Die wachsende Herausforderung der postoperativen glykämischen Kontrolle

Über 30 Millionen Amerikaner leiden an Diabetes und ein erheblicher Teil wird irgendwann in ihrem Leben operiert werden müssen. Der metabolische Stress der Operation - Gewebeverletzung, Anästhesie, Fasten und die neuroendokrine Reaktion - löst einen Anstieg der gegenregulierenden Hormone aus (Cortisol, Katecholamine, Wachstumshormon), die Insulinresistenz und Hyperglykämie verursachen, selbst bei Patienten, die zuvor gut kontrolliert hatten Diabetes. Diese stressbedingte Hyperglykämie kann tagelang nach dem Eingriff bestehen bleiben und erhöht das Risiko von Komplikationen. Die postoperative Blutzuckerüberwachung ist nicht nur eine Routinekontrolle; es ist eine kritische Intervention, die bestimmen kann, ob ein Patient schnell heilt oder ein ernstes, vermeidbares unerwünschtes Ereignis entwickelt.

Der Umfang dieser Herausforderung geht über Patienten mit einer bekannten Diabetesdiagnose hinaus. Viele Menschen sind sich ihres prädiabetischen Zustands nicht bewusst oder haben einen nicht diagnostizierten Typ-2-Diabetes. Chirurgie wirkt als metabolischer Stresstest, der die zugrunde liegende Glukoseintoleranz entlarvt. Eine 2020-Studie in Annals of Surgery ergab, dass fast 40% der Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unterziehen, in den ersten 48 Stunden mindestens eine Episode von Hyperglykämie hatten (>180 mg / dl), unabhängig vom vorherigen Diabetesstatus. Diese Population stellt eine versteckte Belastung dar, die eine wachsame Überwachung erfordert.

Warum Hyperglykämie nach der Operation gefährlich ist

Erhöhte Blutzuckerwerte beeinträchtigen mehrere physiologische Prozesse, die für die Genesung unerlässlich sind. Hyperglykämie dämpft die Neutrophilen- und Makrophagenfunktion, wodurch die Fähigkeit zur Bekämpfung von Infektionen an der Operationsstelle verringert wird. Es fördert auch einen entzündungsfördernden und pro-thrombotischen Zustand, schädigt die Endothelfunktion und verzögert die Kollagensynthese, was zu einer schlechten Wundheilung führt. Studien haben durchweg gezeigt, dass perioperative Hyperglykämie - ob bei Patienten mit bekannter Diabetes oder bei Patienten mit stressinduzierter Hyperglykämie - mit erhöhter Mortalität, längeren Krankenhausaufenthalten und höheren Rückübernahmeraten verbunden ist.

Die wirtschaftlichen Auswirkungen sind ebenso ernüchternd. Das American College of Surgeons schätzt, dass jede chirurgische Infektion (SSI) 10.000 bis 25.000 US-Dollar zur Krankenhausrechnung eines Patienten hinzufügt. Angesichts der Tatsache, dass Diabetes das Risiko einer SSI verdreifacht, sind die Kosteneinsparungen durch eine effektive glykämische Kontrolle erheblich. Ein einzelnes hypoglykämisches Ereignis kann den Aufenthalt auf der Intensivstation verlängern oder neurologische Verletzungen verursachen, was die Kosten und die Haftung weiter erhöht.

Die Pathophysiologie der chirurgischen Stress-Hyperglykämie

Während der Operation setzt der Körper Zytokine wie Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor Alpha frei, die zusammen mit dem Anstieg von Cortisol und Glucagon die Gluconeogenese und Glykogenolyse antreiben und gleichzeitig die insulinvermittelte Glukoseaufnahme in peripheren Geweben hemmen. Das Ergebnis ist ein Stoffwechselzustand, der auch bei Patienten mit Diabetes Typ 2 ähnelt. Ohne eine wirksame Überwachung können diese Glukoseausflüge unentdeckt und unbehandelt bleiben, was zu einer Kaskade von Komplikationen führt.

Darüber hinaus wird die Verwendung von Medikamenten wie Kortikosteroide für Übelkeit, Schmerzen oder Entzündungen weiter verschlimmert Hyperglykämie. Sogar eine einzelne Dosis von Dexamethason für postoperative Übelkeit gegeben kann Blutzucker um 30-50 mg / dL bei einigen Patienten erhöhen. Das Zusammenspiel zwischen chirurgischem Stress, Anästhesie, Medikamente und die zugrunde liegende metabolische Gesundheit des Patienten schafft eine komplexe, dynamische Umgebung, in der Glukosespiegel unvorhersehbar schwingen können.

Wesentliche Vorteile der postoperativen Glukoseüberwachung

Das primäre Ziel der Glukoseüberwachung in der postoperativen Phase ist es, den Blutzuckerspiegel in einem Zielbereich zu halten - typischerweise 140-180 mg / dL für die meisten hospitalisierten Patienten, gemäß den Richtlinien der American Diabetes Association und der American Association of Clinical Endocrinology Strenge Überwachung bietet mehrere konkrete Vorteile:

  • Frühe Erkennung von Hyperglykämie und Hypoglykämie. Hypoglykämie (Glukose <70 mg/dL) ist ebenfalls gefährlich und kann Anfälle, Arrhythmien und neurologische Schäden verursachen.
  • Rechtzeitige Anpassung von Insulin oder oralen Hypoglykämischen Mitteln. Im postoperativen Zustand kann sich der Insulinbedarf aufgrund schwankender Stresslevel, Nierenfunktion und Ernährung schnell ändern.
  • Reduktion der chirurgischen Infektionen (SSIs) Veröffentlichte Daten aus dem National Surgical Quality Improvement Program zeigen, dass jeder Anstieg von 10 mg / dL in Glukose über 140 mg / dL die Wahrscheinlichkeit von SSI um etwa 6% erhöht.
  • Schnellere Wundheilung und reduzierte Aufenthaltsdauer. Die Aufrechterhaltung der Normoglykämie unterstützt die Ablagerung von Kollagen und die Angiogenese.
  • Verbesserte Patientensicherheit und -zufriedenheit. Weniger Komplikationen bedeuten weniger Reoperationen, reduzierten Bedarf an Intensivpflege und bessere Gesamtergebnisse.
  • Optimiertes Schmerzmanagement. Hyperglykämie ist mit erhöhten Schmerzen und höherem Opioidkonsum verbunden.
  • Reduziertes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Akute Hyperglykämie induziert oxidativen Stress und endotheliale Dysfunktion, die Arrhythmien oder myokardiale Ischämie bei anfälligen Patienten ausfällen können.

Strategien für eine effektive postoperative Blutglukoseüberwachung

Erfolgreiche Überwachung hängt von einem gut organisierten System ab, das Point-of-Care-Tests, kontinuierliche Glukoseüberwachung (CGM) integriert, wenn dies angemessen ist, klare Dokumentation und nahtlose Kommunikation zwischen den chirurgischen, Anästhesie-, Pflege- und Endokrinologieteams. Krankenhäuser, die standardisierte glykämische Managementprotokolle anwenden, erzielen konsequent niedrigere Komplikationsraten.

Häufigkeit und Zeitpunkt der Kontrollen

Die unmittelbare 48 Stunden nach der Operation stellen das höchste Risikofenster dar. Für Patienten mit Diabetes, die essen, sind Vormahlzeiten und Schlafenszeitkontrollen Standard. Für Patienten mit Insulininfusionen oder NPO sind Kontrollen alle 1-2 Stunden notwendig. Sobald sich der Patient stabilisiert und die orale Einnahme wieder aufnimmt, kann die Häufigkeit auf alle 4-6 Stunden reduziert werden. Jede Änderung des klinischen Status - Fieber, neue Infektion, Einleitung von Steroiden oder enterale / parenterale Ernährung - sollte jedoch eine häufigere Überwachung auslösen.

Es ist auch wichtig, Glukose vor und nach jeder Änderung der Ernährungsunterstützung zu überprüfen. Zum Beispiel erfordert der Beginn der enteralen Fütterung eine genauere Überwachung, da die Kohlenhydratbelastung die Glukose unerwartet ansteigen lassen kann. Ebenso erfordert der Übergang von einem Insulintropfen zu subkutanem Insulin eine überlappende Abdeckung und häufige Kontrollen, um Kontrolllücken zu vermeiden. Einige Institutionen haben "glykämische Übergangsprotokolle" implementiert, die in den ersten 12 Stunden nach Absetzen einer IV-Infusion alle 2 Stunden eine Überprüfung vorschreiben.

Die Wahl der richtigen Überwachungsmethode

Zwei Hauptansätze stehen zur Verfügung: traditionelle Kapillar-Fingerstick-Tests und CGM. Fingerstick-Tests mit einem Glukosemessgerät im Krankenhaus sind die häufigste Methode, aber es bietet nur eine Momentaufnahme und kann schnelle Schwankungen übersehen. CGM-Geräte, die interstitielle Glukose alle 5-15 Minuten messen, bieten ein vollständigeres Bild. Echtzeit-CGM-Systeme können Anbieter auf drohende Hypoglykämie oder Hyperglykämie aufmerksam machen, was sie besonders wertvoll in der Intensivstation oder Step-Down-Einheiten macht. Einige Krankenhäuser integrieren jetzt CGM-Daten direkt in die elektronische Gesundheitsakte mit Plattformen wie Directus, die Echtzeit-Dashboards für das Pflegeteam ermöglichen.

Ein vielversprechender Mittelweg ist die Flash-Glukose-Überwachung, die einen Sensor am Arm verwendet und eine bedarfsgerechte Messung ohne Routinekalibrierung ermöglicht. Obwohl sie nicht so kontinuierlich ist wie Echtzeit-CGM, reduziert sie den Bedarf an Fingersticks und gibt Trendpfeile. Einige chirurgische Einheiten steuern diese Geräte für ausgewählte Patientenpopulationen. Unabhängig von der gewählten Technologie ist eine angemessene Schulung des Pflegepersonals in Bezug auf Einsetzen, Kalibrierung (falls erforderlich) und Interpretation von Trends unerlässlich.

Standardisierte Insulinprotokolle

Protokolle, die die Insulininfusionsraten auf der Grundlage von Glukosetrends anpassen, sind weitaus effektiver als Ad-hoc-Dosierungen. Zum Beispiel haben das Yale Insulin Infusion Protocol und das Portland Protocol eine verbesserte glykämische Kontrolle und eine reduzierte Hypoglykämie gezeigt. Diese Protokolle erfordern eine häufige Glukoseeingabe - entweder manuelle Eingabe oder automatisiert von einem CGM - und produzieren Dosisempfehlungen. Krankenschwestern und Ärzte sollten das Protokoll streng befolgen, während sie wachsam bleiben für patientenspezifische Faktoren wie Nierenschädigung oder Kortikosteroidgebrauch.

Für Patienten mit subkutanem Insulin wird die Verwendung eines "Basal-Bolus"-Regimes (langwirksames Insulin ein- oder zweimal täglich plus schnell wirkendes Insulin vor den Mahlzeiten) gegenüber gleitendem Insulin allein bevorzugt. Beweise aus der RABBIT 2-Chirurgiestudie zeigten, dass Basal-Bolus-Insulin zu einer besseren glykämischen Kontrolle und weniger Komplikationen als gleitender Skala führte.

Rolle der elektronischen Entscheidungsunterstützung

Integrierte elektronische Patientenaktensysteme können Entscheidungshilfe bieten, indem sie Ärzte alarmieren, wenn die Glukose eines Patienten über oder unter den Zielbereich steigt, wenn eine Dosisanpassung überfällig ist oder wenn eine hypoglykämische Episode auftritt. Benutzerdefinierte Workflows, die auf Plattformen wie Directus aufgebaut sind, können diese Warnungen automatisieren und sogar nächste Schritte vorschlagen, die auf der Protokolllogik basieren. Die Entscheidungshilfe ist jedoch nur so gut wie die Daten, die sie füttern; genaue und rechtzeitige Glukoseeingabe ist nicht verhandelbar.

Einige fortschrittliche Systeme enthalten patientenspezifische Variablen wie Nierenfunktion, Steroiddosis und Nährstoffzufuhr, um personalisierte Insulindosisempfehlungen zu generieren. Zum Beispiel kann ein Patient mit hochdosiertem Methylprednisolon eine 20-30% höhere Insulininfusionsrate als Standard benötigen. Entscheidungsunterstützung, die diese Faktoren berücksichtigt, kann die kognitive Belastung für Kliniker reduzieren und die Einhaltung von Protokollen verbessern.

Ziel-Glykämische Bereiche: Der Evidenz-basierte Ansatz

Die Frage, wie niedrig es zu gehen gilt, wird seit Jahrzehnten diskutiert. Die wegweisende NICE-SUGAR-Studie zeigte, dass die intensive Glukosekontrolle (Ziel 81-108 mg/dL) die Mortalität im Vergleich zur konventionellen Kontrolle (Ziel <180 mg/dL), largely due to hypoglycemia. Current guidelines from the Endocrine Society) und ADA einen Zielbereich von 140-180 mg/dL für die meisten kritisch kranken und postoperativen Patienten empfehlen. Für nicht kritisch kranke Patienten sind 100-180 mg/dL sinnvoll. Engere Ziele (110-140 mg/dL) können in ausgewählten Populationen wie Patienten mit kardiothorakaler Chirurgie in Betracht gezogen werden, vorausgesetzt, dass Hypoglykämie zuverlässig verhindert werden kann.

Individualisierungsziele

Nicht jeder Patient passt in einen einzigen Bereich, Faktoren, die die Zielauswahl beeinflussen, sind:

  • Präoperative glykämische Kontrolle: Patienten mit einem HbA1c > 8% benötigen oft höhere anfängliche Insulindosen und sind möglicherweise anfälliger für Glukosevariabilität.
  • Typ der Operation: Herz-, Gefäß- und Hauptorthopädieverfahren tragen ein höheres glykämisches Risiko.
  • Renalfunktion: Die beeinträchtigte Nierenfunktion verändert die Insulin-Clearance und erhöht das Hypoglykämierisiko.
  • Ernährungsstatus: Der Übergang von NPO zur oralen Aufnahme oder Sondenfütterung muss von einer proaktiven Insulinanpassung begleitet werden.
  • Konkurrenzmedikamente: Steroide, Vasopressoren und bestimmte Immunsuppressiva können Glukose signifikant erhöhen.
  • Patientenalter und Gebrechlichkeit: Ältere Erwachsene sind anfälliger für Hypoglykämie und können von einem etwas höheren Ziel profitieren (z. B. 150-180 mg / dL).

Multidisziplinäre Koordination: Der Schlüssel zum Erfolg

Glykämisches Management ist ein Teamsport. Chirurgen müssen die Auswirkungen von Glukose auf die Wundheilung und Infektion verstehen; Endokrinologen oder Krankenhausärzte bieten Fachwissen im Insulinmanagement; Krankenschwestern sind die Frontlinie für die Überwachung und Patientenaufklärung; Apotheker helfen bei der Insulintitration und der Abstimmung von Heimmedikamenten; und Ernährungsberater stellen sicher, dass die Kohlenhydrataufnahme konsistent ist. Regelmäßige Hüten oder tägliche glykämische Runden können Risikopatienten frühzeitig identifizieren. Eine robuste Datenmanagementplattform kann Glukosewerte, Insulindosen und Laborergebnisse auf einem einzigen Armaturenbrett aggregieren und ermöglichen schnelle Mustererkennung und -intervention.

Ein erfolgreiches Modell ist der "glykämische Lenkungsausschuss", eine multidisziplinäre Gruppe, die sich monatlich trifft, um Qualitätsdaten zu überprüfen, Protokolle zu aktualisieren und Barrieren zu beseitigen. Studien aus großen akademischen Zentren zeigen, dass Institutionen mit solchen Ausschüssen signifikant niedrigere Raten schwerer Hyperglykämie und Hypoglykämie erreichen. Der Ausschuss sollte Vertreter aus Chirurgie, Anästhesie, Pflege, Pharmazie, Ernährung und Qualitätsverbesserung umfassen.

Pflege Empowerment und Bildung

Krankenpfleger am häufigsten Beobachter von Glukoseschwankungen. Sie brauchen nicht nur technische Fähigkeiten für die Glukoseüberwachung, sondern auch klinisches Urteilsvermögen, um zu erkennen, wann die Versorgung eskaliert. Krankenhäuser sollten in fortlaufende Bildungsprogramme investieren, die die Pathophysiologie der Stress-Hyperglykämie, den richtigen Einsatz von Insulinpumpen und Infusionsgeräten und die Interpretation von Glukosetrends abdecken. Simulationstraining für das Hypoglykämie-Management kann die Reaktionszeiten verbessern und Fehler reduzieren.

Krankenschwestern sollten auch in die Lage versetzt werden, protokollbasierte Insulinanpassungen einzuleiten, ohne auf eine ärztliche Bestellung zu warten. Viele Einrichtungen haben jetzt "krankenschwestergesteuerte" Hypoglykämieprotokolle, die es Krankenschwestern ermöglichen, Dextrose oder Glucagon basierend auf vorgegebenen Schwellenwerten zu verabreichen. Diese Autonomie reduziert Behandlungsverzögerungen und verbessert die Patientensicherheit.

Patientenaufklärung und Entlastungsplanung

Patienten benötigen klare Anweisungen, wie sie die Überwachung zu Hause fortsetzen, wie sie Medikamente als Reaktion auf sich ändernde Aktivitätsniveaus und Nahrungsaufnahme anpassen können und welche Symptome dringend Aufmerksamkeit erfordern.

  • Ein Zeitplan für die Selbstüberwachung (z. B. vor den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen für die erste Woche).
  • Zielglukosebereiche sind für den Patienten spezifisch.
  • Anweisungen, wann Sie den Chirurgen oder den Hausarzt anrufen sollten.
  • Informationen über die Anzeichen einer Infektion (Fieber, Rötung, Wunddrainage) und wie Hyperglykämie sie maskieren oder verschlimmern kann.
  • Detaillierte Anleitung zu Medikamentenanpassungen, insbesondere wenn das Insulin oder die oralen Wirkstoffe des Patienten während des Krankenhausaufenthalts geändert wurden.
  • Kontaktinformationen für einen Diabetes-Pädagogen oder eine endokrinologische Klinik zur Nachsorge innerhalb von 1-2 Wochen.

Die Aufklärung von Familienmitgliedern oder Pflegekräften ist ebenso wichtig, insbesondere für Patienten, die nach einer Operation verwirrt oder geschwächt sein können. Ein klarer Notfallplan für schwere Hyperglykämie oder Hypoglykämie - einschließlich der Verabreichung von Glucagon - sollte diskutiert werden. Das Rollenspiel eines Hypoglykämie-Szenarios kann das Vertrauen der Familie erhöhen. Einige Krankenhäuser bieten einen "Entladebeutel" mit Glukosemessgeräten, Teststreifen, Lanzetten und ein Logbuch, um Barrieren für die Überwachung zu Hause zu beseitigen.

Erfolgsmessung: Qualitätsmetriken und langfristige Ergebnisse

Krankenhäuser, die die glykämische Überwachung priorisieren, verfolgen wichtige Leistungsindikatoren wie:

  • Prozentsatz der Glucosewerte im Zielbereich.
  • Inzidenz einer schweren Hypoglykämie (<40 mg/dL).
  • Rate der chirurgischen Infektionen bei Diabetikern.
  • 30-tägige Rückübernahmeraten im Zusammenhang mit glykämischen Komplikationen.
  • Dauer des Aufenthalts für Diabetiker im Vergleich zu nicht-diabetischen Patienten, die sich ähnlichen Verfahren unterziehen.
  • Zeit, um das Glukoseziel postoperativ zu erreichen.
  • Patientenzufriedenheitswerte im Zusammenhang mit Schmerzen und der allgemeinen Krankenhauserfahrung.

Diese Metriken können kontinuierlich überwacht und an Qualitätsverbesserungsausschüsse gemeldet werden. Im Laufe der Zeit führt die konsequente Anwendung von Überwachungsprotokollen zu einer nachhaltigen Verringerung der Komplikationen und Kosten. Tatsächlich zeigen Studien, dass jeder Dollar, der für perioperatives glykämisches Management ausgegeben wird, mehrere Dollar in vermiedenen Rückübernahmen, Wundversorgung und ausgedehnten Krankenhausaufenthalten spart. Eine Wirtschaftsanalyse von Johns Hopkins aus dem Jahr 2021 schätzte, dass die Implementierung eines standardisierten glykämischen Managements in einer mittelgroßen chirurgischen Einheit jährlich 1,2 Millionen Dollar durch reduzierte Infektionen und kürzere Aufenthalte einsparte.

Benchmarking und kontinuierliche Verbesserung

Krankenhäuser sollten ihre Leistung mit nationalen Standards vergleichen, wie den Richtlinien der American Diabetes Association für "Diabetes Care in the Hospital" oder den Maßnahmen des Surgical Care Improvement Project. Die Teilnahme an Registern wie dem National Surgical Quality Improvement Program ermöglicht risikoadjustierte Vergleiche. Regelmäßige Audits der Glukoseüberwachungszeiten, der Vollständigkeit der Dokumentation und der Protokolltreue können Lücken identifizieren. Die Ursachenanalyse jedes schweren hypoglykämischen oder hyperglykämischen Ereignisses trägt dazu bei, Systemverbesserungen voranzutreiben.

Future Directions: Technologie und Predictive Analytics

Die nächste Grenze in der postoperativen Glukoseüberwachung beinhaltet prädiktive Analysen. Durch die Kombination historischer Glukosetrends, Labordaten, Medikamentenakten und Variablen wie Ernährungsaufnahme und -aktivität können maschinelle Lernmodelle Glukoseausflüge Stunden im Voraus vorhersagen. Wenn sie in den klinischen Workflow integriert werden, können diese Vorhersagen präventive Anpassungen der Insulintherapie auslösen und die Zeit, die Patienten außerhalb des Zielbereichs verbringen, minimieren. Plattformen wie Directus bieten die Flexibilität, benutzerdefinierte Datenmodelle zu erstellen und prädiktive Einblicke durch intuitive Dashboards zu präsentieren, ebnen den Weg für eine wirklich proaktive glykämische Versorgung.

Zum Beispiel könnte ein prädiktives Modell die Krankenschwester um 2 Uhr morgens darauf hinweisen, dass die Glukose des Patienten in der nächsten Stunde wahrscheinlich unter 70 mg / dl sinkt, basierend auf der Flugbahn und dem Timing des letzten Insulinbolus. Die Krankenschwester kann dann die Insulininfusionsrate reduzieren oder einen kleinen Kohlenhydratbolus verabreichen, bevor die Hypoglykämie auftritt. Frühe Pilotstudien zeigen, dass solche Warnungen hypoglykämische Ereignisse um 30-40% reduzieren können.

Eine weitere neue Technologie ist das "vollständig geschlossene Insulinabgabesystem", bei dem ein CGM direkt mit einer Insulinpumpe kommuniziert, um die Infusionsraten automatisch einzustellen. Diese Systeme werden in ambulanten Umgebungen verwendet, werden aber für hospitalisierte Patienten angepasst. Klinische Studien sind im Gange, um ihre Sicherheit und Wirksamkeit auf chirurgischen Intensivstationen zu bewerten. Die Integration von künstlicher Intelligenz mit Glukoseüberwachung verspricht, die Belastung des Pflegepersonals zu reduzieren und gleichzeitig die Ergebnisse zu verbessern.

Schlussfolgerung

Die Überwachung des Blutzuckerspiegels nach der Operation ist ein wichtiger Bestandteil einer sicheren, effektiven Versorgung von Patienten mit Diabetes und für diejenigen, die eine stressbedingte Hyperglykämie entwickeln. Durch die Implementierung evidenzbasierter Überwachungsstrategien - angemessene Häufigkeit, validierte Technologie, standardisierte Protokolle und multidisziplinäre Koordination - können Gesundheitsdienstleister das Risiko von Komplikationen wie Infektionen, schlechter Wundheilung und kardiovaskulären Ereignissen drastisch reduzieren. Die Investition in eine strenge glykämische Überwachung zahlt sich aus in verbesserte Patientenergebnisse, kürzere Krankenhausaufenthalte und niedrigere Gesundheitskosten. Da sich die Technologie weiterentwickelt, wird die Fähigkeit, Glukosedaten zu erfassen, zu analysieren und in Echtzeit auf sie zu reagieren, nur die Fähigkeit des Chirurgen stärken, diabetesbedingte chirurgische Komplikationen zu verhindern und eine reibungslose Genesung zu unterstützen. Jede medizinische Einrichtung, die eine Operation durchführt, muss ihre aktuellen glykämischen Überwachungspraktiken bewerten und sich verpflichten, Lücken zu schließen - denn wenn es um postoperative Blutzuckerkontrolle geht, kann das, was Sie nicht messen, Ihren Patienten schaden.