Das Verständnis der Schilddrüsen-Diabetes-Menstrual Cycle Triade

Hyperthyreose, ein Zustand, bei dem die Schilddrüse übermäßige Mengen an Schilddrüsenhormonen produziert - hauptsächlich Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3) - erzeugt einen Zustand der metabolischen Beschleunigung, der im gesamten endokrinen System nachhallt. Für Frauen mit Diabetes mellitus stellt diese hormonelle Überlastung einzigartige Herausforderungen dar, die weit über typische Schilddrüsensymptome hinausgehen. Die Hypothalamus-Hypophysen-Ovarial-Achse (HPO), das komplizierte Netzwerk, das für die Regelmäßigkeit der Menstruation verantwortlich ist, ist besonders anfällig für Störungen durch übermäßige Schilddrüsenhormone. Wenn Diabetes bereits vorhanden ist, kann die kombinierte endokrine Belastung zu ausgeprägten Zyklusstörungen führen und das glykämische Management auf eine Weise erschweren, die viele Kliniker möglicherweise nicht vollständig verstehen.

Epidemiologische Daten unterstreichen die klinische Relevanz dieser Kreuzung. Bis zu 20% der Frauen mit Typ-1-Diabetes entwickeln eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung, wobei die häufigste Manifestation die Graves-Krankheit ist. Bei Typ-2-Diabetes ist die Prävalenz der Schilddrüsenfunktionsstörung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ebenfalls erhöht, obwohl die zugrunde liegenden Mechanismen unterschiedlich sind. Die Anerkennung der bidirektionalen Beziehung zwischen Hyperthyreose und Diabetes ist von wesentlicher Bedeutung, da unbehandelte Schilddrüsenfunktionsstörung die Diabetesergebnisse verschlimmern kann und schlecht kontrollierter Diabetes die metabolischen Folgen der Hyperthyreose verstärken kann.

Die HPO-Achse unter Schilddrüsenüberschuss

Der Menstruationszyklus hängt von zeitlich genau abgestimmten Rückkopplungsschleifen ab, die das Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) aus dem Hypophysen-, Luteinisierungs-Hormon (LH) und Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) aus der Hypophyse und der Produktion von Ovarialsteroiden betreffen. Erhöhte Schilddrüsenhormone stören diese Schleifen durch mehrere gut charakterisierte Mechanismen:

  • GnRH Pulsfrequenzänderung: Überschüssige Schilddrüsenhormone verändern die pulsatile Sekretion von GnRH, was wiederum die normalen LH- und FSH-Spannungsmuster stört, die für den Eisprung notwendig sind.
  • SHBG-Erhöhung: Die Leber erhöht die Produktion von Sexualhormon-bindendem Globulin (SHBG) unter dem Einfluss von Schilddrüsenhormonen und reduziert die Bioverfügbarkeit von freiem Estradiol und Testosteron
  • Endometriale Störung: Direkte Auswirkungen auf das Endometriumgewebe können zu unregelmäßigem Ausscheiden führen, das sich als Flecken, intermenstruelle Blutungen oder Menorrhagie manifestiert.
  • Ovariale Steroidogenese Beeinträchtigung: Schilddrüsenhormone beeinflussen direkt die Aktivität des Ovarialenzyms, was möglicherweise die follikuläre Entwicklung und die Funktion des Corpus luteum beeinträchtigt

Klinische Studien zeigen, dass bis zu 60% der Frauen mit Hyperthyreose Menstruationsanomalien berichten, wobei die Schwere der Zyklusstörungen mit freien T4- und T3-Spiegeln korreliert. Frauen mit Graves-Krankheit neigen dazu, ausgeprägtere Unregelmäßigkeiten im Vergleich zu denen mit toxischem Knoten Kropf oder Thyreoiditis zu erfahren, wahrscheinlich aufgrund der Autoimmunkomponente, die auch das Eierstockgewebe beeinflussen kann.

Zyklusphasenspezifische Effekte

Jede Phase des Menstruationszyklus reagiert unterschiedlich auf Schilddrüsenhormonüberschuss:

  • Follikuläre Phase: Erhöhte T3 kann die Follikelrekrutierung beschleunigen, während gleichzeitig die dominante Follikelauswahl beeinträchtigt wird, was zu einer Anovulation oder verzögertem Eisprung führt.
  • Ovulatorische Phase: Der LH-Anstieg im mittleren Zyklus kann abgestumpft oder abwesend sein, was zu anovulatorischen Zyklen führt, die sich als unregelmäßige Blutungsmuster manifestieren.
  • Lutealphase: Progesteron-Sekretion aus dem Corpus luteum ist oft unzureichend, was zu Lutealphasendefekten führt, die den Zyklus verkürzen und die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.
  • Menstruelle Phase: Endometrialausscheidung wird aufgrund unzureichender Progesteron-Unterstützung unregelmäßig, was zu unvorhersehbarer Blutungsdauer und -volumen führt

Diese phasenspezifischen Störungen erklären, warum Frauen mit Hyperthyreose mit so unterschiedlichen Menstruationsbeschwerden auftreten können, von Oligomenorrhoe (seltene Perioden) bis hin zu Polymenorrhoe (häufige Perioden), Menorrhagie (schwere Blutungen) oder vollständiger Amenorrhoe (Abwesenheit von Perioden).

Einzigartige Mechanismen bei diabetischen Frauen

Bei Frauen mit Diabetes ist die HPO-Achse bereits durch Insulinresistenz oder absoluten Insulinmangel belastet. Hyperthyreose fügt eine weitere Störungsschicht durch Überlappung und synergistische Wege hinzu, die ein besonders herausforderndes klinisches Bild erzeugen.

Metabolische Wechselwirkungen

Schilddrüsenhormone antagonisieren die Insulinwirkung auf zellulärer Ebene. Dieser Antagonismus tritt durch mehrere Mechanismen auf: erhöhte Gluconeogenese in der Leber, beschleunigte Glukoseaufnahme aus dem Darm und verbesserte periphere Insulinclearance. Bei Frauen mit Typ-1-Diabetes führt dies zu einem erheblich erhöhten Insulinbedarf - oft 30 bis 50 Prozent höher als der Ausgangswert - auch ohne Ernährungsumstellungen oder körperliche Aktivität. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann die Verschlechterung der Insulinresistenz eine Eskalation der oralen Medikamente oder einen frühen Beginn der Insulintherapie erfordern.

Die durch Hyperthyreose induzierte metabolische Beschleunigung erhöht auch den basalen Energieverbrauch, was zu einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust führen kann. Während dies für übergewichtige Frauen mit Typ-2-Diabetes von Vorteil sein könnte, kann der begleitende katabolische Zustand die glykämische Kontrolle verschlechtern und das Risiko von hypoglykämischen Episoden erhöhen, wenn die Insulindosen nicht angemessen angepasst werden.

Entzündliche und Autoimmun-Overlap

Chronische, minderwertige Entzündungen, die sowohl für Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes kennzeichnend sind, können die Schilddrüsenautoimmunität erhöhen. Frauen mit Typ-1-Diabetes sind besonders anfällig für gemeinsame genetische Anfälligkeitsorte, einschließlich HLA-DR3- und CTLA-4-Polymorphismen. Diese Autoimmunüberlappung bedeutet, dass das Vorhandensein einer Bedingung die Wahrscheinlichkeit erhöht, die andere zu entwickeln, und beide Bedingungen können einen aggressiveren klinischen Verlauf durchlaufen, wenn sie koexistieren.

Eine retrospektive Studie, veröffentlicht in The Journal of Clinical Endocrinology & amp; Metabolism fand heraus, dass diabetische Frauen mit Hyperthyreose doppelt so häufig Amenorrhoe hatten wie normoglykämische Kontrollen mit Schilddrüsenerkrankungen allein. Darüber hinaus zeigen Frauen mit Typ-1-Diabetes und gleichzeitiger Morbus Graves oft schwerere Menstruationsstörungen und ein höheres Risiko für Schilddrüsensturm in Zeiten von Krankheit oder Stress.

Unterscheidung nach Diabetes-Typ

  • Typ-1-Diabetes: Autoimmunpathogenese führt zu einer hohen Prävalenz von begleitenden Autoimmun-Schilddrüsenerkrankungen, insbesondere von Graves. Diese Frauen neigen dazu, schwerere Menstruationsstörungen und ein höheres Risiko für Schilddrüsenstürme während Krankheit oder Stress zu haben.
  • Typ-2-Diabetes: Insulinresistenz und Fettleibigkeit koexistieren oft mit subklinischer Hyperthyreose, die häufig übersehen wird, weil Menstruationsunregelmäßigkeiten ausschließlich auf das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) zurückzuführen sind - eine häufige Komorbidität bei Typ-2-Diabetes
  • Gestationsdiabetes: Hyperthyreose während der Schwangerschaft kann die Glukosetoleranz verschlechtern und das Risiko von Schwangerschaftsdiabetes-Komplikationen erhöhen, während sie auch die Entwicklung der fetalen Schilddrüse beeinflusst

Glykämische Kontrolle im Kontext des Schilddrüsenüberschusses

Die Auswirkungen von Hyperthyreose auf die Blutzuckerregulation sind tiefgreifend und facettenreich. Schilddrüsenhormone modulieren den Glukosestoffwechsel über mehrere verschiedene Wege, von denen jeder das Diabetesmanagement destabilisieren kann:

  • Erhöhte Glukoseaufnahme im Darm: Schilddrüsenhormone regulieren Natrium-Glukose-Cotransporter im Dünndarm hoch, was zu schnelleren und ausgeprägteren postprandialen Glukosespitzen führt.
  • Verbesserte hepatische Gluconeogenese: Die Leber produziert mehr Glucose aus Nicht-Kohlenhydrat-Vorläufern und trägt zur Fastenhyperglykämie bei
  • Beschleunigte Insulin-Clearance: Die Nieren und die Leber klären Insulin schneller und reduzieren die Wirkungsdauer von exogenem Insulin
  • Erhöhte Insulinresistenz: Direkter Antagonismus der Insulinsignalisierung auf zellulärer Ebene verbindungen bestehende Insulinresistenz

Diese Effekte manifestieren sich klinisch als unregelmäßige Blutzuckerspiegel, mit unvorhersehbaren Spitzen nach den Mahlzeiten und einer Tendenz zur Nüchternhyperglykämie. Frauen mit Typ-1-Diabetes haben ein besonders erhöhtes Risiko für diabetische Ketoazidose (DKA), insbesondere wenn Hyperthyreose katabolen Stress auslöst. Der Menstruationszyklus selbst erschwert die glykämische Kontrolle durch zyklische Östrogen- und Progesteronschwankungen, die die Insulinsensitivität beeinflussen. Wenn Hyperthyreose überlagert wird, kann sich das kombinierte hormonelle Chaos unüberschaubar machen Diabetes-Management.

Eine Überprüfung 2018 in Endokrine Verbindungen betonte, dass die Euthyreose HbA1c signifikant verbessert und hypoglykämische Episoden reduziert, was die Bedeutung einer frühen Schilddrüsennormalisierung hervorhebt. Frauen, die wieder eine normale Schilddrüsenfunktion erlangen, berichten oft, dass ihr Diabetes vorhersehbarer und leichter zu handhaben wird, mit weniger ungeklärten Glukoseausflügen.

Diagnostische Überlegungen und Fallstricke

Die Diagnose einer Hyperthyreose bei Diabetikerinnen stellt eine einzigartige Herausforderung dar, da Symptome eines Schilddrüsenüberschusses leicht mit Diabetes-bezogenen Problemen verwechselt werden können. Hitzeintoleranz, Herzklopfen, Gewichtsverlust, Tremor und Müdigkeit können auf eine schlechte glykämische Kontrolle, autonome Neuropathie oder sogar hypoglykämische Episoden zurückgeführt werden. In ähnlicher Weise können Menstruationsunregelmäßigkeiten als Folge von Diabetes oder PCOS abgetan werden, was eine angemessene Schilddrüsenuntersuchung verzögert.

Empfohlene Laborbewertung

Ärzte sollten eine niedrige Schwelle für die Überprüfung eines umfassenden Schilddrüsenpanels bei Diabetikern mit Zyklusanomalien einhalten.

  • TSH (Schilddrüsenstimulierendes Hormon): Der Erstlinien-Screening-Test; ein unterdrückter TSH deutet auf Hyperthyreose hin
  • Freies T4 und freies T3: Bestätigen Sie die Diagnose und beurteilen Sie den Schweregrad; freies T3 ist besonders wichtig, weil es das biologisch aktive Hormon ist.
  • Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-Ab): Identifizieren Sie eine Autoimmun-Schilddrüsenerkrankung, die bei Typ-1-Diabetes besonders häufig auftritt.
  • Thyroid-stimulierendes Immunglobulin (TSI): Spezifisch für die Morbus Graves, wenn die Diagnose unsicher ist

Es ist wichtig zu beachten, dass Biotin-Supplementierung - oft für die Gesundheit von Haaren und Nageln - Schilddrüsentests stören kann, TSH falsch senkt und freies T4 erhöht. Patienten sollte geraten werden, Biotin für mindestens 48 bis 72 Stunden vor der Blutentnahme abzusetzen, um Fehldiagnosen zu vermeiden. Darüber hinaus kann Schwangerschaft Hyperthyreose aufgrund von hCG-stimulierter TSH-Suppression maskieren, was eine sorgfältige Interpretation bei Frauen im reproduktiven Alter erfordert.

Subklinische Hyperthyreose

Bei subklinischer Hyperthyreose ist TSH niedrig, aber freie Schilddrüsenhormone bleiben im normalen Bereich. Trotz normaler freier Hormonspiegel können Menstruationsstörungen immer noch auftreten, und der Zustand kann im Laufe der Zeit zu einer offensichtlichen Hyperthyreose fortschreiten. [FLT: 0] Eine Überprüfung in Endokrine Verbindungen [FLT: 1] stellte fest, dass sogar subklinische Hyperthyreose die glykämische Kontrolle bei Diabetikern verschlechtern kann, was darauf hindeutet, dass die Behandlung früher als bei Frauen ohne Diabetes gerechtfertigt sein kann.

Behandlungsstrategien für Dual Management

Der Eckpfeiler der Behandlung von Hyperthyreose bei Diabetikern ist die Normalisierung der Schilddrüsenfunktion bei gleichzeitig stabiler glykämischer Kontrolle. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Endokrinologen, Diabetes-Pädagogen und oft Reproduktionsgesundheitsspezialisten.

Antithyreose-Drogentherapie

Methimazol ist das bevorzugte Schilddrüsenmedikament für die meisten nicht schwangeren Frauen aufgrund seines günstigen Nebenwirkungsprofils und der einmal täglichen Dosierung. Propylthiouracil (PTU) ist für das erste Trimester der Schwangerschaft reserviert, wenn Methimazol aufgrund von Teratogenitätsrisiken kontraindiziert ist.

  • Regelmäßige Überwachung des vollständigen Blutbildes, da Schilddrüsenmedikamente selten Agranulozytose verursachen können - Diabetiker können aufgrund eines höheren Infektionsrisikos anfälliger sein
  • Überwachung der Leberfunktion, insbesondere in den ersten sechs Monaten der Therapie
  • Anpassung der Insulindosen als Schilddrüsenfunktion normalisiert, oft erfordert schrittweise Reduktionen

Radioaktive Jodablation

Radioaktives Jod (RAI) ist wirksam, führt jedoch häufig zu einer dauerhaften Hypothyreose, die einen lebenslangen Levothyroxinersatz erfordert; das Verfahren kann eine vorübergehende Thyreoiditis mit der Freisetzung gespeicherter Schilddrüsenhormone verursachen, die bei Typ-1-Patienten möglicherweise zu DKA führen kann; Diabetikerinnen, die sich einer RAI unterziehen, sollten genau überwacht werden, wobei die Insulinanpassungen proaktiv vorgenommen werden sollten, um den erwarteten Veränderungen der Stoffwechselrate Rechnung zu tragen.

Chirurgische Thyreoidektomie

Chirurgie ist für schwere Krankheiten reserviert, große Kropf verursacht kompressive Symptome, oder wenn eine schnelle Normalisierung erforderlich ist—wie während der Schwangerschaft Vorbereitung. Perioperative management erfordert sorgfältige Aufmerksamkeit auf die Insulin-Dosierung, wie die chirurgische Stressreaktion kann Hyperglykämie verursachen, während postoperative Schilddrüsenhormon-Entzug kann Insulinbedarf reduzieren. Die American Diabetes Association Standards of Care ] empfehlen enge Zusammenarbeit zwischen Endokrinologen und Chirurgen, idealerweise in einer multidisziplinären Klinik.

Medikation Interaktionen und Beta-Blockade

Betablocker wie Propranolol werden häufig zur Bekämpfung von Herzklopfen, Tremor und anderen adrenergen Symptomen während der Anfangsphase der Behandlung eingesetzt. Sie können jedoch hypoglykämische Symptome wie Tachykardie maskieren, was eine sorgfältige Aufklärung der Patienten über alternative Warnzeichen erfordert. Metformin, ein Eckpfeiler des Typ-2-Diabetes-Managements, kann die TSH bei Frauen mit Euthyreose leicht reduzieren, behandelt jedoch keine Hyperthyreose und sollte nicht für die Schilddrüsenhormonsuppression verwendet werden.

Lebensstil-Modifikationen für hormonelle Stabilität

Über die Pharmakotherapie hinaus spielen Lebensstilmaßnahmen eine wichtige Rolle bei der Unterstützung der hormonellen Stabilität und der glykämischen Kontrolle:

  • Konsistente Kohlenhydrataufnahme: Die Anpassung von Insulin an die Menstruationszyklusphase wird noch kritischer, wenn eine Hyperthyreose vorliegt; Frauen müssen möglicherweise die Basalraten während der Lutealphase erhöhen und sich auf das Timing der Schilddrüsenmedikation einstellen
  • Stressreduktion: Cortisol verschlechtert sowohl die Schilddrüsenautoimmunität als auch die Insulinresistenz; Achtsamkeit, Yoga oder Biofeedback können dazu beitragen, diese Effekte zu mildern.
  • Jod-Mäßigung: Überschüssiges Jod kann Hyperthyreose bei anfälligen Personen verschlimmern; Patienten sollten Seetang-Ergänzungen, Seetang und übermäßigen Verzehr von Meeresfrüchten vermeiden.
  • Körperliche Aktivität: Regelmäßige Bewegung verbessert die Insulinsensitivität, sollte aber mit einer ausreichenden Kalorienzufuhr ausgeglichen werden, um weiteren metabolischen Stress und Gewichtsverlust zu verhindern.
  • Calcium und Vitamin D Supplementation: Hyperthyreose beschleunigt den Knochenumsatz, und Diabetikerinnen sind bereits einem erhöhten Risiko für Osteoporose ausgesetzt; eine ausreichende Aufnahme ist unerlässlich

Für Frauen, die versuchen zu begreifen, ist das Erreichen einer Euthyreose vor der Schwangerschaft von entscheidender Bedeutung, da eine unkontrollierte Hyperthyreose mit Fehlgeburten, Frühgeburten, Präeklampsie und niedrigem Geburtsgewicht verbunden ist. [FLT: 0] Die American Thyroid Association [FLT: 1] empfiehlt, die Schilddrüsenfunktion für mindestens drei Monate vor dem Versuch der Schwangerschaft mit monatlichen TSH-Checks während der Vorgeburtszeit zu stabilisieren.

Langfristige Überwachung und Ergebnisse

Frauen mit beiden Bedingungen erfordern eine laufende Überwachung, um Stabilität zu gewährleisten:

  • Thyreosefunktionstests: Alle sechs bis acht Wochen während der Erstbehandlung, dann alle sechs Monate einmal stabil; häufigere Kontrollen sind erforderlich, wenn Symptome wieder auftreten oder wenn eine Schwangerschaft geplant ist
  • Glykämische Überwachung: HbA1c und kontinuierliche Glukoseüberwachung können therapiebedingte Verschiebungen erkennen; Kliniker sollten auf individualisierte Ziele abzielen und erkennen, dass die Normalisierung der Schilddrüse oft die glykämische Kontrolle verbessert
  • Menstruelle Zyklus-Tracking: Mit Apps oder Symptom-Logs hilft Zyklusmuster mit Laborwerten zu korrelieren und frühzeitige Anzeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung zu identifizieren.
  • Jährliche Augenuntersuchungen: Frauen mit Morbus Graves sollten regelmäßige ophthalmologische Untersuchungen haben, da sich die diabetische Retinopathie mit Hyperthyreose verschlimmern kann.
  • Bone density screening: Angesichts der doppelten Risiken von Schilddrüsen-induziertem Knochenverlust und diabetesbedingten Skelettkomplikationen können periodische DEXA-Scans gerechtfertigt sein

Bei entsprechender Behandlung normalisieren sich Menstruationszyklen typischerweise innerhalb von drei bis sechs Monaten nach Erreichen einer Euthyreose. Die Fruchtbarkeitsergebnisse verbessern sich und die Diabeteskontrolle wird oft vorhersehbarer. Einige Frauen können jedoch aufgrund des dynamischen Zusammenspiels zwischen den beiden Bedingungen eine kontinuierliche Anpassung der Insulin- oder Schilddrüsenhormondosen erfordern. Langfristige Risiken sind ein beschleunigter Knochenverlust, wenn eine Hyperthyreose fortbesteht und kardiovaskuläre Belastung durch chronische Tachykardie - beide werden in diabetischen Populationen verstärkt.

Erkennen von roten Flaggen und Notsituationen

Während die meisten Fälle ambulant behandelt werden können, erfordern bestimmte Warnzeichen eine sofortige ärztliche Behandlung:

  • Ruheherzfrequenz von mehr als 120 Schlägen pro Minute, insbesondere bei Schmerzen in der Brust oder Atemnot
  • Fieber ohne identifizierbare Infektion, begleitet von Schwitzen und Zittern
  • Psychische Verwirrung, Unruhe oder Lethargie - mögliche Anzeichen für einen Schilddrüsensturm
  • Schwere Hypoglykämie oder DKA, die nicht auf Standardbehandlungsprotokolle reagiert

Schilddrüsensturm ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation von unbehandelten oder unzureichend behandelten Hyperthyreose, die oft durch Infektionen, Operationen oder Traumata ausgelöst wird. Diabetische Frauen mit Zwischenerkrankungen sind aufgrund metabolischer Instabilität einem erhöhten Risiko ausgesetzt. Sofortiger Krankenhausaufenthalt und aggressive medizinische Intervention - einschließlich Betablockern, hochdosierten Schilddrüsenmedikamenten, Kortikosteroiden und unterstützender Pflege - sind erforderlich.

Aufkommende Forschung und zukünftige Richtungen

Derzeit werden innovative Ansätze zur Behandlung dieser komplexen Patientenpopulation untersucht. Die Technologie zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung wird auf ihr Potenzial zur Vorhersage zyklischer Schilddrüsenhormonschwankungen und zur Steuerung des Medikamentenzeitpunkts untersucht. Frühe Studien deuten darauf hin, dass die gleichzeitige Fernüberwachung von TSH und HbA1c neue Wege für eine integrierte Versorgung bieten könnte, insbesondere für Frauen in abgelegenen Gebieten.

Eine Kohortenstudie 2023 in Diabetologia zeigte, dass Frauen mit beiden Erkrankungen, die eine koordinierte endokrine Versorgung erhielten, 40 Prozent weniger Notaufnahmebesuche hatten als Frauen, die in separaten Spezialkliniken betreut wurden, was den Wert interdisziplinärer Ansätze unterstreicht.

Bis mehr Daten verfügbar sind, bleibt der wichtigste klinische Imbiss klar: Für Diabetikerinnen, die unregelmäßige Perioden haben, sollte die Schilddrüsenuntersuchung kein nachträglicher Einfall sein. Ein einheitlicher Behandlungsplan, der sowohl die Schilddrüsen- als auch die glykämische Achse anspricht, kann die Regelmäßigkeit der Menstruation wiederherstellen, die Lebensqualität verbessern und langfristige Komplikationen reduzieren. Kliniker, die das Zusammenspiel zwischen diesen Bedingungen erkennen, sind besser gerüstet, um eine umfassende Versorgung zu bieten, die den gesamten Patienten anspricht, anstatt jede Diagnose isoliert zu behandeln.