Κατανόηση της επινεφριδιακής κρίσης σε διαβητικούς ασθενείς με νόσο του Addison

Εισαγωγή: Η κρίσιμη μεσοδιάταση της επινεφριδικής ανεπάρκειας και του διαβήτη

Για τους ασθενείς που ζουν με διαβήτη τύπου 1 και νόσο Addison, ο κίνδυνος μιας επινεφριδίων κρίση είναι σημαντικά αυξημένη, και οι συνέπειες μπορεί να είναι καταστροφικές αν δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα. Αυτό το άρθρο παρέχει μια εις βάθος διερεύνηση της επινεφριδιακής κρίσης στο πλαίσιο του διαβήτη, καλύπτοντας την υποκείμενη παθολογία, την αναγνώριση συμπτωμάτων, ενεργοποιήσεις, διαχείριση έκτακτης ανάγκης, και μακροπρόθεσμες στρατηγικές πρόληψης. Η κατανόηση αυτής της πολύπλοκης αλληλεπίδρασης δεν είναι προαιρετική - είναι απαραίτητη για τους ασθενείς, φροντιστές, και τους κλινικούς για την πρόληψη της θνησιμότητας και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Σύμφωνα με το Εθνικό Ίδρυμα Επιτροπικών Νοσημάτων[[LFT:1]], η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τους κανόνες της ημέρας της ασθένειας και την ετοιμότητα έκτακτης ανάγκης μπορεί να μειώσει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα της κρίσης. Αυτό το άρθρο συνθέτει τρέχοντα ιατρικά στοιχεία και πρακτικές κατευθυντήριες γραμμές για να προσφέρει μια ολοκληρωμένη πηγή για όσους διαχειρίζονται αυτό το σύνθετο comborbidity.

Ποια Είναι η Ασθένεια του Άντισον;

Η νόσος του Addison, επίσης γνωστή ως πρωτοπαθής επινεφρίδια ανεπάρκεια, εμφανίζεται όταν τα επινεφρίδια, που βρίσκονται πάνω από κάθε νεφρό, δεν παράγουν επαρκείς ποσότητες κορτιζόλης και αλδοστερόνης. Cortisol είναι η κύρια ορμόνη του σώματος στρες, ρυθμίζοντας το μεταβολισμό, φλεγμονή, αρτηριακή πίεση, και την ανοσολογική απάντηση. Αλδοστερόνη διατηρεί την ισορροπία νατρίου και καλίου, η οποία επηρεάζει άμεσα τον όγκο του αίματος και την πίεση.

Η κατάσταση είναι πιο συχνά προκαλείται από μια αυτοάνοση επίθεση στον φλοιό των επινεφριδίων, αν και λοιμώξεις (π.χ. φυματίωση), αιμορραγία, μεταστατικό καρκίνο, και ορισμένες γενετικές διαταραχές μπορεί επίσης να είναι υπεύθυνη. Αυτόματη πολυγλαντικά σύνδρομα[ συχνά περιλαμβάνουν νόσο του Addison μαζί με διαβήτη τύπου 1 και άλλα όργανα-ειδικά αυτοκοιλιότητα. Τα συμπτώματα αναπτύσσονται με ύπνωση - χρόνια κόπωση, απώλεια βάρους, υπερχρωμάτωση του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, χαμηλή αρτηριακή πίεση, επιθυμία αλατιού, και γαστρεντερικές διαταραχές.

Η διάγνωση βασίζεται σε χαμηλό επίπεδο κορτιζόλης πρωινού, ανεπαρκή απόκριση στη δοκιμή διέγερσης ACTH και αυξημένη ACTH (αφού η υπόφυση προσπαθεί να αντισταθμίσει).Η θεραπεία αντικατάστασης με τη δια βίου ορμόνη με υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη και φλουδροκορτιζόνη είναι το πρότυπο της φροντίδας. Χωρίς επαρκή αντικατάσταση, οποιοδήποτε φυσιολογικό στρες — λοίμωξη, τραυματισμός, χειρουργική επέμβαση — μπορεί να κατακλύσει το σώμα και να προκαλέσει μια κρίση των επινεφριδίων.

Η αμφίδρομη σχέση μεταξύ της νόσου του Addison και του διαβήτη

Αυτοάνοση υπερκάλυψη και κοινή γενετική προδιάθεση

Ο διαβήτης τύπου 1 (T1D) και η νόσος του Addison συχνά συνυπάρχουν επειδή και τα δύο προκύπτουν από μια κοινή αυτοάνοση διάθεση. Στην πραγματικότητα, περίπου το 1 ⁇ 2% των ασθενών με T1D θα αναπτύξουν τη νόσο του Addison, και μέχρι το 15% των ασθενών με νόσο Addison έχουν T1D. Αυτή η συν- εμφάνιση είναι μέρος αυτοάνοσου πολυγωνικού συνδρόμου τύπου 2 (APS- 2), το οποίο τυπικά περιλαμβάνει T1D, αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο, και νόσο Addison.

Η κοινή γενετική αρχιτεκτονική περιλαμβάνει αλληλόμορφα στην περιοχή HLA-DR/DQ και γονίδια που σχετίζονται με την ανοσοποίηση. Οι γιατροί που φροντίζουν τους ασθενείς με T1D θα πρέπει να έχουν χαμηλό όριο για την εξέταση της επινεφριδικής ανεπάρκειας εάν ανεξήγητη υπογλυκαιμία, απώλεια βάρους, υπερχρωμάτωση, ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές εμφανίζονται. Αντίθετα, ασθενείς με γνωστή νόσο του Addison πρέπει να παρακολουθούνται για αυτοάνοσο διαβήτη.

Επίδραση του διαβήτη στον κίνδυνο επινεφριδιακής κρίσης

Ο διαβήτης μεταβάλλει βαθιά το μεταβολικό τοπίο της νόσου του Addison με διάφορους τρόπους. Συχνές ενέσεις ινσουλίνης, αυστηρά χρονομετρημένα γεύματα, και να ασκήσει όλα επιβάλλουν ένα βαθμό φυσιολογικού στρες που μπορεί να προκαλέσει ένα εύθραυστο άξονα κορτιζόλης. Επιπλέον, τα συμπτώματα της διαβητικής υπογλυκαιμίας και επινεφριδίων κρίση μπορεί να επικαλύψει, καθυστερώντας την αναγνώριση της πραγματικής έκτακτης ανάγκης.

• Διακυμάνσεις της γλυκόζης αίματος: Η κορτιόλη είναι μια αντιρυθμιστική ορμόνη που αυξάνει τη γλυκόζη του αίματος μέσω γλυκονεογένεσης και αναστολής της δράσης της ινσουλίνης.
• Αυξημένη ευαισθησία γλυκοκορτικοειδών: Ορισμένοι ασθενείς με διαβήτη απαιτούν υψηλότερες δόσεις ινσουλίνης για την αντιμετώπιση της θεραπείας με στεροειδή. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της ασθένειας ή του στρες, οι συνήθεις δόσεις αντικατάστασης μπορεί να αποδειχθούν ανεπαρκείς, ταχέως κατακρημνιζόμενες κρίσεις.
• Αυτόνομη νευροπάθεια: Ο μακροχρόνιος διαβήτης μπορεί να βλάψει τα αυτόνομα νεύρα, θολώνοντας την φυσιολογική ανταπόκριση κατεχολαμίνης στην υπόταση.

Τι Είναι μια Επινεφριδιακή Κρίση;

Η κρίση των επινεφριδίων είναι μια οξεία, σοβαρή ανεπάρκεια της κορτιζόλης που οδηγεί σε αιμοδυναμική κατάρρευση, μεταβολική διαταράστευση και, αν δεν αντιμετωπιστεί, θάνατο. Είναι η πιο επικίνδυνη επιπλοκή της νόσου του Addison, που εμφανίζεται σε περίπου 8% των ασθενών κάθε χρόνο σύμφωνα με ]Περιοδικό Κλινικής Ενδοκρινολογίας & Μεταβολισμός[] δεδομένα. Η κρίση συνήθως εξελίσσεται σε ώρες έως ημέρες, τα συμπτώματα των προϊόντων συμπεριλαμβανομένης της κόπωσης, ναυτίας, έμετος, κοιλιακό άλγος, και μυαλγία. Χωρίς επαρκή κυκλοφορία κορτιζόλης, πτώσης της πίεσης του αίματος, πτώση νατρίου, αυξήσεις καλίου (αν και οι διαταράξεις καλίου μπορεί να αποκρύπτονται από διαβητικά φάρμακα), και η ψυχική κατάσταση επιδεινώνεται.

Σε διαβητικούς ασθενείς, η κρίση μπορεί να περιπλεχθεί περαιτέρω από επιθετικές γλυκομικές αλλαγές. Υπογλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί λόγω απουσίας κορτιζόλης, ή υπεργλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί εάν το σώμα ενδυναμώσει μια απόκριση στρες πριν από την εξάντληση των αποθεμάτων κορτιζόλης.

Συχνές Έγκυρες σε Διαβητικούς Ασθενείς

• Λοιμώξεις: Πνευμονία, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, γαστρεντερίτιδα και διαβητικές λοιμώξεις των ποδιών είναι συχνές οξυγονούχες ουσίες.
• Γαστρεντερική νόσος: Έμετος και διάρροια εμποδίζουν την απορρόφηση στεροειδών από το στόμα, οδηγώντας σε λειτουργική επινεφριδιακή ανεπάρκεια ακόμα και αν ο ασθενής παίρνει τα χάπια του.
• Χειρουργικές διαδικασίες και οδοντιατρική εργασία: Οι ασθενείς χρειάζονται «δόση στρες» στεροειδή πριν και μετά από οποιαδήποτε παρέμβαση. Η αποτυχία προμελετήματος είναι μια κλασική αιτία κρίσης.
• Χαμένες δόσεις κορτικοστεροειδών: Η λησμονιά ή σύγχυση κατά τη διάρκεια της διαβητικής κετοξέωσης ή της σοβαρής υπεργλυκαιμίας μπορεί να οδηγήσει σε παράλειψη της θεραπείας αντικατάστασης.
• Εντατική άσκηση ή σωματικό τραύμα: Ασυνήθιστη άσκηση, πτώση, ή αυτοκινητικά ατυχήματα αυξάνουν τις απαιτήσεις κορτιζόλης απότομα.
• Συναισθηματικό στρες: Ενώ λιγότερο συνηθισμένο, το ακραίο ψυχολογικό στρες μπορεί επίσης να προκαλέσει κρίση σε ευάλωτα άτομα.

Διακρίνοντας την Επινεφρική Κρίση από τις Διαβητικές Εξαρτήσεις

Επειδή τα συμπτώματα που παρουσιάζουν την κρίση των επινεφριδίων και τη σοβαρή υπογλυκαιμία ή τη διαβητική κετοξέωση (DKA) αλληλεπικαλύπτονται, οι πάροχοι έκτακτης ανάγκης πρέπει να εξετάσουν και τις δύο δυνατότητες. Τα βασικά χαρακτηριστικά διαφοροποίησης περιλαμβάνουν ]υπερπλήρωση[] (εμφανιζόμενη σε μακροχρόνια νόσο του Addison), υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία[] (επινεφρική κρίση), και την παρουσία κετονών ή κετονικών κενών που υποδηλώνουν DKA. Ωστόσο, ένας ασθενής μπορεί ταυτόχρονα να βιώσει κρίση DKA και επινεφριδίων — η απουσία κορτιζόλης μπορεί να επιδεινώσει την αντίσταση στην ινσουλίνη, δημιουργώντας ένα σενάριο «διπλού προβλήματος».

Σε κάθε διαβητικό ασθενή με ανεξήγητη υπόταση, κοιλιακό άλγος, έμετο και αλλοιωμένη συνείδηση, η χορήγηση ενδοφλέβιας υδροκορτιζόνης (100 mg bolus) είναι μια ασφαλής, δυνητικά σωτήρια παρέμβαση που σπάνια επιδεινώνει τα αποτελέσματα αν η κρίση αποδειχθεί καθαρά διαβητική. Η γλυκόζη του αίματος και οι ηλεκτρολύτες του ορού πρέπει να μετρηθούν αμέσως, και η δεξτρόζη να χορηγείται εάν υπάρχει υπογλυκαιμία. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Φροντίδας Αριστείας (NICE) συνιστά σε όλους τους ασθενείς με επιβεβαιωμένη ανεπάρκεια των επινεφριδίων να φέρουν κάρτα ανάγκης στεροειδών και ένα κιτ ενέσιμης διάσωσης.

Αναγνωρίζοντας τα προειδοποιητικά σημεία: Συμπτώματα της επινεφριδιακής κρίσης

Ενώ οποιοδήποτε σύμπτωμα μπορεί να είναι παρόν σε άλλες συνθήκες, ο αστερισμός των σημείων — ιδιαίτερα στον διαβητικό ασθενή με γνωστούς του Addison — θα πρέπει να εγείρει υποψίες.

• Κατακλύζοντας την κόπωση και την αδυναμία δυσανάλογα με τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα ή την πρόσφατη δραστηριότητα.
• Ζάλη σε όρθια θέση ή συγκοπή (λιποθυμία) λόγω ορθοστατικής υπότασης.
• Επίμονο κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος, ή διάρροια — γαστρεντερικό προαγωγό εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 80% των επινεφριδίων κρίσεων.
• Χαμηλή αρτηριακή πίεση (συστολική κάτω από 90 mmHg) που δεν ανταποκρίνεται στην ανάνηψη υγρών.
• Τροποποίηση της κατάστασης των δοντιών: σύγχυση, λήθαργος, μαχητικότητα, ή ασυνείδητη συνείδηση.
• Αυστηρή υπογλυκαιμία δεν ανταποκρίνεται στην τυπική χορήγηση γλυκαγόνης ή δεξτρόζης.
• Η λαχτάρα αλάτων (κλασικό σύμπτωμα ανεπάρκειας αλδοστερόνης) μπορεί να προηγείται του οξειού συμβάντος.

Κάθε διαβητικός ασθενής με νόσο του Addison που βιώνει μια ασθένεια με έμετο ή διάρροια πρέπει αμέσως να διπλασιάσει τη δόση υδροκορτιζόνης από το στόμα (ή να μεταβεί σε παρεντερική χορήγηση) και να ζητήσει ιατρική αξιολόγηση. Η UK Diabetite Society συνιστά στους ασθενείς να έχουν ένα γραπτό «σχέδιο της ημέρας της ναυτίας» που δηλώνει ρητά τις προσαρμογές της δόσης στεροειδών, τα κατώτατα όρια για νοσοκομειακή επαφή, και τη θέση των προμηθειών έκτακτης ανάγκης.

Πρωτόκολλα Διαχείρισης και Θεραπείας Επείγουσας Περιόδου

Άμεση εκτός του νοσοκομείου Ανταπόκριση

Οι ασθενείς πρέπει να εκπαιδεύονται για να αυτοχορηγούνται ενδομυϊκή ένεση 100 mg υδροκορτιζόνης (Solu- Cortef) εάν έχουν οποιαδήποτε υποψία για επινεφριδιακή κρίση. Πρέπει επίσης να έχουν κιτ γλυκαγόνης για σοβαρή υπογλυκαιμία, επειδή οι δύο καταστάσεις έκτακτης ανάγκης μπορεί να συνυπάρχουν.

Διαχείριση Τμήματος Επείγουσας Βοήθειας

Κατά την άφιξη στα επείγοντα, τα ακόλουθα βήματα πρέπει να εκτελούνται χωρίς καθυστέρηση:

1. Χορηγήστε 100 mg ενδοφλέβιας υδροκορτιζόνης αμέσως, ακολουθούμενη από 100 mg κάθε 6 ώρες μέχρι να σταθεροποιηθεί.
2. Εισπνοή 1 ⁇ 2 λίτρων φυσιολογικού αλατιού (ή ισοτονικού υγρού) κατά την πρώτη ώρα για την αποκατάσταση του όγκου και τη σωστή υπονατριαιμία.
3. Σωστή υπογλυκαιμία με ενδοφλέβια δεξτρόζη (50 ml της 50% δεξτρόζης ή 1 ampule D50W) εάν η γλυκόζη του αίματος είναι + lt; 70 mg/ dL.
4. Παρακολούθηση καλίου ορού — εάν είναι επικίνδυνα υψηλό (> 6. 0 mmol/L), θεραπεία με γλυκονικό ασβέστιο, ινσουλίνη/γλυκόζη και αλβουτερόλη, ανάλογα με τις ανάγκες.
5. Να αποκτήσετε καλλιέργειες αίματος, ακτινογραφία θώρακος και ανάλυση ούρων για να αναγνωρίσετε μολυσματικές ενεργοποιήσεις.
6. Αποκρύπτετε ή μειώστε τις δόσεις ινσουλίνης μέχρι να υποχωρήσει η κρίση, καθώς η θεραπεία με στεροειδή θα αυξήσει ταχέως τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση, ο ασθενής μετατίθεται σε θεραπεία από του στόματος αντικατάστασης, συνήθως ξεκινώντας από 40-60 mg υδροκορτιζόνης ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις, κατανέμεται στο σχήμα συντήρησης τους. Η φλουδροκορτιζόνη επαναλαμβάνεται μόλις αποκατασταθεί η λειτουργία αλδοστερόνης, συνήθως μετά από λίγες ημέρες.

Στρατηγικές πρόληψης μακράς διάρκειας

Ανάπτυξη ενός εξατομικευμένου σχεδίου έκτακτης ανάγκης

Κάθε ασθενής με νόσο και διαβήτη του Addison θα πρέπει να εργάζεται με έναν ενδοκρινολόγο για να γράψει ένα λεπτομερές σχέδιο έκτακτης ανάγκης. Το έγγραφο αυτό πρέπει να περιλαμβάνει:

• Ημερήσιες δόσεις υδροκορτιζόνης και φλουδροκορτιζόνης κατά την έναρξη.
• Οδηγίες για τη χορήγηση στεροειδών “ασθένειας-ημέρας” (π. χ. διπλή από του στόματος δόση για ήπια νόσο, τριπλή δόση για μέτρια ασθένεια και αυτοένεση για έμετο).
• Κατώτατα όρια για την παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος (κάθε 1-2 ώρες κατά τη διάρκεια της νόσου).
• Αριθμοί επικοινωνίας για την ενδοκρινική κλινική και το πλησιέστερο νοσοκομείο.
• Βήματα για την προσαρμογή της ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της νόσου — συνήθως προσωρινή μείωση της βασικής ινσουλίνης και παρακράτηση της bolus ινσουλίνης μέχρι να σταθεροποιηθεί η γλυκόζη του αίματος.

Αναγνωριστικός κωδικός ιατρικού συναγερμού

Φορώντας ένα βραχιόλι ή κολιέ ιατρικής ειδοποίησης που δηλώνει «Νόσος της Addison ⁇ Διαβήτης ⁇ Στεροειδής Εξάρτηση» μπορεί να είναι σωτήρια. Οι ανταποκριτές έκτακτης ανάγκης είναι εκπαιδευμένοι να αναζητούν αυτά τα αναγνωριστικά και μπορούν αμέσως να χορηγήσουν τα σωστά φάρμακα. Επιπλέον, ο ασθενής θα πρέπει να φέρει μια κάρτα πορτοφόλι λίστα διαγνώσεις, φάρμακα, και επαφές έκτακτης ανάγκης.

Παρακολούθηση και παρακολούθηση ρουτίνας

Οι σταθεροί ασθενείς απαιτούν τουλάχιστον τριμηνιαίες επισκέψεις σε ενδοκρινολόγο, με παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών, τάσεις της γλυκόζης αίματος, επίπεδα κορτιζόλης (αν και η τυχαία κορτιζόλη είναι λιγότερο χρήσιμη από την κλινική αξιολόγηση), και επανεξέταση της ακρίβειας της δοσολογίας στεροειδών. Συνιστάται ετήσιος έλεγχος για άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις (θυρεοειδική νόσος, κοιλιοκάκη).

Τρόπος ζωής και Διατροφικές Στοχασμοί

Σε θερμά κλίματα, μετά την άσκηση ή κατά τη διάρκεια γαστρεντερικής νόσου, συνιστώνται επιπλέον αλμυρά τρόφιμα ή διαλύματα ενυδάτωσης (με κατάλληλες εκτιμήσεις της γλυκόζης). Η πρόσληψη υδατανθράκων πρέπει να σταθμίζεται με ινσουλίνη. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της ασθένειας, μπορεί να είναι απαραίτητη η απελευθέρωση της κατανάλωσης υδατανθράκων για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας τόσο από χαμηλή κορτιζόλη όσο και από ανορεξία που σχετίζεται με ασθένειες.

Μια προληπτική στρατηγική είναι να πάρετε ένα επιπλέον 5 ⁇ 10 mg υδροκορτιζόνης πριν από την έντονη σωματική δραστηριότητα και να προενυδατώσετε με ηλεκτρολυτικά ποτά. Οι ασθενείς δεν πρέπει ποτέ να παραλείπουν ένα γεύμα ή να καθυστερήσουν την ινσουλίνη χωρίς στενή παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, επειδή η υπογλυκαιμία μπορεί να μιμηθεί ή να προκαλέσει συμπτώματα κρίσης.

Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη και Πρόληψη από Καύση

Η ψυχική επιβάρυνση της διαχείρισης δύο απαιτητικών χρόνιων καταστάσεων δεν μπορεί να υπερεκτιμηθεί. Κατάθλιψη, άγχος και δυσφορία του διαβήτη είναι διαδεδομένη σε αυτόν τον πληθυσμό και μπορεί να οδηγήσει σε φαρμακευτική μη κληρονομία — ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την κρίση των επινεφριδίων. Τακτικός έλεγχος για διαταραχές της διάθεσης, παραπομπή σε ομάδες υποστήριξης από ομοτίμους (π.χ., η ομάδα αυτοβοήθειας της νόσου του Addison ή η κοινότητα του διαβήτη) και η συμμετοχή ενός ψυχολόγου ή κοινωνικού λειτουργού μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα και την ποιότητα ζωής.

Συμπέρασμα: Ενδυνάμωση των ασθενών και των παρόχων μέσω της γνώσης

Η αλληλεπίδραση μεταξύ κορτιζόλης και μεταβολισμού της γλυκόζης δημιουργεί μια εύθραυστη ισορροπία που μπορεί να διαταραχθεί από φαινομενικά μικρές λοιμώξεις, λάθη φαρμακευτικής αγωγής, ή στρεσογόνους παράγοντες. Αναγνωρίζοντας τα πρώιμα σημάδια της κρίσης, έχοντας ένα ισχυρό σχέδιο έκτακτης ανάγκης, και εξασφαλίζοντας γρήγορη πρόσβαση σε ενέσιμη υδροκορτιζόνη και γλυκαγόνη μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα από το ιστορικά υψηλό ποσοστό 10 ⁇ 5% στο μηδέν.

Εν τω μεταξύ, οι ασθενείς πρέπει να είναι ενεργοί εταίροι στη φροντίδα τους, να επικοινωνούν ανοιχτά για τυχόν αλλαγές στα συμπτώματα, τα πρότυπα γλυκόζης του αίματος, ή την επιθυμία άλατος. Με την επαγρύπνηση παρακολούθηση, κατάλληλη εκπαίδευση, και άμεση παρέμβαση, η απειλή της επινεφριδιακής κρίσης μπορεί να διαχειριστεί αποτελεσματικά, επιτρέποντας σε άτομα με αυτή τη διπλή διάγνωση να οδηγούν πλήρη, ενεργή ζωή. Το πιο σημαντικό μήνυμα είναι αυτό: όταν αμφιβάλλει, να δώσει το στεροειδές — μπορεί πάντα να προσαρμοστεί αργότερα, αλλά η αποτυχία δράσης μπορεί να είναι μοιραία.