Τι Είναι η Μεταμόσχευση Κυττάρων του Νησιού;

Η μεταμόσχευση κυττάρων Islet είναι μια πειραματική διαδικασία για επιλεγμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 που δεν μπορούν να επιτύχουν σταθερό έλεγχο του σακχάρου του αίματος παρά την εντατική ιατρική θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, τα νησάκια που παράγουν ινσουλίνη από ένα νεκρό πάγκρεας δότη εγχύονται στο ήπαρ του λήπτη μέσω της πυλαίας φλέβας. Τα νησάκια που συνδέονται με μικρά αιμοφόρα αγγεία στο ήπαρ και αρχίζουν να απελευθερώνουν ινσουλίνη σε απόκριση στα επίπεδα γλυκόζης. Αυτό μπορεί να αποκαταστήσει τη ρύθμιση της γλυκόζης που βρίσκεται κοντά στη φυσιολογική κατάσταση και να μειώσει ή να εξαλείψει την ανάγκη για εξωγενείς ενέσεις ινσουλίνης. Ωστόσο, η διαδικασία δεν είναι θεραπεία: οι λήπτες πρέπει να λαμβάνουν δια βίου ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για την πρόληψη της απόρριψης, η οποία φέρει σημαντικούς κινδύνους.

Ποιος Είναι Υποψήφιος για Μεταμόσχευση Κυτταρικών της Νήσου;

Η διαδικασία αφορά μόνο ασθενείς που αντιμετωπίζουν απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές από τη νόσο τους παρά τη βέλτιστη ιατρική διαχείριση. Το βασικό πλαίσιο επιλεξιμότητας περιλαμβάνει τα ακόλουθα βασικά κριτήρια:

  • Διάγνωση διαβήτη τύπου 1 για τουλάχιστον πέντε χρόνια ⁇ Αυτό βοηθά στην επιβεβαίωση ότι ο ασθενής έχει πραγματικό αυτοάνοσο διαβήτη και όχι μορφή διαβήτη τύπου 2 ή μονογονικού διαβήτη που μπορεί να ανταποκριθεί σε άλλες θεραπείες.
  • Περιοδική σοβαρή υπογλυκαιμία[[FLT: 1]] ⁇ Ορίζεται ως επεισόδια χαμηλού σακχάρου στο αίμα που απαιτούν βοήθεια από τρίτους, προκαλούν απώλεια συνείδησης ή οδηγούν σε επιληπτικές κρίσεις.
  • Υπογλυκαιμία άγνοια ⁇ Πολλοί υποψήφιοι επιδεικνύουν μειωμένα ή απουσιάζοντα προειδοποιητικά συμπτώματα χαμηλής γλυκόζης αίματος, τοποθετώντας τα σε υψηλό κίνδυνο για επικίνδυνα συμβάντα.
  • Επίπεδα γλυκόζης Labile ⁇ Ευρεία ταλάντευση μεταξύ υπεργλυκαιμίας και υπογλυκαιμίας που δεν ανταποκρίνονται στην καθιερωμένη θεραπεία. Αυτό συχνά εκδηλώνεται ως μια υψηλή τυπική απόκλιση στις ενδείξεις γλυκόζης ή ένα επικίνδυνα χαμηλό χρονικό διάστημα σε εύρος.
  • Ηλικία μεταξύ 18 και 65 ετών ⁇ Ενώ ορισμένα κέντρα μπορεί να επεκτείνουν τα ανώτερα ή χαμηλότερα όρια, τα περισσότερα προγράμματα περιορίζουν τη μεταμόσχευση σε ενήλικες λόγω των κινδύνων της ανοσοκαταστολής και της ανάγκης για μακροπρόθεσμη συμμόρφωση.

Όταν Αποτύχουν Άλλες Θεραπείες

Πριν από το ενδεχόμενο της μεταμόσχευσης κυττάρων νησιδίων, οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν εξαντλήσει όλες τις άλλες προηγμένες επιλογές διαχείρισης του διαβήτη. Αυτές περιλαμβάνουν συνεχή υποδόρια έγχυση ινσουλίνης (αντλίες ινσουλίνης), συνεχή παρακολούθηση γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο (CGM), αυτοματοποιημένα συστήματα χορήγησης ινσουλίνης (υβριδική κλειστή θηλή), και σε ορισμένες περιπτώσεις, νησί ή μεταμόσχευση παγκρέατος. Η επιλεξιμότητα απαιτεί συνήθως τεκμηρίωση ότι τέτοιες θεραπείες έχουν δοκιμαστεί και δεν έχουν εξαλείψει σοβαρή υπογλυκαιμία ή έχουν επιτύχει αποδεκτή γλυκαιμική σταθερότητα.

Δείκτης μάζας σώματος και γενική υγεία

Οι υποψήφιοι πρέπει να έχουν δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΙ) κάτω από ένα ορισμένο όριο (συχνά 30 kg/m2) για τη μείωση του χειρουργικού κινδύνου και τη βελτίωση της επιβίωσης του μοσχεύματος του νησιού. Θα πρέπει επίσης να είναι απαλλαγμένοι από δραστικές λοιμώξεις, κακοήθειες, ή άλλες καταστάσεις που θα μπορούσαν να επιδεινωθούν από ανοσοκαταστολή. Προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο, ή προηγμένες διαβητικές επιπλοκές, όπως η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να αποκλείσει έναν ασθενή εκτός εάν αξιολογηθούν κατά περίπτωση.

Η διαδικασία της Ιατρικής Αξιολόγησης

Οι πιθανοί λήπτες υποβάλλονται σε εκτεταμένη προ-μεταμοσχευτική εξέταση για αρκετές εβδομάδες. Ο στόχος είναι να προσδιοριστούν τυχόν αντενδείξεις και να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί τη διαδικασία και το σχήμα της θεραπείας για όλη τη διάρκεια της ζωής.

Εργασίες αίματος και Εργαστηριακές εξετάσεις

  • Λειτουργία νεφρών ⁇ κρεατινίνη ορού, εκτιμώμενη ταχύτητα σπειραματικής διήθησης (eGFR) και αναλογία λευκωματίνης ούρων. Η μειωμένη νεφρική λειτουργία είναι σχετική αντένδειξη επειδή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (ιδιαίτερα αναστολείς καλσινευρίνης) μπορεί να επιταχύνουν τη νεφρική βλάβη.
  • Λιβότερη λειτουργία ⁇ Τρανσαμινασών (AST, ALT), χολερυθρίνης και προφίλ πήξης.
  • Προφύλαξη λοίμωξης ⁇ HIV, ηπατίτιδα Β και C, κυτταρομεγαλοϊός (CMV), ιός Epstein- Barr (EBV), φυματίωση και σύφιλη.
  • Προφίλ αυτοαντισώματος[[FLT: 1]] ⁇ Ανίχνευση GAD65, IA- 2 και αυτοαντισωμάτων ινσουλίνης για την επιβεβαίωση διαβήτη τύπου 1 και την αξιολόγηση της δραστηριότητας της νόσου.
  • C-πεπτίδιο επίπεδο ⁇ Μετράται τόσο σε νηστεία όσο και μετά από δοκιμή ανάμεικτης διέγερσης. Μη ανιχνεύσιμο ή πολύ χαμηλό πεπτίδιο C επιβεβαιώνει απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης, η οποία είναι τυπική για τους υποψηφίους για μεταμόσχευση.

Καρδιαγγειακή και πνευμονική αξιολόγηση

Επειδή οι ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη συχνά έχουν σιωπηλή καρδιακή νόσο, μια διεξοδική καρδιαγγειακή αξιολόγηση είναι υποχρεωτική. Αυτό περιλαμβάνει ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), ηχοκαρδιογράφημα, τεστ στρες (ασκήσεις ή φαρμακολογικές), και, για όσους βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο, στεφανιαία αγγειογραφία.

Μελέτες απεικόνισης

Μια κοιλιακή υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία του ήπατος πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της ανατομίας και να αποκλείσει τη λιπώδη ηπατική νόσο, αιμαγγειώματα, ή άλλες βλάβες που θα μπορούσαν να περιπλέξουν την έγχυση.

Ψυχοκοινωνική και Συμπεριφορική Αξιολόγηση

Ένας ψυχολόγος ή ψυχίατρος αξιολογεί την ψυχική υγεία του υποψηφίου, το δίκτυο υποστήριξης, τις δεξιότητες αντιμετώπισης και την ικανότητα να προσκολληθεί σε ένα πολύπλοκο σχήμα ζωής.

  • Ιστορικό κατάχρησης ουσιών (συμπεριλαμβανομένων του αλκοόλ, του καπνού και των παράνομων ναρκωτικών) ⁇ Η χρήση ενεργού ουσίας είναι αντένδειξη λόγω κακής συμμόρφωσης και αυξημένου κινδύνου μόλυνσης.
  • Ιστορικό ψυχιατρικών διαταραχών ⁇ Η κατάθλιψη, το άγχος ή οι διαταραχές της προσωπικότητας που παρεμβαίνουν στην ιατρική παρακολούθηση μπορεί να αποκλείσει έναν ασθενή μέχρι να αντιμετωπιστεί επαρκώς.
  • Κατανόηση των κινδύνων και των οφελών ⁇ Ο ασθενής πρέπει να επιδείξει ρεαλιστικές προσδοκίες σχετικά με τη διαδικασία και την ανάγκη για ανοσοκαταστολή.
  • Κοινωνική υποστήριξη ⁇ Ένας σύντροφος, μέλος της οικογένειας, ή φίλος θα πρέπει να είναι διαθέσιμος για να βοηθήσει κατά τη διάρκεια της περιόδου ανάκαμψης και με συνεχή παρακολούθηση.

Κριτήρια αποκλεισμού: Ποιος δεν πρέπει να έχει αυτή τη διαδικασία;

Ορισμένοι ιατρικοί και lifestyle παράγοντες χρησιμεύουν ως απόλυτη ή σχετική αντενδείξεις στη μεταμόσχευση κυττάρων νησιδίων. Αυτά τα κριτήρια είναι σε θέση να προστατεύσει τους ασθενείς από τη βλάβη και να βελτιστοποιήσει τη χρήση των σπανίων οργάνων δότη.

Απόλυτες Αντενδείξεις

  • Ενεργητική κακοήθεια (εκτός από ορισμένους καρκίνους του δέρματος που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία) ⁇ Ανοσοκαταστολή μπορεί να επιταχύνει την ανάπτυξη του καρκίνου και την εξάπλωση.
  • Ενεργή λοίμωξη (HIV, ηπατίτιδα Β ή C με ενεργό πολλαπλασιασμό, φυματίωση χωρίς θεραπεία) ⁇ Δυνατότητα θανατηφόρων ευκαιριακών λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση.
  • Σοβαρή ανεπάρκεια οργάνων (για παράδειγμα νεφρός τελικού σταδίου, ήπαρ ή καρδιακή νόσος) ⁇ Ο ασθενής μπορεί να μην επιβιώσει από τη διαδικασία ή η ανεπάρκεια οργάνων θα μπορούσε να επιδεινωθεί με ανοσοκαταστολή.
  • Γνωστή αλλεργία σε ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (τακρόλιμους, σιρόλιμους, μυκοφαινολάτη μοφετίλ, κ.λπ.)
  • Ανικανότητα συμμόρφωσης με την παρακολούθηση φροντίδας ⁇ Αυτό περιλαμβάνει έλλειψη μεταφοράς, γνωστική δυσλειτουργία, ή απροθυμία λήψης φαρμάκων.
  • Τρέχουσα εγκυμοσύνη ή σχέδια για να συλλάβει μέσα σε ένα έτος ⁇ ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι τερατογόνο.

Σχετικές Αντενδείξεις

  • Ηλικιωμένη ηλικία (> 65 ετών) ⁇ Υψηλότερος χειρουργικός κίνδυνος και μειωμένη πιθανότητα μακροχρόνιας επιβίωσης μοσχεύματος.
  • Παχυσαρκία (BMI & gt; 30 kg/ m2) ⁇ Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών και μειωμένης ενμόσχευσης νησιδίων.
  • Προηγούμενη μεταμόσχευση στερεού οργάνου ⁇ Μπορεί να είναι δυνατή, αλλά απαιτεί προσεκτική συντονισμό των ανοσοκατασταλτικών θεραπευτικών σχημάτων.
  • Υψηλά αντιδραστήρια αντισώματα (PRA) ⁇ Δηλώνει προϋπάρχουσα ευαισθητοποίηση στα αντιγόνα δότη, καθιστώντας πιο δύσκολη την διασταυρούμενη ταύτιση και την απόρριψη.
  • Ανεπαρκώς ελεγχόμενες αυτοάνοσες ασθένειες (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, κλπ.) ⁇ Αυτές μπορεί να εκλάμψει μετά τη μεταμόσχευση.

Ο Ρόλος της Υπογλυκαιμίας

Ένας από τους πιο επιτακτικούς λόγους για να επιδιώξετε μεταμόσχευση κυττάρων του νησιού είναι η παρουσία της υπογλυκαιμίας άγνοια. Στη φυσιολογική φυσιολογία, πτώση της γλυκόζης του αίματος προκαλεί μια καταρράκτη των αυτόνομων συμπτωμάτων (εφίδρωση, τρέμουλο, αίσθημα παλμών, πείνα, άγχος). Μετά από χρόνια διαβήτη και επαναλαμβανόμενα υπογλυκαιμικά επεισόδια, η αντιρυθμιστική ανταπόκριση του σώματος μπορεί να αμβλυνθεί. Οι ασθενείς χάνουν την ικανότητα να αισθάνονται χαμηλά επίπεδα γλυκόζης μέχρι να είναι επικίνδυνα χαμηλά, οδηγώντας σε επιληπτικές κρίσεις, κώμα, ή ακόμη και θάνατο. Η μεταμόσχευση στελέχους μπορεί να αποκαταστήσει την αίσθηση της γλυκόζης παρέχοντας μια πηγή ενδογενούς έκκρισης ινσουλίνης που ρυθμίζεται από τα επίπεδα γλυκόζης, αποκαθιστώντας έτσι κάποιο βαθμό υπογλυκαιμίας. Για τους ασθενείς που έχουν υποστεί απειλητικά επεισόδια παρά τη χρήση προηγμένων αντλιών ινσουλίνης και CGM, αυτό το όφελος μπορεί να είναι μεταμορφωτικό.

Ηλικία Προβολές και Μακροχρόνια Outlook

Τα όρια ηλικίας δεν είναι άκαμπτα, αλλά καθοδηγούνται από διάφορους παράγοντες. Νεότεροι ασθενείς (κάτω των 18 ετών) σπάνια εξετάζονται λόγω της ανάγκης για ανοσοκαταστολή καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής και του μεγαλύτερου σωρευτικού κινδύνου λοιμώξεων, κακοήθειας και ανεπιθύμητων ενεργειών από τα φάρμακα. Επιπλέον, τα παιδιά είναι πιο πιθανό να έχουν υπολειπόμενη έκκριση ινσουλίνης, οπότε ο λόγος κινδύνου- οφέλους δεν ευνοεί τη μεταμόσχευση. Οι ηλικιωμένοι ενήλικες (άνω των 65 ετών) αξιολογούνται επίσης προσεκτικά: ενώ μπορεί να έχουν λιγότερα χρόνια έκθεσης στην ανοσοκαταστολή, αντιμετωπίζουν υψηλότερους χειρουργικούς κινδύνους και μπορεί να έχουν περισσότερες συντροφότητες. Μερικά κέντρα έχουν πραγματοποιήσει επιτυχείς μεταμοσχεύσεις σε ασθενείς άνω των 65 ετών, αλλά μόνο όταν είναι εξαιρετικά κατάλληλοι. Στόχος είναι να επιλέξουν ασθενείς που έχουν λογικές πιθανότητες να επωφεληθούν από το μόσχευμα για τουλάχιστον πέντε χρόνια.

Διαθεσιμότητα δότη και ταίριασμα

Ακόμη και ένας πλήρως επιλέξιμος υποψήφιος πρέπει να περιμένει για ένα κατάλληλο όργανο δότη. Τα ινίδια συνήθως απομονώνονται από ένα μόνο δότη πάγκρεας, αλλά επειδή η απόδοση της νησίδας μπορεί να είναι χαμηλή, μερικοί ασθενείς λαμβάνουν νησίδες από δύο ή περισσότερους δότες. Ο χρόνος αναμονής εξαρτάται από την ταίριασμα του τύπου αίματος (συμβατότητα με ΑΒΟ), αποτελέσματα διασταυρούμενης συγκέντρωσης, και η κατάσταση προτεραιότητας του υποψηφίου με βάση τη σοβαρότητα της νόσου. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η μεταμόσχευση νησιού πραγματοποιείται με ένα ερευνητικό πρωτόκολλο Νέο φάρμακο (IND) ή ως μέρος μιας κλινικής δοκιμής, έτσι δεν το προσφέρουν όλα τα κέντρα μεταμόσχευσης. Οι υποψήφιοι είναι συνήθως καταχωρισμένοι με το δίκτυο προμήθειας οργάνων και μεταμόσχευσης (OPTN) μέσω συμμετεχόντων κέντρων. Ο αριθμός των παγκρέατος δότη που είναι διαθέσιμος για απομόνωση νησιού είναι περιορισμένος, το οποίο περιορίζει περαιτέρω την πρόσβαση. Οι ερευνητικές προσπάθειες συνεχίζονται για τη βελτίωση τεχνικών απομόνωσης και τη χρήση τους είναι δότες από τους δότες που χτυπούν καρδιές (δόσεις μετά τον θάνατο) ή για τη δημιουργία βλαστοκύτταρα, αλλά και δεν είναι ακόμη κλινικά διαθέσιμες για εκτεταμένη μεταμόσχευση.

Κίνδυνοι και Οφέλη από Μεταμόσχευση Κυτταρικών Στερεών

Η κατανόηση του πλήρους φάσματος των κινδύνων και των ωφελειών είναι απαραίτητη για τους υποψηφίους και τις οικογένειές τους.

  • Ελευθερία από σοβαρή υπογλυκαιμία ⁇ Οι περισσότεροι λήπτες δεν εμφανίζουν πλέον επικίνδυνα επεισόδια γλυκόζης στο αίμα.
  • Βελτιωμένος γλυκαιμικός έλεγχος ⁇ Τα μέσα επίπεδα HbA1c πέφτουν στο σχεδόν φυσιολογικό εύρος (συχνά κάτω από 7, 0%).
  • Μειωμένη ανάγκη ινσουλίνης ⁇ Πολλοί ασθενείς γίνονται ανεξάρτητοι από την ινσουλίνη για ένα έως πέντε χρόνια, αν και τελικά χρειάζονται και πάλι ινσουλίνη καθώς μειώνεται η λειτουργία του μοσχεύματος.
  • Βελτιωμένη ποιότητα ζωής ⁇ Μειωμένος φόβος για υπογλυκαιμία, καλύτερο ύπνο και μεγαλύτερη ευελιξία στην καθημερινή ζωή.

Ωστόσο, οι κίνδυνοι είναι εξίσου σοβαροί:

  • Παρενέργειες ανοσοκαταστολής ⁇ Περιλαμβάνοντας αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων, καρκίνου (ιδιαίτερα καρκίνου του δέρματος και λεμφώματος), τοξικότητας των νεφρών, υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, τρόμου και διάρροιας.
  • Διαδικαστικοί κίνδυνοι ⁇ Αιμορραγία, θρόμβωση, ηπατική αιμορραγία, διαρροές χολής και παρακέντηση παρακείμενων οργάνων.
  • Απώλεια Graft ⁇ Η λειτουργία Islet μειώνεται με την πάροδο του χρόνου λόγω χρόνιας απόρριψης, εξάντλησης ή επανάληψης της αυτοσυστολής. Μόνο περίπου 30- 50% των αποδεκτών παραμένουν ανεξάρτητοι από την ινσουλίνη στα πέντε χρόνια.
  • Κόστος και πρόσβαση ⁇ Η διαδικασία δεν καλύπτεται ακόμη από τα περισσότερα ασφαλιστικά σχέδια, και οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν εκτός τσέπης έξοδα και ταξίδια σε ένα εξειδικευμένο κέντρο.

Πώς να Καθορίσετε Αν Μπορείτε να Προκριθείτε

Εάν εσείς ή ένα αγαπημένο πρόσωπο έχει διαβήτη τύπου 1 και αγωνίζεται με σοβαρή υπογλυκαιμία ή ακραία διακύμανση της γλυκόζης, το πρώτο βήμα είναι να έχετε μια διεξοδική συζήτηση με τον ενδοκρινολόγο σας. Μπορούν να βοηθήσουν να καθοριστεί αν θα πληροίτε τα βασικά κριτήρια επιλεξιμότητας και να σας παραπέμψει σε ένα κέντρο μεταμόσχευσης. Πολλοί ασθενείς δεν γνωρίζουν ότι η μεταμόσχευση νησιού υπάρχει ως επιλογή, έτσι η υπεράσπιση και η εκπαίδευση είναι σημαντικές. Η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη[ παρέχει γενική καθοδήγηση, και μπορείτε επίσης να αναζητήσετε τα συμμετέχοντα κέντρα για JDRF] ή ClinicalTrials.gov]. Είναι επίσης χρήσιμο να συνδεθείτε με ομάδες υποστήριξης ασθενών για να ακούσετε τους λογαριασμούς πρώτων βοηθειών.

Μελλοντικές Οδηγίες και Έρευνα

Οι τεχνικές όπως η εγκλεισμός του νησιού (παλιρροιακά νησάκια σε προστατευτική γέλη) θα μπορούσαν μια μέρα να εξαλείψουν την ανάγκη για ανοσοκαταστολή. Επίσης, η πρόοδος στα απομονωμένα από βλαστοκύτταρα νησίδια (όπως αυτά από τη ViaCyte και τη Vertex Pharmaceuticals) έχει την υπόσχεση για απεριόριστη παροχή μεταμοσχευόμενων κυττάρων. Προς το παρόν, ωστόσο, η επιλεξιμότητα παραμένει αυστηρά ελεγχόμενη, και η διαδικασία θεωρείται καλύτερα ως θεραπευτική επιλογή για τις πιο σοβαρές περιπτώσεις διαβήτη τύπου 1.

Συμπέρασμα

Η κατανόηση των κριτηρίων επιλεξιμότητας για μεταμόσχευση κυττάρων νησιδίων είναι το πρώτο βήμα για ασθενείς με σοβαρό διαβήτη τύπου 1, οι οποίοι αναζητούν εναλλακτικές λύσεις στη συμβατική θεραπεία. Τα κριτήρια έχουν σχεδιαστεί για να επιλέγουν ασθενείς που θα αποκομίσουν το μεγαλύτερο όφελος ενώ ελαχιστοποιούν τη βλάβη. Μια ολοκληρωμένη ιατρική και ψυχοκοινωνική αξιολόγηση εξασφαλίζει ότι οι υποψήφιοι είναι προετοιμασμένοι για τις ακαμψίες της διαδικασίας και της δια βίου ανοσοκαταστολής. Ενώ δεν είναι κατάλληλο για όλους, η μεταμόσχευση νησιού προσφέρει τη δυνατότητα δραματικά βελτιωμένου ελέγχου της γλυκόζης και της ελευθερίας από απειλητική για τη ζωή υπογλυκαιμία. Αν νομίζετε ότι μπορεί να προκριθεί, συμβουλευτείτε ένα εξειδικευμένο κέντρο μεταμοσχεύσεων για να συζητήσετε τις επιλογές σας και να ξεκινήσετε τη διαδικασία αξιολόγησης. Για πιο λεπτομερείς πληροφορίες, το Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Διεγερτικών και Παθήσεων Νεφρών και το