Table of Contents

Κατανόηση των θεμάτων ύπνου και ανησυχίας που προκαλούνται από τα φάρμακα

Οι διαταραχές ύπνου και η αυξημένη ανησυχία είναι από τις πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν από τους ασθενείς που λαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να μειώσουν σοβαρά την καθημερινή λειτουργία, τη συναισθηματική ευημερία και τη συνολική ποιότητα ζωής. Για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, η αναγνώριση της σύνδεσης μεταξύ συγκεκριμένων φαρμάκων και προβλημάτων ύπνου είναι το πρώτο βήμα προς την αποτελεσματική διαχείριση. Για τους ασθενείς, η κατανόηση του γιατί αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν -και τι μπορεί να γίνει- τους ενδυναμώνει να εργαστούν συνεργατικά με την ομάδα φροντίδας τους.

Μερικά φάρμακα μπορούν να διαταράξουν τον ύπνο μέσω διαφόρων μηχανισμών. Μερικοί παράγοντες διεγείρουν άμεσα το κεντρικό νευρικό σύστημα, αυξάνοντας την εγρήγορση και καθιστώντας δύσκολο να πέσει ή να παραμείνει κοιμισμένος. Άλλοι αλλάζουν τα επίπεδα νευροδιαβιβαστών ⁇ όπως η σεροτονίνη, ντοπαμίνη, ή νορεπινεφρίνη ⁇ που ρυθμίζουν τους κύκλους του ύπνου-ξυπνώντας. Ωστόσο, άλλοι μπορεί να προκαλέσουν σωματικές αισθήσεις όπως μυϊκές συσπάσεις ή ανησυχία που παρεμβαίνουν στην ανάπαυση. Οι συνέπειες επεκτείνονται πέρα από τη νυχτερινή δυσφορία: χρόνια στέρηση ύπνου μπορεί να επιδεινώσει την υποκείμενη κατάσταση που αντιμετωπίζεται, να μειώσει την προσκόλληση φαρμάκων, και να αυξήσει τον κίνδυνο ατυχημάτων ή συντροφικότητας.

Συχνά Φάρμακα που Επηρεάζουν τον Ύπνο και την Ανησυχία

Μια ευρεία κατηγορία φαρμάκων σχετίζεται με την αϋπνία, τα ζωηρά όνειρα, τα ανήσυχα πόδια, ή μια αίσθηση εσωτερικής διέγερσης. Παρακάτω είναι μια λεπτομερής κατάρρευση των πιο συχνών ενοχοποιών, μαζί με τους συγκεκριμένους τρόπους που διαταράσσουν τον ύπνο.

Αντικαταθλιπτικά: SSRI και SNRIs

Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) όπως η φλουοξετίνη (Prozac), η σερτραλίνη (Zoloft) και η παροξετίνη (Paxil) είναι από τα πιο ευρέως συνταγογραφημένα αντικαταθλιπτικά. Ενώ βελτιώνουν τη διάθεση αυξάνοντας τα επίπεδα σεροτονίνης, μπορούν επίσης να καταστείλουν την ταχεία κίνηση των ματιών (REM) και να προκαλέσουν αφυπνίσεις κατά τη διάρκεια της νύχτας. Οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης- νορεπινεφρίνης (SNRIs) όπως η βενλαφαξίνη (Effexor) και η ντουλοξετίνη (Cymbalta) έχουν παρόμοια αποτελέσματα. Περίπου 10 ⁇ 30% των χρηστών αναφέρουν αϋπνία ή ανησυχία, ειδικά κατά τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας.

Διεγερτικά για ΔΕΠΥ

Τα φάρμακα μεθυλοφαινιδάτη ( ⁇ ιταλίνη, Concerta) και αμφεταμίνης (Adderall, Vyvanse) είναι διεγερτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος που βελτιώνουν την εστίαση και τον έλεγχο των παρορμήσεων, αλλά μπορούν να διαταράξουν δραματικά την αρχιτεκτονική του ύπνου. Καθυστερούν την έναρξη του ύπνου, μειώνουν τον συνολικό χρόνο ύπνου και αυξάνουν την ανησυχία των κινητικών. Πολλοί ασθενείς σε διεγερτικά βιώνουν μια «επανερχόμενη» επίδραση όταν η φαρμακευτική αγωγή εξασθενεί, οδηγώντας σε ευερεθιστότητα και αγωνιστικές σκέψεις το βράδυ.

Κορτικοστεροειδή

Υψηλής δόσης ή μακροχρόνια κορτικοστεροειδή ⁇ όπως πρεδνιζόνη, δεξαμεθαζόνη ή μεθυλοπρεδνιζολόνη ⁇ είναι διαβόητα για την πρόκληση αϋπνίας, αποσταθεροποίησης της διάθεσης, και ψυχοκινητικής διέγερσης. Αυτά τα φάρμακα μιμούνται τη φυσική ορμόνη καταπόνησης του σώματος κορτιζόλη, η οποία καταστέλλει την παραγωγή μελατονίνης και διατηρεί τον εγκέφαλο σε μια αυξημένη κατάσταση διέγερσης. Μέχρι 50% των ασθενών σε κορτικοστεροειδή αναφέρουν σημαντικές διαταραχές στον ύπνο.

Βήτα-Μπλόκερς

Οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές όπως η προπρανολόλη (Ινντεράλη), η μετοπρολόλη (Λοσπρεσόρ) και η ατενολόλη (Τενορμίνη) χρησιμοποιούνται για την υπέρταση, την καρδιακή ανεπάρκεια και μερικές φορές το άγχος. Παραδόξως, ενώ μειώνουν την αρτηριακή πίεση, μπορούν να προκαλέσουν εφιάλτες, αϋπνία και κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας. Ο μηχανισμός περιλαμβάνει την παρεμπόδιση των υποδοχέων της νορεπινεφρίνης στον εγκέφαλο και την καταστολή της έκκρισης μελατονίνης. Οι λιποφιλικοί β- αναστολείς (π.χ., προπρανολόλη) είναι πιο πιθανό να διασχίσουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και να προκαλέσουν αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

Αντιισταμινικά

Τα αντιισταμινικά πρώτης γενιάς όπως η διφαινυδραμίνη (Benadryl) είναι κατασταλτικά και συχνά χρησιμοποιούνται ως βοηθήματα ύπνου, αλλά η χρόνια χρήση μπορεί να οδηγήσει σε ανοχή, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, και μια παράδοξη αντίδραση της διέγερσης σε ορισμένα άτομα. Νεότερα αντιισταμινικά (loratadine, σετιριζίνη) είναι λιγότερο κατασταλτικά, αλλά μπορεί να προκαλέσει ακόμα ήπια ανησυχία σε ευαίσθητους ασθενείς.

Άλλα Αξιοσημείωτα Φάρμακα

  • Κορτικοστεροειδή εισπνευστήρες (για άσθμα ή ΧΑΠ) ⁇ η συστηματική απορρόφηση μπορεί να συμβάλει στη διαταραχή του ύπνου.
  • Διαγωνια που περιέχουν ψευδοεφεδρίνη ⁇ άμεση διέγερση του ΚΝΣ.
  • Αντικατάσταση της ορμόνης του θυρεοειδούς ⁇ η υπεραντικατάσταση μπορεί να προκαλέσει αϋπνία και άγχος.
  • Αναστολείς της χολίνης (δονεπεζίλη για Αλτσχάιμερ) ⁇ ζωηρά όνειρα και αϋπνία.
  • Αντιψυχοτικά (αριπιπραζόλη, κετιαπίνη) ⁇ μερικά είναι ηρεμιστικά, άλλα προκαλούν ακαθησία (ανησυχία).

Η αναγνώριση αυτών των ενώσεων επιτρέπει στους κλινικούς να παρεμβαίνουν πριν από τα προβλήματα ύπνου υπονομεύουν τους θεραπευτικούς στόχους.

Στρατηγικές για τη διαχείριση των διαταραχών ύπνου

Η διαχείριση της αϋπνίας και της ανησυχίας που προκαλείται από τα φάρμακα απαιτεί μια πολυτροπική προσέγγιση που αντιμετωπίζει το χρονοδιάγραμμα, τον τρόπο ζωής, και, όταν είναι απαραίτητο, τις προσαρμογές των φαρμάκων.

Προσαρμογές Χρονικού και Δοσολογίας

Μια από τις απλούστερες παρεμβάσεις είναι η μετατόπιση του χρόνου χορήγησης της φαρμακευτικής αγωγής. Ενεργοποιώντας φάρμακα (διεγερτικά, βουπροπιόνη, SSRIs) λαμβάνονται καλύτερα αμέσως μετά την αφύπνιση. Φάρμακα με μεγάλη ημιζωή που προκαλούν καταστολή (π.χ., μερικά αντιισταμινικά, τραζοδόνη) μπορεί να μετακινηθεί σκόπιμα για ύπνο. Ωστόσο, δεν μπορούν όλα τα φάρμακα να μετακινηθούν με ασφάλεια? για παράδειγμα, διουρητικά που λαμβάνονται τη νύχτα μπορεί να προκαλέσει νοκτρία. Ένας φαρμακοποιός ή συνταγογραφητής πρέπει να καθοδηγήσει οποιεσδήποτε αλλαγές χρονισμού. Split δοσολογία ⁇ λήψη χαμηλότερη δόση το πρωί και ένα άλλο στις αρχές του απογεύματος - μπορεί να μειώσει τις νυχτερινές κορυφές των ενεργοποιούμενων φαρμάκων.

Υγιεινή του ύπνου και περιβαλλοντικές τροποποιήσεις

Η καλή υγιεινή του ύπνου αποτελεί τη βάση κάθε σχεδίου διαχείρισης αϋπνίας.

  • Συνεχές πρόγραμμα αφύπνισης ύπνου:[[LFT:1]] Πηγαίνοντας στο κρεβάτι και ξυπνώντας την ίδια ώρα κάθε μέρα, συμπεριλαμβανομένων των σαββατοκύριων, ενισχύει τον κιρκαδικό ρυθμό.
  • Σκούρο, δροσερό, ήσυχο υπνοδωμάτιο: Χρησιμοποιήστε κουρτίνες συσκότισης, μηχανές λευκού θορύβου, ή ωτοασπίδες. Διατηρήστε τη θερμοκρασία δωματίου μεταξύ 65 ⁇ 68°F (18 ⁇ 20°C).
  • Απαγορεύεται η απαγόρευση της κυκλοφορίας: Αποφύγετε τις οθόνες (τηλέφωνα, tablets, υπολογιστές) για τουλάχιστον 60 λεπτά πριν από το κρεβάτι.
  • Προ-κρεβάτι ρουτίνας: Διαβάζοντας ένα φυσικό βιβλίο, κάνοντας ένα ζεστό μπάνιο, ή απαλό τέντωμα σηματοδοτεί το σώμα για να προετοιμαστεί για ύπνο.
  • Αποφυγή διεγερτικών: Χωρίς καφεΐνη μετά από 2 PM, περιορισμένη αλκοόλη (που κομματιάζει τον ύπνο), και κανένα βαρύ γεύμα μέσα σε τρεις ώρες από την ώρα της κατάκλισης.

Φυσική Δραστηριότητα και Κίνηση

Η τακτική μέτρια άσκηση ⁇ όπως το γρήγορο περπάτημα, το ποδήλατο ή το κολύμπι ⁇ έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την ποιότητα του ύπνου και μειώνει το άγχος της ημέρας. Η άσκηση βοηθά στη ρύθμιση των κιρκάδιων ρυθμών και αυξάνει τον ύπνο των αργών κυμάτων. Ωστόσο, η έντονη εκπαίδευση σε αερόβια ή δύναμη μέσα σε δύο ώρες από την κατάκλιση μπορεί να αυξήσει τη θερμοκρασία του σώματος και να διεγείρει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, καθυστερώντας τον ύπνο. Πρωινές ή νωρίς το απόγευμα προπονήσεις είναι ιδανικές. Για όσους έχουν προκληθεί από φάρμακα ανησυχία, γιόγκα, τάι-χι, ή απαλό τέντωμα το βράδυ μπορεί να ανακουφίσει την μυϊκή ένταση χωρίς υπερδιέγερση.

Διατροφικές Στοχεύσεις

Ορισμένα θρεπτικά συστατικά και διατροφικά πρότυπα υποστηρίζουν τον ξεκούραστο ύπνο:

  • Μαγνείο: Βρέθηκε σε φυλλώδη χόρτα, ξηρούς καρπούς, σπόρους και σπόρους ολικής άλεσης. Το μαγνήσιο παίζει ρόλο στη λειτουργία των υποδοχέων GABA και στη χαλάρωση των μυών. Η συμπλήρωση (200 ⁇ 400 mg γλυκινικό μαγνήσιο) μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα του Συνδρόμου Ανήσυχων Ποδιών (RES), που μπορούν να μιμηθούν την ανησυχία που προκαλείται από τα φάρμακα.
  • Μελατονίνη: Η βραχυπρόθεσμη χρήση 0,5 ⁇ 5 mg μία ώρα πριν από το κρεβάτι μπορεί να είναι χρήσιμη για τις κιρκάδιες βάρδιες, αν και δεν πρέπει να αντικαταστήσει την αντιμετώπιση της βασικής αιτίας. Συνιστάται διαβούλευση με τον πάροχο.
  • Τρυπτοφάνη πλούσια σε τρόφιμα: Τουρκία, αυγά, γαλακτοκομικά και σπόροι κολοκύθας μπορούν να αυξήσουν τις πρόδρομες ουσίες σεροτονίνης και μελατονίνης.
  • Αποφυγή ζάχαρης και απλών υδατανθράκων: Οι νυχτερινές αιχμές σακχάρου στο αίμα μπορούν να προκαλέσουν αφυπνίσεις.

Γνωστικές-συμπεριφορικές τεχνικές για την ανησυχία

Η ανησυχία συχνά εκδηλώνεται ως αδυναμία να καθίσει ακίνητος, βηματοδότης, νευρικότητα, ή αίσθημα «ενσύρματη».

  • Διαφραγματική αναπνοή: Εισπνοή αργά για 4 δευτερόλεπτα, κρατήστε για 4, εκπνοή για 6. Αυτό ενεργοποιεί το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα και μειώνει τον καρδιακό ρυθμό.
  • Προοδευτική μυϊκή χαλάρωση (PMR): Συστηματικά τεταμένη και να χαλαρώσετε μεγάλες μυϊκές ομάδες, από τα δάχτυλα των ποδιών στο μέτωπο.
  • Διαλογισμός με διακριτικότητα: Ακόμα και 5-10 λεπτά εστίασης στην αναπνοή ή την σάρωση σώματος μπορούν να ησυχάσουν αγωνιστικές σκέψεις. Εφαρμογές όπως η ηρεμία ή Headspace προσφέρουν καθοδηγούμενες ασκήσεις.
  • Τεχνικές περιστροφής: «5-4-3-2-1» αισθητηριακή άσκηση (παρατηρήστε 5 πράγματα που βλέπετε, 4 αισθάνεστε, 3 ακούτε, 2 μυρίζετε, 1 γεύεστε) μπορεί να σπάσει τον κύκλο της εσωτερικής διέγερσης.
  • Περιγραφή: Γράφοντας κάτω ανησυχίες ή μια «ανατίναξη εγκεφάλου» πριν το κρεβάτι καθαρίζει το μυαλό. Μερικοί ασθενείς βρίσκουν χρήσιμο να απαριθμήσει τα στοιχεία δράσης για την επόμενη ημέρα για τη μείωση της νυχτερινής ουλοποίησης.

⁇ φαρμακευτικής αγωγής υπό ιατρική εποπτεία

Εάν οι μη φαρμακολογικές στρατηγικές είναι ανεπαρκείς, ο συνταγογραφών ιατρός μπορεί να εξετάσει:

  • Μείωση της δόσης: Μείωση της δόσης του προσβλητικού φαρμάκου, εάν είναι κλινικά αποδεκτή.
  • Μετατροπή σε εναλλακτικό φάρμακο: Για παράδειγμα, η αλλαγή από ένα SSRI που προκαλεί αϋπνία σε ένα με λιγότερες επιδράσεις στον ύπνο (π.χ., η παροξετίνη είναι πιο κατασταλτική σε ορισμένους ασθενείς).
  • Πρόσθετη θεραπεία: [[FLT: 1] Η χαμηλή δόση τραζοδόνης, μιρταζαπίνης ή gabapentin μπορεί να συνταγογραφηθεί για την προώθηση του ύπνου χωρίς επιδείνωση της ανησυχίας.
  • Διακοπές για τα ναρκωτικά για διεγερτικά: Για τους ασθενείς με ΔΕΠΥ, προγραμματισμένα σύντομα διαλείμματα (π.χ., Σαββατοκύριακα) από διεγερτικά φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν στην αποκατάσταση των προτύπων ύπνου, αλλά αυτό πρέπει να γίνει υπό προσεκτική καθοδήγηση για να αποφευχθούν τα αποτελέσματα απόσυρσης.

Ποτέ μην προσαρμόζετε τα ψυχιατρικά ή καρδιαγγειακά φάρμακα χωρίς άμεση διαβούλευση με τον συνταγογραφητή.

Απευθυνόμενος στην ανησυχία: Μια βαθύτερη κατάδυση

Η ανησυχία είναι κάτι περισσότερο από απλή αϋπνία ⁇ περιλαμβάνει ακαθησία, κινητική διέγερση, εσωτερική αναταραχή και αδυναμία χαλάρωσης. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να είναι ιδιαίτερα καταθλιπτικά και συχνά παρερμηνεύονται ως άγχος ή επιδείνωση της πρωταρχικής κατάστασης.

Ακαθησία από Αντιψυχωτικά και Αντικαταθλιπτικά

Η ακαθησία είναι μια έντονη υποκειμενική αίσθηση ανησυχίας που συνοδεύεται από μια παρόρμηση για κίνηση, που συχνά προκαλείται από αντιψυχωτικά (ιδιαίτερα παράγοντες πρώτης γενιάς όπως η αλοπεριδόλη) και, λιγότερο συχνά, από τα SSRIs. Μπορεί να μιμηθεί το σοβαρό άγχος και είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για τη μη- προσκόλληση φαρμάκων. Η διαχείριση περιλαμβάνει τη μείωση της δόσης, τη μετάβαση σε μια αντιψυχωτική μικρότερης ισχύος (π. χ., κετιαπίνη ή λουρασιδόνη), ή την προσθήκη ενός β- αποκλειστήρα (προπρανολόλη) ή βενζοδιαζεπίνη για βραχυχρόνια ανακούφιση. Η μιρταζαπίνη έχει επίσης δείξει όφελος για την ακαθησία.

Σύνδρομο Ανήσυχων Ποδιών (RLS) που προκαλείται από Φάρμακα

Πολλά φάρμακα μπορούν να πυροδοτήσουν ή να επιδεινώσουν το RLS, που χαρακτηρίζεται από μια ακαταμάχητη παρόρμηση για να μετακινήσετε τα πόδια, ειδικά σε ανάπαυση το βράδυ. Οι κοινοί ένοχοι περιλαμβάνουν SSRIs, SNRIs, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιισταμινικά, και ενώσεις που περιέχουν καφεΐνη. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά κριτήρια. Η θεραπεία περιλαμβάνει την αφαίρεση του παράγοντα που προσβάλλει, εάν είναι δυνατόν, ή τη χρήση αγωνιστών ντοπαμίνης (pramipexole, ⁇ πινιρόλη) ή αντικατάσταση σιδήρου εάν η φερριτίνη ορού είναι χαμηλή. Μη φαρμακολογικά μέτρα όπως μασάζ ποδιών, ζεστές κομπρέσες, και μέτρια άσκηση μπορεί να παρέχει συμπτωματική ανακούφιση.

Ρόλος του CBT-I στη διαχείριση της αϋπνίας που προκαλείται από τα φάρμακα

Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία για Αϋπνία (CBT-I) είναι ένα δομημένο, τεκμηριωμένο πρόγραμμα που αντιμετωπίζει σκέψεις και συμπεριφορές που συμβάλλουν σε χρόνια προβλήματα ύπνου. Έχει δείξει αποτελεσματικότητα ακόμη και όταν η αϋπνία είναι δευτερεύουσα της φαρμακευτικής χρήσης.

  • ⁇ στιμικός έλεγχος: Συνδέοντας το κρεβάτι μόνο με ύπνο και σεξ, όχι με ανησυχία ή βλέποντας τηλεόραση.
  • Κοιμηθείτε με περιορισμό: Περιορισμός του χρόνου στο κρεβάτι για την εδραίωση του ύπνου και την αύξηση της απόδοσης του ύπνου.
  • Γνωστική αναδιάρθρωση: Προκαλώντας καταστροφικές πεποιθήσεις για τον ύπνο (π.χ., «Αν δεν κοιμηθώ απόψε, θα αποτύχω αύριο»).
  • Εκπαιδεία χαλάρωσης: Ενσωματώνοντας τις τεχνικές που περιγράφονται παραπάνω.

Η CBT-I μπορεί να παραδοθεί από το άτομο ή μέσω ψηφιακών πλατφορμών. Οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό ή ψυχολόγο που έχει εκπαιδευτεί σε CBT-I εάν είναι διαθέσιμο.

Πότε να Αναζητήσετε Ιατρική Συμβουλή

Οι ασθενείς και οι φροντιστές θα πρέπει να συμβουλεύονται έναν επαγγελματία υγείας εάν οι διαταραχές ύπνου ή ανησυχίας επιμένουν για περισσότερο από δύο εβδομάδες παρά την εφαρμογή των παραπάνω στρατηγικών.

  • Σοβαρή αϋπνία (κοιμώμενος λιγότερο από 4 ώρες την νύχτα) που μειώνει τη λειτουργία της ημέρας.
  • Ανεξέλεγκτη βηματισμός ή ανικανότητα να καθίσει μέσα από ένα γεύμα ή μια συζήτηση.
  • Οι παραισθήσεις, η σύγχυση ή οι αυτοκτονικές σκέψεις που συνοδεύουν τις αλλαγές στον ύπνο.
  • Απώλεια βάρους, πτώση ή ατυχήματα που αποδίδονται σε στέρηση ύπνου.
  • Χειρότερη της υποκείμενης κατάστασης (π.χ. κατάθλιψη, ΔΕΠΥ, υπέρταση) λόγω μη-συγκράτησης της φαρμακευτικής αγωγής.

Κατά τη διάρκεια της ιατρικής επίσκεψης, ο πάροχος θα επανεξετάσει την πλήρη λίστα φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων over-the-counter φάρμακα και συμπληρώματα.

Σε πολλές περιπτώσεις, απλές προσαρμογές ⁇ αλλαγή της ώρας της ημέρας ένα χάπι λαμβάνεται, βελτίωση της υγιεινής του ύπνου, ή ανταλλαγή ενός φαρμάκου για ένα άλλο ⁇ μπορεί να αποκαταστήσει ξεκούραστο ύπνο χωρίς να διακυβεύει τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα.

Πόροι και περαιτέρω ανάγνωση

Για πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τις επιπτώσεις της φαρμακευτικής αγωγής στον ύπνο και στρατηγικές για τη διαχείριση, εξετάστε αυτές τις έγκυρες πηγές:

Με την αντιμετώπιση των αλλαγών που προκαλούνται από τα φάρμακα στα πρότυπα ύπνου και ανησυχίας προνοητικά, οι ασθενείς και οι κλινικοί μαζί μπορούν να βελτιστοποιήσουν τόσο την ασφάλεια όσο και την ποιότητα της μακροχρόνιας φαρμακοθεραπείας.