Πώς ορισμένες ιικές στρείδια είναι πιο πιθανό να ενεργοποιήσει αυτοάνοση παγκρεατίτιδα

Και οι δύο τύποι μοιράζονται ένα ισχυρό αυτοάνοσο συστατικό, αλλά οι ενεργοποιήσεις παραμένουν υπό ενεργή έρευνα. Οι ιικές λοιμώξεις έχουν εμφανιστεί ως ιδιαίτερα αληθοφανείς εισαγωγείς για το AIP τύπου 2, όπου ένα σαφές μολυσματικό προϊόν ⁇ όπως πυρετός, πονόλαιμος, ή ιογενής γαστρεντερίτιδα ⁇ συχνά αναφέρεται εβδομάδες έως μήνες πριν από την έναρξη των παγκρεατικών συμπτωμάτων. Το παγκόσμιο βάρος του AIP εξακολουθεί να ορίζεται, αλλά τα ποσοστά εμφάνισης στους ευρωπαϊκούς και ασιατικούς πληθυσμούς είναι περίπου 0.5-1.0 ανά 100.000 άτομα-έτη, με ελαφρά ανδρική υπεροχή για τον τύπο 1.

Η Ιική Ύφασις στην Αυτοάνοση

Η ιδέα ότι οι ιοί μπορούν να προκαλέσουν αυτοάνοσες ασθένειες είναι καλά τεκμηριωμένη. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τον ιό Epstein-Barr σε πολλαπλή σκλήρυνση, τον ιό του κοξάκιου σε διαβήτη τύπου 1, τον ιό της ηπατίτιδας C σε κρυοσφαιριναιμία, και τα εξωκρινικά κύτταρα του έχουν εγγενή ικανότητα για παρουσίαση αντιγόνων υπό φλεγμονώδες στρες. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν παρατηρήσει μια εποχιακή διακύμανση στις διαγνώσεις AIP, με κορυφές την άνοιξη και την πτώση, και σπάνια συσπειρώματα μετά από ιογενείς εστίες όπως η γρίπη και η εντεροϊική γαστρεντερίτιδα.

Αρκετοί μηχανισμοί εξηγούν πώς μια ιογενής λοίμωξη μπορεί να σπάσει την ανοσολογική ανοχή:

• Μοριακή μιμητικότητα: Οι ιικές πρωτεΐνες μοιράζονται δομικές ομοιότητες με τις αυτοπρωτεΐνες, παρακινώντας τα Τ κύτταρα και τα αντισώματα να επιτεθούν στους ιστούς των ξενιστών.
• Ενεργοποίηση από τον θεατή: Η βλάβη του ιστού κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης απελευθερώνει κρυμμένα αυτοαντιγόνα που πρωτοπαθούν τα αυτοαντιδραστικά κύτταρα.
• Επέκταση του οινοπνεύματος: Η ανοσολογική απόκριση διευρύνεται από τα ιικά αντιγόνα στα αντιγόνα ξενιστών με την πάροδο του χρόνου.
• Βιολογική επιμονή: Χρόνια λοίμωξη χαμηλού επιπέδου διατηρεί φλεγμονή και συντηρεί αυτοάνοση επίθεση.
• Β κύτταρα και Treg διαφοροποίηση: Μερικοί ιοί μπορούν να μολύνουν ρυθμιστικά T κύτταρα και να βλάψουν την κατασταλτική τους λειτουργία, αφαιρώντας ένα κρίσιμο φρένο στην αυτοανοχή.

Κάθε μία από αυτές τις οδούς έχει τεκμηριωθεί σε μοντέλα ζώων παγκρεατίτιδας ή ανθρώπινης AIP, παρέχοντας ένα ισχυρό μηχανιστικό θεμέλιο για την υπόθεση του ιού.

Ειδικές ιικές ίκτεροι επιμολυντές που επιμολύνουν την αυτοάνοση παγκρεατίτιδα

Η έρευνα έχει εντοπίσει αρκετούς ιούς που μπορεί να πυροδοτήσουν AIP σε ευαίσθητα άτομα. Τα ισχυρότερα στοιχεία που σήμερα δείχνουν ερπητοϊούς, αλλά άλλες οικογένειες βρίσκονται υπό ενεργό έλεγχο.

Κυτταρομεγαλοϊός (CMV)

Η CMV είναι ένας πανταχού παρών β-ερπητοϊός που καθιερώνει δια βίου λανθάνουσα λανθάνουσα λανθάνουσα λανθάνουσα ινώδη. Τα συμβάντα επανενεργοποίησης είναι συχνά κατά τη διάρκεια ανοσοκαταστολής, στρες ή διαχρονική νόσο. Σε ασθενείς με AIP, το CMV DNA έχει ανιχνευθεί σε παγκρεατικό ιστό και περιφερικό αίμα σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά από ό, τι στους ελέγχους. Μια μελέτη ορόσημο 2019 διαπίστωσε ότι τα ειδικά για CMV κύτταρα Τ μπορούν επίσης να προκαλέσουν μεταστροφή της IgG4 υποκατηγορίας μέσω της παραγωγής interleukin-10, συνδέοντάς την απευθείας με την παθολογία τύπου 1 AIP. Επιπλέον, η CMV είναι γνωστή ότι επηρεάζει το παγκρεατικό επιθήλιο, αυξάνοντας την MHC και ΙΙ μόρια και προωθώντας την προφλεγμονική πυρίτιδα, ενώ η αμιγής παθολογία των ιστών είναι γνωστή ότι οι ασθενείς παρουσιάζουν την άμεση πνευμονική πνευμονικότητα.

Ιός Epstein-Barr (EBV)

Η EBV μολύνει περισσότερο από 90% του παγκόσμιου πληθυσμού και συνδέεται έντονα με αυτοάνοσες ασθένειες όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Για την AIP, η EBV έχει βρεθεί σε βιοψίες παγκρεατικού τύπου 2 ασθενών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κοκκιοκυτταρικές επιθηλιακές βλάβες. Ο ιός κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη, EBNA2, που μπορεί να ενεργοποιήσει γονίδια ξενιστών που είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο αυτοκοινότητας αλληλεπιδρώντας με τον κίνδυνο λότσι που έχει εντοπιστεί σε μελέτες συσχέτισης σε επίπεδο γονιδιώματος (αναφορά: ]Γενική της φύσης]). Η EB-οδηγούμενη από τον ιό λεμφοδιανομή μπορεί να συμβάλει στη φλεγμονώδη διηθία που παρατηρείται στην AIP, και η ικανότητα του ιού να μολύνει τα κύτταρα Β και να οδηγεί την ανοσοσφαιρίνη η μετάβαση στην IG4 είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Ιός απλού έρπητα (HSV)

Οι αναφορές περιπτώσεων έχουν τεκμηριώσει την έναρξη της AIP λίγο μετά την εμφάνιση εστιών του στοματικού ή γεννητικού έρπητα. In vitro μελέτες δείχνουν ότι η λοίμωξη HSV των κυττάρων του παγκρεατικού εντέρου ανεβάζει τα μόρια της κατηγορίας ΙΙ του MHC και προφλεγμονώδεις κυτοκίνες όπως το TNF-άλφα και το IL- 6, δημιουργώντας ένα περιβάλλον που ευνοεί την αυτονησία. Μια μικρή κλινική μελέτη βρήκε HSV ορολογική θετική δράση (ιδιαίτερα HSV- 2 IgM) σε ένα υψηλότερο ποσοστό των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών της AIP από ό, τι σε υγιείς ελέγχους, και ορισμένοι ασθενείς ανέφεραν ένα πρόσφατο ιστορικό ερπητικών βλαβών. HSV μπορεί επίσης να μολύνει τα παγκρεατικά εξωκρινικά κύτταρα σε μοντέλα μουρινών, οδηγώντας σε ακιναρώδη ατροφία και περιαγωγική ίνωση ⁇ ιστολογικά χαρακτηριστικά που θυμίζουν ανθρώπινα AIP.

Άλλοι Ιοί που Βρίσκονται υπό Έρευνήση

Σε περιπτώσεις που έχουν αναφερθεί περισσότερες από μία περιπτώσεις, η ρευματοειδής λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει αυτοάνοσα φαινόμενα όπως η μικτή κρυοσφαιριναιμία και περιπτώσεις AIP έχουν αναφερθεί κατά τη διάρκεια ή μετά από θεραπεία με ιντερφερόνη για ηπατίτιδα C. Ο μηχανισμός μπορεί να περιλαμβάνει ανοσορύπανση που προκαλείται από ιντερφερόνη ή άμεσο ιικό τροπισμό για τον παγκρεατικό ιστό. [FLT4] Influenza A[FLT5] και [FLT4][FLT4]: [FLTopitis έχουν αναφερθεί σε δύο περιπτώσεις που έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με αλλεργιοτοξικότητα [[FLT:], ενώ σε περιπτώσεις που έχουν παρατηρηθεί αυξημένοι ιοϊοί [LT:1] (συμπεριλαμβανομένων των οξυϊών του τερπενικού ιοϊού) [[FLT: [FLT: 5] και [FLT: 6][FT][α OH- op7], σε κλινικές μελέτες που έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς που έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς που έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με αυξημένη ρευματίτιδα τύπου 1, οι οποίοι έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με αυξημένη ρευματίτιδα τύπου 1 [[FLT:], ενώ σε ασθενείς που έχουν

Γενετική Ευαισθησία και Ιικές Αλληλεπιδράσεις

Οι γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στον προσδιορισμό της ευαισθησίας του ξενιστή. Πολυμορφισμοί στο CTLA4, ]FOXP3, και HLA-DRB1] έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο. Για παράδειγμα, το HLA-DRB1*0405 συνδέεται με το Type 1 AIP στους ιαπωνικούς πληθυσμούς, ενώ το *0401 αλληλόμορφο έχει αναφερθεί σε Καυκάσιους συμπλέκτες. Αυτά τα γονίδια ρυθμίζουν την ανοσολογική ανοχή, όταν συνδυάζονται με ιογενή λοίμωξη, μπορεί να μην καταστείλουν τους αυτοαναπηρικούς κλώνους.

Μηχανισμοί ιολογικής ενεργοποίησης με λεπτομέρεια

Η κατανόηση των ακριβών οδών μέσω των οποίων οι ιοί ενεργοποιούν το AIP μπορεί να ενημερώσει τους θεραπευτικούς στόχους.

Μοριακή μιμητικότητα

Ο κλασικός μηχανισμός είναι μοριακός μιμητής. Για παράδειγμα, η πρωτεΐνη UL57 του CMV μοιράζεται ένα εξά-αμινο-οξύ επιτόπιο με παγκρεατική ανθρακική ανυδράση ΙΙ, ένα γνωστό αυτοαντιγόνο στο AIP. T κύτταρα ειδικά για UL57 διασταυρούμενη αντίδραση με ανθρακική ανυδράση ΙΙ, που οδηγεί σε Θ1-επαγκρεατική βλάβη. Ομοίως, το EBV's EBNA1 μιμείται τμήματα του παγκρεατικού ανιονικού τρυπινογόνου, και αντισώματα κατά του EBNA1 από ασθενείς με AIP έχουν αποδειχθεί ότι δεσμεύουν τον ανθρώπινο παγκρεατικό ιστό. Αυτό το μιμητικό μπορεί να συνεχιστεί πολύ μετά την κάθαρση του ιού επειδή τα Τ κύτταρα παραμένουν και μπορούν να επαναδραστηριοποιηθούν από μη συνδεδεμένα ερεθίσματα ή από την παρουσία του ενδογενούς πεπτιδίου.

Ενεργοποίηση και Κρυπτά Αντιγόνα

Η ιική λοίμωξη προκαλεί άμεση λύση των παγκρεατικών κυττάρων, απελευθερώνοντας απομονωμένα αντιγόνα που δεν έχει συναντήσει το ανοσοποιητικό σύστημα πριν (κρυπτικά αντιγόνα). Αυτά μπορούν να παρουσιαστούν σε αφελή T κύτταρα, διασπώντας την ανοχή τους. Επιπλέον, το φλεγμονώδες περιβάλλον ⁇ πλούσιο σε ιντερφερόνες τύπου Ι, TNF- άλφα, και IL- 6 ⁇ ενεργοποιεί τα δενδριτικά κύτταρα και άλλα αντιγόνα-παρουσιάζοντα κύτταρα, ενισχύοντας την ικανότητά τους να πρωτοπαθούν. Σε ένα μοντέλο μουρίνης, λοίμωξη με κυτταρομεγαλοϊό ποντικού οδηγεί σε οξεία παγκρεατίτιδα ακολουθούμενη από αυτοάνοσες - παρόμοιες συνέχειες, με παρευρισκόμενα ενεργοποίηση των CD8+ T κυττάρων ειδικά για τα παγκρεατικά αυτοαντιγόνα.

Επιτόπια εξάπλωση

Η εξάπλωση του επιτόπου μπορεί να εξηγήσει γιατί το AIP συχνά εξελίσσεται ακόμα και μετά την εξάλειψη του ιού. Αυτή η διαδικασία έχει τεκμηριωθεί σε μοντέλα αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας των μουνιών μετά από λοίμωξη με ρεοϊό (αναφορά: ]Pancreas Journal]). Στον άνθρωπο, η ορομετατροπή σε πολλαπλά παγκρεατικά αυτοαντισώματα (π.χ., λακτοφερρίνη, ανθρακική ανυδράση, τρυπσινογόνο) είναι κοινή στο καθιερωμένο AIP και μπορεί να αντανακλά την εξάπλωση της επιτόπης.

Ιογενής Επιμονή και Ανοσολογική Δυσρυθμιστική

Ορισμένες ιοί, ιδιαίτερα ερπητοϊοί, εδραιώνουν λανθάνουσα ισχύ και μπορούν να επανενεργοποιηθούν. Η περιοδική επανενεργοποίηση παρέχει μια χρόνια πηγή των ιικών αντιγόνων και κυτοκινών που διατηρούν την ανοσοενεργοποίηση. Σε AIP, CMV επανενεργοποίηση έχει ανιχνευθεί σε παγκρεατικό ιστό χρόνια μετά την αρχική λοίμωξη, όπως αποδεικνύεται από την παρουσία των άμεσα πρώιμων πρωτεϊνών στην ανοσοϊστοχημεία. Αυτή η σταθερή φλεγμονή χαμηλού επιπέδου μπορεί να σκεου T κυττάρων απαντήσεις προς ένα Th1/Th17 προφίλ, το οποίο προάγει αυτοάνοση βλάβη. Επιπλέον, οι ιοί μπορούν να μολύνουν ρυθμιστικά T κύτταρα (Tregs) και να μειώσουν την κατασταλτική λειτουργία τους. EBV, για παράδειγμα, έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει Tregs in vitro και να μειώσει forkhead κουτί P3 (FOXP3) έκφραση, αφαιρώντας ένα κρίσιμο φρένο στην αυτοανία. Viral microRNAs μπορεί επίσης να μεταβάλλει ανοσογονίδια, περαιτέρω κλίση προς τη φλεγμονή.

Επιπτώσεις στη Διάγνωση και Κλινική Διαχείριση

Η αναγνώριση της ιογενής συνεισφορά ανοίγει αρκετές κλινικές οδούς, αν και εισάγει επίσης πολυπλοκότητα όσον αφορά το χρονοδιάγραμμα και τις αποφάσεις κόστους-οφέλους.

Διαγνωστικές σκέψεις

Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια για το AIP (Διεθνώς Διαγνωστικά Κριτήρια Συνεννόησης) βασίζονται στην απεικόνιση (διευρύνσεις και καθυστερημένη ενίσχυση), ιστολογία (φιλοκλασματική διήθηση), ορολογία (αυξημένη IgG4) και απόκριση σε στεροειδή. Ωστόσο, οι ιικές δοκιμές δεν εκτελούνται συνήθως. Δεδομένων των στοιχείων, οι κλινικοί πρέπει να εξετάσουν τον έλεγχο για CMV, EBV, και HSV σε ασθενείς με υποψία AIP, ειδικά αν υπάρχει ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης, επαναλαμβανόμενου έρπη, ή άτυπα χαρακτηριστικά όπως πυρετός ή λεμφοκυττάρωση. Οι τεχνικές περιλαμβάνουν:

• Ποσοτική PCR για το ιικό DNA στο ολικό αίμα ή στο πλάσμα (CMV, EBV, HSV).
• Ορολογία για IgM (πρόσφατη λοίμωξη) και IgG (παλαιό λοίμωξη).
• Η CT καθοδηγούμενη από βιοψία ή ενδοσκοπική υπερηχογράφημα-κατευθυνόμενη με λεπτή βελόνα αναρρόφηση με ανοσοϊστοχημεία για τα αντιγόνα του ιού.
• Δοκιμές ELISpot για ειδικά για τον ιό T κύτταρα για την ανίχνευση πρόσφατης κυτταρικής ανοσοενεργοποίησης.

Ένα θετικό ιικό εύρημα δεν αποδεικνύει την αιτιώδη συνάφεια, αλλά μπορεί να καθοδηγήσει περαιτέρω έρευνα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, αντιιική θεραπεία. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ανίχνευση ιογενών μπορεί να είναι πιο συχνή στην πρώιμη φάση της AIP? αργότερα στην πορεία της νόσου, ο ιός μπορεί να καθαριστεί, αλλά η αυτοάνοση διαδικασία συνεχίζεται ανεξάρτητα.

Αντιιική θεραπεία

Σε ασθενείς που έχουν λάβει AIP και σε στεροειδή, λείπουν ελεγχόμενες δοκιμές, και ο κίνδυνος παρενεργειών (ιδιαίτερα η νεφροτοξικότητα με cidovir και foscarnet) και η αντοχή πρέπει να ζυγίζεται. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση με AIP, οι αντιφλεγμονώδεις εξάρσεις έχουν αποδειχθεί ότι είναι ανεπανόρθωτες.

Στρατηγικές εμβολιασμού

Η πρόληψη της λοίμωξης με γνωστά ερεθίσματα μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης του AIP. Τα εμβόλια για CMV βρίσκονται σε ανάπτυξη και ένα εμβόλιο EBV (με βάση το gp350) δοκιμάζεται σε κλινικές δοκιμές. Αν αποδειχθεί ασφαλές και αποτελεσματικό, αυτά θα μπορούσαν να προσφερθούν σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου, όπως άτομα με οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας ή γνωστής μεταφοράς HLA-DRB1*0405. Εν τω μεταξύ, οι συνήθεις εμβολιασμοί κατά της γρίπης, της ηπατίτιδας Β και του SARS- CoV- 2 μπορεί να μειώσουν το συνολικό βάρος των αυτοάνοσων εκλάμψεων που προκαλούνται από τον ιό. Για ασθενείς με καθιερωμένη AIP, μπορεί να είναι συνετό να εξασφαλιστεί η έγκαιρη ανοσοποίηση κατά των προλήψεων των αναπνευστικών ιών για την αποφυγή εξάρσεων.

Εναλλαγή της Ανοσοποιητικής Ανταπόκρισης

Τα στεροειδή παραμένουν το βασικό περιβάλλον της θεραπείας με AIP, αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο επανενεργοποίησης του ιού (ιδιαίτερα CMV και έρπης ζωστήρα). Σε ασθενείς με ενεργό λοίμωξη CMV ή EBV, οι στεροειδείς - προστατευτικοί παράγοντες όπως η αζαθειοπρίνη, η μυκοφαινολάτη μοφετίλ, ή η ⁇ τουξιμάμπη μπορεί να εξετασθούν. Απαιτείται η Rituximab, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του CD20, απεκδύει τα κύτταρα Β και έχει χρησιμοποιηθεί σε ανθεκτικά AIP. Ωστόσο, αυξάνει επίσης τον κίνδυνο επανενεργοποίησης του ιού, οπότε απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση με σειριακά ιογενή PCRs. Νεότερες προσεγγίσεις που στοχεύουν σε συγκεκριμένες κυτταροκίνες (π.χ., ανταγωνιστές υποδοχέων IL-6 όπως το tocilizub) μπορεί να παρέχουν ασφαλέστερη εναλλακτική λύση με την απομείωση της φλεγμονής χωρίς γενικά καταστολή της αντιιϊκής ανοσίας.

Προκλήσεις και μελλοντικές οδηγίες έρευνας

Παρά τις ελπιδοφόρα στοιχεία, παραμένουν αρκετά εμπόδια. Πρώτον, η καθιέρωση αιτιώδους συνάφειας σε αυτοάνοσες ασθένειες είναι διαβόητα δύσκολη, επειδή η σκανδάλη συχνά προηγείται της εμφάνισης της νόσου με χρόνια. Οι μελέτες της νεογνών κοόρτης μετά από άτομα σε κίνδυνο (π.χ., συγγενείς πρώτου βαθμού των ασθενών με AIP) είναι απαραίτητες για δεκαετίες, αλλά είναι δαπανηρές και υλικοτεχνικά προκλητικές. Δεύτερον, η ανίχνευση ιών στον παγκρεατικό ιστό απαιτεί διεισδυτική βιοψία, η οποία δεν γίνεται συνήθως και φέρει κινδύνους παγκρεατίτιδας ή αιμορραγίας. Οι μη επεμβατικοί βιοδείκτες, όπως το ιικό DNA σε δωδεκαδακτυλικούς χυμούς (που συλλέγεται κατά την ενδοσκόπηση) ή το DNA χωρίς κύτταρα στα κόπρανα, διερευνώνται και μπορεί να προσφέρουν μια ασφαλέστερη εναλλακτική λύση για τη διεξαγωγή δοκιμών ρουτίνας. Τρίτον, η αλληλεπίδραση μεταξύ πολλαπλών ιών (π.χ., CMV και EBVVinfection) μπορεί να αυξηθεί συναισθητικά.

Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στις ακόλουθες προτεραιότητες:

• Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ελέγχου περιπτώσεων με τυποποιημένα πρωτόκολλα δοκιμών για ιούς σε διάφορους πληθυσμούς, συμπεριλαμβανομένων των οξειών και χρόνιων φάσεων AIP.
• Προηγμένα μοριακά διαγνωστικά: μεταγενωνική αλληλουχία κυνηγετικών ιστών από το πάγκρεας από το χειρουργείο ή την αυτοψία για να συλλάβει όλα τα πιθανά ιικά αποτυπώματα χωρίς προκατάληψη.
• Ζωικά μοντέλα: Τα ποντίκια διαγονιδιακά για ανθρώπινη HLA-DRB1*0405 μολυσμένα με CMV ή EBV μπορούν να βοηθήσουν στην ανατομή της αλληλουχίας των ανοσοποιητικών συμβάντων και των δοκιμασιών για τις υποψήφιες θεραπείες.
• Κλινικές δοκιμές:[[FLT: 1]] τυχαιοποιημένα σχέδια αντιϊικών παραγόντων που ελέγχονται από το εικονικό φάρμακο (placebo) (π. χ. βαλγανσικλοβίρη για CMV- θετικούς AIP) με καταληκτικά σημεία συμπεριλαμβανομένης της ύφεσης χωρίς στεροειδή, της βελτίωσης της παγκρεατικής λειτουργίας και της μείωσης των επιπέδων IgG4.
• Μελέτες επιπτώσεων του εμβολίου: μετά την άδεια του εμβολίου EBV ή CMV, η επίδρασή του στη συχνότητα εμφάνισης AIP σε εμβολιασμένους πληθυσμούς θα πρέπει να παρακολουθείται μέσω μητρώων.
• Ενσωμάτωση των ιών σε διαγνωστικές κατευθυντήριες γραμμές: Μελλοντικές ενημερώσεις των διεθνών διαγνωστικών κριτηρίων της συναίνεσης μπορεί να περιλαμβάνουν σύσταση για την αξιολόγηση ιών σε επιλεγμένους ασθενείς.