Εισαγωγή

Ο υπερθυρεοειδισμός είναι μια ενδοκρινική διαταραχή υψηλής επικράτησης που περιπλέκει σημαντικά τη διαχείριση του συντρέχοντα σακχαρώδη διαβήτη. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και μόνο, περίπου το 1,2% του πληθυσμού έχει υπερθυρεοειδισμό, και η επικράτηση αυξάνεται στο 4 ⁇ 7% μεταξύ των ατόμων με διαβήτη τύπου 2, εν μέρει λόγω κοινών αυτοάνοσων μηχανισμών και επικαλυπτόμενων παραγόντων μεταβολικού κινδύνου. Για τους ασθενείς με συνυπάρχουσα υπερθυρεοειδισμό και διαβήτη, η φαρμακοκινητική των υπογλυκαιμικού φαρμάκου γίνεται εξαιρετικά απρόβλεπτη. Η υπερβολή της θυρεοειδικής ορμόνης επιταχύνει το βασικό μεταβολικό ρυθμό, ανορθωτικά ηπατικά ένζυμα μετεμβόλισης του φαρμάκου, ενισχύει τη νεφρική κάθαρση και μεταβάλλει τη δέσμευση των πρωτεϊνών του πλάσματος ⁇ όλα αυτά επηρεάζουν άμεσα τον τρόπο απορρόφησης, διανομής, μεταβολισμού και απεκκρίσεων των φαρμάκων. Αυτή η εκτεταμένη ανασκόπηση παρέχει μια ολοκληρωμένη, τεκμηριωμένη ανάλυση αυτών των φαρμακοκινητικών αλλαγών σε όλες τις κύριες κατηγορίες σακχαρώδη διαβήτη, προσφέροντας στους κλινικούς δραστήριες στρατηγικές για τη διατήρηση του γλυκαιμικού ελέγχου κατά τη διάρκεια υπεροειδικών επεισοδίων και της μετάπτωσης στον ευθυμοειδισμό.

Παθοφυσιολογία Υπερθυρεοειδισμού: Ένας Μεταβολικός Επιταχυντής

Οι ορμόνες θυρεοειδούς (T3 και T4) συνδέονται με τους πυρηνικούς υποδοχείς σε κάθε κύτταρο, οδηγώντας τη μεταγραφή γονιδίων που ελέγχουν την κατανάλωση οξυγόνου, τη θερμική παραγωγή και την ενζυματική σύνθεση. Στον υπερθυρεοειδισμό, η υπερβολική ορμόνη ενισχύει αυτές τις επιδράσεις: η δαπάνη ενέργειας ηρεμίας μπορεί να αυξηθεί κατά 20 ⁇ 40%, ο καρδιακός ρυθμός επιταχύνει, οι ταχύτητες κινητικότητας του γαστρεντερικού (ο χρόνος εκκένωσης του γαστρικού μπορεί να μειωθεί στο μισό), και η ηπατική ροή του αίματος και η νεφρική αιμάτωση αυξάνονται σημαντικά. Σε μοριακό επίπεδο, η υπερβολή της θυρεοειδούς ορμόνης ρυθμίζει την έκφραση των πολλαπλών ενζύμων του κυτοχρώματος P450 (CYP), ιδιαίτερα CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, και CYP2D6, καθώς και τα συστήματα σύζευξης φάσης ΙΙ όπως η γλυκουρονυλοσυλμεταβιβαστική. Επίσης, αποπιέζει τα επίπεδα της λευκωματίνης και α[Οξέο γλυκοποίνικα, οι δύο μείζονες πρωτεΐνες.

Φαρμακοκινητικές αλλαγές στον Υπερθυρεοειδισμό

Απορρόφηση

Ο υπερθυρεοειδισμός επιταχύνει τη γαστρική εκκένωση κατά 40-60% και μειώνει το χρόνο διέλευσης του λεπτού εντέρου από περίπου 4 ώρες σε λιγότερο από 2 ώρες σε ορισμένες περιπτώσεις. Για τα περισσότερα φάρμακα διαβήτη από το στόμα, αυτή η ταχεία διέλευση μειώνει το διαθέσιμο χρόνο για αποσύνθεση και διάλυση του δισκίου στο εγγύς λεπτό έντερο, το σημείο απορρόφησης του πρωτοπαθούς φαρμάκου όπως η μετφορμίνη, οι σουλφονυλουρίες και οι αναστολείς της SGLT2. Το αποτέλεσμα είναι συχνά χαμηλότερη μέγιστη συγκέντρωση (C[[ FLT:0]]max[[ FLT:1]]]]) και καθυστερημένο ή αμβλυμένο χρόνο μέχρι την κορυφή (T[[ FLT:2]]max[[ FLT:3]]]). Ωστόσο, για τα εξαιρετικά διαπερατά φάρμακα που απορροφώνται σε όλο το έντερο (π.χ., γλιμεπιρίδη), η επιταχυνόμενη διέλευση μπορεί μερικές φορές να παραδώσει το φάρμακο σε ολόκληρη την απορροφητική επιφάνεια πιο γρήγορα, παραδοξολογώντας [FLT4][μέγ.[ FLT:4][Π

Κατανομή

Στην πράξη, η αύξηση αυτή μπορεί να ενισχύσει την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, αλλά επειδή το ήπαρ επίσης καθαρίζει το μη δεσμευμένο φάρμακο, η καθαρή επίδραση στις σταθερές συγκεντρώσεις εξαρτάται από την ισορροπία μεταξύ της αυξημένης κάθαρσης και της αυξημένης αποτελεσματικότητας. Στην πράξη, η υπεριώδης δράση μπορεί να αυξηθεί.

Μεταβολισμός

Η δράση του CYP2C9 μπορεί να διπλασιαστεί, επιταχύνοντας την κάθαρση των σουλφονυλουριών όπως η γλιπιζίδη και ο υπερθυρεοειδισμός σημαντικά ανεβάζοντας τα οξειδωτικά ένζυμα φάσης Ι. Η δράση του CYP2C9 μπορεί να διπλασιάσει, επιταχύνοντας την κάθαρση των σουλφονυλουριών όπως η γλιπιζίδη και η γλιμεπιρίδη κατά 50- 100%. Η επαγωγή του CYP3A4 επηρεάζει φάρμακα όπως η σαξαγλιπτίνη, ορισμένες στατίνες (π. χ. ατορβαστατίνη, σιμβαστατίνη) και μεγλιτινίδες όπως η ρεπαγλινίδη. Οι αντιδράσεις της φάσης ΙΙ, συμπεριλαμβανομένης της γλυκουρονιδίωσης, επίσης προκαλούνται ⁇ η μετφορμίνη αποτελεί εξαίρεση επειδή δεν μεταβολίζεται και βασίζεται εξ ολοκλήρου στη νεφρική απέκκριση. Για φάρμακα που έχουν καθαριστεί από το ήπαρ, η μεταβολική ημιζωή ζωή μπορεί να μειωθεί κατά 30-60%, η οποία απαιτεί υψηλότερες δόσεις ή συχνότερη χορήγηση κατά τη διάρκεια υπερθυρεοειδών περιόδων.Όταν ο υπερρεοειδισμός διορθώνεται, η δραστηριότητα του ενζύμου επιστρέφει σταδιακά στην αρχική τιμή κατά τη διάρκεια 4- 8 εβδομάδων και η μείωση της κάθαρση

Απέκκριση

Η νεφρική απέκκριση φαρμάκων συνήθως ενισχύεται στον υπερθυρεοειδισμό. Ο ρυθμός της σφαιροειδούς διήθησης (GFR) αυξάνεται κατά 20 ⁇ 40% λόγω της αυξημένης νεφρικής ροής και της υψηλότερης καρδιακής παραγωγής. Η σωληνωτή έκκριση οργανικών ανιόντων και κατιόντων ⁇ σχετικά με τη μετφορμίνη, τους αναστολείς της SGLT2, και ορισμένους αναστολείς της DPP- 4 ⁇ επίσης αυξάνεται. Αυτή η ενισχυμένη νεφρική κάθαρση μειώνει την περιοχή κάτω από την καμπύλη συγκέντρωσης- χρόνου (AUC) και μειώνει την ημιζωή αποβολής αυτών των φαρμάκων, μειώνοντας δυνητικά την αποτελεσματικότητα της γλυκόζης- μείωση. Για παράδειγμα, η κάθαρση της μετφορμίνης μπορεί να αυξηθεί κατά 30%, απαιτώντας κλιμάκωση της δόσης. Αντίθετα, όταν η αντιθρομβίωση της θεραπείας με αντιθυρεοειδή ομαλοποιεί τη λειτουργία του θυρεοειδούς, η νεφρική λειτουργία επιστρέφει στην αρχική τιμή και οι δόσεις μετφορμίνης πρέπει να μειωθούν για να αποφευχθεί η συσσώρευση και ο σπάνιος αλλά σοβαρός κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης.

Ειδικά φάρμακα για τον διαβήτη και τις αλληλεπιδράσεις τους

Μετφορμίνη

Η μετφορμίνη είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας με διαβήτη τύπου 2 και απεκκρίνεται εξ ολοκλήρου αμετάβλητη από τους νεφρούς μέσω σωληναριακής έκκρισης. Στον υπερθυρεοειδισμό, η αυξημένη GFR και η ενισχυμένη σωληναριακή μεταφορά μπορεί να αυξήσει την κάθαρση της μετφορμίνης κατά 25 ⁇ 35%, μειώνοντας τις συγκεντρώσεις πλάσματος σε σταθερή κατάσταση και μειώνοντας την αντιυπεργλυκαιμική της δράση. Ένας ασθενής που ήταν καλά ελεγχόμενος με 1, 000 mg δύο φορές ημερησίως μπορεί να απαιτήσει αύξηση στα 1.500 mg δύο φορές ημερησίως ή αλλαγή σε σύνθεση υψηλότερης δόσης. Ωστόσο, απαιτείται προσοχή: μόλις ο υπερθυρεοειδισμός αντιμετωπιστεί και πέσει η GFR, οι σταγόνες κάθαρσης της μετφορμίνης. Αν η δόση δεν είναι μειωμένη, μπορεί να υπάρξει συσσώρευση. Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία (eGFR < 45 mL/ min), η μετφορμίνη γενικά αντενδείκνυται, και οι αυξήσεις του υπερθυρεοειδισμού που προκαλούνται από τη λειτουργία του GFR μπορεί να αντισταθμίσουν μερικώς μόνο τον κίνδυνο. Κλινική σύσταση: Παρακολούθηση eGFR και HbAc κατά τη διάρκεια της μηνιαίας θεραπείας με υπερθυρεοειδή.

Σουλφονυλουρία και Μεγλιτινίδες

Οι σουλφονυλουρίες όπως η γλιπιζίδη, η γλιμεπιρίδη και η γλυβουρίδη μεταβολίζονται κυρίως μέσω του CYP2C9. Η υπερθυρεοειδική επαγωγή του CYP2C9 μπορεί να επιταχύνει την κάθαρση τους κατά 50% ή περισσότερο, μειώνοντας τον χρόνο ημιζωής τους από 10 ώρες σε 5 ώρες σε ορισμένες περιπτώσεις. Αυτό μειώνει τη διάρκεια της ινσουλινοτροπικής δράσης και συχνά οδηγεί σε μεταγευματική υπεργλυκαιμία. Η γλυβουρίδη επιπλέον έχει έναν ενεργό μεταβολίτη, 4- υδροξυγλυκουρίδη, η οποία επίσης εκκαθαρίζει ταχύτερα. Οι μεγλιτινίδες (ρεπαγλινίδη, νατεγλινίδη) μεταβολίζονται από το CYP2C8 και, σε μικρότερο βαθμό, το CYP3A4. Ο υπερθυρεοειδισμός επάγει και τις δύο οδούς, μειώνοντας τη διάρκεια της βραχύβιας δράσης τους. Και για τις δύο κατηγορίες, η πρακτική συνέπεια είναι ότι συχνά απαιτούν υψηλότερες δόσεις ή συχνότερες χορηγήσεις (e.me, προσθέτοντας μια δεύτερη προϋλοειδική δόση:

Ινσουλίνη

Η υπεργλυκαιμία είναι επίσης αυξημένη λόγω της αυξημένης GFR. Η καθαρή επίδραση είναι μια συνολική ημερήσια ανάγκη ινσουλίνης που μπορεί να είναι 2050% υψηλότερη από την αρχική τιμή.

Αναστολείς DPP ⁇ 4

Οι αναστολείς της DPP- 4 ποικίλουν στο φαρμακοκινητικό τους χειρισμό. [[ FLT: 0]] Η σαξαγλιπτίνη [[ FLT: 1] μεταβολίζεται κυρίως από το CYP3A4 και, στον υπερθυρεοειδισμό, η κάθαρση του μπορεί να αυξηθεί κατά 50%, μειώνοντας τον χρόνο ημιζωής της από 2, 5 ώρες σε περίπου 1, 5 ώρες. [[ FLT: 2]Η σιταγλιπτίνη[[ FLT: 3] και [[ FLT: 4]] η vildagliptin[ FLT: 5] απεκκρίνονται κυρίως αμετάβλητη από τους νεφρούς, καθιστώντας έτσι την κάθαρση τους λιγότερο επηρεασμένη από τις αλλαγές των νεφρών. [[ FLT: 6] Η λιναγλιπτίνη [[ FLT: 7] απεκκρίνεται σε μεγάλο βαθμό μέσω της χολής και δεν πρέπει να μεταβάλλεται σημαντικά από τη νεφρική λειτουργία, γεγονός που καθιστά τις λιγότερο προσβεβλημένες από τις αλλαγές των νεφρών του υπερθυρεοειδούς.

Αναστολείς SGLT2

Οι αναστολείς της SGLT2 (canagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin) απεκκρίνονται σε μεγάλο βαθμό αμετάβλητοι από τους νεφρούς μέσω σωληναριακής έκκρισης. Η αύξηση της GFR που προκαλείται από τον υπερθυρεοειδισμό επιταχύνει την αποβολή τους, μειώνοντας την AUC του πλάσματος κατά περίπου 20 ⁇ 30%. Αυτό μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα τους στην αναστολή της επαναπορρόφησης της γλυκόζης των νεφρών. Τα φάρμακα έχουν επίσης οσμωτική διουρητική δράση και στον υπερθυρεοειδισμό ⁇ όπου η κατάσταση του όγκου μπορεί ήδη να διακυβευθεί από αυξημένες αναίσθητες απώλειες και ταχυκαρδία ⁇ ο συνδυασμός μπορεί να οδηγήσει σε υποβολαιμία, διαταραχές ηλεκτρολυτών (ιδιαίτερα υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία) και μια μικρή αύξηση της κρεατινίνης και του όγκου του ορού. Ο κίνδυνος εμφάνισης οξείας βλάβης στα νεφρά είναι χαμηλός αλλά και υπάρχει σε ασθενείς που προδιαθέτουν από έμετο, διάρροια ή μειωμένη πρόσληψη υγρών. Η προσαρμογή της δόσης δεν συνιστάται συνήθως, αλλά είναι συνετή για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και της νεφρικής λειτουργίας

ΟΜΑ ⁇ 1 αγωνιστές των υποστηρικτών

Οι ενίσιμοι αγωνιστές των υποδοχέων της GLP- 1 (λιραγλουτίδη, σεμαγλουτίδη, δυλαγλουτίδη, εξενατίδη) είναι πεπτίδια που δεν υπόκεινται στο μεταβολισμό του CYP. Η κάθαρση τους γίνεται κυρίως μέσω της προτελυτικής αποδόμησης και, για ορισμένους παράγοντες, της νεφρικής απέκκρισης. Στον υπερθυρεοειδισμό, η επιταχυνόμενη νεφρική κάθαρση μπορεί να μειώσει τη διάρκεια ημιζωής της λιραγλουτίδης (η οποία είναι περίπου 50% νεφρικά καθαρισμένη) αλλά έχει μικρότερη επίδραση στη σεμαγλουτίδη (που καθαρίζεται κυρίως μέσω της προτεινόλυσης).

Θειαζολιδινεδιόνες (TZDs)

Η πιογλιταζόνη μεταβολίζεται από τα CYP2C8 και CYP3A4. Στον υπερθυρεοειδισμό, η επαγωγή ενζύμων μπορεί να αυξήσει την κάθαρση του σε μέτριο βαθμό, μειώνοντας δυνητικά την αντιληπτική δράση της ινσουλίνης. Ωστόσο, οι TZDs έχουν μεγάλο χρόνο ημιζωής (3 ⁇ 7 ώρες για την πιογλιταζόνη, αλλά οι ενεργοί μεταβολίτες της επεκτείνουν τον χρόνο ημιζωής σε 16 ⁇ 24 ώρες), οπότε η κλινική επίδραση μπορεί να είναι λιγότερο έντονη από ό, τι για τους παράγοντες βραχείας δράσης. Δεν συνιστάται ρύθμιση της δόσης ρουτίνας, αλλά η γλυκαιμική παρακολούθηση θα πρέπει να αυξάνεται. Η μεγάλη προσοχή με τα TZDs στον υπερθυρεοειδισμό είναι η κατακράτηση υγρών ⁇ αυτά τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν περιφερικό οίδημα και να αυξήσουν τον κίνδυνο καρδιακής έξαρσης.

Αναστολείς της άλφα- γλυκοσιδάσης

Η ακαρβόζη και η μιγλιτόλη δρουν τοπικά στο λεπτό έντερο για να καθυστερήσουν την απορρόφηση υδατανθράκων. Απορροφώνται ελάχιστα (<5% της από του στόματος δόσης), έτσι οι συστηματικές φαρμακοκινητικές μεταβολές στον υπερθυρεοειδισμό είναι σε μεγάλο βαθμό άσχετες. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται από την καθυστέρηση της γαστρικής κενώσεως και του εντερικού χρόνου διέλευσης, οι οποίες επιταχύνονται και οι δύο στον υπερθυρεοειδισμό. Ο μειωμένος χρόνος επαφής μπορεί να αμβλύνει την ικανότητά τους να επιπεδώσουν τις μεταγευματικές κορυφές γλυκόζης. Ωστόσο, αυτοί οι παράγοντες συχνά χρησιμοποιούνται ως επιπρόσθετη θεραπεία και μπορούν να συνεχιστούν χωρίς προσαρμογή της δόσης, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής δεν παρουσιάζει υπερβολικές γαστρεντερικές παρενέργειες (πλημμύρα, διάρροια) που θα μπορούσαν να επιδεινωθούν από την υποκείμενη υπερκινητικότητα.

Στρατηγικές Κλινικής Διαχείρισης

Αποκατάσταση του Ευθυρεοειδισμού: Το Θεμελιώδες Βήμα

Η πιο αποτελεσματική στρατηγική για την ομαλοποίηση των φαρμακοκινητικών διαταραχών είναι η θεραπεία του ίδιου του υπερθυρεοειδισμού. Αντιθυρεοειδικά φάρμακα (μεθιμαζόλη, προπυλθειοουρακίλη), ⁇ διενεργό αποτρίχωση ιωδίου, ή θυρεοειδεκτομή θα μειώσει σταδιακά τα επίπεδα T3/ T4, μείωση GFR, ηπατική δραστηριότητα ενζύμων, και συγκεντρώσεις πρωτεϊνών πλάσματος πίσω προς την αρχική τιμή. Ωστόσο, η μετάβαση δεν είναι στιγμιαία: τα ηπατικά ένζυμα CYP μπορεί να χρειαστούν 3-6 εβδομάδες για να υποτροπιάσουν, και η νεφρική λειτουργία μπορεί να ομαλοποιηθεί εντός 2- 4 εβδομάδων μετά την επίτευξη βιοχημικού ευθυρεοειδισμού. Κατά τη διάρκεια αυτής της μεταβατικής περιόδου, οι απαιτήσεις για τη θεραπεία του διαβήτη συχνά επανέρχονται σε προ-υπερθυρεοειδή επίπεδα. Μια προληπτική στρατηγική είναι η έναρξη της μείωσης των δόσεων διαβήτη κατά 20-30% μόλις οι δοκιμές της λειτουργίας του θυρεοειδούς αρχίζουν να βελτιώνονται, αντί να περιμένουν μόνο συμπτώματα.

Παρακολούθηση και Προσαρμογή της Δοσολογίας

Κατά τη διάρκεια της φάσης του υπερθυρεοειδούς, οι στόχοι της γλυκόζης νηστείας και μετά την παρέλευση της περιόδου μπορεί να είναι ελαφρώς χαλαροί (π. χ. να στοχεύουν στη μεταγευματική γλυκόζη < 180 mg/ dL και όχι < 140 mg/ dL) για να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας καθώς οι δόσεις τιτλοποιούνται επιθετικά προς τα πάνω. Για τα από του στόματος φάρμακα, εξετάστε την έναρξη στο χαμηλότερο άκρο του εύρους της δόσης και κλιμακώνοντας κάθε 3 ⁇ 5 ημέρες με βάση τα πρότυπα της αυτο- παρατηρούμενης γλυκόζης αίματος. Για την ινσουλίνη, είναι συχνή μια συνολική ημερήσια αύξηση της δόσης 20 ⁇ 50%.

Συνεργατική Φροντίδα και Εκπαίδευση Ασθενών

Η εκπαίδευση των ασθενών είναι το κλειδί. Οι ασθενείς πρέπει να κατανοήσουν ότι οι απαιτήσεις τους για τη θεραπεία του διαβήτη είναι δυναμικές και ότι οι αλλαγές της δόσης αναμένονται και είναι ασφαλείς όταν καθοδηγούνται από την παρακολούθηση της γλυκόζης. Θα πρέπει να τηρούν ένα ημερήσιο ημερολόγιο αναγνώσεων γλυκόζης, συμπτώματα υπογλυκαιμίας και υπεργλυκαιμίας, καθώς και τυχόν αλλαγές στη θεραπεία του θυρεοειδούς. Η ομάδα φροντίδας θα πρέπει να περιλαμβάνει τον ιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας, ενδοκρινολόγο, εκπαιδευτικό διαβήτη, και φαρμακοποιό. Ένα ενιαίο σχέδιο φροντίδας που καθορίζει αλγόριθμους προσαρμογής της δόσης τόσο για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού όσο και την ανάλυσή του μπορεί να αποτρέψει σφάλματα.

Ειδικές σκέψεις στην Κύηση

Ο υπερθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη οφείλεται συχνότερα στη νόσο Graves και απαιτεί προσεκτική διαχείριση για την αποφυγή μητρικών και εμβρυϊκών επιπλοκών. Ο διαβήτης στην εγκυμοσύνη (επιγευματική ή προϋπάρχουσα) προσθέτει πολυπλοκότητα επειδή οι φαρμακοκινητικές μεταβολές του υπερθυρεοειδισμού συνδυάζονται με τις σχετιζόμενες με την εγκυμοσύνη αυξήσεις της GFR και του όγκου κατανομής. Η μετφορμίνη και η ινσουλίνη είναι οι θεραπείες mainstay. Οι σουλφονυλουρίες γενικά αποφεύγονται λόγω της μεταφοράς του πλακούντα και του κινδύνου της νεογνογενικής υπογλυκαιμίας. Σε έγκυες ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό, οι απαιτήσεις ινσουλίνης μπορεί να είναι 30 ⁇ 50% υψηλότερες από τις εγκύους του ευθυρεοειδούς, και απαιτούνται συχνές ρυθμίσεις της δόσης (εβδομαδιαία ή περισσότερες φορές).

Συμπεράσματα

Ο επιταχυνόμενος μεταβολισμός (ιδιαίτερα η επαγωγή CYP2C9 και CYP3A4), η ενισχυμένη νεφρική κάθαρση, η τροποποιημένη σύνδεση με τις πρωτεΐνες και η γαστρεντερική υπερκινητικότητα συνδυάζονται για να μειώσουν την αποτελεσματικότητα πολλών από του στόματος παραγόντων και ινσουλίνης, συχνά απαιτούν αυξήσεις της δόσης κατά 20- 50%. Αντίθετα, όταν ο ευθυρεοειδισμός αποκατασταθεί, αυτές οι αλλαγές πρέπει να αντιστραφούν και οι δόσεις πρέπει να μειωθούν αναλογικά για να προληφθεί η υπογλυκαιμία. Η προληπτική διαχείριση ⁇ στεγανή παρακολούθηση της γλυκόζης, η προκαταβολική τιτλοποίηση της δόσης και η στενή συνεργασία μεταξύ ειδικών για τον διαβήτη και τον θυρεοειδή ⁇ μπορούν να διατηρήσουν τον γλυκαιμικό έλεγχο ακόμη και κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου της μεταβολικής ροής. Κατανοώντας τις ειδικές φαρμακοκινητικές αλλοιώσεις για κάθε κατηγορία φαρμάκων, οι κλινικοί μπορούν να προβλέψουν αλλαγές, να αποφύγουν θεραπευτικές αποτυχίες και να εξασφαλίσουν την ασφάλεια του ασθενούς.

Εξωτερικοί πόροι: