Table of Contents

Κατανόηση της Πρωτεΐνης και της Σημασίας Της

Η πρωτεϊνουρία ⁇ η παρουσία περίσσειας πρωτεΐνης στα ούρα ⁇ είναι ένας βασικός βιοδείκτης για την πρώιμη νεφρική βλάβη στο διαβήτη. Σε υγιή άτομα, τα νεφρά φιλτράρουν τα απόβλητα διατηρώντας τις απαραίτητες πρωτεΐνες, αλλά η επίμονη υψηλή γλυκόζη του αίματος μπορεί να βλάψει τα μικροσκοπικά αιμοφόρα αγγεία στα σπειραματίδια, επιτρέποντας την διαρροή στα ούρα πρωτεΐνης (κυρίως λευκωματίνης). Αυτή η κατάσταση, γνωστή ως διαβητική νεφροπάθεια, προχωρά σιωπηλά για χρόνια. Με τη χρονική στιγμή που εμφανίζονται συμπτώματα ⁇ εξόγκωση, κόπωση, αφρώδη ούρα ⁇ σημαντική νεφρική λειτουργία μπορεί ήδη να χαθεί.

Περίπου το 20-40% των ατόμων με διαβήτη αναπτύσσουν νεφροπάθεια. Τακτικός έλεγχος πρωτεϊνουρίας επιτρέπει στους ασθενείς να πιάσουν την εξέλιξη από μικρολευκωματινουρία (μικρές ποσότητες πρωτεΐνης) σε μακρολευκωματινουρία (μεγάλες ποσότητες) πριν συμβεί μη αναστρέψιμη βλάβη. Η παρακολούθηση στο σπίτι δεν αντικαθιστά τις κλινικές δοκιμές], αλλά γεμίζει κρίσιμα κενά ⁇ ειδικά για όσους έχουν περιορισμένη πρόσβαση σε εργαστήρια ή χρειάζονται συχνή παρακολούθηση τάσης.

Τύποι Οικιακών Κιτ Δοκιμών για Πρωτεΐνη

Η κατανόηση των διαφορών βοηθά στην επιλογή του σωστού εργαλείου για τους στόχους παρακολούθησης.

Λωρίδες δοκιμών Dipstick

Αυτά είναι τα πιο κοινά και οικονομικά. Ένα χημικώς επεξεργασμένο pad σε μια πλαστική ταινία αλλάζει χρώμα σε αναλογία με τη συγκέντρωση πρωτεϊνών. Τα περισσότερα dipsticks ανιχνεύουν λευκωματίνη σε μέτρια επίπεδα (≥30 mg/dL) και είναι ημιποσοτικά: παρέχουν μια σειρά (π.χ., ίχνος, 1+, 2+, 3+) και όχι ακριβείς αριθμούς. Μερικά επίσης τεστ για άλλους δείκτες όπως γλυκόζη, κετόνες, pH, και αίμα, που μπορεί να είναι χρήσιμο για τη συνολική παρακολούθηση του διαβήτη.

Κιτ με ειδική μικρολευκωματίνη

Αυτές οι εξειδικευμένες λωρίδες έχουν σχεδιαστεί για να ανιχνεύουν μικρές ποσότητες λευκωματίνης ⁇ μέχρι 10 ⁇ 20 mg/L ⁇ που παράγει πρώιμη διαβητική νεφροπάθεια. Τυποποιημένα διπλωμικά συχνά χάνουν χαμηλής περιεκτικότητας πρωτεΐνη. Τα μικρολευκωματινουρία κιτ είναι πιο ευαίσθητα και ειδικά για την έγκαιρη ανίχνευση. Συχνά χρησιμοποιούν ένα διαφορετικό χημικό αντιδραστήριο ή απαιτούν μια πιο προσεκτική ανάγνωση.

Ποσοτικές δοκιμές ⁇ ισκίων ή Κασέτας

Μερικά κιτ παρέχουν μια αριθμητική ανάγνωση χρησιμοποιώντας ένα μικρό φορητή αναγνώστη ή μια πλαστική κασέτα που παράγει μια ένταση χρώματος που αναλύεται από ένα παρεχόμενο διάγραμμα ή μια εφαρμογή smartphone. Αυτά είναι πιο ακριβή από απλά dipsticks και είναι ιδιαίτερα χρήσιμα για την τάση των αποτελεσμάτων με την πάροδο του χρόνου. Ωστόσο, είναι πιο ακριβά και μπορεί να απαιτούν βαθμονόμηση.

Επιλογή του σωστού κιτ δοκιμής σπιτιού

Επιλέξτε με βάση το στάδιο της νεφρικής σας νόσου και τις συστάσεις του φορέα υγειονομικής περίθαλψης σας.

  • Απαλλαγή από το FDA ή απαλλαγή από το CLIA: Αναζητήστε κιτ που έχουν εγκριθεί για χρήση εκτός του υπολογιστή στη χώρα σας. Αυτό εξασφαλίζει ότι ο κατασκευαστής έχει επικυρώσει το κιτ με βάση τα εργαστηριακά πρότυπα.
  • Προβλεπόμενη χρήση: Για την έγκαιρη διαλογή, ένα κιτ για την ειδική μικρολευκωματίνη είναι καλύτερο. Για την καθιερωμένη πρωτεϊνουρία, ένα πρότυπο dipstick μπορεί να αρκεί για την παρακολούθηση της τάσης.
  • ]Αύξηση της χρήσης: Διαυγές χρωματικό μπλοκ, εύκολες στην ανάγνωση οδηγίες, και καμία ανάγκη για ειδικό χειρισμό (π.χ., κατάψυξη) μειώνουν το σφάλμα χρήστη.
  • Κόστος και ασφαλιστική κάλυψη: Τα Dipsticks είναι συνήθως μερικά δολάρια ανά λωρίδα· τα microalbumin kits μπορούν να κοστίζουν $10 ⁇ 30 ανά δοκιμή.
  • Αποθήκευση και διάρκεια ζωής:[ Οι λωρίδες μπορούν να υποβαθμίζονται εάν εκτίθενται σε υγρασία, υψηλή θερμότητα ή άμεσο ηλιακό φως. Ελέγξτε την ημερομηνία λήξης και τις οδηγίες αποθήκευσης.
  • Εφαρμογή: Διασφάλιση των μέτρων κιτ σε μια σειρά που ταιριάζει με τον κλινικό στόχο σας (κοινώς 30 ⁇ 300 mg/g για μικρολευκωματινουρία).

Οδηγός βήμα-προς-βήμα για τη χρήση ενός κιτ Home Testing Σωστά

Η τεχνική του απρεπούς είναι η πιο συνηθισμένη πηγή ανακριβών αναγνώσεων.

Βήμα 1: Ετοιμάστε τις Προμήθειές Σας

Συγκεντρώστε ένα καθαρό, στεγνό δοχείο συλλογής (κατά προτίμηση αποστειρωμένο), τη δοκιμαστική ταινία ή κασέτα, ένα χρονόμετρο και το χρωματικό διάγραμμα. Πλύνετε τα χέρια σας προσεκτικά. Ελέγξτε ότι το κιτ δεν έχει περάσει την ημερομηνία λήξης του και ότι οι ταινίες αποθηκεύονται σε σφραγισμένο δοχείο.

Βήμα 2: Συλλέξτε ένα δείγμα ούρων στο μέσο του ρεύματος

Το πρώτο πρωινό κενό συνιστάται επειδή τα ούρα είναι πιο συμπυκνωμένα και τα επίπεδα πρωτεϊνών είναι πιο σταθερά. Αποφύγετε τα ούρα πρώτης ροής. Αρχίστε να ούρηση, στη συνέχεια, μετά από λίγα δευτερόλεπτα, κρατήστε ένα καθαρό κύπελλο στο ρεύμα για να συλλέξετε περίπου 10-15 mL. Μην αγγίζετε το εσωτερικό του κυπέλλου. Αν δεν μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τα ούρα πρωί, επιλέξτε μια συνεπή ώρα της ημέρας και αποφύγετε τις δοκιμές μέσα σε δύο ώρες από την έντονη άσκηση ή ένα γεύμα υψηλής πρωτεΐνης, το οποίο μπορεί παροδικά να ανυψώσει τις πρωτεΐνες.

Βήμα 3: Βυθίστε τη λωρίδα δοκιμής

Βυθίστε το αντιδραστήριο εντελώς στα ούρα για τον ακριβή χρόνο που καθορίζεται στις οδηγίες ⁇ τυπικά 1 ⁇ 2 δευτερόλεπτα. Αφαιρέστε το και σύρετε την άκρη της ταινίας στο χείλος του περιέκτη για να αφαιρέσετε τα περίσσεια ούρων.

Βήμα 4: Περιμένετε τον Απαιτούμενο Χρόνο

Τοποθετήστε τη λωρίδα σε μια επίπεδη, μη απορροφητική επιφάνεια. Περιμένετε ακριβώς το χρόνο που ορίζεται για την ανάγνωση (κοινώς 1 λεπτό).Περιμένοντας πάρα πολύ μεγάλο ή πολύ μικρό επιτρέπει το χρώμα για να μετατοπιστεί. Χρησιμοποιήστε ένα χρονόμετρο, όχι εικασία.

Βήμα 5: Συγκρίνετε το χρώμα με το διάγραμμα

Κρατήστε τη λωρίδα κοντά στο διάγραμμα που παρέχεται στο σετ. Διαβάστε κάτω από καλό φωτισμό (φωτεινό ή λευκό LED). Ευθυγράμμιση του pad ακριβώς με τα χρώματα στο διάγραμμα. Σημειώστε το αποτέλεσμα ως “αρνητικό,” “trace,” 1+,” που αντιστοιχεί σε μια κατά προσέγγιση συγκέντρωση πρωτεϊνών. Για microalbutin-συγκεκριμένα σετ, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι σε mg/L ή ένα δείκτη pass/fail.

Βήμα 6: Καταγράψτε το Αποτέλεσμα Αμέσως

Γράψτε την ημερομηνία, την ώρα, το αποτέλεσμα, και τυχόν σχετικές σημειώσεις (π.χ. συμπτώματα, άσκηση, ασθένεια). Μερικές εφαρμογές smartphone σας επιτρέπουν να φωτογραφίσετε τη λωρίδα για μεταγενέστερη ανάλυση. Κρατήστε ένα ημερολόγιο για να μοιραστείτε με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης σας.

Ερμηνεύοντας Αποτελέσματα και Κατανοώντας Τι Σημαίνουν

Η ανάγνωση της ταινίας είναι μόνο η μισή εικόνα. Γνωρίζοντας τι δείχνουν οι αριθμοί ⁇ και πότε να αναλάβει δράση ⁇ είναι απαραίτητη.

Κανονικά επίπεδα πρωτεϊνών

Για τα τυποποιημένα dipsticks: “Αρνητικό” ή “trace” είναι συνήθως φυσιολογικό. Για τα κιτ μικρολευκωματίνης: αρνητικό (< 10 mg/L) είναι φυσιολογικό. Αν δοκιμάζετε αρνητικά, συνεχίστε την ετήσια εξέταση στην κλινική σας, αλλά μπορείτε να μειώσετε τη συχνότητα των οικιακών δοκιμών (π.χ., μία φορά το μήνα) εκτός εάν ο πάροχος σας συμβουλεύει διαφορετικά.

Μικρολευκωματινουρία (Early Warning)

Αν το κιτ σας εμφανίζει ίχνη ή 1+ πρωτεΐνη, ή για σετ μικρολευκωματίνης είναι θετικό μεταξύ 10 ⁇ 30 mg/L (ή 30 ⁇ 300 mg/g κρεατινίνης εάν χρησιμοποιείτε ταινία αναλογίας λευκωματίνης προς κρεατινίνη), έχετε μικρολευκωματουρία. Αυτό το στάδιο είναι αναστρέψιμο ή μπορεί να σταθεροποιηθεί με επιθετική γλυκαιμική και έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Μην πανικοβάλλεστε[ ⁇ μια αυξημένη ένδειξη μπορεί να οφείλεται σε πρόσφατη λοίμωξη, έντονη άσκηση, πυρετό, ή παροδική υπεργλυκαιμία. Επαναλάβετε τη δοκιμή σε διαφορετική ημέρα, την ίδια ώρα της ημέρας, αφού αποφύγετε γνωστά ερεθίσματα.

Μακρολευκωμαινουρία (προηγμένες ζημιές)

Αναγνώσεις 2+ ή υψηλότερη, ή > 300 mg/L, υποδεικνύουν μακρολευκωματινουρία. Αυτό σηματοδοτεί σημαντική νεφρική βλάβη και υψηλό κίνδυνο για εξέλιξη σε νεφροπάθεια τελικού σταδίου. Επικοινωνήστε αμέσως με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης σας για περαιτέρω δοκιμές (π.χ., συλλογή ούρων 24 ωρών, κρεατινίνη ορού, eGFR) και ρυθμίσεις φαρμάκων. Μην αλλάζετε τα φάρμακά σας χωρίς καθοδήγηση, αλλά κάντε τεκμηρίωση του αποτελέσματος και φέρτε το στο επόμενο ραντεβού σας.

Ψευδώς Θετικά και Αρνητικά

Ορισμένες καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν αποτελέσματα θραύσης: κατάσταση ενυδάτωσης (τα αραιά ούρα μπορούν να δώσουν ψευδή αρνητικά), κολπική μόλυνση (μούκος ή αίμα μπορεί να προκαλέσει ψευδώς θετικά), υψηλό αλκαλικό pH (> 8), ή έκθεση σε χλωρεξιδίνη (απολυμαντικά χεριών).

Ενεργά Επόμενα Βήματα με βάση τα Αποτελέσματα

Η παρακολούθηση στο σπίτι είναι πιο αποτελεσματική όταν ενσωματώνεται σε ένα σχέδιο φροντίδας που περιλαμβάνει τακτική επικοινωνία με την ομάδα του διαβήτη σας.

  • Αν εντός φυσιολογικού εύρους: Συνεχίστε την τακτική παρακολούθηση (π.χ. εβδομαδιαία έως μηνιαία) και διατηρήστε τη διαχείριση του τρόπου ζωής ⁇ HbA1c < 7%, αρτηριακή πίεση < 130/80 mmHg, και αποφυγή καπνίσματος και νεφροτοξικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ).
  • Αν δείχνει μικρολευκωματουρία: Προγραμματίστε ραντεβού με τον πάροχο της πρωτοβάθμιας φροντίδας ή νεφρολόγο σας μέσα σε 1 ⁇ 2 εβδομάδες. Φέρτε το ημερολόγιο σας. Μπορεί να παραγγείλετε μια επιβεβαιωτική αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη (ACR) και ελέγξτε το eGFR. Αναμένετε μια συζήτηση σχετικά με την έναρξη ή την προσαρμογή των αναστολέων ΜΕΑ ή ARBs, ακόμη και αν η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική, επειδή αυτά τα φάρμακα προστατεύουν τους νεφρούς.
  • Εάν επιδεικνύετε μακρολευκωματινουρία ή κλιμακούμενα επίπεδα πρωτεϊνών: Επικοινωνήστε με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης σας εντός 24 ωρών. Αυτό μπορεί να απαιτήσει επείγουσα εργαστηριακή εργασία, παραπομπή σε νεφρολόγο, και πιθανόν αλλαγές στα φάρμακα για τον διαβήτη (π.χ., αναστολείς της SGLT2 όπως η dapagliflozin, οι οποίοι έχουν αναπροστατευτικές επιδράσεις πέραν του ελέγχου της γλυκόζης).
  • Αν τα αποτελέσματα είναι ακανόνιστα ή αντιφατικά: Εξετάστε τη χρήση διαφορετικής μάρκας kit ή ζητήστε μια συλλογή ούρων 24 ωρών για να πάρετε ένα ακριβές σημείο αναφοράς. Επίσης, αξιολογήστε για άλλους νεφρικούς στρεσογόνους παράγοντες όπως αφυδάτωση, UTI, ή ανεξέλεγκτη υπέρταση.

Συμβουλές για τη μεγιστοποίηση της ακρίβειας των οικιακών δοκιμών

Μικρές συνήθειες κάνουν μεγάλη διαφορά στην αξιόπιστη αυτοπαρακολούθηση.

  • ⁇ οστατικές ταινίες σωστά: ⁇ Κρατήστε το δοχείο καλά κλεισμένο σε δροσερό, ξηρό μέρος (όχι στο μπάνιο). ⁇ Αφαιρέστε μόνο μία λωρίδα κάθε φορά, και ανακεφαλαιώστε αμέσως.
  • Χρησιμοποιήστε φρέσκα ούρα: Δοκιμή εντός 1 ⁇ 2 ωρών από τη συλλογή. Αφήνοντας τα ούρα να κάθονται σε θερμοκρασία δωματίου μπορεί να υποβαθμίσει την πρωτεΐνη και να αλλάξει την ανάγνωση.
  • Κανονίστε τις συνθήκες: Ίδια ώρα της ημέρας, ίδια κατάσταση ενυδάτωσης, αφού αποφύγετε βαριά άσκηση για 24 ώρες, και καθόλου αλκοολούχα ή υψηλής πρωτεΐνης γεύματα μέσα σε 6 ώρες.
  • Ελέγξτε για παρεμβαλλόμενες ουσίες: Καθαριστικά με βάση το χλώριο, μερικά απορρυπαντικά και ορισμένα φάρμακα (π.χ. πενικιλίνη, σουλφοναμίδες) μπορούν να είναι ψευδώς θετικά.
  • Επιβεβαιώστε τα αποτελέσματα με ένα δεύτερο τεστ:[[LFT:1]] Αν έχετε θετικό αποτέλεσμα για πρώτη φορά, επαναλάβετε το τεστ το επόμενο πρωί πριν την υποκριτική. Οι τάσεις μέσα σε εβδομάδες είναι πιο ενημερωτικές από τις απλές αναγνώσεις.
  • Καθαρίστε το δοχείο: Πλύνετε και στεγνώστε το κύπελλο συλλογής σας μετά από κάθε χρήση, ή χρησιμοποιήστε αυτά μιας χρήσης.
  • Έγγραφο τα πάντα: Εκτός από τα αποτελέσματα των πρωτεϊνών, σημειώστε τις ενδείξεις σακχάρου στο αίμα σας, την πρόσληψη υγρών, την πρόσφατη ασθένεια, και κάθε νέα φάρμακα.

Περιορισμοί των κιτ Home Testing

Ενώ τα πακέτα σπιτιού είναι ισχυρά εργαλεία, έχουν όρια που κάθε διαβητικός ασθενής πρέπει να καταλάβει.

Ποσοτική έναντι Ημιποσοτικής

Μόνο ένα εργαστήριο μπορεί να δώσει μια ακριβή συγκέντρωση πρωτεΐνης και να υπολογίσει την αναλογία λευκωματίνης-σε-κρεατίνης (ACR), η οποία προσαρμόζεται για αραίωση ούρων. ACR είναι πιο ακριβής για την έγκαιρη ανίχνευση και τη στασιμότητα. Το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρών συνιστά ότι όλοι οι ασθενείς με διαβήτη έχουν ένα εργαστηριακό ACR τουλάχιστον ετησίως.

Ανικανότητα ανίχνευσης πρωτεϊνών μη αλβουμίνης

Μερικά νεφρικά νοσήματα ⁇ ή ακόμα και προχωρημένος διαβήτης ⁇ μπορεί να περιλαμβάνουν άλλους τύπους πρωτεΐνης (π.χ., σφαιρίνες, ελαφρές αλυσίδες).

Δυνατότητα μεταβλητότητας χρήστη- Dependent

Οι διαφορές στο φωτισμό, την όραση χρώματος και την ερμηνεία μπορεί να αποφέρουν ασυνεπή αποτελέσματα. Σκεφτείτε τη χρήση ενός κιτ που έρχεται με έναν ψηφιακό αναγνώστη ή μια εφαρμογή smartphone που αναλύει το χρώμα λωρίδα αντικειμενικά.

Ψευδής επαναβεβαίωση

Η eGFR (εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης) μπορεί να μειωθεί ακόμη και πριν εμφανιστεί η πρωτεϊνουρία. Μερικοί ασθενείς έχουν φυσιολογική λευκωματινουρία διαβητική νεφροπάθεια. Η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη τονίζει ότι τόσο η ACR όσο και η eGFR πρέπει να παρακολουθούνται μαζί.

Κόστος και πρόσβαση

Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να πληρώσουν εκτός τσέπης, η οποία μπορεί να είναι ένα εμπόδιο για τη συνεπή παρακολούθηση. Για όσους έχουν μικρολευκωματινουρία, συνήγορος για την κάλυψη? Μερικοί κατασκευαστές προσφέρουν προγράμματα βοήθειας των ασθενών.

Πότε να Εμπιστευτείτε σε Επαγγελματικές Δοκιμασίες

Ακόμη και με επιμελή οικιακή παρακολούθηση, ορισμένες καταστάσεις απαιτούν εργαστηριακή αξιολόγηση.

  • Αρχική διάγνωση πρωτεϊνουρίας:[ Η πρώτη ανίχνευση πρέπει πάντα να επιβεβαιώνεται με ποσοτική εργαστηριακή δοκιμή (ACR ή 24ωρη ούρα).
  • Αιφνιδιώδεις μεταβολές στην πρωτεϊνουρία ή νεφρική λειτουργία: Αν παρατηρήσετε ένα άλμα από ίχνος σε 2+ ή 3+ μέσα σε ένα μήνα, ή εάν αναπτύξετε συμπτώματα (πυκνότητα γύρω από τα μάτια, οίδημα στα πόδια, ανεξήγητη αύξηση βάρους), αναζητήστε ιατρική φροντίδα για την εργασία αίματος και ανάλυση ούρων.
  • Παρακολουθώντας την εξέλιξη: Αν έχετε ήδη χρόνια νεφρική νόσο (CKD στάδιο 3 ή υψηλότερο), οι ταινίες σπιτιού μπορεί να μην είναι αρκετά ευαίσθητες για να εντοπίσουν μικρές αλλαγές. Ο νεφρολόγος σας θα σας καθοδηγήσει στην κατάλληλη συχνότητα παρακολούθησης.
  • Εγκυμοσύνη: Οι διαβητικές γυναίκες που μένουν έγκυες χρειάζονται εξειδικευμένη παρακολούθηση για προεκλαμψία, η οποία περιλαμβάνει πρωτεϊνουρία. Οι οικιακές κιτ δεν είναι επαρκείς· οι τακτικές επισκέψεις ΟΒ/ΓΥΝ με ποσοτικό προσδιορισμό των πρωτεϊνών ούρων είναι υποχρεωτικές.
  • [[FLT: 0]] Πριν την έναρξη της θεραπείας με ρενοπροστατευτικό:[[FLT: 1]] Ένα εργαστήριο αναφοράς ACR και eGFR χρειάζονται για να καθοδηγήσουν τη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ, ARBs ή SGLT2 αναστολέων.

Συμπέρασμα

Τα εργαλεία για την πρωτεϊνουρία είναι πρακτικά, προσβάσιμα εργαλεία που βοηθούν τους διαβητικούς ασθενείς να αναλάβουν ενεργό ρόλο στην παρακολούθηση της υγείας των νεφρών. Με την έγκαιρη λήψη των πρώιμων σημείων της νεφροπάθειας, αυτά τα κιτ επιτρέπουν την έγκαιρη προσαρμογή στη διαχείριση του διαβήτη ⁇ δυστυχώς επιβραδύνουν ή και ανακόπτουν την εξέλιξη σε πιο προχωρημένη νεφρική νόσο. Ωστόσο, οι δοκιμές στο σπίτι είναι μόνο ένα κομμάτι μιας ολοκληρωμένης στρατηγικής παρακολούθησης. Χρησιμοποιήστε τα με συνέπεια, ερμηνεύστε τα αποτελέσματα με την κατανόηση των περιορισμών τους, και πάντα συντονίστε με την ομάδα υγείας σας να δρουν με τα ευρήματα κατάλληλα. Με τη σωστή προσέγγιση, οι δοκιμές πρωτεϊνουρίας στο σπίτι μπορούν να γίνουν μια πολύτιμη συνήθεια στο εργαλείο αυτοδιαχείρισης του διαβήτη σας.

Για περισσότερες πληροφορίες, επισκεφθείτε το Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Παθήσεων Πεθήσεων και Νεφρών και τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νόσων[.]