Table of Contents

Κατανόηση της HbA1c και του ρόλου της στη διαχείριση του διαβήτη

Η εξέταση A1c (HbA1c) της αιμοσφαιρίνης παραμένει το πρότυπο χρυσού για την αξιολόγηση της μακροχρόνιας γλυκαιμικής ελέγχου σε άτομα με διαβήτη. Αυτή η εξέταση αίματος μετρά το ποσοστό της γλυκαιμικής αιμοσφαιρίνης, αντανακλώντας τα μέσα επίπεδα γλυκόζης του αίματος κατά τους δύο προηγούμενους έως τρεις μήνες. Για τους περισσότερους ενήλικες με διαβήτη, η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη συνιστά στόχο HbA1c λιγότερο από 7,0%, αν και μεμονωμένοι στόχοι μπορεί να ρυθμιστούν με βάση την ηλικία, τις συνορμίες και τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Η επίτευξη και διατήρηση αυτών των στόχων είναι κρίσιμη επειδή δοκιμές ορόσημου, όπως η δοκιμή ελέγχου και επιπλεύσεων διαβήτη (DCCT) και η μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου Ενημερωτικόυ Διαβήτη (UKPDS) συχνά λόγω απρόβλεπτων εκδρομών γλυκόζης μετά από γεύματα που δεν μπορούν να ελέγξουν πλήρως την ινσουλίνη.

Τι Είναι ο Λιούμγεφ;

Η Lyumjev (ινσουλίνη lispro- aabc) είναι μια εξαιρετικά ταχείας δράσης ινσουλίνη ανάλογη που αναπτύχθηκε από την Eli Lilly. Εγκρίθηκε από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ το 2020 και είναι διαθέσιμη σε πολλαπλές μορφές, συμπεριλαμβανομένης της συσκευής τύπου πένας Lyumjev (σε 100 μονάδες/ mL και 200 μονάδες/ mL συγκεντρώσεις) και φιαλίδια για χρήση σε αντλίες ινσουλίνης. Αυτό που τοποθετεί το Lyumjev εκτός από την τυπική ινσουλίνη lispro (Humallog) είναι το ενισχυμένο προφίλ απορρόφησης, το οποίο επιτυγχάνεται μέσω της προσθήκης δύο εκδόχων: της τρεπροστινίλης, μιας prostacycline ανάλογης που προκαλεί τοπική αγγειοδιαστολή και κιτρικό νάτριο, η οποία επιταχύνει την αποσύνδεση της ινσουλίνης και την απορρόφηση από τον υποδόριο ιστό. Αυτή η ιδιοπαθής σύνθεση επιτρέπει στην κυκλοφορία αίματος ταχύτερα, με έναρξη δράσης μόλις 1 ⁇ 2 λεπτά μετά την ένεση και μέγιστη συγκέντρωση ινσουλίνης εντός 30 λεπτών.

Πώς διαφέρει το Lyumjev από άλλες ινσουλίνες ταχείας δράσης

Για να εκτιμήσετε το ρόλο του Lyumjev&# 8217; στην επίτευξη των στόχων HbA1c, είναι χρήσιμο να το συγκρίνετε με άλλες επιλογές ινσουλίνης κατά τη διάρκεια του γεύματος:

  • Ινσουλίνη lispro (Humallog) ⁇ Έναρξη 10 ⁇ 15 λεπτά, αιχμή 1-2 ώρες, διάρκεια 4- 6 ώρες.
  • Ινσουλίνη ασπαρτική (NovoLog) ⁇ Παρόμοια εικόνα με τη lispro, έναρξη 10 ⁇ 15 λεπτά, μέγιστη 1 ⁇ 2 ώρες, διάρκεια 3- 5 ώρες.
  • Ινσουλίνη glulisine (Apidra) ⁇ Έναρξη 10 ⁇ 15 λεπτά, αιχμή 30 ⁇ 90 λεπτά, διάρκεια 3,4 ώρες.
  • Ασάρτης ινσουλίνης ταχείας δράσης (Fiasp)[[LFT:1]] ⁇ Έναρξη 4 ⁇ 6 λεπτά, αιχμή 30 ⁇ 90 λεπτά, διάρκεια 4 ⁇ 5 ώρες (διαμορφώνεται με νιασιναμίδη και L-αργινίνη για την επιτάχυνση της απορρόφησης).
  • Lyumjev ⁇ Έναρξη 1 ⁇ 5 λεπτά, αιχμή 30 ⁇ 90 λεπτά, διάρκεια 4 ⁇ 5 ώρες.

Η Lyumjev επιτυγχάνει την ταχύτερη έναρξη μεταξύ των ινσουλινών που είναι διαθέσιμες επί του παρόντος σε γεύμα, γεγονός που επιτρέπει στους ασθενείς να ενίονται αμέσως πριν ή μέχρι 20 λεπτά μετά την έναρξη ενός γεύματος χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τον γλυκαιμικό έλεγχο. \" ευελιξία αυτή μπορεί να βελτιώσει την προσκόλληση και να μειώσει το βάρος του ακριβούς χρόνου των γευμάτων, ενός κοινού φραγμού για βέλτιστη μεταγευματική διαχείριση της γλυκόζης.

Μηχανισμός Δράσης: Πώς η Lyumjev μειώνει τη μεταγευματική γλυκόζη

Μετά την υποδόρια ένεση, τα μονομερή Lyumjev διασπώνται ταχέως από εξαμερή, ενισχυόμενα από το κιτρικό νάτριο και την τρεπροστινίλη. Το συστατικό τρεπροστινίλη δρα ως τοπικό αγγειοδιασταλτικό, αυξάνοντας τη ροή του αίματος στο σημείο της ένεσης και ενισχύοντας την απορρόφηση ινσουλίνης στο αίμα. Μόλις κυκλοφορεί, το Lyumjev δεσμεύεται στους υποδοχείς της ινσουλίνης στο ήπαρ, στους μυς και στους λιπώδεις ιστούς, προωθώντας την πρόσληψη γλυκόζης, καταστέλλοντας την παραγωγή της ηπατικής γλυκόζης, και αναστέλλοντας τη λιπόλυση. Ταίριασμα της φυσολογικής στοματικής ινσουλίνης είναι η αύξηση της ινσουλινικής δράσης περισσότερο από ό, τι οι συμβατικές ινσουλίνες ταχείας δράσης, καθώς η δράση της ινσουλίνης συμπίπτει με την αιχμή της γλυκόζης από την πέψη. Η μείωση αυτών των μεταγευματικών εκδρομών είναι ένα βασικό σημείο της HbAb1 στους ασθενείς, ιδιαίτερα στους ασθενείς με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη Hbly.

Κλινικά στοιχεία: Μείωση Lyumjev και HbA1c

Η αποτελεσματικότητα του Lyumjev στην επίτευξη των στόχων HbA1c έχει αξιολογηθεί σε πολλαπλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές. Στη μελέτη PRONTO- T1D, η οποία συμπεριέλαβε ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 σε πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις, το Lyumjev έδειξε ανώτερη μείωση σε αυξήσεις της γλυκόζης μετά από 1 ώρα και 2 ώρες σε σύγκριση με την ινσουλίνη lispro. Αν και η μελέτη δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά στο πρωτεύον τελικό σημείο της HbA1c από την αρχική τιμή (πιθανόν επειδή η μελέτη δεν ήταν σε θέση να λειτουργήσει για το συγκεκριμένο τελικό σημείο), έδειξε ότι ένα υψηλότερο ποσοστό των ασθενών πέτυχε HbA1c λιγότερο από 7, 0% την εβδομάδα 26 με Lyumjev (35, 9%) έναντι της lispro (29, 3%).

Περιορισμοί των τρεχουσών αποδείξεων

Ενώ τα κλινικά δεδομένα υποστηρίζουν τη μείωση της γλυκόζης Lyumjev’ είναι ικανότητα να βελτιώνει τις μεταγευματικές εκδρομές γλυκόζης, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι περισσότερες μελέτες δεν έχουν δείξει ένα σταθερό, στατιστικά σημαντικό πλεονέκτημα στη συνολική μείωση της HbA1c όταν συγκρίνεται με τις τυποποιημένες ινσουλίνες ταχείας δράσης σε ένα παραδοσιακό σχήμα βασαλικής- βολής. Το μέγεθος της βελτίωσης της HbA1c εμφανίζεται μέτρια σε καλά ελεγχόμενους πληθυσμούς, αλλά μπορεί να είναι πιο έντονο σε ασθενείς που αγωνίζονται με αυξημένη μεταγευματική γλυκόζη ή που έχουν περιορισμένη ευελιξία στο χρόνο του γεύματος. Οι ασθενείς με επίπεδα HbA1c πάνω από 8, 0% τείνουν να ωφελούνται περισσότερο επειδή οι μεταγευματικές τους εκδρομές είναι μεγαλύτερες και συμβάλλουν περισσότερο στο συνολικό γλυκαιμικό φορτίο. Κατά συνέπεια, η Lyumjev είναι καλύτερα τοποθετημένη ως εργαλείο για τον λεπτο- τινητικό έλεγχο και όχι ως αντικατάσταση για ολοκληρωμένες στρατηγικές διαχείρισης του διαβήτη όπως η επιλογή της ινσουλίνης βασανιοειδών, η καταμέτρηση, η τροποποίηση του τρόπου ζωής.

Στρατηγικές για τη χρήση Lyumjev για την επίτευξη στόχων HbA1c

Για να μεγιστοποιηθεί η δυνατότητα του Lyumjev να μειώσει την HbA1c, οι κλινικοί και οι ασθενείς θα πρέπει να υιοθετήσουν μια δομημένη προσέγγιση:

1. Χρονισμός εγχύσεων συντεταγμένων με τα γεύματα

Lyumjev&# 8217; s ταχεία έναρξη επιτρέπει την ένεση αμέσως πριν από το φαγητό, ή ακόμη και μέχρι 20 λεπτά μετά την έναρξη του γεύματος. Αυτή η ευελιξία μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τα παιδιά, ηλικιωμένους ασθενείς, ή άτομα με απρόβλεπτα προγράμματα διατροφής. Ωστόσο, για τον βέλτιστο μεταγευματικό έλεγχο, η ένεση 2,5 λεπτά πριν από την πρώτη μπουκιά συνιστάται. Οι ασθενείς που τείνουν να τρώνε αργά ή να βόσκουν κατά τη διάρκεια μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μπορεί να επωφεληθούν από την ένεση μετά το γεύμα για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της αρχικής αύξησης της γλυκόζης.

2. Ρυθμίστε τους αναλογίες ινσουλίνης- προς- υδατάνθρακες

Επειδή το Lyumjev λειτουργεί ταχύτερα και έχει βραχύτερη διάρκεια, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να αυξήσουν την αναλογία ινσουλίνης- προς υδατάνθρακες σε σύγκριση με την προηγούμενη ινσουλίνη ταχείας δράσης. Μια κοινή ρύθμιση έναρξης μειώνει το λόγο κατά 5 ⁇ 10% για να αντισταθμίσει την ταχύτερη μέγιστη τιμή, κατόπιν λεπτορύπανση με βάση τις ενδείξεις γλυκόζης 2 ώρες μετά την κυκλοφορία.

3. Επιτηρεί μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης

Η αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα (SMBG) ή η συνεχής παρακολούθηση της γλυκόζης (CGM) είναι απαραίτητη κατά την έναρξη της Lyumjev. Έλεγχος της μεταγευματικής γλυκόζης σε 1 ώρα και 2 ώρες μετά την έναρξη ενός γεύματος παρέχει άμεση ανατροφοδότηση για το φάρμακο&# 8217; η αποτελεσματικότητα. Ένας στόχος 2 ώρες μετά την πρόσληψη γλυκόζης λιγότερο από 180 mg/ dl (10 mmol/L) συσχετίζεται με χαμηλότερη HbA1c. Εάν τα επίπεδα παραμένουν αυξημένα, εξετάστε την παράταση του διαστήματος μεταξύ της ένεσης και της έναρξης του γεύματος, αυξάνοντας τη δόση, ή αναθεωρώντας την περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες.

4. Ενσωματώστε με τη Βασική Βελτιστοποίηση Ινσουλίνης

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η προσθήκη Lyumjev σε υπάρχουσα βασική ινσουλίνη μπορεί να μειώσει την HbA1c κατά 1, 0 ⁇ 1, 5 ποσοστιαίες μονάδες, αλλά μόνο εάν η βασική δόση είναι επαρκής για να καταστείλει τη παραγωγή γλυκόζης ήπατος σε μια νύχτα. Οι γιατροί πρέπει να αυξήσουν σταδιακά τη βασική δόση ινσουλίνης μέχρις ότου η γλυκόζη νηστείας είναι σταθερά στην περιοχή 80 ⁇ 30 mg/ dl πριν την εισαγωγή ή τη ρύθμιση του Lyumjev.

5. Διεύθυνση Υδατάνθρακες μέτρηση και σύνθεση γεύματος

Το Lyumjev δεν μπορεί να ξεπεράσει την γλυκοεμική επίδραση πολύ υψηλών υδατανθράκων, ιδιαίτερα αυτών που είναι πλούσια σε απλά σάκχαρα. Οι ασθενείς πρέπει να συμβουλεύονται να περιλαμβάνουν πρωτεΐνες, φυτικές ίνες και υγιή λίπη με γεύματα για να επιβραδύνουν την απορρόφηση της γλυκόζης και να μειώσουν την μέγιστη ποσότητα.

Πρακτικές Προσεγγίσεις για Ασθενείς και Ιατρούς

Αλλαγή από Άλλες Ινσουλίνες ταχείας δράσης

Κατά τη μετάβαση από την ινσουλίνη lispro, την ασπαρτή, τη γλουλισίνη ή το Fiasp σε Lyumjev, συνιστάται στενή παρακολούθηση της γλυκόζης για την πρώτη εβδομάδα. Η ταχύτερη απορρόφηση μπορεί να προκαλέσει ένα χαμηλότερο ναδίρ γλυκόζης αίματος σε 1, 5- 2 ώρες μετά το γεύμα, το οποίο μπορεί να μετριαστεί με προσαρμογή της δόσης του γεύματος προς τα κάτω κατά 10 ⁇ 20% αρχικά. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν αντλίες ινσουλίνης πρέπει να σημειώσουν ότι το Lyumjev έχει μελετηθεί σε μη- επίσημη χρήση για συνεχή υποδόρια έγχυση ινσουλίνης (CSII), αλλά οι συνταγογραφούμενες πληροφορίες δεν περιλαμβάνουν ακόμη την επισήμανση της αντλίας.

Υπογλυκαιμία Κίνδυνος

Επειδή το Lyumjev κορυφώνεται νωρίτερα από άλλες ινσουλίνες, ο κίνδυνος πρώιμης υπογλυκαιμίας (εντός 0 ⁇ 3 ωρών μετά το γεύμα) μπορεί να είναι ελαφρώς υψηλότερος, ιδιαίτερα αν ένα γεύμα παραληφθεί ή μειωθεί σε μέγεθος. Η βραχύτερη διάρκεια μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καθυστερημένης μεταγευματικής υπογλυκαιμίας (3,5 ώρες μετά το γεύμα), η οποία είναι πιο συχνή με την τυπική lispro ή την ασπαρτική.

Κόστος και πρόσβαση

Η ινσουλίνη Lyumjev είναι μια ινσουλίνη που ονομάζεται και είναι συνήθως ακριβότερη από ό, τι οι ινσουλίνες ταχείας δράσης μεγαλύτερης ηλικίας. Ωστόσο, η Eli Lilly προσφέρει ένα πρόγραμμα βοήθειας ασθενών και κάρτες αποταμίευσης που μπορούν να μειώσουν το κόστος εκτός τσέπης για τους επιλέξιμους ασθενείς. Πολλά ιδιωτικά σχέδια ασφάλισης καλύπτουν τη Lyumjev, αλλά μπορεί να απαιτείται προηγούμενη έγκριση. Για τους ασθενείς με Medicare Part D, η τοποθέτηση σκευασμάτων ποικίλλει. μερικά σχέδια την τοποθετούν σε υψηλότερη βαθμίδα. Γενικές εκδόσεις της ινσουλίνης lispro (όπως τα Μείγματα Lispro) είναι διαθέσιμες, αλλά δεν υπάρχει γενικό ισοδύναμο για Lyumjev. Οι κλινικοί πρέπει να εξετάσουν την ασφαλιστική κάλυψη και τους οικονομικούς πόρους όταν συνταγογραφούν, καθώς η μη προσκόλληση σε σχέση με το κόστος μπορεί να επιδεινώσει τον γλυκαιμικό έλεγχο ανεξάρτητα από την ινσουλίνη& # 8217;s φαρμακοδυναμικές.

Χρήση σε Ειδικούς Πληθυσμούς

  • Εγκυμοσύνη: Το Lyumjev ταξινομείται ως κατηγορία εγκυμοσύνης C· δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες σε έγκυες γυναίκες.
  • Πολύ ασθενείς: Οι μεταβολές στη νεφρική λειτουργία και την επίγνωση της υπογλυκαιμίας που σχετίζονται με την ηλικία απαιτούν προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης.
  • Παιδιά:[[FLT: 1]] Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα σε παιδιατρικούς ασθενείς κάτω των 18 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί, αν και αναφέρθηκε μη- επίσημη χρήση.
  • Νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία:[[FLT: 1]] Δεν συνιστάται προσαρμογή της δόσης για ήπια έως μέτρια δυσλειτουργία, αλλά ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (eGFR & lt; 30 mL/ min) μπορεί να έχουν παρατεταμένη επίδραση στην ινσουλίνη και απαιτούν μείωση της δόσης.

Ενσωματώνοντας το Lyumjev με Αντλίες Ινσουλίνης

Αν και η Lyumjev δεν έχει ακόμη επισημανθεί με FDA για χρήση με αντλία, τα πραγματικά στοιχεία και οι μικρές μελέτες δείχνουν ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε CSII με καλά αποτελέσματα. Η ταχύτερη απορρόφηση μπορεί να επιτρέψει μικρότερο χρόνο προ- γεύματος παράδοσης bolus και δυνητικά χαμηλότερους βασικούς ρυθμούς λόγω της ταχύτερης όφσετ. Οι χρήστες αντλίας που αλλάζουν σε Lyumjev θα πρέπει να παρακολουθούν αντιδράσεις στο σημείο του καθετήρα. Μερικές αναφορές δείχνουν αυξημένο πόνο στο σημείο της ένεσης ή ερύθημα λόγω του συστατικού treprostinil, αν και αυτό είναι συνήθως παροδικό. Αν χρησιμοποιήσετε μια αντλία ινσουλίνης, ρυθμίστε την παράδοση bolus σε & # 8220; standard&# 8221; ή # 8220; square wave& # 8221; μπορεί να χρειαστεί ρύθμιση επειδή Lyumjev&# 8217; s προφίλ δράσης δεν είναι κατάλληλο για παρατεταμένα τετράγωνα κύματα.

Πιθανές παρενέργειες και προφυλάξεις

Πέρα από την υπογλυκαιμία, οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με το Lyumjev είναι αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης (πόνος, ερυθρότητα, οίδημα, κνησμός) και λιποδυστροφία. Η τοπική αγγειοδιαστολή που προκαλείται από τρεπροστινίλη μπορεί να οδηγήσει σε μια θερμή αίσθηση ή έξαψη στο σημείο της ένεσης, η οποία συνήθως υποχωρεί μέσα σε λίγα λεπτά. Σπάνιες αλλά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αλλεργικές αντιδράσεις, υποκαλιαιμία και κατακράτηση υγρών όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με θειαζολιδινεδιόνες. Οι ασθενείς με ιστορικό υπερευαισθησίας σε κάποιο από τα έκδοχα (π. χ. ψευδάργυρος, μετακρεσόλη) θα πρέπει να αποφεύγουν το Lyumjev. Η παρακολούθηση των επιπέδων καλίου είναι απαραίτητη σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο υποκαλιαιμίας, όπως σε ασθενείς που βρίσκονται σε διουρητικά ή με χαμηλή πρόσληψη καλίου.

Πρακτικές Συμβουλές για τους ασθενείς που ξεκινούν Lyumjev

  1. Μίλα στο γιατρό σου για το σωστό συγχρονισμό. Πάρτε το Lyumjev μέσα σε 20 λεπτά πριν ή μετά την έναρξη του γεύματος. Μην το κάνετε πάνω από 20 λεπτά μετά το φαγητό, καθώς μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία.
  2. Ελέγξτε τακτικά τη γλυκόζη του αίματος. Δοκιμή πριν από τα γεύματα, 2 ώρες μετά τα γεύματα, και κατά την κατάκλιση κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων. Χρησιμοποιήστε CGM εάν είναι διαθέσιμο.
  3. Κρατήστε ένα αρχείο με μετά το γεύμα γλυκόζη. Μοιραστείτε αυτές τις ενδείξεις με την ομάδα υγείας σας ώστε να μπορούν να βελτιστοποιήσουν την αναλογία ινσουλίνης- προς- καρβίδιο και τους διορθωτικούς παράγοντες.
  4. [[FLT: 0]] Ποτέ μην αναμιγνύετε το Lyumjev με οποιαδήποτε άλλη ινσουλίνη στην ίδια σύριγγα.[ 1] Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο ίδιο δοχείο με άλλες ινσουλίνες; Όχι, δεν πρέπει να αναμιγνύεται.
  5. Store Lyumjev σωστά: Οι μη χρησιμοποιημένες πένες και τα φιαλίδια ανήκουν στο ψυγείο (36°F ⁇ 46°F), αλλά είναι σταθερές σε θερμοκρασία δωματίου για έως 28 ημέρες. Μην καταψύχετε.

Συμπέρασμα: Ο Lyumjev ως εργαλείο σε ένα ολοκληρωμένο σχέδιο

Η επίτευξη των στόχων της HbA1c απαιτεί μια πολύπλευρη προσέγγιση που δεν αφορά μόνο τη φαρμακοθεραπεία αλλά και τη διατροφή, τη φυσική δραστηριότητα, την παρακολούθηση και την αυτοδιαχείριση. Η Lyumjev παρέχει ένα φαρμακολογικό πλεονέκτημα μιμούμενη περισσότερο στενά την ταχεία έναρξη και τη βραχεία διάρκεια της φυσικής prandial έκκρισης ινσουλίνης. Όταν χρησιμοποιείται στρατηγικά&mdash.Με κατάλληλες προσαρμογές της δόσης, συντονισμό των γευμάτων και βασική βελτιστοποίηση&mdash.Μπορεί να μειώσει τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία και να βοηθήσει περισσότερους ασθενείς να επιτύχουν HbA1c κάτω από τον συνιστώμενο στόχο. Ωστόσο, δεν είναι μαγική σφαίρα. Οι μεγαλύτερες βελτιώσεις παρατηρούνται σε ασθενείς που συμμετέχουν ενεργά στην καταμέτρηση των υδατανθράκων, την τακτική παρακολούθηση της γλυκόζης και τροποποιήσεις του τρόπου ζωής. Οι κλινικοί πρέπει να παρουσιάσουν το Lyumjev ως μία από τις περισσότερες επιλογές που βασίζονται στην ινσουλίνη κατά τη διάρκεια του γεύματος, επιλέγοντάς το όταν ο ασθενής&8217.