Η αλληλεπίδραση των αυξημένων θυρεοειδικών ορμονών με ένα ήδη διαταραγμένο καρδιαγγειακό σύστημα και τον εύθραυστο μεταβολισμό της γλυκόζης απαιτεί ένα προσεκτικά ενορχηστρωμένο πρόγραμμα θεραπείας. Χωρίς σχολαστική επίβλεψη, ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να επιταχύνει τις καρδιακές επιπλοκές και να αποσταθεροποιήσει τον έλεγχο του διαβήτη, οδηγώντας σε σοβαρά οξεία συμβάντα. Αυτός ο διευρυμένος οδηγός διερευνά την παθοφυσιολογία, τις διαγνωστικές απαιτήσεις, τις στρατηγικές θεραπείας και τη μακροπρόθεσμη διαχείριση που απαιτούνται για την επίτευξη ασφαλών, αποτελεσματικών αποτελεσμάτων για αυτόν τον απαιτητικό πληθυσμό ασθενών.

Κατανόηση του Υπερθυρεοειδισμού στο Πλαίσιο των Συνομιλιών

Υπερθυρεοειδισμός είναι μια κατάσταση της υπεραρμονικής ορμόνης που οδηγεί μια υπερμεταβολική κατάσταση. Οι ορμόνες θυρεοειδούς αυξάνουν άμεσα καρδιακό ρυθμό, συσπασιμότητα του μυοκαρδίου, και καρδιακή έξοδος από την ανορθωτική β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Σε ένα υγιές άτομο, αυτές οι επιδράσεις είναι ανεκτές, αλλά σε κάποιον με προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, ή βαλβιδική νόσο, το πρόσθετο στρες μπορεί να ωθήσει την καρδιά σε μη αντιρρόπηση. Κολπική μαρμαρυγή συμβαίνει σε 10-20% των υπερθυρεοειδών ασθενών, και σε εκείνους με υποκείμενη δομική καρδιακή νόσο, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιακή ανεπάρκεια αυξάνεται κατακόρυφα.

Για τους ασθενείς με διαβήτη, το μεταβολικό χάος από τον υπερθυρεοειδισμό είναι εξίσου διαταραγτικό. Οι θυρεοειδικές ορμόνες αυξάνουν την παραγωγή της ηπατικής γλυκόζης, επιταχύνουν την κάθαρση της ινσουλίνης και προκαλούν περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη. Ως αποτέλεσμα, τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα συχνά ανεβαίνουν απρόβλεπτα, απαιτώντας συχνές ρυθμίσεις της φαρμακευτικής αγωγής. Ο συνδυασμός της ταχυκαρδίας, των αλλαγών των υγρών και των ταλαντώσεων της γλυκόζης θέτει το στάδιο για διαβητική κετοξέωση (DKA) ή υπερωσμωτική υπεργλυκαιμική κατάσταση (HHS) αν δεν αναγνωριστεί νωρίς. Επομένως, το πρώτο βήμα στη διαχείριση είναι να κατανοήσουμε πώς ο υπερθυρεοειδισμός τονίζει μοναδικά τόσο το καρδιαγγειακό όσο και το μεταβολικό σύστημα σε αυτούς τους συνορβικούς ασθενείς.

Καρδιαγγειακοί Κίνδυνοι και Διοικητικές Εξετάσεις

Αρρυθμίες και καρδιακός ρυθμός ελέγχου

Η πιο συχνή αρρυθμία στον υπερθυρεοειδισμό είναι η κολπική μαρμαρυγή (AF). Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, το AF μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, μειωμένη καρδιακή παραγωγή, και αυξημένο κίνδυνο εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι β- αναστολείς είναι ο ακρογωνιαίος λίθος του ελέγχου των ποσοστών σε αυτή τη ρύθμιση. Οι μη εκλεκτικοί β- αναστολείς όπως η προπρανολόλη μπορεί επίσης να μειώσουν την περιφερική μετατροπή του T4 σε T3, προσφέροντας διπλό όφελος. Ωστόσο, οι β- αναστολείς μπορούν να καλύψουν τα αδρενεργικά συμπτώματα της υπογλυκαιμίας (θώρα, παλπίτιδα) σε διαβητικούς ασθενείς, έτσι προσεκτική εκπαίδευση των ασθενών για άλλα προειδοποιητικά σημεία υπογλυκαιμίας (ερεθισμός, πείνα, σύγχυση) είναι απαραίτητη. Σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονική νόσο ή άσθμα, καρδιοαποκλειτικοί β- αποκλειστές όπως η ατενόλη ή η μετοχολίνη.

Καρδιακή Ανεπάρκεια

Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία, αυτό μπορεί να προκαλέσει οξεία ανεπάρκεια. Τα διουρητικά και η μείωση του μεταφορτώματος μπορεί να απαιτούνται, αλλά η οριστική θεραπεία είναι η αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού. Απαιτείται προσοχή με τη θεραπεία ⁇ διενεργού ιωδίου, επειδή η προσωρινή απελευθέρωση της αποθηκευμένης ορμόνης μπορεί να επιδεινώσει τη θυροτοξίκωση και να καταπονήσει την καρδιά περαιτέρω. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προεπεξεργασία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα για την ομαλοποίηση των επιπέδων του θυρεοειδούς πριν από την οριστική θεραπεία συνιστάται έντονα.

Στεφανιαία Αρτηρία και Ισχαιμικός Κίνδυνος

Ο υπερθυρεοειδισμός αυξάνει τη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου ενώ η παροχή οξυγόνου μπορεί να περιορίζεται από σταθερές στεφανιαίες βλάβες. Αυτή η αναντιστοιχία μπορεί να προκαλέσει στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι β- αποκλειστές βοηθούν στη μείωση της ζήτησης, αλλά η επαναγγείωση μπορεί να χρειαστεί αν τεκμηριωθεί η ισχαιμία. Η θεραπεία με ασπιρίνες και στατίνη θα πρέπει να συνεχιστεί εκτός αν αν αν αντενδείκνυται. Η απόφαση για τη χρήση αντιθυρεοειδών φαρμάκων έναντι της οριστικής θεραπείας πρέπει να σταθμίζει τον κίνδυνο προσωρινής θυρεοειδικής καταιγίδας έναντι του οφέλους της ταχείας μείωσης των επιπέδων του θυρεοειδούς. Σε ασθενείς με ασταθή στεφανιαία σύνδρομα, η συνεργασία μεταξύ ενδοκρινολογίας και καρδιολογίας είναι υποχρεωτική.

Έλεγχος Διαβήτη κατά τη διάρκεια των υπερθυρεοειδών καταστάσεων

Η αποτελεσματική διαχείριση του διαβήτη στον υπερθυρεοειδισμό απαιτεί συχνή παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος, συχνά τέσσερις έως έξι φορές την ημέρα, συμπεριλαμβανομένων των μεταγευματικών ελέγχων. Τα εύρος γλυκόζης στόχου μπορεί να χρειαστεί να χαλαρώσουν προσωρινά για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία, ειδικά αν χρησιμοποιούνται β- αποκλειστές. Οι απαιτήσεις ινσουλίνης συνήθως αυξάνουν λόγω της αυξημένης κάθαρσης και της αντίστασης στην ινσουλίνη, αλλά μπορούν να μειωθούν απότομα μόλις ομαλοποιηθούν τα επίπεδα του θυρεοειδούς.

Για ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος φάρμακα, η μετφορμίνη είναι γενικά ασφαλής αλλά μπορεί να χρειαστεί προσαρμογή της δόσης εάν η νεφρική λειτουργία μειωθεί λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ή αφυδάτωσης. Οι σουλφονυλουρίες μπορεί να προκαλέσουν παρατεταμένη υπογλυκαιμία εάν τα επίπεδα του θυρεοειδούς μειωθούν γρήγορα. Οι αναστολείς του Cotransporter- 2 γλυκοζών (SGLT2) και οι αγωνιστές των υποδοχέων που μοιάζουν με γλυκαγόνη πεπτιδίου- 1 (GLP- 1) είναι ευεργετικοί τόσο για τον διαβήτη όσο και για τις καρδιαγγειακές εκβάσεις, αλλά η μείωση του όγκου των αναστολέων SGLT2 μπορεί να επιδεινώσει την ταχυκαρδία και την υπόταση.

Οι ασθενείς και οι φροντιστές πρέπει να εκπαιδεύονται με κανόνες για την ημέρα της ασθένειας: αύξηση της συχνότητας παρακολούθησης, παραμονή ενυδατωμένη, και να γνωρίζουν πότε να αναζητήσουν επείγουσα φροντίδα για συμπτώματα του DKA (ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος, μεταβολή της ψυχικής κατάστασης) ή σοβαρή υπογλυκαιμία.

Διαγνωστική προσέγγιση και συνεχής παρακολούθηση

Η πλήρης διαγνωστική εξέταση είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση του υπερθυρεοειδισμού και την αξιολόγηση της έκτασης της καρδιακής και μεταβολικής εμπλοκής. Τα αρχικά εργαστήρια πρέπει να περιλαμβάνουν TSH ορού, ελεύθερο T4, και ολική ή ελεύθερη T3. Μια κατεσταλμένη TSH με αυξημένα ελεύθερα T4 ή/και T3 επιβεβαιώνει τον υπερθυρεοειδισμό. Αν τα επίπεδα T3 είναι δυσανάλογα υψηλά, θα πρέπει να εξετάζεται τοξική T3, η οποία μπορεί να είναι πιο συμπτωματική στην καρδιακή νόσο.

Η καρδιοαγγειακή αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα 12-οδηγών (ΗΚΓ) για την ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής, υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας ή ισχαιμίας. Ένα ηχωκαρδιογράφημα με Doppler αξιολογεί το κλάσμα εκτίναξης, τις διαστάσεις του θαλάμου και την βαλβοειδή λειτουργία. Σε ασθενείς με νέα AF, μπορεί να χρειαστεί υπερηχοκαρδιογράφημα τρανσοφαγική πριν από την καρδιομετατροπή. Η παρακολούθηση ολισθήματος είναι χρήσιμη αν υπάρχει υποψία παροξυσμικού AF.

Η παρακολούθηση του διαβήτη πρέπει να υπερβαίνει το φυσιολογικό σάκχαρο αίματος. Η αιμοσφαιρίνη A1c μπορεί να είναι παραπλανητική κατά τη διάρκεια του υπερθυρεοειδισμού λόγω της επιταχυνόμενης μεταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. τα επίπεδα φρουκτοζαμίνης μπορούν να προσφέρουν μια βραχύτερη-απόκτητη γλυκαιμική εικόνα.Η συνεχής παρακολούθηση της γλυκόζης (CGM) είναι ανεκτίμητη για την ανίχνευση νυκτερινής υπογλυκαιμίας και μεταγευματικών αιχμών.Η νεφρική λειτουργία και οι ηλεκτρολύτες, ειδικά το κάλιο και το μαγνήσιο, θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά, επειδή ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία και υπομαγνησιαιμία, οι οποίες προδιαθέτουν σε αρρυθμίες.

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν ηπατικά ένζυμα και πλήρη αιματολογικό έλεγχο πριν την έναρξη αντιθυρεοειδικής θεραπείας λόγω πιθανής τοξικότητας από το φάρμακο.

Επιλογές θεραπείας και ειδικές προφυλάξεις

Αντιθυρεοειδικά φάρμακα

Η μεθιμαζόλη (MMI) είναι το αντιθυρεοειδικό φάρμακο πρώτης γραμμής για τους περισσότερους ασθενείς. Αποκλείει την υπεροξειδάση του θυρεοειδούς, μειώνοντας τη σύνθεση ορμονών. Η τυπική αρχική δόση είναι 5 ⁇ 20 mg ημερησίως. Η προπυλοθειοουρακίλη (PTU) προορίζεται για ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν MMI ή στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης λόγω των ανησυχιών τερατογένεσης. Και τα δύο φάρμακα φέρουν κίνδυνο ακοκκιοκυττάρωσης (0, 3 ⁇ 0, 6%), έτσι η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τον πυρετό και τον πονόλαιμο είναι κρίσιμη. Συνιστάται η διενέργεια δοκιμών κατά την έναρξη και την περιοδική λειτουργία του ήπατος, καθώς η PTU μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ηπατοτοξικότητα. Σε ασθενείς με καρδιοπάθεια, στόχος είναι η ομαλοποίηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς όσο το δυνατόν πιο γρήγορα για τη μείωση της καρδιαγγειακής στελότητας. Οι προσαρμογές της δοσολογίας πρέπει να καθοδηγούνται από ελεύθερα επίπεδα Τ4 και Τ3 κάθε 2-4 εβδομάδες μέχρι τον ευθυρεοειδή.

Ραδιενεργή θεραπεία με ιώδιο (RAI)

Η RAI με I-131 είναι μια οριστική θεραπεία για τον υπερθυρεοειδισμό. Ωστόσο, σε ασθενείς με καρδιοπάθεια και διαβήτη, υπάρχει κίνδυνος για τη θυρεοειδίτιδα ακτινοβολίας και παροδική επιδείνωση της θυρεοτοξίκωσης καθώς απελευθερώνεται η αποθηκευμένη ορμόνη. Αυτό μπορεί να προκαλέσει θυρεοειδική θύελλα, η οποία είναι δυνητικά θανατηφόρα. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς θα πρέπει να αποδίδονται ευθυρεοειδής με αντιθυρεοειδικά φάρμακα πριν από τη RAI. Μετά τη RAI, οι β-αναστολείς θα πρέπει να συνεχιστούν μέχρι να σταθεροποιηθούν τα επίπεδα του θυρεοειδούς. Για ασθενείς με οφθαλμοπάθεια Graves, RAI μπορεί να επιδεινώσει την οφθαλμοπάθεια, έτσι συνιστάται οφθαλμολογική διαβούλευση.

Θυρεοειδεκτομή (χειρουργική αφαίρεση)

Η ολική θυρεοειδεκτομή είναι μια επιλογή όταν τα αντιθυρεοειδή φάρμακα δεν είναι ανεκτά, η RAI αντενδείκνυται, ή υπάρχει ένας μεγάλος goiter που προκαλεί συμπτώματα συμπίεσης. Προεγχειρητική προετοιμασία είναι κρίσιμη: οι ασθενείς πρέπει να αποδίδονται ευθυρεοειδής με αντιθυρεοειδή φάρμακα και β- αναστολείς για να μειωθεί ο κίνδυνος θυρεοειδικής καταιγίδας κατά την επαγωγή. Ένας καρδιολόγος και αναισθησιολόγος πρέπει να συμμετέχουν στον περιεγχειρητικό σχεδιασμό. Για τους διαβητικούς, ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο έγχυσης ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ελαχιστοποιεί τις διακυμάνσεις της γλυκόζης. Μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν υποπαραθυρεοειδισμό και υποανατροπία τραύμα των λαρυγικών νεύρων, οι οποίες είναι υψηλότερες σε ασθενείς με ανατομία του λαιμού μεταβαλλόμενη από τον γκότα. Μετά την επέμβαση, αρχίζει η αντικατάσταση της θυρεοειδικής ορμόνης, και τα φάρμακα θα χρειαστεί προσαρμογή καθώς ο μεταβολικός ρυθμός εξομάλυνσης.

Ενισχυτικές Θεραπείες

Οι β- αποκλειστές, όπως σημειώνεται, είναι το κλειδί για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού και των συμπτωμάτων. Το dilitazem ή η βεραπαμίλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν αντενδείκνυνται οι β- αποκλειστές, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματικά. Τα διαλύματα ιωδίου (ιωδίου ή SKI του Lugol) μπορούν να χρησιμοποιηθούν προεγχειρητικά για τη μείωση της αγγείωσης του θυρεοειδούς, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μακροπρόθεσμα λόγω της επίδρασης Jod-Basedow (επιδείνωση του υπερθυρεοειδισμού). Για διαβητικούς ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό, απαιτείται προσεκτική προσοχή στο ισοζύγιο ηλεκτρολυτών (ποτάσιο, μαγνήσιο), καθώς τόσο οι β- αποκλειστές όσο και τα διουρητικά μπορούν να αλλάξουν τα επίπεδα.

Τρόπος ζωής και Διατροφικές Προσαρμογές

Οι διατροφικές τροποποιήσεις μπορούν να βοηθήσουν στη διαχείριση των συμπτωμάτων και την υποστήριξη της καρδιάς και του μεταβολισμού της υγείας. Μια διατροφή καρδιάς-υγείας, χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο μειώνει την κατακράτηση υγρών και την αρτηριακή πίεση. Η Αμερικανική Καρδιολογική Ένωση συνιστά τον περιορισμό του νατρίου σε λιγότερο από 2.300 mg την ημέρα. Οι ασθενείς με διαβήτη θα πρέπει να επικεντρωθεί σε χαμηλής γλυκαιμικού δείκτη υδατάνθρακες για να ελαχιστοποιήσουν τις αιχμές γλυκόζης.

Η πρόσληψη ιωδίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τη συνιστώμενη ημερήσια δόση (150 mcg). Αποφυγή των τροφών με πλούσια ιώδιο, όπως φύκια, συμπληρώματα κεριού και ιωδιωμένο αλάτι σε μεγάλες ποσότητες είναι συνετή. Ενώ μια δίαιτα με χαμηλή ιώδιο δεν απαιτείται συνήθως για θεραπεία με αντιθυρεοειδή φάρμακα, μπορεί να συνιστάται για ασθενείς που προετοιμάζονται για RAI.

Η μέτρια αερόβια δραστηριότητα, όπως το περπάτημα ή η ποδηλασία, είναι επωφελής για την καρδιαγγειακή καταλληλότητα και την ευαισθησία στην ινσουλίνη, αλλά η εκπαίδευση στο διάστημα υψηλής έντασης ή η εργασία βαριάς αντοχής μπορεί να προκαλέσει ταχυκαρδία και αρρυθμίες. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούν τους καρδιακούς ρυθμούς και τα συμπτώματά τους, και να ασκούν κατά τη διάρκεια των ψύκτων μερών της ημέρας για να αποφευχθεί η πίεση στη θερμότητα.

Η διαχείριση του στρες είναι απαραίτητη, διότι τόσο το σωματικό όσο και το συναισθηματικό στρες μπορούν να επιδεινώσουν τα υπερθυρεοειδικά συμπτώματα και να αυξήσουν τη γλυκόζη του αίματος.

Μακροπρόθεσμη παρακολούθηση και πολυεπιστημονική φροντίδα

Μετά την αρχική θεραπεία, η λειτουργία του θυρεοειδούς πρέπει να παρακολουθείται κάθε 1 ⁇ 3 μήνες μέχρι να σταθεροποιηθεί, στη συνέχεια κάθε 6 ⁇ 12 μήνες. Για ασθενείς που γίνονται υποθυρεοειδής μετά από χειρουργική επέμβαση ή RAI, οι δόσεις της θυρεοειδικής ορμόνης (λεβοθυροξίνη) πρέπει να τιτλοποιούνται για να επιτευχθεί μια φυσιολογική TSH (0, 5 ⁇ 2, 5 mIU/L).

Η καρδιολογική παρακολούθηση θα πρέπει να περιλαμβάνει περιοδικά ΗΚΓ και, εάν ενδείκνυται, ηχοκαρδιογραφία. Για όσους έχουν ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, η αντιπηκτική δράση πρέπει να αντιμετωπίζεται με βάση τη βαθμολογία CHA2DS2-VASc, η οποία περιλαμβάνει διαβήτη και καρδιακή νόσο.

Η αντιμετώπιση του διαβήτη πιθανότατα θα χρειαστεί προσαρμογή καθώς αλλάζει ο μεταβολικός ρυθμός. Μόλις ο ασθενής γίνει ευθυμοειδής, η ευαισθησία στην ινσουλίνη συχνά βελτιώνεται και οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη μπορεί να μειωθούν σημαντικά.

Η εκπαίδευση και η ενδυνάμωση των ασθενών είναι ζωτικής σημασίας. Μάθετε στους ασθενείς να αναγνωρίζουν συμπτώματα της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς (αίσθημα παλμών, αλλαγή βάρους, δυσανεξία στη θερμότητα, τρόμος) και να γνωρίζουν πότε να αναζητήσουν επείγουσα φροντίδα.

Για περαιτέρω ανάγνωση, οι κλινικοί και οι ασθενείς μπορούν να αναφερθούν στις Αμερικανικές κατευθυντήριες γραμμές της Ένωσης Θυρεοειδών για τη διαχείριση του υπερθυρεοειδισμού, στην Αμερικανική Ένωση Καρδιάς για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και στην Αμερικανική Πρότυπα Ιατρικής Φροντίδας για την Ένωση Διαβήτη[] για την ολοκληρωμένη φροντίδα του διαβήτη και της θυρεοειδούς νόσου.

Συμπέρασμα: Ολοκληρωμένη Διαχείριση για Καλύτερα Αποτελέσματα

Η διαχείριση του υπερθυρεοειδισμού σε ασθενείς με υπάρχουσες καρδιακές παθήσεις και διαβήτη είναι μια εξισορρόπηση υψηλών επιπέδων που απαιτεί εμπειρογνωμοσύνη, επαγρύπνηση και ομαδική εργασία. Κατανοώντας τους παθοφυσιολογικούς δεσμούς, προσαρμόζοντας τα διαγνωστικά πρωτόκολλα, επιλέγοντας θεραπείες που ελαχιστοποιούν τους καρδιαγγειακούς και γλυκαιμικούς κινδύνους, και εξασφαλίζοντας στενή μακροπρόθεσμη παρακολούθηση, οι κλινικοί μπορούν να βοηθήσουν αυτούς τους σύνθετους ασθενείς να επιτύχουν ασφαλή, βιώσιμο έλεγχο. Ο τελικός στόχος είναι η αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού χωρίς αποσταθεροποίηση της καρδιάς ή του διαβήτη, βελτιώνοντας έτσι τη λειτουργία, μειώνοντας τις νοσηλεύσεις και ενισχύοντας την ποιότητα ζωής. Μια πειθαρχημένη, επικεντρωμένη στον ασθενή προσέγγιση ⁇ μια προσέγγιση που περιλαμβάνει εκπαίδευση, παρακολούθηση και προορατική προσαρμογή ⁇ μετατρέπει έναν επικίνδυνο συνδυασμό σε μια διαχειρίσιμη χρόνια κατάσταση.