Table of Contents

Κατανόηση του Δεσμού Μεταξύ των Παθήσεων Διαβήτη και της Υγείας των Οστών

Καθώς ο επιπολασμός του διαβήτη συνεχίζει να αυξάνεται παγκοσμίως, επηρεάζοντας περισσότερους από 530 εκατομμύρια ενήλικες σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη, η συζήτηση γύρω από τις μακροχρόνιες επιδράσεις της φαρμακευτικής αγωγής έχει επεκταθεί πέρα από τον γλυκαιμικό έλεγχο ώστε να περιλαμβάνει και την υγεία του σκελετικού. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι ορισμένα φάρμακα που ελαττώνουν τη γλυκόζη μπορεί να επιταχύνουν την απώλεια της πυκνότητας των οστών, αυξάνοντας τον κίνδυνο καταγμάτων σε ευάλωτους πληθυσμούς. Αυτή η ανησυχία είναι ιδιαίτερα πιεστική δεδομένου ότι ο ίδιος ο διαβήτης θέτει σε κίνδυνο την ποιότητα των οστών μέσω μηχανισμών που σχετίζονται με την υπεργλυκαιμία, δημιουργώντας έναν παράγοντα ανατοκισμού κινδύνου που απαιτεί κλινική προσοχή.

Η σχέση μεταξύ της φαρμακοθεραπείας διαβήτη και του μεταβολισμού των οστών είναι πολύπλοκη και ειδική για τα φάρμακα. Ορισμένα φάρμακα παρεμβαίνουν άμεσα στις οστικές οδούς αναδιαμόρφωσης, ενώ άλλα δημιουργούν κατάντη επιδράσεις στο ασβέστιο και φωσφορική ομοιόσταση. Για τους κλινικούς που διαχειρίζονται το διαβήτη σε ηλικιωμένους πληθυσμούς, η κατανόηση αυτών των διακρίσεων είναι απαραίτητη για τη διατήρηση τόσο μεταβολικής όσο και σκελετικής υγείας μακροπρόθεσμα.

Πώς τα φάρμακα διαβήτη επηρεάζουν την πυκνότητα των οστών: Μηχανισμοί και στοιχεία

Θειαζολιδινεδιόνες (TZDs): Ένας Καθαρός Κίνδυνος των Οστών

Τα φάρμακα αυτά ενεργοποιούν γ- γ- υποδοχέα ενεργοποιημένου από τον υπεροξεισμικό πολλαπλασιαστή (PPARg), έναν πυρηνικό υποδοχέα που παίζει κεντρικό ρόλο στη διαφοροποίηση των αδιπετοκυττάρων. Εντός των στρωματικών κυττάρων του μυελού των οστών, η ενεργοποίηση PPARγ μετατοπίζει την ισορροπία διαφοροποίησης προς την αδιπογένεση και μακριά από την οστεοβλαστογένεση. Το καθαρό αποτέλεσμα είναι η μείωση της παραγωγής κυττάρων που σχηματίζουν τα οστά, οδηγώντας σε μείωση του σχηματισμού των οστών και χαμηλότερη οστική πυκνότητα (BMD).

Τα κλινικά στοιχεία δείχνουν σταθερά ότι η χρήση TZD συνδέεται με ετήσια μείωση της BMD κατά 1 ⁇ 2 τοις εκατό τόσο στην οσφυϊκή σπονδυλική στήλη όσο και στο ισχίο. Οι συγκεντρωτικές αναλύσεις από τυχαιοποιημένες δοκιμές δείχνουν μια αύξηση του κινδύνου κατάγματος 2 έως 3 φορές μεταξύ των γυναικών που χρησιμοποιούν αυτούς τους παράγοντες, με τον κίνδυνο να εμφανίζεται δοσοεξαρτώμενη και εξαρτώμενη από τη διάρκεια. Τα κατάγματα συνήθως συμβαίνουν στο περιφερικό μυελό, στο χούμερο και στα πόδια πλούσια σε φλοιώδη οστά. Ενώ οι άνδρες μπορεί να βιώσουν παρόμοιες μειώσεις της BMD, το σήμα κατάγματος στους άνδρες χρήστες TZD έχει λιγότερο έντονη στις διαθέσιμες μελέτες.

Οι τρέχουσες οδηγίες κλινικής πρακτικής από την Αμερικανική Ένωση Διαβήτη συστήνουν την αποφυγή TZD σε ασθενείς με καθιερωμένη οστεοπόρωση ή σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο κατάγματος.

Αναστολείς SGLT2: Ειδικές εκτιμήσεις κλάσης

Οι αναστολείς του Cotransporter- 2 της γλυκόζης έχουν γίνει θεραπείες ακρογωνιαίος λίθος στη διαχείριση του διαβήτη τύπου 2 λόγω των αποδεδειγμένων καρδιαγγειακών και νεφρικών ωφελημάτων τους. Ωστόσο, τα σήματα ασφάλειας των οστών, ιδιαίτερα με την καναγκλιφλοζίνη, έχουν προκαλέσει ρυθμιστικό έλεγχο και κλινική προσοχή.

Η Canagliflozin έχει συσχετιστεί με μείωση κατά 0,5% της BMD ισχίου κατά τη διάρκεια ενός έως δύο ετών θεραπείας σε πολλαπλές μελέτες. Τα προγράμματα δοκιμής CANVAS και CREDENS ανέφεραν 23% αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων με καναγκλιφλοζίνη, που επηρεάζουν κυρίως τα ανώτερα και χαμηλότερα άκρα. Ο προτεινόμενος μηχανισμός περιλαμβάνει αναστολή της SGLT2 στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο, η οποία μεταβάλλει το χειρισμό φωσφορικών αλάτων και αυξάνει τα επίπεδα φωσφορικών ορού. Αυτό προκαλεί μια αντισταθμιστική αύξηση του αυξητικού παράγοντα ινοβλάστες 23 (FGF23), ο οποίος καταστέλλει τη νεφρική δραστηριότητα 1α- υδροξυλέσης. Η μείωση των επιπέδων της ενεργού βιταμίνης D μειώνει την απορρόφηση του εντερικού ασβεστίου, οδηγώντας σε δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό και αύξηση του κύκλου εργασιών των οστών.

Η δοκιμή DECLARE- TIMI 58 με dapagliflozin και η δοκιμή EMPA- REG OUTCOME με empagliflozin δεν έδειξε αυξημένο ρυθμό καταγμάτων. Αυτό υποδηλώνει ότι οι δομικές διαφορές μεταξύ των αναστολέων SGLT2 μπορεί να επηρεάσουν τις επιδράσεις των οστών, ή ότι ο βαθμός της αύξησης των φωσφορικών μεταβάλλεται μεταξύ των παραγόντων. Ανεξάρτητα, οι ρυθμιστικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένων των Η.Π.Α. Τροφίμων και Φαρμάκων συμβουλεύουν προσοχή κατά τη χρήση της canagliflozin σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου κατάγματος, ιδιαίτερα σε εκείνους με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή προχωρημένη ηλικία.

Θεραπεία ινσουλίνης: Ξερίζωση μιας σύνθετης σχέσης

Η ινσουλίνη παρουσιάζει ένα παράδοξο στην υγεία των οστών. In vitro και τα μοντέλα ζώων αποδεικνύουν ότι η ινσουλίνη έχει αναβολικές επιδράσεις στα οστεοβλάστ και ορισμένες μελέτες διασταυρούμενης τομής υποδεικνύουν υψηλότερη BMD σε ασθενείς υπό ινσουλίνη. Ωστόσο, μεγάλες επιδημιολογικές αναλύσεις λένε μια διαφορετική ιστορία.

Η κατανόηση αυτής της διαφοράς απαιτεί προσεκτική προσοχή στους συντετριμμένους παράγοντες. Οι ασθενείς στη θεραπεία με ινσουλίνη έχουν συνήθως μεγαλύτερη διάρκεια διαβήτη, φτωχότερο γλυκαιμικό έλεγχο, και υψηλότερα ποσοστά διαβητικών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της νευροπάθειας, αμφιβληστροειδοπάθειας και νεφροπάθειας. Αυτές οι επιπλοκές αυξάνουν ανεξάρτητα τον κίνδυνο πτώσης και την ευαισθησία σε κατάγματα.

Επιπλέον, η υπογλυκαιμία παραμένει σημαντική ανησυχία για τη θεραπεία με ινσουλίνη, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ενήλικες που χρησιμοποιούν πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις. Τα υπογλυκαιμικά επεισόδια μπορεί να προκαλέσουν πτώσεις, ζάλη και μεταβολή της ψυχικής κατάστασης, άμεσα αυξανόμενο κίνδυνο κατάγματος.

Παρά τις διαφορές αυτές, οι κλινικοί δεν πρέπει να απορρίπτουν την πιθανότητα άμεσης σκελετικής δράσης από χρόνια υπερινσουλιναιμία. Κάποια στοιχεία δείχνουν ότι τα παρατεταμένα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης μπορεί να μειώσουν τον ίδιο με ινσουλίνη αυξητικό παράγοντα 1 σηματοδοτώντας την οστική δράση ή προωθώντας την οστεοκλαστική δράση μέσω εναλλακτικών οδών υποδοχέων.

GLP-1 αγωνιστές υποστηρικτών: Πιθανές οστέινα οφέλη

Οι υποδοχείς της GLP- 1 εκφράζονται σε οστεοβλάστες και οστεοκλαστές και η ενεργοποίηση αυτών των υποδοχέων μπορεί να διεγείρει το σχηματισμό των οστών ενώ αναστέλλει την απορρόφηση σε προκλινικά μοντέλα.

Τα κλινικά δεδομένα, ενώ δεν προέρχονται από δοκιμές ειδικά σχεδιασμένες για την αξιολόγηση των οστικών αποτελεσμάτων, είναι ενθαρρυντικά. Δευτερογενείς αναλύσεις από τη δοκιμή LEADER με λιραγλουτίδη και τη δοκιμή SUSTAIN-6 με σεμαγλουτίδη πρότειναν μειωμένο ποσοστό καταγμάτων στις ομάδες ενεργού θεραπείας σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Αυτά τα οφέλη μπορεί να μεσολαβήσουν μέσω πολλαπλών μηχανισμών: άμεση ενεργοποίηση των υποδοχέων στα κύτταρα των οστών, βελτιωμένα φλεγμονώδη προφίλ, απώλεια βάρους που μειώνει το στρες φόρτωσης του σκελετικού συστήματος, και αυξημένη μυϊκή δύναμη που βελτιώνει την ισορροπία και μειώνει τις πτώσεις.

Ωστόσο, οι κλινικοί πρέπει να ερμηνεύουν αυτά τα ευρήματα με προσοχή μέχρι να ολοκληρωθούν οι ειδικές μελέτες οστών με BMD τελικά σημεία. Η απώλεια βάρους που σχετίζεται με τους αγωνιστές GLP- 1 μπορεί να μειώσει παροδικά την BMD στο ισχίο και τη σπονδυλική στήλη, αν και η επίδραση αυτή φαίνεται να οροπεδώνεται μετά από 6-12 μήνες και δεν αναιρεί τη συνολική μείωση των καταγμάτων στις διαθέσιμες αναλύσεις.

DPP- 4 Αναστολείς και Metformin: Επιλογές Οστού- ουδετερόμορφης

Οι αναστολείς της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης- 4 (σιταγλιπτίνη, λιναγλιπτίνη, σαξαγλιπτίνη, αλογλιπτίνη) έχουν δείξει με συνέπεια ουδέτερες επιδράσεις στην οστική πυκνότητα και τον κίνδυνο καταγμάτων σε όλες τις δοκιμές καρδιαγγειακής έκβασης.

Οι μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι οι χρήστες μετφορμίνης έχουν χαμηλότερα ποσοστά καταγμάτων σε σύγκριση με εκείνους που χρησιμοποιούν άλλους παράγοντες από το στόμα. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν βελτιωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη, μειωμένη οξειδωτική πίεση στον οστικό ιστό και πιθανές άμεσες οστεογενείς επιδράσεις μέσω της ενεργοποίησης του AMPK. Ως ο μοναδικός παράγοντας με συνδυασμένη βάση στοιχείων για την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και την ουδετερότητα των οστών, η μετφορμίνη παραμένει το θεμέλιο πάνω στο οποίο πρέπει να οικοδομηθούν άλλες θεραπείες.

Κλινικές αποδείξεις Ποσοτική Μείωση της Πυκνότητας των Οστών

Η συσχέτιση μεταξύ των φαρμάκων διαβήτη και της απώλειας των οστών υποστηρίζεται από ένα ολοκληρωμένο σώμα κλινικής έρευνας. Μια συστηματική ανασκόπηση 2021 και μετα-ανάλυση δικτύου που περιλαμβάνει 38 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές και πάνω από 70.000 συμμετέχοντες ποσοτικοποίησε τις επιδράσεις των διαφόρων φαρμάκων που υπογλυκαίνουν τη γλυκόζη στην BMD και τα αποτελέσματα κατάγματος.

Για τις θειαζολιδινεδιόνες, η ανάλυση έδειξε 1, 1% μεγαλύτερη ετήσια μείωση της BMD της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, με λόγο κινδύνου για κατάγματα 1, 56 (95% CI, 1, 32 ⁇ , 85). Η επίδραση ήταν πιο έντονη στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες εμφάνισαν σχεδόν τριπλάσια αύξηση των καταγμάτων του περιφερικού πήγματος του πήκτου.

Πέρα από αυτές τις ειδικές για τη φαρμακευτική αγωγή αναλύσεις, είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι ο ίδιος ο διαβήτης παρέχει ανεξάρτητο κίνδυνο κατάγματος. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 έχουν 3- έως 6- φορές αυξημένο κίνδυνο κατάγματος ισχίου σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό, ενώ εκείνοι με διαβήτη τύπου 2 έχουν 1,3- έως 2- φορές αύξηση, ακόμη και μετά από προσαρμογή για BMD. Αυτό το φαινόμενο -ορισμένο διαβητική ασθένεια των οστών ⁇ αποτελέσματα από κακή μικροαρχιτεκτονική των οστών, αυξημένη φλοιώδη πορώδη, και συσσώρευση προηγμένων τελικών προϊόντων γλυκοζυλιίωσης που εξασθενούν τους διασταυρωμένους δεσμούς κολλαγόνου. Το πρόσθετο βάρος της απώλειας οστών που προκαλείται από τη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να ωθήσει τους ασθενείς πέρα από ένα κρίσιμο όριο όπου τα κατάγματα γίνονται κλινικά έκδηλα.

Αναγνώριση Πληθυσμών σε Κινδύνους

Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες βρίσκονται σε αρχικό κίνδυνο οστεοπόρωσης λόγω της απόσυρσης οιστρογόνων, και η προσθήκη TZDs ή καναγκλιφλοζίν μπορεί να επιταχύνει την απώλεια οστών πέρα από ό, τι αναμένεται από τη γήρανση μόνο. Οι άνδρες άνω των 70 ετών, άτομα με χαμηλό σωματικό βάρος (δείκτης μάζας σώματος κάτω των 21 kg/ m2), ασθενείς με προηγούμενα κατάγματα ευθραυστότητας, και εκείνοι που χρησιμοποιούν γλυκοκορτικοειδή ταυτόχρονα βρίσκονται επίσης σε αυξημένο κίνδυνο.

Η διάρκεια της θεραπείας είναι μια άλλη κρίσιμη μεταβλητή. Η απώλεια BMD με TZDs γίνεται μετρήσιμη μέσα σε 6-12 μήνες από την έναρξη και συνεχίζεται με σταθερό ρυθμό για τουλάχιστον 2-3 χρόνια. Για τους αναστολείς SGLT2, οι επιδράσεις στα οστά μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε 12-18 μήνες.

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (εκτιμώμενο ποσοστό σπειραματικής διήθησης κάτω από 60 mL/ min/1, 73 m2) είναι πιο ευαίσθητοι στις επιδράσεις φωσφορικών και FGF23 των αναστολέων SGLT2, δυνητικά ενισχυτικό κύκλο εργασιών των οστών. Ομοίως, ασθενείς με διαβήτη και συνυπάρχουσα έλλειψη υπερπαραθυρεοειδισμού ή βιταμίνης D βρίσκονται σε σύνθετο κίνδυνο όταν εκτίθενται σε φάρμακα που περαιτέρω δυσρυθμούν τον μεταβολισμό των ορυκτών.

Πρακτικές Στρατηγικές για τη Διατήρηση της Υγείας των Οστών

Αξιολόγηση και παρακολούθηση της βάσης

Η προδραστική αξιολόγηση της υγείας των οστών θα πρέπει να ενσωματώνεται στη συνήθη φροντίδα του διαβήτη.

  • Απορροφητιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DXA) σάρωση:[ Λαμβάνετε ένα αρχικό DXA της οσφυϊκής σπονδυλικής στήλης και του ισχίου πριν ξεκινήσετε φάρμακα υψηλού κινδύνου, με επαναλαμβανόμενη σάρωση μετά από 12 ⁇ 18 μήνες για να ποσοτικοποιήσετε τις αλλαγές των BMD. Για τους ασθενείς που έχουν ήδη καθιερωθεί στη θεραπεία, μια αρχική σάρωση εξακολουθεί να είναι δικαιολογημένη για να τεκμηριώσει την τρέχουσα κατάσταση των οστών. Το εργαλείο αξιολόγησης κινδύνου θραύσης (FRAX), που είναι διαθέσιμο από το Πανεπιστήμιο του Sheffield, μπορεί να ενσωματώσει τα δεδομένα BMD με τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου για να υπολογίσει την πιθανότητα κατάγματος 10 ετών.
  • Αξιολόγηση Προϊονταστηρίου:[ Μετρήστε το ασβέστιο, το φωσφορικό ορού, την 25-υδροξυβιταμίνη D, την ανέπαφη παραθορμόνη και την κρεατινίνη κατά την έναρξη της θεραπείας. Για τους ασθενείς που λαμβάνουν καναγκλιφλοζίνη, παρακολουθείτε αυτές τις παραμέτρους κάθε 6-12 μήνες, καθώς η αύξηση της παραθορμόνης μπορεί να υποδεικνύει αναδυόμενη ανεπάρκεια βιταμίνης D που απαιτεί συμπλήρωση.
  • Πτωχευτικός έλεγχος κινδύνου: Απλές ερωτήσεις για πρόσφατες πτώσεις, αστάθεια βάδισης ή χρήση βοηθημάτων βάδισης μπορούν να εντοπίσουν ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από τη φυσιοθεραπεία ή την αξιολόγηση της επαγγελματικής θεραπείας.

Διατροφική Βελτιστοποίηση

Το Ινστιτούτο Ιατρικής συνιστά 1.000 ⁇ 200 mg ολικού ασβεστίου ημερησίως από διαιτητικές πηγές και συμπληρώματα. Προτιμάται το διαιτητικό ασβέστιο από γαλακτοκομικά προϊόντα, εμπλουτισμένα φυτικά γάλατα, φυλλώδη πράσινα λαχανικά και τόφου σε μορφή ασβεστίου, με συμπλήρωση που περιορίζεται σε 500 ⁇ 600 mg ημερησίως για όσους δεν μπορούν να καλύψουν τις ανάγκες μέσω της δίαιτας και μόνο, λόγω ανησυχιών για την καρδιαγγειακή ασφάλεια με συμπληρώματα ασβεστίου υψηλής δόσης.

Οι απαιτήσεις σε βιταμίνη D μπορεί να είναι υψηλότερες σε ασθενείς που χρησιμοποιούν αναστολείς SGLT2 λόγω μειωμένης νεφρικής δραστηριότητας 1α- υδροξυλέσης. Τα επίπεδα D στον ορό- υδροξυβιταμίνης κατά 25- ng/ mL ή μεγαλύτερα είναι λογικά, συχνά απαιτώντας 1000- 2.000 IU ημερησίως βιταμίνης D3. Για ασθενείς με τεκμηριωμένη ανεπάρκεια ή με αυτά που λαμβάνουν καναγκλιφλοζίνη, μπορεί να χρειαστούν δόσεις μέχρι 4.000 IU ημερησίως.

Το μαγνήσιο και η βιταμίνη Κ είναι επίσης σημαντικά για την υγεία των οστών, αν και η συνήθης συμπλήρωση πέρα από τη λήψη της διατροφής δεν συνιστάται εκτός αν η ανεπάρκεια είναι τεκμηριωμένη.

Παρεμβάσεις Άσκησης

Οι ασκήσεις στάθμισης και αντίστασης διεγείρουν το σχηματισμό των οστών μέσω μηχανικής φόρτωσης και βελτιώνουν τη μυϊκή δύναμη και ισορροπία.

  • Βαθυφερή αερόβια δραστηριότητα:[ Το γρήγορο περπάτημα, το τζόκινγκ, η αναρρίχηση στις σκάλες, ο χορός ή η πεζοπορία για τουλάχιστον 30 λεπτά τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας. Για ασθενείς με αστάθεια βάδισης, τα επιβλεπόμενα προγράμματα βάδισης ή ασκήσεις με βάση το νερό παρέχουν ασφαλέστερες εναλλακτικές λύσεις.
  • Εκπαίδευση αντοχής:[[LFT:1]] Δύο έως τρεις συνεδρίες την εβδομάδα χρησιμοποιώντας ζώνες αντίστασης, ελεύθερα βάρη ή μηχανές βάρους που επικεντρώνονται σε μεγάλες μυϊκές ομάδες. Προοδευτική υπερφόρτωση ⁇ σταδιακή αύξηση του βάρους ή της αντοχής ⁇ βελτιμίζει την διέγερση των οστών.
  • Εκπαίδευση σε επίπεδο ισορροπίας: Τα Τάι Τσι, γιόγκα, ή ειδικές ασκήσεις ισορροπίας (μονόποδα, τακούνια-τακούνια-τακούνια-τακούνι-τακούνι-τα πόδια) μειώνουν τον κίνδυνο πτώσης και είναι ιδιαίτερα πολύτιμα για τους μεγαλύτερους ενήλικες.

Συνιστάται η διαβούλευση με φυσιοθεραπευτή ή φυσιολόγο που έχει εμπειρία στην υγεία των οστών.

Διαχείριση και Εναλλακτικές Φάρμακα

Όταν διαπιστώνεται απώλεια οστού που προκαλείται από τη φαρμακευτική αγωγή, οι κλινικοί πρέπει να εξετάσουν την τροποποίηση του σχήματος διαβήτη.

  • Μετφορμίνη:[[FLT: 1]] Ως θεραπεία πρώτης γραμμής, η μετφορμίνη προσφέρει ένα ευνοϊκό προφίλ των οστών και θα πρέπει να συνεχίζεται σε όλους τους ασθενείς εκτός αν αν αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή.
  • Αναστολείς DDP- 4:[[FLT: 1]] Αυτοί οι παράγοντες είναι αποτελεσματικοί, καλά ανεκτοί και ουδέτεροι των οστών, καθιστώντας τους κατάλληλη συμπληρωματική θεραπεία, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ενήλικες όπου η υπογλυκαιμία και η ασφάλεια των οστών είναι πρωταρχικές ανησυχίες.
  • Αγωνιστές υποδοχέων GLP- 1:[[FLT: 1]] Πέρα από τα πιθανά οφέλη των οστών, αυτά τα φάρμακα παρέχουν καρδιαγγειακό κίνδυνο μείωσης, απώλεια βάρους και χαμηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας.
  • Αναστολείς της SGLT2: [[FLT: 1]] Για ασθενείς που απαιτούν αναστολή της SGLT2 για καρδιονεφρική προστασία, η δαπαγλιφλοζίνη ή η εμπειραγλιφλοζίνη μπορεί να είναι προτιμότερο από την καναγκλιφλοζίνη λόγω απουσίας σημάτων κατάγματος σε μεγάλες δοκιμές.

Η οστεοπόρωση πρέπει να εξετάζεται όταν τα επίπεδα BMD T- scores πέφτουν κάτω από -2,5 στο ισχίο ή τη σπονδυλική στήλη, ή όταν οι πιθανότητες FRAX 10 ετών υπερβαίνουν τα όρια θεραπείας (συνήθως 20 τοις εκατό για μείζον οστεοπόροο κάταγμα ή 3 τοις εκατό για κάταγμα ισχίου στις Ηνωμένες Πολιτείες).

Αναδυόμενη έρευνα και μελλοντικές οδηγίες

Οι ερευνητές ερευνούν νέους βιοδείκτες που θα μπορούσαν να εντοπίσουν ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο για απώλεια οστών που προκαλείται από τη φαρμακευτική αγωγή πριν από την πτώση της BMD είναι ανιχνεύσιμοι.

Τα νεότερα σχήματα και συστήματα χορήγησης ινσουλίνης, συμπεριλαμβανομένων των υπερ- μακράς δράσης αναλογικών και κλειστών οπών, αποσκοπούν στη μείωση των ποσοστών υπογλυκαιμίας και μπορεί έμμεσα να μειώσουν τον κίνδυνο καταγμάτων αποτρέποντας τις πτώσεις. Ομοίως, νέοι μη- ινσουλίνες παράγοντες όπως η τιρζεπατίδη ⁇ ένας διπλός αγωνιστής των υποδοχέων GIP και GLP- 1 παρουσιάζουν υπόσχεση για γλυκαιμικό έλεγχο και μείωση βάρους χωρίς τα σήματα ασφάλειας των οστών σε πρώιμες δοκιμές, αν και αναμένονται μακροπρόθεσμα δεδομένα.

Οι ρυθμιστικοί οργανισμοί συνεχίζουν να παρακολουθούν τα δεδομένα για την ασφάλεια των οστών μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου για όλα τα φάρμακα διαβήτη. \" Ευρωπαϊκή Υπηρεσία Φαρμάκων ενημέρωσε πρόσφατα συνταγογραφώντας πληροφορίες για την καναγκλιφλοζίνη για να συμπεριλάβει προειδοποιήσεις για την υγεία των οστών, και παρόμοιες ενημερώσεις έχουν εφαρμοστεί σε ορισμένες ετικέτες TZD. Οι γιατροί πρέπει να συμβουλευτούν τις τρέχουσες συνταγογραφούμενες πληροφορίες και να παραμείνουν σε επαγρύπνηση για τις επικοινωνίες ασφάλειας από τους ρυθμιστικούς φορείς.

Ενσωματώνοντας την Υγεία των Οστών στη Φροντίδα Διαβήτη

Η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη συστήνει τώρα να εξετάζεται η εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος σε όλους τους ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω με διαβήτη, και σε νεότερους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου.

Για ασθενείς που χρησιμοποιούν TZD ή καναγκλιφλοζίνη, το όριο για τον έλεγχο DXA πρέπει να μειωθεί κατά 5-10 χρόνια και τα διαστήματα επαναληψιμότητας να συντομεύονται σε 12 ⁇ 18 μήνες και όχι στα πρότυπα 2 ⁇ 3 χρόνια.

Η κοινή λήψη αποφάσεων είναι απαραίτητη για την εξισορρόπηση των μεταβολικών ωφελημάτων των σακχαρωδών φαρμάκων έναντι των σκελετικών κινδύνων τους. Για πολλούς ασθενείς, τα καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη των αναστολέων SGLT2 υπερτερούν των οστικών ανησυχιών, ιδιαίτερα αν εφαρμοστούν προληπτικά μέτρα. Ομοίως, τα TZD μπορεί να εξακολουθούν να έχουν ρόλο σε επιλεγμένους ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη που δεν μπορούν να ανεχθούν άλλους παράγοντες, υπό την προϋπόθεση ότι η υγεία των οστών παρακολουθείται προληπτικά.

Συμπέρασμα

Η πιθανότητα μείωσης της οστικής πυκνότητας με τη μακροχρόνια χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων για τον διαβήτη αποτελεί κλινικά σημαντική ανησυχία που δικαιολογεί την ενσωμάτωση στη συνήθη διαχείριση του διαβήτη. Οι θειαζολιδινεδιόνες και η καναγλιφλοζίνη φέρουν καθιερωμένους κινδύνους για την επιταχυνόμενη απώλεια των οστών και κατάγματα, ενώ η θεραπεία με ινσουλίνη συμβάλλει στον κίνδυνο κυρίως μέσω πτώσεων που σχετίζονται με την υπογλυκαιμία.

Μια προληπτική προσέγγιση που ενσωματώνει την αξιολόγηση της υγείας των οστών κατά την έναρξη, τακτική παρακολούθηση, βελτιστοποίηση της διατροφής, συνταγή άσκησης, και επιλογή στοχαστική φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μετριάσει αυτούς τους κινδύνους, διατηρώντας τη γλυκαιμική ρύθμιση. Καθώς η φαρμακοποιία διαβήτη συνεχίζει να επεκτείνεται, διατηρώντας επίγνωση των σκελετικών ανεπιθύμητων ενεργειών θα βοηθήσει στη διατήρηση τόσο μεταβολικής υγείας όσο και ακεραιότητας των οστών σε όλη τη διάρκεια της ζωής.

Οι γιατροί και οι ασθενείς που αναζητούν πρόσθετες πληροφορίες μπορούν να συμβουλευτούν κατευθυντήριες γραμμές από την Αμερικανική Ένωση Διαβήτη, την Εταιρεία των Ενδοκρινών] και το Ίδρυμα Υγείας των Οστεοπόρωσης]. Μια ολοκληρωμένη επιστημονική ανασκόπηση για το διαβήτη και την ασθένεια των οστών είναι διαθέσιμη στην [η Εφημερίδα της Κλινικής Ενδοκρινολογίας & Μεταβολισμός. Επιπλέον καθοδήγηση για την αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος κατάγματος κατά FRAX μπορεί να βρεθεί στην η ιστοσελίδα του Πανεπιστημίου του Sheffield FRAX.