Table of Contents

Κατανόηση της γαλακτικής οξέωσης και του δεσμού της με τη μετφορμίνη

Η μετφορμίνη παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της φαρμακοθεραπείας πρώτης γραμμής για διαβήτη τύπου 2, που εκτιμάται για την ισχυρή της δράση μείωσης της γλυκόζης, την ουδετερότητα του βάρους, τον χαμηλό εγγενή κίνδυνο υπογλυκαιμίας και την αναδυόμενη ένδειξη καρδιαγγειακής και νεφρικής προστασίας. Ωστόσο, μια σπάνια αλλά σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια ⁇ γαλακτική οξέωση ⁇ εκβάλλει μια μακρά σκιά πάνω από το ευνοϊκό προφίλ ασφαλείας της. Η γαλακτική οξέωση εμφανίζεται όταν το γαλακτικό γαλακτικό οξύ συσσωρεύεται στην κυκλοφορία του αίματος με ρυθμό που υπερτερεί της ικανότητας του σώματος να ρυθμίζει, οδηγώντας το συστημικό pH σε επικίνδυνα χαμηλά επίπεδα. Αν και η συχνότητα της γαλακτικής οξέωσης που σχετίζεται με τη μετφορμίνη (MALA) είναι εντυπωσιακά χαμηλή ⁇ εκτιμάται σε λιγότερο από 10 περιπτώσεις ανά 100.000 ασθενείς- έτη ⁇ το ποσοστό θνησιμότητας του υπερβαίνει το 30% σε επιβεβαιωμένες περιπτώσεις, και κάποια ποσοστά έκθεσης που πλησιάζουν το 50%. Αυτή η αστρική πραγματικότητα υποβαθμίζει την κρίσιμη σημασία της έγκαιρης αναγνώρισης.

Η Παθοφυσιολογία της Λακτικής Οξέωσης

Το γαλακτικό οξύ είναι ένα φυσιολογικό τελικό προϊόν αναερόβιας γλυκολύσης, που παράγεται όταν τα κύτταρα μετατρέπουν τη γλυκόζη σε πυροσταφυλικό και στη συνέχεια, υπό συνθήκες περιορισμένου οξυγόνου, μειώνουν το πυροσταφυλικό σε γαλακτικό. Σε υγιείς συνθήκες, το γαλακτικό οξύ καθαρίζεται αποτελεσματικά από το ήπαρ (σχεδόν 70%) και, σε μικρότερο βαθμό, από τους νεφρούς (περίπου 30%).Όταν η παραγωγή ξεπερνά την κάθαρση, αναπτύσσεται οξέωση. Η γαλακτική οξέωση χωρίζεται κλασσικά σε δύο ευρείες κατηγορίες με βάση την παρουσία ή απουσία υποξίας ιστού:

  • Τύπος Α γαλακτική οξέωση ⁇ Οδηγείται από παγκόσμια ή περιφερειακή υποερμάτωση ή υποξία, όπως φαίνεται σε καρδιογενές σοκ, αιμορραγικό σοκ, σηπτικό σοκ, καρδιακή ανακοπή, ή σοβαρή αναιμία.
  • Τύπος Β γαλακτική οξέωση ⁇ Οξέα σε απουσία προφανούς υποξίας ιστών. Οι ιτιολογίες περιλαμβάνουν μιτοχονδριακές τοξίνες, ορισμένες κακοήθειες (π.χ. λέμφωμα, λευχαιμία), ηπατική ανεπάρκεια, έμφυτα σφάλματα μεταβολισμού, και φάρμακα όπως μετφορμίνη, λινεζολίδη, προποφόλη και νουκλεοσιδικούς αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης.

Η μετφορμίνη επάγει γαλακτική οξέωση τύπου Β μέσω ενός καλά καθορισμένου μηχανισμού: αναστέλλει ανεπανόρθωτα το μιτοχονδριακό σύμπλεγμα Ι της αλυσίδας μεταφοράς ηλεκτρονίων, μειώνοντας έτσι την ηπατική γλυκονεογένεση και μειώνοντας την ικανότητα του ήπατος να διαυγαίνει γαλακτικό. Αυτή η δράση είναι κλινικά ασυνήθιστη σε ασθενείς με φυσιολογική ηπατική και νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, όταν υπάρχουν παράγοντες προδιάθεσης ⁇ ιδιαίτερα η μετφορμίνη συσσωρεύεται σε τοξικά επίπεδα, ενισχύοντας την ανασταλτική της δράση στη μιτοχονδριακή αναπνοή και φιλοφρονώντας την ισορροπία προς τη συσσώρευση γαλακτικού. Είναι απαραίτητο να αναγνωριστεί ότι το ΜΑΛΑ σχεδόν ποτέ δεν παρατηρείται σε ασθενείς με διατηρημένη νεφρική λειτουργία και σε άλλους παράγοντες κινδύνου.

Επιδημιολογία και συχνότητα εμφάνισης

Οι μεγάλες μελέτες παρατήρησης και οι μετα- αναλύσεις αναφέρουν σταθερά ότι η συχνότητα της γαλακτικής οξέωσης στους χρήστες μετφορμίνης δεν είναι σημαντικά υψηλότερη από ό, τι στους χρήστες άλλων παραγόντων μείωσης της γλυκόζης, υπό την προϋπόθεση ότι τηρούνται οι αντενδείξεις. Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) και ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) αναγνωρίζουν ποσοστό περίπου 3-5 περιπτώσεις ανά 100.000 ασθενείς- έτη. Ωστόσο, όταν συμβαίνει γαλακτική οξέωση, μπορεί να είναι σοβαρή, με αναφερόμενα ποσοστά θνησιμότητας 30-50%. Επειδή τα συμπτώματα επικαλύπτονται με πολλές κοινές συνθήκες, είναι δυνατή η υποδιάγνωση. Μια συστηματική ανασκόπηση του 2018 στην Περιοδικό του Διαβήτη και οι επιπλοκές του MALA είναι σε μεγάλο βαθμό δυνατόν να προληφθούν μέσω προσεκτικής επιλογής και παρακολούθησης των ασθενών.

Αναγνωρίζοντας τα συμπτώματα της Metformin-Associated Γαλακτική Οξέωση

Τα πρώιμα συμπτώματα της γαλακτικής οξέωσης είναι συχνά μη ειδικά και μπορεί να είναι λανθασμένα για τη γρίπη, τη γαστρεντερίτιδα ή τη διαβητική κετοξέωση (DKA).

Πρώιμα και διακριτικά σημάδια

  • Αδυναμία και κόπωση ⁇ Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν μια συντριπτική, προοδευτική κόπωση που δεν βελτιώνεται με την ανάπαυση. Αυτός μπορεί να είναι ο πιο πρώιμος δείκτης και συχνά απορρίπτεται ως μέρος της ⁇ διαβήτης ⁇ ή μια μικρή ιογενή ασθένεια. Η κόπωση στη γαλακτική οξέωση είναι συνήθως πιο βαθιά και αδυσώπητη.
  • Μουσικός πόνος και κράμπες ⁇ Ανεξήγητες μυαλγία, ιδιαίτερα στους μηρούς και τους μόσχους, μπορούν να σηματοδοτήσουν συσσώρευση γαλακτικού οξέος. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν γενικευμένο πόνο παρόμοιο με ένα σοβαρό ιικό σύνδρομο.
  • Γαστρεντερική δυσφορία ⁇ Ναυτία, έμετος, ανορεξία και διάχυτο κοιλιακό άλγος είναι συχνές. Και πάλι, αυτές επικαλύπτονται με γνωστές παρενέργειες GI της μετφορμίνης, αλλά στη ΜΑΛΑ είναι πιο έντονες, επίμονες και συχνά συνοδεύονται από άλλα συστημικά σημεία.
  • Πονοκέφαλος και κακουχία ⁇ Ένα μη ειδικό αίσθημα ασθένειας που μπορεί να προηγείται πιο ανησυχητικά χαρακτηριστικά.

Προοδευτικοί και σοβαροί δείκτες

  • Ταχυπνία και αναπνευστική δυσχέρεια ⁇ Ένα από τα πιο διακριτά σημεία σοβαρής μεταβολικής οξέωσης είναι η αναπνοή του Kussmaul: βαθιά, γρήγορη και κοπιαστική αναπνοή καθώς ο οργανισμός προσπαθεί να αποβάλλει το διοξείδιο του άνθρακα για να αντισταθμίσει το χαμηλό pH. Οποιοσδήποτε ασθενής με μετφορμίνη που αναπτύσσει ανεξήγητη υπεραερισμό απαιτεί άμεση αξιολόγηση. Ένα χρήσιμο κλινικό μαργαριτάρι: αν ένας ασθενής με μετφορμίνη παρουσιάζει δυσανάλογη αναπνευστική δυσφορία χωρίς σαφή πνευμονική παθολογία, ύποπτη γαλακτική οξέωση και ελέγξτε αμέσως ένα επίπεδο γαλακτικού αίματος φλεβικής.
  • ⁇ Η σύγχυση, η υπνηλία, η αποπνικτική ή το κώμα μπορεί να αναπτυχθεί ως οξέωση επιδεινώνεται. Αυτό προκύπτει τόσο από την άμεση νευρωνική κατάθλιψη όσο και από την εγκεφαλική οξέωση.
  • Υπόταση και καρδιακή αστάθεια ⁇ Σοβαρή οξέωση καταπνίγει τη συσπασιμότητα του μυοκαρδίου και προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή, οδηγώντας σε υπόταση, ταχυκαρδία και δυνητικά καταπληξία.
  • Υποθερμία ⁇ Ένα κρύο, υγρό δέρμα με χαμηλή θερμοκρασία σώματος μπορεί να είναι παρόν, αν και πυρετός μπορεί επίσης να συμβεί αν η λοίμωξη είναι η σκανδάλη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η θερμοκρασία του πυρήνα μπορεί να πέσει κάτω από 35°C (95°F).

Διαφοροποίηση από τους Άλλους Όρους

Η γαλακτική οξέωση μπορεί να μιμηθεί αρκετές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.

Υπογλυκαιμία

Η γαλακτική οξέωση εξελίσσεται πιο αργά και δεν ανταποκρίνεται στη γλυκόζη. Η μέτρηση της γλυκόζης του αίματος είναι απαραίτητη σε οποιαδήποτε μεταβολή της ψυχικής κατάστασης, αλλά δεν αποκλείει τη γαλακτική οξέωση.

Διαβητική Κετοξέωση (DKA)

Τυπικά στο διαβήτη τύπου 1, παρουσιάζει υπεργλυκαιμία, κετονουρία, και ένα υψηλό χάσμα ανιόντων μεταβολική οξέωση με κετόνες. Γαλακτική οξέωση μπορεί να συνυπάρχουν (διπλή οξέωση). Ελέγξτε τις κετονές και το γαλακτικό ορό ταυτόχρονα. Μια μικτή εικόνα δεν είναι ασυνήθιστη, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που αναπτύσσουν οξεία νόσο.

Σηψαιμία

Αν ένας ασθενής με μετφορμίνη αναπτύξει σήψη, μπορεί να αναπτύξει γαλακτική οξέωση τύπου Α από την υποερμάτωση, όχι απαραίτητα ΜΑΛΑ. Ωστόσο, η μετφορμίνη πρέπει να κρατηθεί. Διακρίνοντας τα δύο απαιτεί κλινική κρίση.

Εγκεφαλικό επεισόδιο

Εστιακά νευρολογικά ελλείμματα και ευρήματα απεικόνισης είναι διαγνωστικά. Μετατόπιση της ψυχικής κατάστασης από οξέωση χωρίς εστιακά σημεία σε μεταβολική αιτία. Ωστόσο, το εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να συνυπάρχει με γαλακτική οξέωση, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με αγγειακή νόσο.

Παράγοντες κινδύνου που Προβλέπουν τη Γαλακτική Οξίωση στους χρήστες της μετφορμίνης

Η κατανόηση που κινδυνεύει είναι κρίσιμη για την πρόληψη. Το κοινό νήμα είναι οποιαδήποτε κατάσταση που μειώνει την κάθαρση του γαλακτικού ή ενισχύει την παραγωγή γαλακτικού.

Νεφρική δυσλειτουργία

Η μετφορμίνη απεκκρίνεται αναλλοίωτη στα ούρα, έτσι οποιαδήποτε μείωση του ποσοστού γαλακτικής κάθαρσης (GFR) οδηγεί σε συσσώρευση φαρμάκων. Τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές από την Ένωση FDA και American Diabetter Association (ADA) συνιστούν αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας πριν από την έναρξη της μετφορμίνης και τουλάχιστον ετησίως στη συνέχεια. Το φάρμακο αντενδείκνυται εάν το eGFR πέσει κάτω από 30 mL/ min/ 1. 73 m2. Επίσης, γενικά δεν αρχίζει όταν το eGFR βρίσκεται μεταξύ 30- 45 mL/ min/ 1, 73 m2, και η μείωση της δόσης είναι απαραίτητη σε αυτό το εύρος. Οξεία νεφρική βλάβη (AKI) από αφυδάτωση, βαφή αντίθεση, νεφροτοξικά φάρμακα, ή χειρουργική επέμβαση είναι μια κοινή σκανδάλη για τη MALA. Ακόμη και μια προσωρινή μείωση της GFR μπορεί να προκαλέσει αρκετά ευπαθή συσσώρευση ασθενών.

Ηπατική Νόσος

Το ήπαρ είναι το κύριο σημείο της κάθαρσης του γαλακτικού (έως 70%).

Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ

Ο μεταβολισμός του αλκοόλ δημιουργεί ακεταλδεΰδη και μειώνει την ηπατική NAD+[[LFT:1]]/αναλογία NADH, μετατοπίζοντας την ισορροπία του redox προς την παραγωγή γαλακτικού. Οι χρόνιοι αλκοολικοί συχνά έχουν ηπατική βλάβη, κακή διατροφή και ηλεκτρολυτικές διαταραχές ⁇ όλους τους παράγοντες κινδύνου. Η ετικέτα FDA προειδοποιεί κατά της χρήσης αλκοόλ σε ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη, ειδικά σε κατανάλωση από την κατανάλωση αλκοόλ. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να περιορίζουν την πρόσληψη αλκοόλ σε μέτρια επίπεδα (όχι περισσότερα από ένα ποτά την ημέρα για γυναίκες, δύο για άνδρες) και να αποφεύγουν τη βαριά επισοδική κατανάλωση.

Προχωρημένη Ηλικία και Αφυδάτωση

Η απώλεια της ενυδάτωσης από οποιαδήποτε αιτία ⁇ διαχρονική ασθένεια, διουρητικά, ζεστό καιρό ⁇ μπορεί να μειώσει γρήγορα GFR και να προκαλέσει συσσώρευση μετφορμίνης. Μια προσεκτική επανεξέταση των φαρμάκων και την κατάσταση ενυδάτωσης είναι σημαντική για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Ο κίνδυνος του MALA σε ηλικιωμένους ενήλικες ενισχύεται από την υψηλότερη επικράτηση της CKD και τη χρήση άλλων φαρμάκων που επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία.

Οξεία Ιατρική ή Χειρουργική Άγχος

Η κλασική σύσταση είναι να κρατηθεί η μετφορμίνη από τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης μέχρι 48 ώρες μετά την επαναχορήγηση από το στόμα και την επαλήθευση της σταθερής νεφρικής λειτουργίας. Η ίδια αρχή ισχύει για κάθε οξεία ασθένεια που θέτει σε κίνδυνο την κυκλοφορία ή την έγχυση οργάνων.

Μελέτες ραδιοαντιστοίχησης

Οι οδηγίες συνιστούν διακοπή της μετφορμίνης κατά τη στιγμή της ή πριν από τη χορήγηση της σκιαγραφικής, έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας 48 ώρες αργότερα και επανεκκίνηση μόνο εάν η GFR είναι σταθερή. Για ασθενείς με eGFR > 60, ο κίνδυνος είναι χαμηλός, αλλά απαιτείται προσοχή.

Πρόληψη: Προδρομική προσέγγιση

Παρακολούθηση λειτουργίας νεφρού

Το πιο σημαντικό προληπτικό μέτρο είναι κατάλληλη επιλογή ασθενών και συνεχής παρακολούθηση[]. Η ADA συνιστά τον έλεγχο της κρεατινίνης του ορού και του eGFR στην αρχική τιμή, στη συνέχεια τουλάχιστον κάθε χρόνο σε όλους τους ασθενείς. Όσοι πάσχουν από eGFR 30-45 mL/ min/ 1, 73 m2 απαιτούν επαναέλεγχο κάθε 3- 6 μήνες. Αν το eGFR πέσει κάτω από 30, η μετφορμίνη πρέπει να διακοπεί. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια οξείας νόσου, η νεφρική λειτουργία πρέπει να επαναξιολογηθεί πριν συνεχίσει το φάρμακο.

Οδηγίες για τη δοσολογία

Η μετφορμίνη αρχίζει με χαμηλή δόση (500 mg μία ή δύο φορές ημερησίως) και τιτλοποιείται σταδιακά για να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες του GI. Σε ασθενείς με ήπια- μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (eGFR 45 ⁇ 60), η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1000 mg/ ημέρα. Η μειωμένη νεφρική λειτουργία μειώνει το θεραπευτικό παράθυρο και οι υψηλότερες δόσεις αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο συσσώρευσης.

Εκπαίδευση ασθενών

Οι ασθενείς και οι φροντιστές θα πρέπει να λαμβάνουν σαφείς οδηγίες σχετικά με τα συμπτώματα που απαιτούν επείγουσα προσοχή. Εξηγήστε ότι [[LFT:0]] η ανεξήγητη δύσπνοια, η σοβαρή κόπωση ή ο μυϊκός πόνος[[LFT:1]] θα μπορούσε να σηματοδοτήσει μια επικίνδυνη κατάσταση. Δώστε μια γραπτή λίστα ελέγχου. Εμφανίστε τη σημασία της ενυδατωμένης, ειδικά κατά τη διάρκεια της ασθένειας ή του θερμού καιρού. Να τους εκπαιδεύσετε να σταματήσουν προσωρινά τη μετφορμίνη εάν βιώσουν έμετο, διάρροια, ή πυρετό που περιορίζει την πρόσληψη υγρών, και να επικοινωνήσετε με έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. A ⁇ sick σχέδιο ημέρας - θα πρέπει να είναι μέρος της στρατηγικής διαχείρισης του διαβήτη κάθε ασθενούς.

Ενημέρωση για την αλληλεπίδραση με φάρμακα

Ορισμένα φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τη συσσώρευση μετφορμίνης ή να μειώσουν τη νεφρική λειτουργία: σιμετιδίνη, τοπιραμάτη, ζονισαμίδη, διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ/ ARBs (ιδιαίτερα αν προκαλούν αύξηση της κρεατινίνης), και ΜΣΑΦ. Συνιστάται τακτική φαρμακευτική συμφιλίωση. Σε ασθενείς που απαιτούν χρόνια θεραπεία με ΜΣΑΦ, να εξετάσουν εναλλακτικές λύσεις ή να χρησιμοποιήσουν τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και να παρακολουθούν στενά τη νεφρική λειτουργία.

Πότε να Επιζητήσετε Άμεση Ιατρική Προσοχή

Κάθε ασθενής με μετφορμίνη που αναπτύσσεται ] ταχεία αναπνοή, ξαφνική σύγχυση, σοβαρή αδυναμία ή αλλοιωμένη συνείδηση πρέπει να αξιολογηθεί αναδυόμενα. Επιπλέον, οποιαδήποτε επιδείνωση της κλινικής κατάστασης κατά τη διάρκεια μιας συνοδικής ασθένειας θα πρέπει να προκαλέσει χαμηλό όριο για επίσκεψη στο τμήμα έκτακτης ανάγκης.

Διαγνωστική επιβεβαίωση

Στο νοσοκομείο, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με μέτρηση αρτηριακό ή φλεβικό γαλακτικό αίμα (επίπεδο & gt; 5 mmol/L με οξέωση, pH & lt; 7.35, ταιριάζει με κριτήρια για γαλακτική οξέωση). Ένα αρτηριακό αέριο αίματος (ABG) θα δείξει ένα υψηλό χάσμα ανιόντων μεταβολική οξέωση. Ηλεκτρολυτές, νεφρική λειτουργία, ηπατικά ένζυμα, και κετονές ορού θα πρέπει να ελεγχθεί για να αποκλείσει άλλες αιτίες. Η Η ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακος είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό των ενεργοποιήσεων ή επιπλοκών.

Άμεση Διαχείριση Βημάτων

  1. Διακόψτε αμέσως τη μετφορμίνη.
  2. Υποστηρίξτε αεραγωγούς, την αναπνοή και την κυκλοφορία. Μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματικό οξυγόνο, διασωλήνωση και μηχανικό εξαερισμό αν η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι επικείμενη ή η συνείδηση είναι σοβαρά καταθλιπτική.
  3. Ενδοφλέβια υγρά (κανονικό ορό) για τη διόρθωση της υποογκαιμίας και τη βελτίωση της αιμάτωσης των ιστών. Προσοχή με τη διττανθρακική θεραπεία ⁇ ο ρόλος της είναι αμφιλεγόμενος, αλλά μπορεί να ληφθεί υπόψη εάν pH < 7.15 παρά την επαρκή ανάνηψη υγρών. Υπερβολική διττανθρακική μπορεί να προκαλέσει παράδοξη ενδοκυτταρική οξέωση και υπερνατριαιμία.
  4. Η αιμοδιύλιση[[FLT: 1]] είναι η οριστική θεραπεία για τη σοβαρή συσσώρευση μετφορμίνης. Αφαιρεί τη μετφορμίνη και διορθώνει την οξέωση γρήγορα. Η ομάδα εργασίας Extracorporal Θεραπείες στη Δηλητηρίαση (EXTRIP) συνιστά αιμοκάθαρση για το MALA, ειδικά με γαλακτικό άλας & gt; 20 mmol/L, pH & lt; 7.0, ή αποτυχία βελτίωσης με υποστηρικτική φροντίδα. Ενδείκνυται έγκαιρη διαβούλευση με νεφρολογία.
  5. Ταυτότητα και θεραπεία των υποκείμενων ενεργοποιήσεων (π.χ. αντιβιοτικά για σήψη, επαναγγείωση για έμφραγμα του μυοκαρδίου, έλεγχος πηγής για ενδοκοιλιακή παθολογία).

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της οξέωσης, την ταχύτητα της παρέμβασης και την παρουσία συνοριζομένων καταστάσεων. Με την άμεση διάγνωση και την επιθετική διαχείριση, συμπεριλαμβανομένης της έγκαιρης αιμοκάθαρσης, τα ποσοστά επιβίωσης μπορούν να βελτιωθούν.

Συμπέρασμα

Η γαλακτική οξέωση στους χρήστες μετφορμίνης είναι σπάνια αλλά φέρει υψηλή θνησιμότητα. Η αναγνώριση των πρώιμων συμπτωμάτων είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της πρόληψης και της επιβίωσης. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να εκπαιδεύουν τους ασθενείς σχετικά με τα προειδοποιητικά σημεία ⁇ ιδιαίτερα την τριάδα της ανεξήγητης αδυναμίας, της ταχυπνέας και της μεταβαλλόμενης ψυχικής κατάστασης ⁇ και δεν πρέπει ποτέ να απορρίπτουν αυτά τα συμπτώματα ως ασήμαντα σε ασθενή που υποβάλλεται σε θεραπεία με μετφορμίνη. Με σεβασμό των αντενδείξεων, παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και διατήρηση του φαρμάκου κατά τη διάρκεια μελετών οξείας νόσου ή αντίθεσης, ο κίνδυνος μπορεί να ελαχιστοποιηθεί σε εξαιρετικά χαμηλό επίπεδο. Για περαιτέρω ανάγνωση, συμβουλευτείτε τον την ετικέτα ασφάλειας FDA για τη μετφορμίνη, το ], το [[FT:4]]]ADA Πρότυπα Φροντίδας] και το NI]]Η αναθεώρηση της σχετιζόμενης με τη μετφορμίνης γαλακτικής οξέωσης[FLT: