Table of Contents

Κατανόηση του Κινδύνου Εγκεφαλικού Κινδύνου σε Διαβητικούς Ασθενείς

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια μεταβολική διαταραχή που επηρεάζει περισσότερους από 537 εκατομμύρια ενήλικες παγκοσμίως, σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη. Μεταξύ των πολλών επιπλοκών του διαβήτη, το εγκεφαλικό επεισόδιο κατατάσσεται ως ένα από τα πιο εξουθενωτικά. Τα άτομα με διαβήτη έχουν 1,5 έως 2,5 φορές υψηλότερο κίνδυνο να βιώσουν ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε σύγκριση με εκείνα χωρίς την κατάσταση, και το εγκεφαλικό επεισόδιο αντιπροσωπεύει ένα δυσανάλογο ποσοστό αναπηρίας και θνησιμότητας σε αυτόν τον πληθυσμό. Οι υποκείμενοι μηχανισμοί είναι σύνθετοι: η χρόνια υπεργλυκαιμία επιταχύνει τον σχηματισμό αθηροσκλερωτικής πλάκας, προωθεί την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, και ενισχύει την αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων, δημιουργώντας μια προθρομβωτική κατάσταση που προδιαθέτει σε εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια. Επιπλέον, οι διαβητικοί ασθενείς συχνά εμφανίζουν άλλους παράγοντες κινδύνου όπως υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία και αντίσταση στην ινσουλίνη, αναμιγνύοντας τον κίνδυνο εγκεφαλικού επειγόντων.

Η Παθοφυσιολογία της Αιμοπεταλιακής Δυσλειτουργίας σε Διαβήτη

Για να καταλάβουμε γιατί η θεραπεία με ασπιρίνη μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντική ⁇ και μερικές φορές προκλητική ⁇ σε διαβητικούς ασθενείς, πρέπει να εξετάσουμε την τροποποιημένη βιολογία των αιμοπεταλίων που συνοδεύει την ασθένεια. Οι διαβητικοί ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων λόγω διαφόρων παραγόντων. Η ίδια η υπεργλυκαιμία αυξάνει την έκφραση των υποδοχέων της γλυκοπρωτεΐνης στις επιφάνειες των αιμοπεταλίων, συμπεριλαμβανομένων των GPIIb/IIIA και P- Selectin, προωθώντας την πρόσφυση στο κατεστραμμένο ενδοθήλιο. Επιπλέον, η αντίσταση στην ινσουλίνη μειώνει τις φυσιολογικές αντιαθροιστικές επιδράσεις της ινσουλίνης, η οποία συνήθως καταστέλλει την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων μέσω των οδών του αζώτου και της προστακυκλίνης.

Επιπλέον, οι διαβητικοί ασθενείς συχνά έχουν υψηλότερα επίπεδα παραγωγής θρομβοξάνης Α2, οι στόχοι της ίδιας της ασπιρίνης μόριο. Αυτό μπορεί να εξηγήσει γιατί ορισμένοι διαβητικοί ασθενείς εμφανίζουν μειωμένη ευαισθησία στην ασπιρίνη ⁇ ένα φαινόμενο που μερικές φορές ονομάζεται ⁇ αντίσταση στις ασπειρίνες ⁇ Η κατανόηση αυτής της παθοφυσιολογίας είναι κρίσιμη για τους κλινικούς που επιλέγουν στρατηγικές αντιαιμοπεταλίας. Το προθρομβωτικό περιβάλλον στο διαβήτη σημαίνει ότι η πρόληψη του εγκεφαλικού συστήματος απαιτεί συχνά πιο επιθετικές ή προσαρμοσμένες προσεγγίσεις από ό,τι σε μη διαβητικούς πληθυσμούς.

Ο ρόλος της ασπιρίνης στην πρόληψη του εγκεφαλικού: Μηχανισμοί και αποδεικτικά στοιχεία

Η ασπιρίνη, ή το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, παραμένει ο πιο ευρέως μελετημένος αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας για την πρόληψη καρδιαγγειακών και αγγειακών εγκεφαλικών παθήσεων. Λειτουργεί αναστέλλοντας ανεπανόρθωτα την κυκλοοξυγενάση- 1 (COX- 1), εμποδίζοντας έτσι την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 από το αραχιδονικό οξύ. Με την πρόληψη του σχηματισμού πήκτων αιμοπεταλίων, η ασπιρίνη μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης των αρτηριών που έχουν ήδη υποστεί αθηροσκλήρωση. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης για την πρωταρχική πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ των διαβητικών ασθενών έχει συζητηθεί εδώ και δεκαετίες, με εξελισσόμενα στοιχεία που αναδιαμορφώνουν την κλινική πρακτική.

Κλινικές μελέτες που χρησιμοποιούνται για την έρευνα της ασπιρίνης σε διαβητικούς ασθενείς

Αρκετές μεγάλης κλίμακας τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έχουν εξετάσει ειδικά τα οφέλη της ασπιρίνης σε άτομα με διαβήτη. Η UK Μελέτη Προοπτικού Διαβήτη (UKPDS), ενώ κυρίως επικεντρώθηκε στον γλυκαιμικό έλεγχο, περιελάμβανε μια υπομελέτη για τη θεραπεία με ασπιρίνη σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς τύπου 2 διαβητικούς. Η UKPDS έδειξε μια μη σημαντική τάση προς μείωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου αλλά δεν έδειξε σαφή μείωση των καταληκτικών σημείων εγκεφαλικού, εν μέρει λόγω της περιορισμένης στατιστικής ισχύος. Αργότερα, η [LFT:2] Μελέτη Διαβητικής Αντινηοπάθειας (ETDRS) αξιολόγησε την ασπιρίνη σε διαβητικούς ασθενείς με αμφιβληστροειδοπάθεια και δεν διαπίστωσε σημαντική μείωση της θνησιμότητας και των καρδιαγγειακών επεισοδίων, αν και έδειξε μια τάση προς λιγότερα εγκεφαλικά επεισόδια.

Πιο σύγχρονα και οριστικά στοιχεία προέρχονται από τη ] ASCEND (Μία Μελέτη Καρδιαγγειακών Επεισόδια σε Διαβήτη)] δοκιμή, που δημοσιεύτηκε το 2018. Αυτή η μελέτη ορόσημο τυχαιοποίησε 15. 480 ασθενείς με διαβήτη αλλά όχι προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο σε καθημερινή 100 mg ασπιρίνης ή εικονικού φαρμάκου. Μετά από μια μέση παρακολούθηση 7, 4 ετών, η ασπιρίνη μείωσε τον κίνδυνο σοβαρών αγγειακών επεισοδίων (σύνθετα με μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατο από αγγειακές αιτίες) κατά 12% (αναλογία αναλογία 0, 88, 95% CI 0, 79 ⁇ 0, 97). Ωστόσο, το όφελος αντισταθμίστηκε από μια αύξηση 29% σε σημαντικά αιμορραγικά επεισόδια, συμπεριλαμβανομένης της ενδοκρανιακής αιμορραγίας και της γαστρεντερικής αιμορραγίας. Όταν εξετάστηκε το εγκεφαλικό επεισόδιο μεμονωμένα, η ασπιρίνη προκάλεσε μια μέτρια μείωση στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αλλά και μια μη σημαντική αύξηση του αιμορραγικού εγκεφαλικού.

Μια άλλη βασική δοκιμή, η ]ARRIVE (Ασπιρίνη για τη μείωση του κινδύνου των αρχικών αγγείων) μελέτη, εντάχθηκαν ασθενείς με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο αλλά συγκεκριμένα απέκλεισαν αυτούς με διαβήτη. Τα αρνητικά αποτελέσματα, μαζί με τα ανάμεικτα αποτελέσματα του ASCEND, έχουν τροφοδοτήσει τις συνεχιζόμενες συζητήσεις σχετικά με το καθαρό κλινικό όφελος της ασπιρίνης σε διαβητικούς ασθενείς χωρίς καθιερωμένη καρδιαγγειακή νόσο. Μια μεταανάλυση των πρωτογενών δοκιμών πρόληψης του διαβήτη, που δημοσιεύθηκε στο Περιοδικό της Αμερικανικής Καρδιάς Association, επιβεβαίωσε μια μέτρια μείωση του ισχαιμικού εγκεφαλικού (OR 0,83) αλλά με 1, 7- φορές αύξηση της μεγάλης αιμορραγίας, δίνοντας έμφαση στο στενό θεραπευτικό παράθυρο.

«Σε ασθενείς με διαβήτη και σε προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, τα στοιχεία για τη χρήση ασπιρινών είναι ισχυρά. Για την πρωτογενούς πρόληψης, ωστόσο, η ισορροπία κινδύνου-οφέλους πρέπει να εξατομικεύεται προσεκτικά με βάση τον κίνδυνο αιμορραγίας και το συνολικό προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου.» — American Heart Association/American Stroke Association Guidelines

Τρέχουσες Κλινικές Οδηγίες: Ποιος Πρέπει να Λαμβάνει Ασπιρίνη;

Η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη (ADA)[ Προστατευτικά Ιατρικής Φροντίδας Διαβήτη συνιστούν σήμερα χαμηλή δόση ασπιρίνης (75 ⁇ 62 mg/ ημέρα) για πρωτοπαθή πρόληψη διαβητικών ασθενών ηλικίας 40 ⁇ 70 ετών που έχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (π.χ. ιστορικό υπέρτασης, καπνίσματος, δυσλιπιδαιμίας ή λευκωματουρίας) και δεν διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Για ασθενείς άνω των 70 ετών ή για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, η ασπιρίνη γενικά δεν συνιστάται για πρωτοπαθή πρόληψη. Για δευτερογενή πρόληψη ⁇ δηλαδή, σε διαβητικούς ασθενείς που έχουν ήδη υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή επαναπαλινοποίηση ⁇ η ασπειρίνη ενδείκνυται αδιαμφισβήτητα, συχνά σε συνδυασμό με δεύτερο αντιπετάσιο παράγοντα ως κλοπής για περιορισμένη διάρκεια μετά από οξεία διάρκεια.

Οι ] Αμερικανική Ένωση Καρδιάς/American Stroke Association (AHA/ASA) ευθυγραμμίζονται στενά με την ADA, τονίζοντας ότι η απόφαση για τη χρήση ασπιρινών στην πρωτογενή πρόληψη πρέπει να βασίζεται σε μια κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων που να αντιστοιχεί στον απόλυτο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων του ασθενούς έναντι της αιμορραγίας. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (ESC)[ παρόμοια συμβουλεύει κατά της συνήθους χρήσης ασπιρινών σε διαβητικούς ασθενείς χωρίς καθιερωμένη αθηροσκλερωτική νόσο, αναφέροντας την έλλειψη καθαρού οφέλους σε σύγχρονες δοκιμές. Οι [CESC κατευθυντήριες γραμμές για διαβήτη, προδιαβέτες και καρδιαγγειακές ασθένειες συνιστούν εξέταση της ασπιρίνης μόνο σε ασθενείς με διαβήτη σε υψηλό ή πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, που ορίζεται ως κίνδυνος SRECO ≥10% ή βλάβη στόχου.

Εξισορρόπηση Οφέλη και Κίνδυνοι: Η Αιμορραγία Ανησυχία

Η κύρια αρνητική πλευρά της θεραπείας με ασπιρίνη είναι ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας, ο οποίος κυμαίνεται από μικρές μώλωπες και γαστρεντερικές ενοχλήσεις έως απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες όπως ενδοκρανιακή αιμορραγία. Στη δοκιμή του ASTCEND, ο ρυθμός μείζονος αιμορραγίας ήταν 4, 1% στην ομάδα της ασπιρίνης έναντι 3, 2% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (αναλογία ρυθμού 1.29). Η απόλυτη αύξηση κινδύνου ήταν μέτρια αλλά κλινικά σημαντική, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία, ή σε εκείνους που έλαβαν ταυτόχρονα αντιπηκτικά ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν συχνά γαστροπάθεια, αυτόνομη νευροπάθεια και μεταβαλλόμενη λειτουργία των αιμοπεταλίων, η οποία μπορεί να αυξήσει περαιτέρω την ευαισθησία σε αιμορραγία.

Οι στρατηγικές για τον μετριασμό του κινδύνου αιμορραγίας περιλαμβάνουν τη χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης (75 ⁇ 100 mg/ημέρα), τη συνταγογράφηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων για γαστρική προστασία, και την τακτική επαναξιολόγηση της ανάγκης για συνεχή θεραπεία. Είναι επίσης σημαντικό να εκπαιδεύσει τους ασθενείς σχετικά με τα σημεία της αιμορραγίας και να τους δώσει οδηγίες να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθιστα συμπτώματα αμέσως.

Ειδικοί πληθυσμοί: Ηλικία, φύλο και συντροφικότητα

Σε ασθενείς μεγαλύτερους από 70 χρόνια χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας είναι υψηλότερος, και δοκιμές όπως Ασπριρίνη (Ασπιρίνη σε Αναγωγικά Γεγονότα σε Ηλικιωμένους) δεν έδειξαν κανένα όφελος και αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας με ασπιρίνη. Επομένως, οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές γενικά συμβουλεύουν κατά την έναρξη ασπιρίνης για την πρωτοβάθμια πρόληψη σε ηλικιωμένους διαβητικούς ασθενείς. Αντίθετα, οι νεότεροι διαβητικοί ασθενείς (κάτω των 50 ετών) με κατά τα άλλα χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι απίθανο να ωφεληθούν δεδομένου του χαμηλού απόλυτου ποσοστού συμβάντος.

Οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια, προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια ή περιφερική αρτηριακή νόσο αντιπροσωπεύουν ιδιαίτερα υποομάδες υψηλού κινδύνου. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο απόλυτος κίνδυνος θρομβωτικών επεισοδίων είναι υψηλότερος, γεγονός που μπορεί να μετατοπίσει το λόγο κινδύνου-οφέλους υπέρ της χρήσης ασπιρίνης. Ωστόσο, προσεκτική αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας παραμένει υψίστης σημασίας. Επιπλέον, οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 είναι συχνά νεότεροι και έχουν διαφορετική αθηροσκλερωτική εξέλιξη. Τα τρέχοντα δεδομένα είναι αραιά και γενικά οι κατευθυντήριες γραμμές είναι παρεκβολές από μελέτες τύπου 2, αλλά ορισμένοι ειδικοί υποστηρίζουν μια πιο προσεκτική προσέγγιση δεδομένου του χαμηλότερου καρδιαγγειακού κινδύνου κατά την έναρξη σε νεότερους τύπους 1 άτομα.

Αντίσταση ασπιρίνης στον Διαβήτη: Μύθος ή Πραγματικότητα;

Η έννοια της αντίστασης στην ασπιρίνη ⁇ η αποτυχία της ασπιρίνης να καταστείλει επαρκώς τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων ⁇ έχει συζητηθεί ευρέως. Σε διαβητικούς ασθενείς, αρκετοί παράγοντες μπορούν να συμβάλουν στη μείωση της αποτελεσματικότητας της ασπιρίνης. Ο φτωχός γλυκαιμικός έλεγχος οδηγεί σε αυξημένο κύκλο εργασιών των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα ένα υψηλότερο ποσοστό νεοσχηματισμένων, μη ακετυλωμένων αιμοπεταλίων που δεν αναστέλλονται. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών και θρομβοξάνης Α2 παραγωγής μπορεί να υπερνικήσουν τον αποκλεισμό της ασπιρίνης. Ενώ η αληθινή αντίσταση είναι σπάνια, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν ⁇ φτωχή ανταπόκριση ⁇ που μπορεί να ξεπεραστεί με διπλή ημερήσια χορήγηση ή με τη χρήση εναλλακτικών παραγόντων. Ωστόσο, οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστούν συνήθεις δοκιμές λειτουργίας αιμοπεταλίων για την καθοδήγηση της θεραπείας στο διαβήτη. Οι κλινικόινοι θα πρέπει να επικεντρωθούν σε τροποποιήσιμους παράγοντες όπως ο γλυκικός έλεγχος, η δέσμευση φαρμάκων, και η αποφυγή ταυτόχρονης ΜΣΑΦ, που μπορούν να ανταγωνιστούν με ασπιρίνες για δέσμευση COX-1.

Εναλλακτικές Αντιαιμοπεταλικές Θεραπείες για Διαβητικούς Ασθενείς

Για διαβητικούς ασθενείς που είναι δυσανεξία στην ασπιρίνη ή που απαιτούν πιο ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις. Η κλοπιδογρέλη (Plavix) είναι μια θειενοπυριδίνη που αναστέλλει τον υποδοχέα του P2Y12 στα αιμοπετάλια. Στη δοκιμή CAPRIE[[[FLT: 3]], η κλοπιδογρέλη έδειξε ένα μικρό πλεονέκτημα έναντι της ασπιρίνης στη μείωση του σύνθετου ισχαιμικού εγκεφαλικού, εμφράγματος του μυοκαρδίου και αγγειακού θανάτου σε ασθενείς με αθηροσκλερωτική νόσο, και αυτό το όφελος εμφανίστηκε πιο έντονο σε διαβητικούς ασθενείς. Κατά συνέπεια, η κλοπιδογρέλη είναι μια λογική εναλλακτική λύση για δευτερογενή πρόληψη του διαβήτη, ιδιαίτερα όταν αντενδείκνυται ασπιρίδια.

Στην οξεία ρύθμιση ή σε δευτερογενή πρόληψη υψηλού κινδύνου μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή stenting, είναι η συνήθης διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία[[[FLT: 1]] με ασπιρίνη συν αναστολέα P2Y12 (κλοπιδογρέλη, τικαγρέλη ή πρασουγρέλη). Για διαβητικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση, έχει αποδειχθεί ότι η τικαγρηλόρ μειώνει τα ισχαιμικά συμβάματα χωρίς σημαντική αύξηση της αιμορραγίας σε σύγκριση με την κλοπιδογρέλη σε ορισμένες μελέτες. Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα αυτών των παραγόντων ειδικά για [[FLT: 2]] την πρόληψη [[FLT: 3] στον διαβητικό πληθυσμό εκτός του οξέος πλαισίου.

Προσεγγίσεις συνδυασμού: Aspirin Plus Αντιπηκτικά

Η μελέτη COMPASS έδειξε ότι η μείωση του εγκεφαλικού ήταν ιδιαίτερα εντυπωσιακή, με μείωση του σχετικού κινδύνου 42% για όλους τους τύπους εγκεφαλικών επεισοδίων. Ωστόσο, αυτό ήρθε με το κόστος της αυξημένης μεγάλης αιμορραγίας, αν και όχι θανατηφόρα αιμορραγία. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστούν ευρέως αυτόν το συνδυασμό για την πρωτογενούς πρόληψης, αλλά αποτελεί επιλογή για δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς με σταθερή αθηροσκληρωτική νόσο που βρίσκονται σε χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Ο ρόλος των άμεσων αντιπηκτικών του στόματος σε διαβητικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια ενεργή περιοχή της διερεύνησης.

Μελλοντικές Οδηγίες και Συνεχής Έρευνα

Οι προσεγγίσεις της ιατρικής ακριβείας στοχεύουν στον εντοπισμό γενετικών ή φαινοτυπικών δεικτών που προβλέπουν ποιος θα αποκομίσει τα περισσότερα οφέλη από την ασπιρίνη και ποιος βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγίας. Για παράδειγμα, οι γενετικοί πολυμορφισμοί που επηρεάζουν τους υποδοχείς COX- 1 ή θρομβοξάνης Α2 μπορεί να επηρεάσουν την ανταπόκριση ασπιρινών. Επιπλέον, η αλληλεπίδραση μεταξύ γλυκαιμικού ελέγχου και αντιδραστικότητας αιμοπεταλίων βρίσκεται υπό ενεργή έρευνα.

Μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές αντιμετωπίζουν επί του παρόντος το ρόλο του rivaroxaban σε συνδυασμό με ασπιρίνη σε διαβητικούς ασθενείς με σταθερή καρδιαγγειακή νόσο, με βάση τα αποτελέσματα της PSAMASS. Το αν αυτός ο συνδυασμός θα πρέπει να αντικαταστήσει τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη για ορισμένους διαβητικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου παραμένει θέμα ενεργού συζήτησης και θα απαιτήσει πρόσθετες αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας. Η Δοκιμές ADAPTABLE[, ενώ δεν είναι ειδική για το διαβήτη, διερευνά επίσης τη βέλτιστη δοσολογία ασπιρίνης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, με επιπτώσεις για τη διαβητική φροντίδα.

Επιπλέον, ο ρόλος των νεότερων αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων που έχουν αναπτυχθεί ειδικά για την πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων, όπως ο ανταγωνιστής των υποδοχέων της θρομβίνης ατοπαχάρ, μελετάται σε διαβητικούς πληθυσμούς. Εν τω μεταξύ, παρεμβάσεις τρόπου ζωής ⁇ συμπεριλαμβανομένου του αυστηρού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης (< 130/80 mmHg), θεραπεία με στατίνη (με εντατικοποίηση για την επίτευξη LDL- C < 70 mg/dL), βέλτιστη διαχείριση γλυκόζης (στόχος A1c <7%), διακοπή καπνίσματος και διαχείριση βάρους ⁇ παραμένουν οι ακρογωνιαίοι λίθοι της πρόληψης εγκεφαλικών επεισοδίων στο διαβήτη. Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι ένα πρόσθετο, όχι υποκατάστατο. Οι μελλοντικές κατευθυντήριες γραμμές θα γίνουν πιθανότατα πιο εξατομικευμένες, ενσωματώνοντας τους καρδιαγγειακούς υπολογισμούς κινδύνου επικυρωμένους σε διαβητικές κοόρτες (π.χ., η μηχανή κινδύνου UKPDS) με τα αποτελέσματα του κινδύνου αιμορραγίας για τον προσδιορισμό εκείνων για τους οποίους η θεραπεία με ασπιρίνη παρέχει ένα σαφές καθαρό όφελος.

Συμπέρασμα

Η θεραπεία με ασπιρίνες παίζει έναν καθιερωμένο ρόλο στη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε διαβητικούς ασθενείς με ιστορικό αγγειακών εγκεφαλικών ή καρδιαγγειακών επεισοδίων. Για την πρωτογενή πρόληψη, τα στοιχεία είναι πιο αριθμημένα. Ενώ δοκιμές-ορόσημα όπως το ASCEND επιβεβαιώνουν μια μέτρια μείωση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου με ασπιρίνη, η ταυτόχρονη αύξηση των σοβαρών αιμορραγικών επεισοδίων σημαίνει ότι το καθαρό όφελος είναι μικρό για πολλούς διαβητικούς ασθενείς χωρίς προηγούμενη αγγειακή νόσο. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές από την ADA, AHA/ASA, και ESC συνιστούν εξατομικευμένη απόφαση, περιορίζοντας τη χρήση σε διαβητικούς ασθενείς ηλικίας 40-70 ετών με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και αποδεκτό κίνδυνο αιμορραγίας. Οι κλινικόιτικοί πρέπει να συμμετέχουν σε κοινή λήψη αποφάσεων, να επικοινωνούν με σαφήνεια τα απόλυτα οφέλη και βλάβες, και να επαναξιολογούν περιοδικά την ανάγκη για συνεχή θεραπεία. Ως πρόοδοι της έρευνας προς εξατομικευμένες στρατηγικές αντιπεταλίας και την ενσωμάτωση νέων παραγόντων, ο στόχος παραμένει να μεγιστοποιηθεί η πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου ενώ ελαχιστοποιεί την iatroγενή βλάβη σε ευάλωτο πληθυσμό.

Ιατρική Αποποίηση ευθυνών: Αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί ιατρική συμβουλή. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλευτούν τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης τους για εξατομικευμένες συστάσεις θεραπείας.