Η πρόσληψη καλίου παίζει ουσιαστικό ρόλο στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, και για τα άτομα που διαχειρίζονται τόσο τον διαβήτη όσο και την υπέρταση, η διατήρηση της σωστής ισορροπίας αυτού του μεταλλικού είναι ιδιαίτερα σημαντική. ⁇ η ταυτόχρονη παρουσία υψηλής αρτηριακής πίεσης και διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 ⁇ δημιουργεί ένα πολύπλοκο φυσιολογικό περιβάλλον όπου ακόμα και μικρές διαταραχές ηλεκτρολυτών μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα. Ενώ οι διατροφικές ρυθμίσεις αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης υπέρτασης, η ειδική επίδραση του καλίου συχνά υποεκτιμάται.Η έρευνα δείχνει ότι η επαρκής κατανάλωση καλίου μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση, να μειώσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, και να βελτιώσει την αγγειακή λειτουργία, αλλά η σχέση είναι αριθμημένη όταν η λειτουργία των νεφρών είναι εκτεθειμένη ή όταν χρησιμοποιούνται ορισμένα φάρμακα. Αυτό το άρθρο εξετάζει τους μηχανισμούς με τους οποίους το κάλιο επηρεάζει την αρτηριακή πίεση σε διαβητικούς ασθενείς, εξετάζει τους βέλτιστους στόχους πρόσληψης, τις διατροφικές πηγές και τη δίαιτα DASH, διερευνά κινδύνους όπως η υπερκαλαιμία, και παρέχει καθοδήγηση για την ενσωμάτωση της διαχείρισης του καλίου σε ένα ολοκληρωμένο σχέδιο θεραπείας.

Κατανόηση του Δεσμού μεταξύ Καλίου και Πίεσης του Αίματος

Το κάλιο είναι το κύριο ενδοκυτταρικό κατιόν στο ανθρώπινο σώμα, και λειτουργεί ανταγωνιστικά με νάτριο για τη ρύθμιση της ισορροπίας του υγρού, της μετάδοσης των νεύρων και της συστολής των μυών ⁇ συμπεριλαμβανομένων των ομαλών μυϊκών φόδρα αιμοφόρων αγγείων. Η αντλία ΑΤΡάση νατρίου ⁇ καλίου μεταφέρει ενεργά κάλιο στα κύτταρα ενώ μετακινεί το νάτριο έξω. Αυτή η διαδικασία είναι κρίσιμη για τη διατήρηση της ηλεκτρικής κλίσης σε όλες τις κυτταρικές μεμβράνες. Στο αγγειακό ενδοθήλιο, επαρκή επίπεδα καλίου προάγουν την αγγειοδιαστολή διεγείροντας την απελευθέρωση του μονοξειδίου του αζώτου, ένα ισχυρό αγγειοαξονικό. Αντιστρόφως, οι χαμηλές καταστάσεις καλίου (υποκαλιαιμία) προκαλούν αγγειοσύσπαση και αύξηση της περιφερικής αντίστασης, αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Επιδημιολογικά δεδομένα από την Αμερικανική Ένωση Καρδιάς[[LFT:1]] καταδεικνύουν μια ισχυρή αντιστρόφως σχέση μεταξύ της πρόσληψης καλίου στη διατροφή και της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, ιδιαίτερα σε άτομα με υπέρταση. Μια μεταανάλυση πάνω από 30 κλινικών δοκιμών που δημοσιεύθηκε σε Ύπερταση[] διαπίστωσε ότι η αύξηση της πρόσληψης καλίου κατά περίπου 2 g την ημέρα μείωσε τη συστολική αρτηριακή πίεση κατά 4 ⁇ 5 mm Hg και τη διαστολική κατά 2 ⁇ 3 mm Hg σε υπερτασικούς ενήλικες. Σε διαβητικούς ασθενείς, οι οποίοι συχνά έχουν αυξημένη αγγειακή δυσκαμψία και ευαισθησία νατρίου, η αντιυπερτασική επίδραση του καλίου μπορεί να είναι ακόμη πιο έντονη.

Η αλδοστερόνη προωθεί την επαναπορρόφηση του νατρίου και την απέκκριση καλίου στα περιφερικά σωληνάρια του νεφρού. Σε διαβητική νεφροπάθεια, η ενεργοποίηση του RAAS είναι συχνά υπερβολική, οδηγώντας σε αυξημένη απώλεια καλίου και σε επιδείνωση της υπέρτασης. Έτσι, εξασφαλίζοντας επαρκή πρόσληψη καλίου βοηθά στην εξουδετέρωση της κατακράτησης νατρίου από το RAAS και υποστηρίζει τον φυσιολογικό αγγειακό τόνο.

Γιατί οι Διαβητικοί Ασθενείς Βρίσκονται σε Υψηλότερο Κίνδυνο Υπέρτασης

Η αντίσταση στην ινσουλίνη, ένα χαρακτηριστικό του διαβήτη τύπου 2, ενεργοποιεί το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και διεγείρει την επαναπορρόφηση νατρίου στα νεφρικά σωληνάρια, αυξάνοντας άμεσα την αρτηριακή πίεση. Χρόνια αυξημένη γλυκόζη στο αίμα βλάπτει την ενδοθηλιακή επένδυση των αιμοφόρων αγγείων, μειώνει τη βιοδιαθεσιμότητα του μονοξειδίου του αζώτου και επιταχύνει το σχηματισμό αθηροσκληρωτικής πλάκας. Με το πέρασμα του χρόνου, αυτές οι αλλαγές σκληρύνουν τις αρτηρίες και αυξάνουν την περιφερική αντίσταση.

Ο διαβήτης είναι η κύρια αιτία της χρόνιας νεφροπάθειας (CKD), και καθώς μειώνεται ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, η ικανότητα του νεφρού να εκκρίνει το κάλιο μειώνεται. Ταυτόχρονα, ο άξονας RAAS παραμένει υπερδραστήριος, δημιουργώντας ένα σενάριο όπου τόσο η υπέρταση όσο και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνές. Μέχρι και το 80% των ατόμων με διαβήτη τύπου 2, αναπτύσσουν υπέρταση, και η παρουσία διαβητικής νεφροπάθειας καθιστά τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης πιο δύσκολο.

Με δεδομένο αυτούς τους διασυνδεδεμένους κινδύνους, η αντιμετώπιση του καλίου σε διαβητική υπέρταση πρέπει να εξατομικεύεται. Μια σύσταση ⁇ μεγέθους ⁇ όλες μπορεί να είναι επικίνδυνες ⁇ αυτό που είναι ιδανικό για έναν ασθενή με φυσιολογική νεφρική λειτουργία μπορεί να προκαλέσει υπερκαλιαιμία σε κάποιον με CKD στάδιο 3 ή υψηλότερο.

Ισοζύγιο καλίου: Ένα λεπτό Εξιλίμπριο στο Διαβήτη

Στον διαβήτη, τόσο η υποκαλιαιμία όσο και η υπερκαλιαιμία εμφανίζονται συχνότερα από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, εν μέρει λόγω της χρήσης φαρμάκων και εν μέρει λόγω των υποκείμενων μεταβολικών διαταραχών.

Υποκαλιαιμία και Υπέρταση

Τα χαμηλά επίπεδα καλίου (κάτω των 3, 5 mEq/L) συνδέονται ανεξάρτητα με την υψηλότερη αρτηριακή πίεση. Η υποκαλιαιμία ενισχύει την ευαισθησία του νατρίου, αυξάνει την επαναπορρόφηση του νεφρικού νατρίου και μειώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία. Σε διαβητικούς ασθενείς, η υποκαλιαιμία μπορεί να προκληθεί από διάφορους παράγοντες:

  • Θιαζίδη και διουρητικά βρόχου συνήθως συνταγογραφούνται για την υπέρταση αύξηση της απέκκρισης καλίου στα ούρα.
  • Καημένη γλυκαιμική ρύθμιση οδηγεί σε οσμωτική διούρηση, η οποία σπαταλά το κάλιο.
  • Ανεπαρκής διατροφική πρόσληψη φρούτων, λαχανικών και πλούσιων σε κάλιο τροφίμων είναι συχνή στις δυτικές δίαιτες.
  • Η έλλειψη ή αντοχής σε ινσουλίνη μειώνει την κυτταρική πρόσληψη καλίου, αν και η δράση αυτή είναι πολύπλοκη.

Η διόρθωση της υποκαλιαιμίας μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση κατά 4-6 mm Hg σε ορισμένα άτομα. Ωστόσο, τα συμπληρώματα καλίου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή λόγω του κινδύνου υπεραντιστροφής σε υπερκαλιαιμία, ειδικά σε εκείνα με υποκείμενη νεφρική δυσλειτουργία.

Υπερκαλιαιμία: Ένας σιωπηλός κίνδυνος

Αυξημένο κάλιο ορού (πάνω από 5,0 mEq/L) μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές αρρυθμίες, μυϊκή αδυναμία, ακόμη και αιφνίδιο θάνατο.

  • Μειωμένη νεφρική λειτουργία από διαβητική νεφροπάθεια μειώνει την απέκκριση καλίου.
  • Αναστολείς του ΜΕΑ και ARBs (αυπερτασικοί πρώτης γραμμής σε διαβήτη) μειώνουν την παραγωγή αλδοστερόνης, μειώνοντας έτσι την απομάκρυνση του καλίου.
  • Το ποτασόνιο ⁇ παρετηρητικά διουρητικά (σπιρονολακτόνη, επλερενόνη) αυξάνει περαιτέρω την κατακράτηση καλίου.
  • Η νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου IV (υπορρινικός υποαλδοστερονισμός) είναι συχνή στον διαβήτη και μειώνει άμεσα την έκκριση καλίου.
  • Μεταβολική οξέωση από διαβητική κετοξέωση μετατοπίζει το κάλιο έξω από τα κύτταρα στην κυκλοφορία του αίματος.

Η γραμμή μεταξύ των ευεργετικών και επικίνδυνων επιπέδων καλίου είναι λεπτή. Όπως σημειώνει το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρών, οι ασθενείς με διαβήτη και η CKD θα πρέπει να ελέγχουν τακτικά τα επίπεδα καλίου και να προσαρμόζουν την πρόσληψη με βάση τα εργαστηριακά αποτελέσματα και όχι τις γενικές κατευθυντήριες γραμμές του πληθυσμού.

Βέλτιστη πρόσληψη καλίου για τη ⁇ ιαβητική Υπέρταση Διαχείριση

Οι Διαιτητικές κατευθυντήριες γραμμές για τους Αμερικανούς συνιστούν 4.700 mg καλίου την ημέρα για ενήλικες χωρίς νεφρική νόσο. Ωστόσο, για διαβητικούς ασθενείς με υπέρταση, η βέλτιστη πρόσληψη εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη λειτουργία των νεφρών και τα παράλληλα φάρμακα.

Για ασθενείς με φυσιολογικό eGFR (≥60 mL/min/1, 73 m2), η αύξηση του διαιτητικού καλίου στα 3.500 ⁇ 5,000 mg ημερησίως είναι γενικά ασφαλής και αποτελεσματική για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η δίαιτα DASH, η οποία παρέχει περίπου 4.700 mg/ημέρα καλίου, υποστηρίζεται ευρέως από την Αμερικανική Καρδιολογική Ένωση και την Αμερικανική Ένωση Διαβήτη για τη διαχείριση της υπέρτασης στο διαβήτη.

Για ασθενείς με CKD στάδιο 3 ή χαμηλότερο (eGFR & lt;60), ο περιορισμός του καλίου (συνήθως 2.000 ⁇ 3.000 mg/ ημέρα) είναι συχνά απαραίτητος για την πρόληψη της υπερκαλιαιμίας. Αυτό απαιτεί προσεκτική διατροφική οργάνωση και τακτική παρακολούθηση του καλίου του ορού. Ένας εγγεγραμμένος διαιτολόγος θα πρέπει να συμμετέχει για να εξασφαλίσει επαρκή διατροφή, ενώ παραμένει εντός ασφαλών ορίων.

Η αξιολόγηση της φαρμακευτικής αγωγής είναι εξίσου σημαντική.

Διαιτητικές Πηγές Καλίου και Διατροφής DASH

Η δίαιτα DASH (Διαιτητικές Προσεγγίσεις για τη Στάση Υπέρτασης) τονίζει αυτά τα τρόφιμα και έχει αποδειχθεί σε κλινικές δοκιμές να μειώσει τη συστολική αρτηριακή πίεση κατά 11 mm Hg σε υπερτασικά άτομα, με ακόμα μεγαλύτερες επιδράσεις σε αυτά με διαβήτη.

Παρακάτω ακολουθεί κατάλογος με τις τροφές με οξύ κάλιο, μαζί με την κατά προσέγγιση περιεκτικότητα σε κάλιο ανά μερίδα.

  • Γλυκό πατάτα (1 μέτριο, ψημένο με δέρμα): 540 mg
  • Μπανάνα (1 μέσο): 420 mg
  • Σπίνα (1 κύπελλο μαγειρεμένο): 840 mg
  • Λευκά φασόλια (1⁄2 φλιτζάνι κονσερβοποιημένο, στραγγισμένο): 500 mg
  • Yogurt, plain (1 φλιτζάνι, χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά): 530 mg
  • Κοκκίν (1 φλιτζάνι σε κύβο, ψημένο): 900 mg
  • Avocado (1 μέσο): 975 mg
  • Χυμός πορτοκαλιού (1 φλιτζάνι, νωπές): 500 mg
  • Σαλμόν (6 oz, μαγειρεμένα): 750 mg
  • Μανιτάρια (1 φλιτζάνι μαγειρεμένο): 470 mg
  • Προϊόντα τομάτας (πουρέ 1⁄2 κούπα): 550 mg
  • Ποτάτο (1 μέσο, ψημένο με δέρμα): 930 mg

Για τους ασθενείς που χρειάζεται να περιορίσουν το κάλιο, ορισμένες τεχνικές μαγειρέματος μπορούν να μειώσουν το περιεχόμενο. Βράζουν λαχανικά στο νερό και απορρίπτοντας το νερό αφαιρεί περίπου το 50% του καλίου. Τα κονσερβοποιημένα φρούτα και λαχανικά συνήθως περιέχουν λιγότερο κάλιο από ό, τι νωπά, επειδή το υγρό συχνά απορρίπτεται, αλλά προσέξτε να προστεθεί νάτριο σε κονσερβοποιημένα αντικείμενα.

Αλληλεπιδράσεις με τα κοινά διαβητικά φάρμακα

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση είναι ένα κρίσιμο συστατικό της ισορροπίας καλίου στη διαβητική υπέρταση.

  • Αναστολείς του ΜΕΑ (λισινοπρίλη, εναλαπρίλη) και ARBs (λοσαρτάνη, βαλσαρτάνη): Αυτοί οι αναστολείς του RAAS και η μείωση της αλδοστερόνης, που οδηγούν σε κατακράτηση καλίου.
  • Ποτασιακά ⁇ σπαριστικά διουρητικά (σπιρονολακτόνη, επλερενόνη): Συχνά προστίθενται για ανθεκτική υπέρταση ή καρδιακή ανεπάρκεια, αυτά μειώνουν περαιτέρω την απέκκριση καλίου.
  • Θιαζιδικά διουρητικά (υδροχλωροθειαζίδη, χλωρθαλδόνη): Αυτά προκαλούν απώλεια καλίου μέσω του περιφερικού σωληναρίου. Η υποκαλιαιμία είναι συχνή και μπορεί να αναιρέσει το όφελος της αρτηριακής πίεσης ⁇ μείωση της παροχής αν δεν διορθωθεί.
  • Λουπ διουρητικά (φουροσεμίδιο, τορσεμίδιο): Χρησιμοποιούνται όταν το GFR είναι χαμηλό (< 30 mL/min), προάγουν επίσης την απώλεια καλίου.
  • Αναστολείς του SGLT2 (εμπαγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη): Αυτά τα νεότερα φάρμακα διαβήτη μειώνουν τη γλυκόζη του αίματος και έχουν καρδιονεφρικά οφέλη. Η δράση τους στο κάλιο είναι μεταβλητή ⁇ μερικές μελέτες δείχνουν μια μικρή αύξηση του καλίου, αλλά κλινικά σημαντική υπερκαλιαιμία είναι σπάνια. Ωστόσο, απαιτείται προσοχή όταν συνδυάζεται με αναστολείς ΜΕΑ και προχωρημένης χρόνιας χρόνιας χρόνιας χρόνιας χρόνιας χρόνιας εμφάνισης.
  • Ινσουλίνη: Η ινσουλίνη οδηγεί το κάλιο στα κύτταρα, έτσι μεγάλες δόσεις ή ξαφνικές αλλαγές μπορούν να προκαλέσουν υποκαλιαιμία.

Οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάσουν όλα τα φάρμακα ⁇ συμπεριλαμβανομένων των over-the-counter ΜΣΑΦ, τα οποία μπορούν επίσης να αυξήσουν το κάλιο ⁇ με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης τους. Η Κλινική Μάγιο συμβουλεύει ότι όποιος παίρνει καλιο- τροποποιητικά φάρμακα θα πρέπει να ελέγχεται ορού κάλιο τουλάχιστον ετησίως, και πιο συχνά μετά από οποιαδήποτε αλλαγή δόσης.

Πρακτικές Συμβουλές για Εξισορρόπηση Πρόσληψης Καλίου

Η ενσωμάτωση της διαχείρισης του καλίου στην καθημερινή ζωή απαιτεί συνδυασμό εκπαίδευσης, σχεδιασμού γευμάτων και τακτικής παρακολούθησης.

  • Δουλέψτε με έναν εγγεγραμμένο διαιτολόγο. Ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα γευμάτων που εξηγεί τη λειτουργία των νεφρών, τα φάρμακα και τις προτιμήσεις των τροφίμων είναι πολύ πιο αποτελεσματικό από τις γενικές συμβουλές.
  • Διαβάστε ετικέτες τροφίμων. Τα συσκευασμένα τρόφιμα συχνά απαριθμούν την περιεκτικότητα σε κάλιο. Να γνωρίζετε ότι το “χλωριούχο κάλιο” χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο άλατος σε πολλά προϊόντα χαμηλού νατρίου και μπορεί να προσθέσει σημαντικό κάλιο.
  • Χρησιμοποιήστε τα υποκατάστατα άλατος με σύνεση. Τα περισσότερα υποκατάστατα άλατος αντικαθιστούν το χλωριούχο νάτριο με χλωριούχο κάλιο. Ενώ βοηθούν στη μείωση της πρόσληψης νατρίου, μπορούν να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία σε ευαίσθητους ασθενείς. Συμβουλευτείτε ένα γιατρό πριν τους χρησιμοποιήσετε.
  • Η διατήρηση ενός ημερολογίου αναγνώσεων βοηθά στη συσχέτιση των διατροφικών αλλαγών με την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης.
  • Κάντε τακτικές εξετάσεις αίματος. Για ασθενείς με αναστολείς ΜΕΑ, ARBs, ή διουρητικά, το κάλιο και η κρεατινίνη θα πρέπει να ελέγχονται 1-2 εβδομάδες μετά την έναρξη ή την προσαρμογή της θεραπείας, στη συνέχεια κάθε 3 ⁇ 12 μήνες ανάλογα με τη σταθερότητα.
  • Η πρόσληψη καλίου σε μορφή θρόμβωσης καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας. Η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων σε ένα μόνο γεύμα μπορεί να προκαλέσει παροδική αιχμή του καλίου στον ορό, ιδιαίτερα σε εκείνους με μειωμένη απέκκριση.
  • Να είστε προσεκτικοί με τα συμπληρώματα. Τα συμπληρώματα καλίου (συχνά 99 mg ανά δισκίο) πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο υπό ιατρική επίβλεψη.

Στοιχεία από Ερευνητικές Μελέτες

Η μελέτη INTERSALT, μια παγκόσμια επιδημιολογική έρευνα, διαπίστωσε ότι η υψηλότερη απέκκριση καλίου στα ούρα (ανακλώντας υψηλότερη πρόσληψη) συσχετίστηκε με χαμηλότερη συστολική αρτηριακή πίεση σε όλους τους πληθυσμούς, ανεξάρτητα από την πρόσληψη νατρίου.

Μια μεταανάλυση 2017 στις ] BMJ εξέτασε 22 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η αυξημένη πρόσληψη καλίου μείωσε τη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση κατά μέσο όρο 4, 2 και 2, 2 mm Hg, αντίστοιχα, με μεγαλύτερη επίδραση σε αυτές με καθιερωμένη υπέρταση.

Σε διαβητικούς πληθυσμούς ειδικά, η μελέτη ACCORD ορόσημο έδειξε ότι ο εντατικός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (συστολική & lt;120 mm Hg) μείωσε τα σημαντικά καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά ο ρόλος του διαιτητικού καλίου στο πλαίσιο αυτό δεν ήταν άμεσα απομονωμένος. Ωστόσο, οι αναλύσεις υποομάδας από τη δοκιμή DASH ⁇ Sodium έδειξαν ότι η επίδραση της DASH στη μείωση της αρτηριακής πίεσης ήταν μεγαλύτερη σε άτομα με διαβήτη και ότι η πρόσληψη καλίου ήταν ένας από τους βασικούς μεσολαβητές.

Για τους ασθενείς με χρόνια νόσο των νεφρών, τα στοιχεία είναι πιο αριθμημένα. Οι μελέτες παρατήρησης έχουν βρει μια σχέση σχήματος U μεταξύ καλίου και θνησιμότητας στον ορό ⁇ τόσο χαμηλά όσο και υψηλά επίπεδα συνδέονται με χειρότερα αποτελέσματα. Μια μελέτη 2020 στην Κλινική Εφημερίδα της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας τόνισε ότι η ασφαλής σειρά στενών ως eGFR μειώνεται και ότι οι εξατομικευμένοι στόχοι καλίου είναι απαραίτητοι στη διαβητική νεφροπάθεια.

Συμπέρασμα: Βασικό στοιχείο της συνολικής διαβητικής φροντίδας

Η πρόσληψη καλίου είναι ένα ισχυρό αλλά διπλό εργαλείο για τη διαχείριση της διαβητικής υπέρτασης. Όταν προσαρμόζεται κατάλληλα για νεφρική λειτουργία, φάρμακα και μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου, η αύξηση του διαιτητικού καλίου μέσω ολόκληρων τροφίμων όπως λαχανικά, φρούτα και όσπρια μπορεί να μειώσει σημαντικά την αρτηριακή πίεση και να μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ωστόσο, το δυναμικό για υπερκαλιαιμία σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή σε ασθενείς με αποκλειστές RAAS σημαίνει ότι «περισσότερο είναι καλύτερο» δεν ισχύει. Μια συνεργατική προσέγγιση που περιλαμβάνει τον ασθενή, τον κύριο πάροχο φροντίδας, τον ενδοκρινολόγο, τον νεφρολόγο και τον διαιτολόγο αποφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα.