Φαρμακευτικές Αλληλεπιδράσεις μεταξύ της Θεραπείας της Νόσου της Ινσουλίνης και του Addison

Η επιλογή του γλυκοκορτικοειδούς πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη τη γλυκαιμική ανταπόκριση του ασθενούς, τον τρόπο ζωής και την ικανότητα να προσκολλάται σε πολλαπλές ημερήσιες δόσεις. Η μετάβαση από την υδροκορτιζόνη στην πρεδνιζόνη έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο σε ορισμένους ασθενείς, αλλά η μετάβαση απαιτεί προσεκτικό σχεδιασμό και στενή παρακολούθηση για τις δύο πρώτες εβδομάδες. Ένας χρήσιμος πόρος είναι ο οδηγός της Ένωσης Ασθενών με Υδροκορτιζόνη και Διαβήτη για τον διαβήτη και τη νόσο της Addison.

Προσαρμογές των απαιτήσεων για ινσουλίνη σε διαφορετικά κλινικά σενάρια

Έναρξη ή Αύξηση της Θεραπείας με Στεροειδή

Όταν ένας ασθενής με διαβήτη αρχίζει αντικατάσταση με γλυκοκορτικοειδή ή απαιτεί δόση καταπόνησης (π. χ. για χειρουργική επέμβαση, λοίμωξη ή τραυματισμό), η άμεση δράση είναι η αύξηση της γλυκόζης αίματος. Οι δόσεις ινσουλίνης πρέπει να αυξάνονται προληπτικά ⁇ όχι αντιδραστικά. Ένα λογικό σημείο εκκίνησης είναι να αυξηθεί η ολική ημερήσια ινσουλίνη κατά 20 ⁇ 30% για κάθε 10 mg ισοδυνάμου υδροκορτιζόνης που εισάγεται. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής απαιτεί κανονικά 40 μονάδες ινσουλίνης την ημέρα και χρειάζεται να διπλασιάσει τη συνήθη υδροκορτιζόνη από 20 mg σε 40 mg λόγω ασθένειας, η δόση ινσουλίνης μπορεί να χρειαστεί να αυξηθεί σε 60 ⁇ 80 μονάδες, με στενή παρακολούθηση κάθε 2 ⁇ 4 ώρες.

Σταθερή δοσολογία στεροειδών: Το πρωινό ⁇ Κυρίαρχο προφίλ

Για να το διαχειριστούν αυτό, πολλοί κλινικοί συστήνουν υψηλότερο ρυθμό βασικής ινσουλίνης τις πρώτες πρωινές ώρες (για τους χρήστες της αντλίας ινσουλίνης) ή μεγαλύτερη προ- πρωινή bolus σε συνδυασμό με χαμηλότερο βασικό ρυθμό τη νύχτα. Για τους ασθενείς που κάνουν πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις, ο διαχωρισμός της βασικής ινσουλίνης ⁇ η λήψη μερίδας το πρωί και μερίδας την ώρα του ύπνου ⁇ μπορεί να βοηθήσει στην κάλυψη της επίδρασης του στεροειδούς κατά τη διάρκεια της ημέρας, αποφεύγοντας παράλληλα τη νυκτερινή υπογλυκαιμία.

Μείωση ή Tapering των στεροειδών: Η περίοδος υψηλού κινδύνου

Η πιο επικίνδυνη περίπτωση είναι η μείωση των στεροειδών, είτε μετά από μια ασθένεια, μετά από χειρουργική επέμβαση, είτε κατά τη διάρκεια μιας προγραμματισμένης μείωσης της θεραπείας συντήρησης. Καθώς η δόση στεροειδών μειώνεται, η ηπατική παραγωγή γλυκόζης μειώνεται και η ευαισθησία στην ινσουλίνη βελτιώνεται δραματικά.

Συνιστώμενο πρωτόκολλο ταπετσαριών:

• Μείωση της βασικής ινσουλίνης κατά 20 ⁇ 30% την ημέρα που το στεροειδές μειώνεται.
• Μειώστε τη bolus (χρόνος γεύματος) ινσουλίνη κατά 10 ⁇ 20%, ειδικά το πρωινό bolus, καθώς η πρωινή στεροειδή δράση θα είναι ασθενέστερη.
• Παρακολουθείτε τη γλυκόζη κάθε 2 ώρες για τις πρώτες 24 ώρες μετά από μια ταχειοστατική, συμπεριλαμβανομένων των 3 ΠΜ για την ανίχνευση νυκτερινής υπογλυκαιμίας.
• Περαιτέρω μείωση της ινσουλίνης κατά 10 ⁇ 5% για κάθε επιπλέον μείωση της υδροκορτιζόνης (ή ισοδύναμης).

Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι εξοπλισμένοι με γλυκόζη ταχείας δράσης και να έχουν ένα σαφές σχέδιο για να καλέσουν τον ενδοκρινολόγο τους εάν τα επίπεδα γλυκόζης πέσουν κάτω από 70 mg/ dL επανειλημμένα.

Ρόλος της συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CGM)

Η CGM παρέχει τάσεις πραγματικού χρόνου που είναι απαραίτητες για τους ασθενείς τόσο σε ινσουλίνη όσο και στεροειδή. Οι έλεγχοι των δακτύλων συλλαμβάνουν μόνο στιγμές· η CGM αποκαλύπτει την κατεύθυνση και το ρυθμό της αλλαγής της γλυκόζης. Για παράδειγμα, ένας ασθενής μπορεί να δει ότι μια πρωινή δόση των 15 mg υδροκορτιζόνης προκαλεί αύξηση 80 ⁇ mg/dL σε διάστημα τριών ωρών, ενώ μια δόση 7, 5 mg απογευματινής προκαλεί αύξηση μόνο 30 ⁇ mg/dL. Αυτό το πρότυπο επιτρέπει ακριβείς προσαρμογές της ινσουλίνης. Οι συναγερμοί CGM για την επικείμενη υπογλυκαιμία είναι ιδιαίτερα πολύτιμοι κατά τη διάρκεια των στεροειδών ταχυμεταφορών. Η χρήση της CGM είναι πλέον πρότυπο για την φροντίδα αυτού του πληθυσμού διπλής διάγνωσης, και η ασφαλιστική κάλυψη είναι ευρέως διαθέσιμη για ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και επινεφραιμία. Για περισσότερα σχετικά με την ενσωμάτωση της CGM, δείτε American Siace Association Standards Care on glycoearning monitoring.

Υπογλυκαιμία: Πρόληψη και Διαχείριση Επειγόντων Περιστατικών

Η υπογλυκαιμία σε ασθενείς με νόσο και διαβήτη του Addison είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη επειδή η φυσιολογική αντιρυθμιστική απόκριση της κορτιζόλης είναι απούσα. Επινεφρίνη και γλυκαγόνη μπορεί να εξακολουθούν να λειτουργούν, αλλά χωρίς την ανεκτική δράση της κορτιζόλης στη γλυκονεογένεση, η ανάρρωση από σοβαρή υπογλυκαιμία είναι πιο αργή.

Αναγνωρίζοντας την Υπογλυκαιμία

Τα συμπτώματα μπορεί να αμβλυνθεί σε ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη (υπογλυκαιμία άγνοια) ή να συγκριθεί από τα συμπτώματα της χαμηλής κορτιζόλης (κόπωση, αδυναμία, ζάλη). Τα μέλη της οικογένειας και οι φροντιστές θα πρέπει να διδαχθούν να αναγνωρίζουν διακριτικά σημεία: σύγχυση, ευερεθιστότητα, ωχρότητα, εφίδρωση, και αλλαγές συμπεριφοράς.

Πρωτόκολλα επεξεργασίας

• Ήπια έως μέτρια (ασθενής ξύπνιος και ικανός να καταπιεί): Καταναλώστε 15 ⁇ 20 γραμμάρια υδατανθράκων ταχείας δράσης (δισκία γλυκόζης, χυμός, κανονική σόδα). Επανεξετάστε τη γλυκόζη σε 15 λεπτά. Επαναλάβετε αν εξακολουθεί να είναι κάτω από 70 mg/dL.
• Σερβίρεται (μη συνειδητό, σπασμούς ή αδυναμία κατάποσης): [[FLT: 1] Χορηγείται γλυκαγόνη ενδομυϊκά ή ενδορρινικά. Αν ο ασθενής έχει κιτ γλυκαγόνης, η οικογένεια πρέπει να εκπαιδευτεί για να το χρησιμοποιεί.
• Μετα-υπογλυκαιμία διαχείριση:[[LFT:1]] Μετά την ανάκτηση, ένα σνακ που περιέχει υδατάνθρακες μακράς δράσης (όπως κράκερ με φυστικοβούτυρο) θα πρέπει να καταναλώνεται για την πρόληψη της υποτροπής. Επίσης, η αιτία πρέπει να αναλυθεί: ήταν η δόση ινσουλίνης πολύ υψηλή; Μειώθηκε η δόση στεροειδών λανθασμένα; Ήταν ένα γεύμα παραλείπεται;