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La gestión eficaz de los niveles de insulina es uno de los aspectos más críticos de la atención de la diabetes, especialmente para las personas que dependen de la terapia de insulina para mantener niveles estables de glucosa en sangre. Cuando las dosis de insulina no se ajustan adecuadamente, el riesgo de hipoglicemia —o bajo azúcar en sangre— aumenta significativamente, lo que puede conducir a complicaciones sanitarias peligrosas.

Comprender la insulina y su papel en la regulación del azúcar en sangre

La insulina es una hormona vital producida por el páncreas que sirve como regulador clave de los niveles de glucosa en sangre en el cuerpo. Su función principal es facilitar el transporte de glucosa desde el torrente sanguíneo a las células, donde puede utilizarse para energía inmediata o almacenada para el uso futuro. Para las personas con diabetes, ya sea el cuerpo no produce suficiente insulina (como en la diabetes tipo 1) o no puede utilizar eficazmente la insulina 2 (asina)

Cuando se administra demasiada insulina en relación con las necesidades del cuerpo, los niveles de azúcar en sangre pueden caer por debajo del rango normal de 70 mg/dL, lo que resulta en hipoglicemia. Esta afección puede manifestarse con síntomas que van desde la timidez leve, el sudor y la confusión a complicaciones graves, incluyendo la pérdida de conciencia, las convulsiones y en casos extremos, la muerte.

El reto en la gestión de la insulina radica en lograr un equilibrio delicado: proporcionar suficiente insulina para prevenir la hiperglicemia y sus complicaciones a largo plazo evitando dosis excesivas que desencadenan episodios hipoglicémicos. Este equilibrio requiere una atención cuidadosa a múltiples factores, como la dieta, la actividad física, los niveles de estrés, la enfermedad y la sensibilidad individual de la insulina.

Tipos de Insulina y sus características

Comprender los diferentes tipos de insulina disponibles es esencial para una gestión eficaz de la diabetes y la prevención de la hipoglicemia. Las formulaciones de la insulina varían en su aparición de acción, efecto pico y duración, permitiendo a los proveedores de atención médica adaptar los regímenes de tratamiento a las necesidades individuales del paciente.

Basal Insulin

La insulina basal es similar a la insulina que nuestros cuerpos hacen naturalmente todo el día y la noche, ayudando a mantener los niveles de glucosa estables cuando no comemos, como entre comidas y mientras dormimos. Las insulinas basales de acción larga incluyen formulaciones como la insulina glargina (Lantus, Basaglar), la insulina detemir (Levemir), y la insulina degludecir (Tresis típicamente proporciona 12 horas más largas.

En dosis óptimas, la insulina basal nunca debe causar hipoglicemia, incluso si el paciente no está comiendo. Esta característica hace que la insulina basal sea una piedra angular de la gestión de la diabetes, ya que proporciona la cobertura de insulina de fondo necesaria para mantener niveles estables de glucosa entre las comidas y la noche a la mañana.

Bolus Insulin

La insulina Bolus es la insulina que se toma para cubrir el azúcar de la comida y la glucosa baja cuando se pone por encima del rango de destino, actuando como un "booster" que ayuda a manejar el aumento del azúcar en sangre después de las comidas. Analógicos de insulina rápida como lispro de insulina, aspart de insulina y glulisina de insulina comienzan a trabajar en 15 minutos, pico en aproximadamente 1 a 2 horas y duran 3 a 5 horas.

La insulina humana regular, una formulación de acción corta, tarda más en empezar a trabajar (30 minutos) y tiene una duración más larga de acción, lo que puede aumentar el riesgo de hipoglucemia retardada si no se cronometiza correctamente con las comidas.

Insulina premixada

Las formulaciones de insulina premixed combinan la insulina basal y del perno en relación fija. Si bien pueden simplificar la administración de insulina para algunos pacientes, la flexibilidad de dosis reducida y el riesgo creciente de hipoglucemia son motivo de preocupación con la insulina premixada. Las proporciones fijas pueden no adaptarse a las variaciones en el tiempo de comida, la ingesta de carbohidratos o los niveles de actividad, haciendo que los ajustes de dosis individualizados sean más difíciles.

Insulina Analogs Versus Human Insulin

Los análogos de insulina o inhalados se prefieren sobre insulina humana inyectable para minimizar el riesgo hipoglucemia para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1. Los análogos de la insulina han sido diseñados para tener perfiles de absorción y acción más predecibles, lo que puede ayudar a reducir la variabilidad que contribuye a fluctuaciones inesperadas de azúcar en sangre y episodios hipoglucemia.

Los Regimientos de Insulina Basal-Bolus

Para muchos individuos con diabetes, especialmente aquellos con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 avanzada, un régimen de insulina de base-bolus ofrece el enfoque más fisiológico para el reemplazo de insulina. Esta estrategia intenta imitar el patrón de secreción de insulina natural del cuerpo proporcionando cobertura de insulina de fondo y dosis de insulina de tiempo de comida.

En general, la dosis diaria total (TDD) de insulina debe estar compuesta de aproximadamente 50% de insulina basal "background" y 50% de insulina "meal". Sin embargo, esta relación puede variar según factores individuales como sensibilidad de insulina, patrones dietéticos y niveles de actividad. Las necesidades de insulina de la base pueden variar desde tan sólo un 30% hasta un 45-50% de los requerimientos totales de insulina diaria.

El enfoque basal-bolus ofrece varias ventajas para la prevención de la hipoglucemia. Al separar la insulina de fondo de la insulina de la comida, los pacientes y los proveedores de atención médica pueden identificar más fácilmente qué componente del régimen necesita ajuste cuando los patrones de azúcar en sangre indican problemas. Si la hipoglicemia ocurre durante la noche o entre las comidas, la dosis de insulina basal puede necesitar reducción.

Estrategias integrales para la regulación de la insulina para prevenir la hipoglicemia

El ajuste eficaz de la insulina requiere un enfoque sistemático que considere múltiples factores y se basa en datos precisos de monitoreo de la glucosa. Las siguientes estrategias pueden ayudar a minimizar el riesgo de hipoglucemia manteniendo un buen control glucémico.

Establecer objetivos glucémicos individualizados

Un primer paso importante es comenzar con establecer metas glicémicas apropiadas para los pacientes y individualizarlas según el riesgo de hipoglucemia, ya que la individualización de metas para la glicemia es crucial para el logro seguro de esos objetivos. No todos los pacientes deben apuntar a los mismos objetivos de glucosa en sangre. Factores que deben influir en el establecimiento de objetivos incluyen:

  • La edad y la esperanza de vida: Los adultos mayores o aquellos con una esperanza de vida limitada pueden beneficiarse de objetivos menos estrictos para reducir el riesgo de hipoglicemia
  • Sensación de la hipoglicemia: Los pacientes con conciencia de la hipoglucemia requieren mayores objetivos de glucosa
  • Duración de la diabetes: Los individuos recién diagnosticados pueden lograr un control más estricto que los que tienen una enfermedad de larga data
  • Comorbilidades: La enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal y otras condiciones pueden influir en los objetivos apropiados
  • Función cognitiva: Las personas con discapacidad cognitiva pueden ser incapaces de reconocer o tratar eficazmente la hipoglicemia.
  • Apoyo social: Los que viven solos o sin sistemas de soporte confiables pueden necesitar objetivos más conservadores

En la práctica es necesario ajustar estas metas de glucosa hacia arriba, al menos temporalmente, hasta que la falta de conciencia de hipoglicemia reversible se recupera, en pacientes con riesgo claramente mayor de hipoglucemia grave.

Iniciando la insulina de la base con seguridad

Al iniciar la terapia de insulina basal, la dosificación conservadora ayuda a minimizar el riesgo de hipoglucemia al tiempo que permite la titración gradual para alcanzar objetivos glucémicos. Según las directrices de ADA, se recomienda una dosis inicial de 0,1-0,2 unidades por kilogramo de peso corporal.

Evaluar los valores de glucosa de ayuno es una manera de determinar qué dosis inicial es necesaria, ya que la insulina basal se indica cuando la glucosa de ayuno es consistentemente superior a 130, y si la glucosa de ayuno está más cerca del rango de destino, puede comenzar con 0.1 unidades/kg, mientras que si la glucosa de ayuno es mucho más lejos del rango de destino, empezando con 0.2 unidades/kg como dosis inicial es razonable.

Para los pacientes con diabetes tipo 2, los médicos deben agregar primero la insulina basal a 10 unidades/día o 0.1-0.2 unidades/kg/día y aumentar 2 unidades cada 3 días para alcanzar la meta de nivel de glucosa sin hipoglucemia. Este enfoque gradual de la titración permite que el cuerpo se ajuste a la terapia de insulina al minimizar el riesgo de sobrecorrección que podría conducir a un bajo azúcar en sangre.

Titrating Basal Insulin

Comience con un rango de objetivo de glucosa y titrate la dosis cada 2-4 días si fuera del rango de destino. La auto-titración del paciente puede ser altamente eficaz cuando los pacientes están adecuadamente educados. Empoderar a los pacientes para ajustar sus propias dosis de insulina basal basadas en patrones de glucosa de ayuno puede conducir a un logro más rápido de objetivos glicémicos y un mayor compromiso del paciente en su gestión de diabetes.

Típicamente, el objetivo principal de usar la insulina basal es reducir la glucosa de ayuno lentamente y de forma segura para reducir las posibilidades de hipoglucemia, y empoderar a la persona para reducir la dosis cuando notan un patrón de baja glucosa apoya su autonomía y puede alcanzar un nivel seguro más rápido.

Cuando se titrating basal insulina, es importante buscar patrones en lugar de reaccionar a lecturas de glucosa únicas. Si el ayuno de la glucosa es consistentemente inferior al objetivo durante 2-3 días, la dosis de insulina basal debe reducirse. La experiencia clínica sugiere que una reducción de 10 a 20% en el TDD de insulina es generalmente suficiente para prevenir la hipoglicemia de exceso.

Añadiendo y ajustando Bolus Insulin

Cuando la glucosa de ayuno está en blanco pero la hemoglobina A1c sigue elevada, es probable que las excursiones postprandiales de glucosa sean el problema, indicando la necesidad de insulina de atornilla. Los autores recomiendan añadir insulina de atornillado de aproximadamente 4 a 6 unidades una o dos veces al día con comidas, dependiendo del número de comidas al día, contenido de carbohidratos de la comida, grado actual y deseado de control de diabetes y actividades físicas.

Alternativamente, para los pacientes que requieren insulina prandial, los proveedores deben iniciar insulina prandial a 4 unidades al día o 10% de la dosis de insulina basal. Una vez iniciado la insulina de bolus, la dosis de insulina prandial puede aumentarse en 1-2 UI/día o 10%-15% por semana.

Hay dos enfoques principales para la dosificación de la insulina de bolos: regímenes fijos y flexibles. En un régimen fijo, los pacientes toman la misma dosis de bolo independientemente de la glucosa pre-meal o el contenido de carbohidratos. Si bien es más sencillo, este enfoque ofrece menos precisión y puede aumentar el riesgo de hipoglucemia cuando las comidas son más pequeñas de lo habitual o cuando la actividad física sigue comiendo.

La dosificación flexible de los tornillos permite ajustes de dosis basados en los niveles actuales de glucosa, la ingesta de carbohidratos anticipados y la actividad planificada. Este enfoque requiere más educación y compromiso, pero puede reducir significativamente el riesgo de hipoglucemia permitiendo modificaciones en la dosis en tiempo real.

Carbohidratos Contando y Ratones de Insulina a Carbohidratos

Para los pacientes que usan dosis de perno flexible, el conteo de carbohidratos es una habilidad esencial. Las ratios de insulina/carbohidratos se pueden estimar en la mayoría de los pacientes según rangos estándar (1:10–1:20, es decir, 1 unidad de insulina de perno por cada 10–20 g de carbohidrato total en la comida) para pacientes sensibles a la insulina y una proporción menor para aquellos que son más resistentes a la insulina.

El uso de una norma de 450 (450/dosis diaria total de insulina) puede ayudar a estimar la relación insulina/carbohidratos. Por ejemplo, si un paciente utiliza 45 unidades de insulina por día, su relación de insulina a carbohidratos sería aproximadamente 1:10 (450 ÷ 45 = 10), lo que significa que necesitarían 1 unidad de insulina por cada 10 gramos de carbohidrato consumido.

Cuando la hipoglicemia ocurre con las comidas que contienen carbohidratos inferiores, el paciente puede reducir las dosis estándar de perno para prevenir la hipoglicemia postprandial. Esta flexibilidad es una de las ventajas clave de la conteo de carbohidratos y puede reducir significativamente la frecuencia de los episodios de azúcar en sangre post-meal baja.

Insulina correccional y Evitar el apilamiento de la insulina

La corrección o la insulina suplementaria es una insulina de acción rápida adicional que permite volver a los niveles elevados de glucosa al rango de destino. Mientras que la insulina correccional es una herramienta importante para la gestión de la hiperglucemia, el uso indebido puede llevar a la hipoglicemia, particularmente a través de un fenómeno conocido como "apilación de insulina".

La apilación de insulina ocurre cuando se dan múltiples dosis de insulina de acción rápida antes de que las dosis anteriores hayan terminado de funcionar, lo que da lugar a un efecto excesivo de insulina total. Dado que la insulina de acción rápida suele mantenerse activa durante 3-5 horas, las dosis de corrección generalmente no deben administrarse con más frecuencia que cada 3-4 horas.

Factores de corrección (también llamados factores de sensibilidad de insulina) ayudan a determinar cuánto una unidad de insulina reducirá la glucosa en sangre. Estos factores se pueden estimar utilizando la "regla 1800" para la insulina de acción rápida (1800 ÷ dosis total de insulina diaria) o la "regla 1500" para la insulina regular (1500 ÷ dosis total de insulina diaria).

Timing of Insulin Administration

El tiempo adecuado de las dosis de insulina en relación con las comidas es crucial para prevenir la hiperglucemia y la hipoglicemia. Los análogos de insulina de acción rápida se administran inmediatamente antes de las comidas o incluso durante las comidas. La insulina de Bolus se toma a menudo antes de las comidas, pero algunas personas pueden ser aconsejadas para tomar su insulina durante o justo después de una comida si es necesario prevenir la hipoglucemia.

Tomar insulina de bolus después de las comidas en lugar de antes puede ser particularmente útil para los individuos que:

  • Tener gastroparesis o vaciado gástrico retardado
  • ¿No está claro cuánto comerán?
  • Tener niños pequeños cuya ingesta de alimentos es impredecible
  • Experimente hipoglicemia frecuente con dosificación pre-meal

La insulina humana regular requiere administración 30 minutos antes de las comidas debido a su aparición más lenta de la acción. La falta de observar este momento puede dar lugar a hiperglicemia post-meal seguida de hipoglicemia retardada como la insulina alcanza horas después de la comida.

Función crítica de la vigilancia de la lucosa en la prevención de la hipoglicemia

El monitoreo preciso y frecuente de la glucosa es la base del ajuste seguro de la insulina. Sin datos fiables de glucosa, las modificaciones de la dosis de insulina son esencialmente adivinanzas, aumentando el riesgo de control inadecuado e hipoglucemia.

Vigilancia de la glucosa en sangre

El monitoreo de glucosa en sangre tradicional (BGM) mediante pruebas de dedo proporciona valores de glucosa puntuales. Para los individuos en terapia de insulina, las pruebas suelen ocurrir:

  • Antes de cada comida
  • A la hora de acostarse
  • Antes y después del ejercicio
  • Cuando ocurren síntomas hipoglucemia
  • Antes de conducir o operar maquinaria
  • Durante la enfermedad
  • En ocasiones, en medio de la noche (2-3 AM) para comprobar la hipoglicemia nocturna

Mientras que BGM proporciona información valiosa, ofrece sólo instantáneas de niveles de glucosa y puede perder patrones importantes, particularmente hipoglucemia nocturna o episodios asintomáticos de azúcar en sangre baja.

Supervisión continua de la lubricación

La MC puede ser una herramienta valiosa para detectar y prevenir la hipoglucemia en muchos individuos con diabetes, y se recomienda para individuos tratados con insulina, especialmente aquellos que usan inyecciones de insulina diarias múltiples o infusión subcutánea continua, con pruebas clínicas de ensayo que la MC reduce las tasas de hipoglucemia en estas poblaciones.

La CGM puede revelar hipoglicemia asintomática y ayudar a identificar patrones y precipitantes de eventos hipoglicemia, mientras que la CGM en tiempo real puede proporcionar alarmas que pueden advertir a los individuos de caída de la glucosa para que puedan intervenir. Esta capacidad predictiva es particularmente valiosa para prevenir la hipoglucemia severa, ya que permite la intervención antes de que la glucosa caiga a niveles peligrosos.

Los sistemas CGM miden continuamente los niveles de glucosa intersticial, por lo general cada 1-5 minutos, proporcionando una imagen completa de las tendencias de la glucosa durante todo el día y la noche. Estos datos revelan patrones que serían imposibles de detectar con pruebas de dedo solos, tales como:

  • Hipoglicemia nocturnal ocurre durante el sueño
  • Hipoglicemia retardada posterior a la práctica
  • Fenómeno de amanecer (sube la glucosa en la mañana)
  • Variabilidad e inestabilidad de los glucosos
  • El impacto de alimentos o actividades específicas en los niveles de glucosa

CGM Metrics for Insulin Adjustment

El tiempo que sigue el rango (<70 and <54 mg/dL) and time above range (>180 mg/dL) son parámetros útiles para los ajustes de dosis de insulina y la reevaluación del plan de tratamiento. Los sistemas CGM modernos proporcionan métricas estandarizadas que ayudan a guiar los ajustes de insulina:

  • Tiempo en Rango (TIR): Porcentaje de glucosa en tiempo es entre 70-180 mg/dL; el objetivo es típicamente √70%
  • ■ Tiempo inferior (TBR): Porcentaje de glucosa de tiempo es de не70 mg/dl (Level 1 hipoglucemia) o не54 mg/dl (hipoglicemia de nivel 2); objetivo es не4% para el nivel 1 y не1% para el nivel 2
  • Tiempo por encima de la gama (TAR): Porcentaje de glucosa en tiempo es √180 mg/dL o √250 mg/dL
  • Indicador de Gestión de la lucosa (GMI):
  • ■ Coeficiente de Variación (CV): Measure/strong Confía en la variabilidad de la glucosa; menor %CV objetivos (traducido33%) proporcionan protección adicional contra la hipoglicemia para los que reciben insulina o sulfonimatolureas

Cuando el tiempo que se encuentra debajo del rango es elevado, las dosis de insulina necesitan reducción. El componente específico de insulina para ajustarse depende de cuándo se produzca la hipoglicemia. Los bajos de la noche sugieren reducción de la insulina basal, mientras que los bajos de la post-meal indican que se necesita ajuste de la insulina del perno.

Perfil de Glucose Ambula

Se recomiendan informes estandarizados con resúmenes visuales, como el perfil de glucosa ambulatoria, que pueden ayudar a las personas con diabetes y profesionales de la salud a interpretar los datos para guiar las decisiones de tratamiento. El AGP muestra patrones de glucosa durante varios días en una sola vista, facilitando la identificación de patrones consistentes que requieren ajuste de insulina.

Consideraciones especiales para la ajuste de la insulina

Ejercicio y actividad física

La actividad física aumenta la sensibilidad de la insulina y la absorción de glucosa por los músculos, lo que puede llevar a hipoglicemia durante o después del ejercicio si las dosis de insulina no se ajustan adecuadamente. El riesgo y el momento de la hipoglucemia relacionada con el ejercicio dependen de varios factores:

  • Tipo de ejercicio:] La actividad aeróbica suele bajar la glucosa, mientras que la alta intensidad o el ejercicio anaeróbico pueden inicialmente aumentar la glucosa
  • Duración e intensidad: El ejercicio más largo e intenso aumenta el riesgo hipoglucemia
  • El juego relativo a las dosis de insulina: El ejercicio durante la acción de insulina pico aumenta el riesgo hipoglucemia
  • ■Fuente principal Nivel de glucosa basal: se realizó / se forzó el ejercicio de inicio con glucosa ⁇ 100 mg/dL aumenta el riesgo

Las estrategias para prevenir la hipoglicemia relacionada con el ejercicio incluyen:

  • Reducción de la dosis de insulina que será el pico durante el ejercicio (por lo general, 25-50% de reducción para la actividad moderada prolongada)
  • Consumir carbohidratos adicionales antes, durante o después del ejercicio
  • Verificar la glucosa antes, durante y después del ejercicio
  • Consciente de que la hipoglucemia puede ocurrir muchas horas después del ejercicio (hipoglicemia retardada)
  • Reducción de la insulina basal en días con actividad significativamente mayor

Aumento de la participación en deportes, caminatas y otras actividades al aire libre, así como la pérdida de peso, la ingesta de carbohidratos más baja o los períodos de ayuno de todos requieren una disminución de la dosis de insulina.

Días de enfermedad y enfermedad

La enfermedad presenta desafíos únicos para la gestión de la insulina. Aunque muchas enfermedades aumentan la resistencia a la insulina y aumentan la glucosa en la sangre (requiere dosis de insulina aumentada), algunas condiciones —en particular las que causan náuseas, vómitos o disminución de la ingesta de alimentos— pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia.

Un componente esencial de la prevención de la hipoglucemia es la modificación adecuada del tratamiento de la diabetes en el establecimiento de enfermedades intercurrentes.

  • Nunca detenga la insulina basal completamente, incluso si no come (particularmente importante para la diabetes tipo 1)
  • Compruebe la glucosa con más frecuencia (cada 2-4 horas)
  • Reducir o mantener la insulina del perno si no puede comer normalmente
  • Tener un plan para cuándo contactar a proveedores de atención médica
  • Mantente hidratado
  • Monitor para las cetonas si la glucosa es elevada (especialmente en la diabetes tipo 1)

El ayuno puede aumentar el riesgo de hipoglicemia entre individuos tratados con insulina o insulina secretagogues si no está previsto adecuadamente, por lo que los médicos necesitan involucrar a estas personas para codificar un plan de tratamiento de la diabetes que sea seguro y respetuoso de sus tradiciones.

Consumo de alcohol

El alcohol puede aumentar significativamente el riesgo de hipoglucemia, especialmente cuando se consume sin alimentos. El hígado normalmente libera glucosa para mantener los niveles de azúcar en la sangre entre las comidas y la noche a la mañana. Sin embargo, cuando el hígado está metabolizando alcohol, esta liberación de glucosa se ve afectada, aumentando el riesgo de hipoglucemia prolongada.

Las directrices para el consumo de alcohol con terapia de insulina incluyen:

  • Nunca bebas alcohol en el estómago vacío
  • Consumir alcohol con una comida o un snack sustancial que contenga carbohidratos
  • Limite la ingesta a cantidades moderadas (no más de 1 bebida al día para las mujeres, 2 para los hombres)
  • Compruebe la glucosa antes de la cama y considerar un aperitivo para dormir
  • Tenga en cuenta que la hipoglucemia puede ocurrir muchas horas después de beber
  • Identificación médica por uso de materiales
  • Educar compañeros sobre síntomas hipoglucemia y tratamiento

Renal Impairment

La enfermedad renal afecta significativamente los requisitos de insulina y el riesgo de hipoglucemia. Los riñones desempeñan un papel en la limpieza de la insulina, de modo que la función renal disminuye, la insulina permanece activa en el cuerpo durante períodos más largos. Además, los riñones contribuyen a la producción de glucosa, y esta función se ve afectada en la enfermedad renal.

Los pacientes con IK y CKD en este estudio recibieron más insulina que la recomendación renal basada en peso de ~0.3 unidades/kg/día, que puede haber contribuido a la hipoglicemia en este subconjunto de pacientes. Las personas con enfermedad renal crónica generalmente requieren dosis de insulina más bajas y tienen un mayor riesgo de hipoglicemia grave y prolongada.

Hipoglucemia Inconciencia

La falta de conciencia de hipoglucemia es una afección en la que los individuos pierden la capacidad de reconocer los síntomas de advertencia de bajo azúcar en la sangre. Esta condición peligrosa aumenta significativamente el riesgo de hipoglucemia severa y es a menudo causada por episodios hipoglicemiales recurrentes.

Uno de los aspectos más importantes de los síndromes de la FAAF y la falta de conciencia de la hipoglicemia es que parecen estar directamente vinculados a episodios anteriores de hipoglucemia y su inversión en días a semanas con el estricto evitamiento de toda hipoglicemia.

Así, el punto de toma de casa clínico de lo que se conoce de la fisiopatología para la mayoría de los pacientes con hipoglicemia es primero hacer lo que sea necesario para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. Esto puede requerir elevar temporalmente los objetivos de glucosa y aceptar niveles superiores de A1c hasta que se restablezca la conciencia hipoglucemia.

Adultos mayores

Los adultos mayores con diabetes enfrentan desafíos únicos que aumentan su vulnerabilidad a la hipoglicemia y sus consecuencias. Los cambios relacionados con la edad en la función renal y hepática pueden afectar la limpieza de la insulina, mientras que el deterioro cognitivo puede interferir con las habilidades de autogestión de la diabetes.

Para los adultos mayores, las recomendaciones destacan la necesidad de desintensificar la terapia, sobre todo los medicamentos que causan hipoglicemia (como la insulina, sulfonilureas y meglitinides), y sugieren cambiar a clases de medicamentos que disminuyen la glucosa con un menor riesgo de hipoglucemia para cumplir objetivos glucémicos individualizados.

Las consideraciones relativas a la gestión de la insulina en adultos mayores incluyen:

  • Menos estrictos objetivos glucémicos (A1c 7.5-8.5% puede ser apropiado para muchos)
  • Regimientos simplificados de insulina cuando sea posible
  • Evaluación de la función cognitiva y capacidad de autogestión
  • Participación de los cuidadores en la gestión de la diabetes
  • Revisión periódica de medicamentos para identificar y reducir los medicamentos que causan hipoglicemia
  • Uso de CGM para detectar hipoglucemia asintomática

Reconociendo y respondiendo a la hipoglicemia

A pesar de los mejores esfuerzos en el ajuste de la insulina, la hipoglucemia todavía puede ocurrir. El reconocimiento rápido y el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir la progresión a la hipoglucemia severa.

Síntomas de hipoglucemia

Los síntomas de hipoglucemia se pueden clasificar en dos tipos:

Los síntomas autonómicos (adrenergicos) ] son resultado de la respuesta contrarregulatoria del cuerpo e incluyen:

  • La sacudez o el temblor
  • Sudoración
  • Latidos cardíacos rápidos o palpitaciones
  • Ansiedad o nerviosismo
  • Hambre
  • Sensaciones de apriete

Los síntomas neuroglicógenos resultan de la insuficiente entrega de glucosa al cerebro e incluyen:

  • Confusión o dificultad para concentrarse
  • Mareos o mareos
  • Visión borrosa
  • Debilidad o fatiga
  • Dolor de cabeza
  • Irritabilidad o cambios de humor
  • Dificultad para hablar
  • Problemas de coordinación

La hipoglicemia grave puede progresar en las convulsiones, la pérdida de conciencia o el coma si no se trata.

La Regla 15-15 para el tratamiento de la hipoglicemia

Tratar la baja glucosa (<70) as per Rule of 15's: Give 15 gm of rapidly absorbed carbohydrate (ie: 1/2 cup juice or 4 glucose tabs), recheck glucose level in 15 minutes, give another 15 gm of carbohydrate if glucose still < 70, repeat until the glucose level is > 70.

Ejemplos de 15 gramos de carbohidratos de acción rápida incluyen:

  • 4 tabletas de glucosa
  • 4 onzas (1/2 taza) de jugo de frutas
  • 4 onzas de soda regular (no-dieta)
  • 1 cucharada de azúcar, miel o jarabe de maíz
  • 8 onzas de leche baja en grasa
  • Tazones difíciles (ver etiqueta para la cantidad)

Una vez que el nivel de glucosa vuelva a la normalidad, considere seguir con un bocadillo o comida. Esto es particularmente importante si la comida siguiente está a más de una hora de distancia o si la hipoglucemia fue causada por la insulina de acción prolongada.

Hipoglicemia grave y Glucagon

La hipoglicemia grave, definida como hipoglicemia que requiere asistencia de otra persona, requiere tratamiento con el glucago. Se revisó la recomendación para aclarar criterios para prescribir el glucago y la preferencia expresa por los preparativos del glucago que no tienen que ser reconstituidos.

Las formulaciones modernas de glucagon incluyen pólvora nasal y formas inyectables pre-mixed que son más fáciles de administrar que los kits de emergencia tradicionales de glucagon que requieren reconstitución. Prescribe kit de glucagon para pacientes de alto riesgo que tengan en casa. Todos los individuos que usan insulina deben tener glucagon disponible, y los miembros de la familia, compañeros de habitación y contactos cercanos deben ser entrenados en su uso.

Aprender de Episodios hipoglícemos

Cada episodio hipoglicémico proporciona información valiosa que debe informar el ajuste de la insulina. Después de tratar la hipoglicemia, es importante identificar la causa probable:

  • ¿La dosis de insulina era demasiado alta?
  • ¿Fue el momento de la comida o el contenido de carbohidratos diferentes de lo habitual?
  • ¿Había actividad física inesperada?
  • ¿Se consumió alcohol?
  • ¿Se dieron dosis de insulina múltiples demasiado cerca (apilación de insulina)?
  • ¿Hay un patrón de hipoglicemia en este momento del día?

Si la hipoglicemia ocurre sin una explicación obvia, o si ocurre repetidamente al mismo tiempo, es probable que sea necesario ajustar la dosis de insulina. Se identificó una indicación para un ajuste de dosis de insulina en 32 y 42% de los pacientes en día −2 y día −1, respectivamente, antes del evento hipoglicémico índice, de los cuales 35 y 55%, respectivamente, tuvieron una reducción de dosis de insulina ≥10%, y después de la hipovolunción de 44%

Sistemas de entrega de insulina avanzada

Bombas de insulina

Las bombas de insulina ofrecen insulina de acción rápida continuamente durante todo el día y la noche, con dosis adicionales de perno administradas en tiempo de comida. Las bombas ofrecen varias ventajas para la prevención de la hipoglucemia:

  • Ajustes de la tasa basal exacta (puede variar en el tiempo del día)
  • Reducción temporal de la tasa basal para el ejercicio u otras situaciones
  • Calculadoras Bolus que representan la insulina a bordo
  • Registros de entrega detallados de insulina
  • Eliminación de la insulina de acción prolongada (que no puede ser "retirada" una vez inyectada)

La capacidad de reducir o suspender temporalmente la entrega de insulina basal es particularmente valiosa para prevenir la hipoglicemia durante y después del ejercicio o en otras situaciones en que las necesidades de insulina se reducen temporalmente.

Sistemas de entrega de insulina automatizados

Sistemas de entrega automatizada de insulina (AID), a veces llamados sistemas de "pancreas artísticos" o sistemas "cerrados", combinan una bomba de insulina con monitoreo continuo de glucosa y un algoritmo que ajusta automáticamente la entrega de insulina basada en niveles de glucosa. Estos sistemas pueden reducir significativamente la hipoglucemia por:

  • Reducción o suspensión automática de la entrega de insulina cuando la glucosa está cayendo o baja
  • Predecir hipoglucemia antes de que ocurra y tomar medidas preventivas
  • Reducir la variabilidad de la glucosa
  • Proteger la protección de la noche a la hipoglicemia nocturna

Se revisó la recomendación para proporcionar orientación de tratamiento hipoglucemia que incluye a las personas que utilizan sistemas automatizados de suministro de insulina (AID). Al utilizar sistemas AID, es importante entender que los ajustes automáticos del sistema pueden afectar a la forma en que se debe tratar la hipoglicemia y la cantidad de carbohidratos.

Educación y potenciación del paciente

Para todos los pacientes con insulina, se recomienda asesorar sobre el riesgo de hipoglicemia y adoptar medidas para reconocer, prevenir y tratar la hipoglicemia, y también se debe proporcionar orientación adecuada sobre el SMBG, CGM, ajustes de dosis, almacenamiento y administración a todos los pacientes y cuidadores.

Temas de educación esencial

La educación integral sobre la diabetes debe abarcar:

  • Acción de insulina: Entender cómo funcionan las insulinas diferentes, cuando alcanzan el pico, y cuánto duran
  • Monitoreo de la luz: Técnica adecuada, cuando se prueba, interpreta los resultados y se utiliza datos de la MGC
  • Carbohidratos contando: Identificando carbohidratos, estimando porciones y calculando dosis de insulina
  • Gestión de la pantalón: Reconociendo las tendencias de la glucosa y haciendo ajustes apropiados de la insulina
  • Hypoglicemia: Reconocimiento, tratamiento, prevención y cuándo buscar ayuda
  • Gestión de la actividad: Ajuste de la insulina y la ingesta de carbohidratos para la actividad física
  • Manejo del día enfermo: Modificar la insulina durante la enfermedad
  • Técnica de inyección: Sitios de inyección adecuados, rotación y evitando lipohipertrofia

Se agregó la recomendación para abordar la necesidad de educación de pacientes para la prevención y tratamiento de la hipoglucemia, especialmente para los usuarios de insulina.

Habilidades de autogestión

Se amplió la recomendación para incluir a adultos con diabetes tipo 1 sobre cómo modificar su dosis de insulina basada en la glucemia concurrente, las tendencias glicémicas y la gestión de días enfermos. Empoderar a los pacientes para realizar sus propios ajustes de insulina dentro de las directrices establecidas puede conducir a un mejor control glicémico con menos hipoglicemia.

Educar a los pacientes para cambiar su dosis para mejorar su glucosa de ayuno puede aumentar su compromiso y confianza en la gestión de la diabetes, así como mejorar su gestión glicémica a largo plazo.

Trabajar con proveedores de atención médica

Aunque la autogestión de los pacientes es importante, es esencial la comunicación regular con los proveedores de atención médica. Los pacientes deben ponerse en contacto con su equipo de atención de la diabetes cuando:

  • Experimentando hipoglicemia frecuente (más de 2-3 episodios por semana)
  • Tener hipoglicemia grave que requiere asistencia
  • Notificación de pérdida de conciencia de hipoglucemia
  • Los patrones de la lucosa están constantemente fuera del alcance de los objetivos
  • Se producen cambios importantes en el estilo de vida (nuevo trabajo, rutina de ejercicio, etc.)
  • Otros medicamentos se inician o se detienen
  • Preguntas o preocupaciones sobre la gestión de la insulina

Creamos una política para el CDCESs para ajustar las dosis de insulina y aumentar la interacción de pacientes entre las visitas, y los resultados demuestran que los CDCES pueden trabajar en la parte superior de su certificación para ajustar las dosis de insulina para alcanzar objetivos objetivos sin disminuir la seguridad. Los especialistas en atención de la diabetes certificado y educación pueden proporcionar un valioso apoyo entre las visitas médicas, ayudando con ajustes de insulina y solución de problemas.

Consejos prácticos para minimizar los riesgos de azúcar en sangre baja

Más allá de los aspectos técnicos del ajuste de la insulina, varias estrategias prácticas pueden ayudar a minimizar el riesgo de hipoglucemia en la vida cotidiana:

La medición y la composición de la comida consistentes

Mientras que los regímenes basales-bolus ofrecen flexibilidad, manteniendo un tiempo de comida relativamente consistente y el contenido de carbohidratos pueden ayudar a estabilizar los niveles de glucosa y reducir el riesgo hipoglucemia. Cuando el tiempo de comida o el contenido varía significativamente de los patrones habituales, las dosis de insulina deben ajustarse en consecuencia.

Estratégica

Los snacks previstos pueden ayudar a prevenir la hipoglucemia en ciertas situaciones:

  • Merienda de tiempo de cama si la glucosa está tendencia a baja o si la hipoglucemia nocturna es un problema
  • Merienda pre-ejercicio si la glucosa es ⁇ 100 mg/dL
  • Merienda media mañana o media tarde si las comidas están separadas más de 5-6 horas

Sin embargo, el snack rutinario para prevenir la hipoglucemia puede indicar que las dosis de insulina son demasiado altas y deben reducirse en lugar de compensarse con alimentos extras.

Siempre esté preparado

Los individuos que usan insulina siempre deben tener fuentes de carbohidratos de acción rápida fácilmente disponibles:

  • tabletas de glucosa o gel en bolsillo, bolso, mochila, coche, escritorio, lado de la cama
  • Cajas de jugo o soda regular
  • Dulces duros
  • Kit de emergencia de Glucagon en casa, trabajo y escuela

Dile a la paciente que lleve rápidamente la fuente de carbohidratos absorbidos en todo momento y que enseñe a amigos y familiares sobre cómo tratar la baja glucosa.

Identificación médica

Carry personal ID y use el ID médico. Las joyas o tarjetas de identificación médica pueden ser salvavidas en emergencias, asegurando que los primeros equipos y los espectadores conozcan sobre la diabetes y el uso de la insulina si el individuo no puede comunicarse.

Rotación del sitio de inyección

La inyección de la técnica o el sitio de inyección para el tejido de la cicatriz o lipohipertrofia si el ayuno no está en blanco. La lipohipertrofia (bultos grasos bajo la piel) puede desarrollarse con inyecciones repetidas en la misma área, causando una absorción de insulina errática que puede llevar a hiperglucemia e hipoglicemia inesperada.

Revisión de la medicina

Algunos medicamentos pueden afectar los niveles de glucosa en sangre o enmascarar síntomas hipoglucemia. Los bloqueadores de beta, por ejemplo, pueden desbaratar los síntomas autonómicos de hipoglucemia, lo que dificulta el reconocimiento de azúcar en sangre baja. Los exámenes regulares de medicamentos con los proveedores de atención médica pueden identificar posibles interacciones y permitir ajustes apropiados de insulina.

Conducir seguridad

La hipoglucemia mientras conduce puede ser extremadamente peligrosa. Las prácticas de conducción seguras para los individuos que usan insulina incluyen:

  • Compruebe la glucosa antes de conducir; no conducir si ⁇ 70 mg/dL
  • Mantener el carbohidrato de acción rápida en el vehículo
  • Retirarse inmediatamente si se presentan síntomas hipoglucemia
  • Espera al menos 15 minutos después de tratar la hipoglucemia antes de reanudar la conducción
  • Revise la glucosa de nuevo antes de continuar
  • En viajes largos, comprueba la glucosa cada 2-4 horas

Importancia de la atención individualizada

La elección de insulina, dosis, titración e intensificación está influenciada por el estado clínico de los pacientes y necesita ser individualizada. No hay un enfoque único-ajuste a la insulina. Lo que funciona bien para una persona puede no ser apropiado para otra, incluso si tienen el mismo tipo de diabetes y características similares.

Los factores que deben influir en la gestión individualizada de la insulina incluyen:

  • Tipo y duración de la diabetes
  • Control glicémico actual y variabilidad
  • Historia de la hipoglucemia y la conciencia hipoglucemia
  • Esperanza de edad y vida
  • Condiciones de las Comorbidas
  • Función cognitiva y capacidad de autogestión
  • Apoyo social y situación de vida
  • Ocupación y estilo de vida
  • Preferencias y metas de los pacientes
  • Consideraciones financieras y cobertura de seguros

Objetivos glucémicos individualizados, educación de pacientes, intervención nutricional, gestión de actividad física, ajuste de medicamentos, monitoreo de glucosa y vigilancia clínica rutinaria pueden mejorar los resultados.

Tecnologías emergentes y futuras direcciones

El paisaje de la terapia de insulina y la prevención de la hipoglicemia sigue evolucionando rápidamente con avances tecnológicos. Los bolígrafos de insulina inteligentes con funciones de memoria pueden rastrear dosis y tiempo, ayudando a identificar patrones y prevenir errores de dosificación. Los bolígrafos conectados que se comunican con aplicaciones de smartphones y sistemas CGM proporcionan apoyo y recordatorios de decisión.

Los sistemas de suministro automatizado de insulina de próxima generación se están volviendo más sofisticados, con algoritmos mejorados que mejor predecir y prevenir la hipoglucemia. Algunos sistemas ahora ofrecen características como pernos de corrección automáticos y ajustes para el ejercicio o las comidas.

La investigación en insulinas "smart" resistentes a la glucosa que ajustan automáticamente su actividad basada en niveles de glucosa sanguínea promete reducir drásticamente el riesgo de hipoglucemia en el futuro. Mientras aún en desarrollo, estas insulinas podrían potencialmente eliminar la necesidad de ajustes constantes de dosis y mejorar significativamente la seguridad.

Conclusión

La insulina ajustada para minimizar los riesgos bajos de azúcar en sangre es tanto un arte como una ciencia, que requiere conocimiento, habilidad, supervisión cuidadosa y toma de decisiones individualizada. Mientras la hipoglucemia sigue siendo uno de los retos más importantes en la terapia de insulina, las herramientas y estrategias modernas han hecho cada vez más posible lograr un control glicemico excelente al minimizar el riesgo de hipoglucemia.

El éxito requiere un enfoque integral que incluya una selección y dosificación adecuadas de insulina, un monitoreo frecuente de glucosa (en particular con CGM), reconocimiento de patrones y ajuste proactivo de dosis, educación y empoderamiento de los pacientes, consideración de factores y circunstancias individuales y comunicación regular con los proveedores de atención médica. Al implementar estas estrategias y mantenerse vigilantes sobre la prevención de la hipoglucemia, las personas que usan insulina pueden alcanzar sus objetivos glicérmicos de manera segura al mantener la calidad de vida.

Recuerde que la gestión de la insulina no es estática, requiere atención y ajuste continuos a medida que las circunstancias cambian. Lo que funciona bien hoy puede necesitar modificación mañana basada en cambios en la actividad, la dieta, el estrés, la enfermedad u otros factores. La clave es permanecer comprometido, monitorear cuidadosamente, aprender de la experiencia y trabajar en colaboración con los proveedores de atención médica para optimizar la terapia de insulina tanto para la eficacia como para la seguridad.

Para más información sobre la gestión de la diabetes y la terapia de insulina, visite la Asociación Americana de Diabetes, la Sociedad Endocrina, o consulte con un especialista en atención de la diabetes y educación certificado. Se pueden encontrar recursos adicionales sobre monitoreo continuo de glucosa a través de fabricantes de MGF y herramientas de gestión de la diabetes.