La retinopatía diabética proliferativa (PDR) sigue siendo una de las complicaciones más amenazantes de la diabetes mellitus, contando con una proporción sustancial de ceguera prevenible entre adultos en edad de trabajar en todo el mundo.La patogenia de la RDA implica isquemia retina progresiva que desencadena la liberación de la diabetes endotelial (VEGF), que conduce a una neovascularización aberrante en la superficie disarina y en la opticometría

Comprender la retinopatía diabética proliferativa

La RDA representa la etapa avanzada de la retinopatía diabética, definida por la presencia de neovascularización en la retina, disco óptico o iris. Se desarrolla como consecuencia de la hiperglicemia crónica, que daña los capilares retina a través de varias vías bioquímicas, incluyendo acumulación de productos finales avanzados de glucocación, activación de la proteína cinosa C, y mayor estrés oxidativo.

La práctica epidemiológica de la enfermedad (PDR) afecta aproximadamente al 5-10% de la población diabética global, pero el riesgo de vida varía significativamente por tipo de diabetes. En la diabetes tipo 1, casi el 60% de los pacientes desarrollarán alguna forma de retinopatía dentro de 20 años de diagnóstico, y el 30-40% de ellos progresarán a la PDR.

Diferencias clave entre tipo 1 y tipo 2 Diabetes en PDR

Inicio y progresión

La diabetes tipo 1 presenta típicamente en la niñez, la adolescencia o la edad adulta joven, y la exposición acumulativa a la hiperglucemia es el principal factor de retinopatía. La retinopatía raramente está presente en el diagnóstico, pero comienza a aparecer después de 3-5 años de enfermedad, con PDR emergente después de 10-15 años en muchos pacientes. En la diabetes tipo 2, el inicio es a menudo insidioso, y los pacientes pueden tener hipergnización de grado de diagnósticos.

Perfiles de factores de riesgo

Los factores de riesgo de la hipertensión cerebral son los factores de riesgo más bajos, pero también los de la hipertensión son los factores de riesgo más bajos de la diabetes. La hipertensión es un factor de riesgo particularmente fuerte en la diabetes tipo 2, con la progresión por aumento de la presión hidrostática en los vasos retina ya establecidos.

Datos de Prevalencia e Incidencia

Los índices de incidencia exacta se han documentado en estudios cohortes principales. El seguimiento Diabetes Control y complicaciones Prueba (DCCT) y su epidemiología de las intervenciones y complicaciones (EDIC) mostró que el control glicémico intensivo de la diabetes tipo 1 redujo el riesgo a largo plazo de PDR por casi 50%.

Identificación de RDA en pacientes diabéticos

La identificación temprana de la RDA es esencial porque los tratamientos son más eficaces cuando se inician antes de que se produzca una pérdida de visión significativa. La transición de la retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) a la RDA es a menudo asintomática; los pacientes pueden notar flotadores, flashes o pérdida de visión repentina sólo después de que se haya producido la hemorragia vitreosa.

Técnicas de examen clínico

El estándar de oro para la detección de PDR es un examen de fondo dilatado usando biomicroscopia de color liso con lente de mano (por ejemplo, 78D o 90D) o o oftalmoscopia indirecta. El clínico inspecciona sistemáticamente el post posterior, disco óptico y periferia retina para signos de neovascularización.

El papel de las imágenes diagnósticas

La tomografía óptica (OCT) evalúa principalmente el edema macular, pero puede revelar características adicionales, como la tracción vitreomacular, que influyen en las decisiones de tratamiento. La angiografía de fluoresceína de campo amplio (FA) es invaluable para detectar isquemia retina periférica y neovascularización sutil no visible en el examen.

Signos clínicos para ver

  • Nuevos vasos en el disco óptico (NVD) o en otros lugares de la retina (NVE)
  • Hemorragia vítrea o preretina — el signo más común de presentación
  • Proliferación de tejido fibroso asociada a la neovascularización
  • Desapego retinacional como contrato de bandas fibrosas
  • Neovascularización del iris (NVI) y ángulo, que conducen a glaucoma neovascular

Estrategias de gestión para la RDA en la diabetes tipo 1 Versus Tipo 2

La gestión de la RPD es un enfoque de dos objetivos: tratamiento oftalmológico local destinado a erradicar la neovascularización y el tratamiento sistémico para corregir las anomalías metabólicas subyacentes. La elección y el tiempo de la terapia dependen de la gravedad de la RDA, la presencia de edema macular, la edad del paciente y el tipo de diabetes.

Tratamientos oftalmológicos

Terapia anti-VEGF

Los agentes anti-VEGF intravitales (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) son ahora terapia de primera línea para la RDA, especialmente cuando se asocia con el edema macular diabético. Varios ensayos de marca, incluyendo el protocolo DRCR.net S y PANORAMA, han demostrado que la monoterapia anti-VEGF puede lograr menos regresividad

Fotocoagulación panretina (PRP)

PRP ha sido el estándar de atención para la RPD durante décadas. Las quemaduras láser se aplican a la retina periférica para reducir el impulso isquémico para la neovascularización. Aunque altamente eficaz en la causa de regresión de nuevos vasos, PRP inflige daño colateral, incluyendo pérdida de visión nocturna, constricción del campo visual y exacerbación de edema macular.

Intervención quirúrgica

La hemorragia intrauterina se indica para la hemorragia vitreica persistente que no se aclara después de 1-3 meses, para el desprendimiento retininal traccional que implica o amenaza la macula, y para la proliferación fibrovascular severa. En la diabetes tipo 1, la vitrectomía puede ser necesaria antes en el curso de enfermedad debido a una neovascularización más agresiva y el desarrollo de las membranas fibrométicas.

Control sistémico

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Consideraciones especiales por tipo de diabetes

Diabetes tipo 1 en pacientes pediátricos y adultos jóvenes

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 requieren protocolos de detección especiales debido a su larga esperanza de vida y al alto riesgo acumulativo de RCP. La Asociación Americana de Diabetes recomienda el primer examen ocular dilatado dentro de 5 años de diagnóstico de diabetes tipo 1 y luego anualmente, con exámenes más frecuentes si la retinopatía está presente. Las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 tienen un riesgo particularmente alto para la progresión rápida de RCP durante los exámenes de segundo y tercer trimestres;

Diabetes tipo 2 en adultos mayores

Los pacientes mayores con diabetes tipo 2 suelen tener múltiples comorbilidades que complican la gestión de RDP. La esperanza de vida reducida puede cambiar el objetivo de tratamiento agresivo para la preservación de la visión y la calidad de vida existentes. Para los pacientes con movilidad limitada o acceso a transporte, PRP puede ser preferido sobre múltiples inyecciones anti-VEGF. La cirugía de cataratas en pacientes con RDA puede provocar progresión de neovascularización o edema macular; el tiempo cuidadosocular y los límites de anti-vuelto.

Nuevas Terapias y Futuros Direcciones

Los sistemas de relevamiento de glóbulos pueden reducir la incidencia de la glóbulos intravitreal en los sistemas de control de la glóbulos y de la inhibición de la glóbulos, para reducir la frecuencia de inyección y mejorar el cumplimiento. Los estudios también están explorando el uso de los inhibidores de la vía Akt/TOR y la terapia génica dirigida a la VEGF.

Conclusión

Tratamientos anti-equipos de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad y la hiperactividad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad, la prevención de la diabetes de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la diabetes de larga duración, la prevención de la hiperesfera