El control de la hemoglobina A1c (HbA1c) sigue siendo una piedra angular de la gestión de la diabetes, ofreciendo una estimación conveniente de la glucosa en sangre promedio durante dos o tres meses. Su uso habitual en la práctica clínica es apoyado por décadas de evidencia que vinculan HbA1c con resultados microvasculares y macrovasculares.

Comprender las hemoglobinopatías: alcance y mecanismos

La hemoglobina es un tetramer compuesto por dos cadenas alfa-globinas y dos cadenas beta-globinas. Las mutaciones en los genes que encodan estas cadenas pueden producir variantes anormales de hemoglobina (por ejemplo, HbS en la enfermedad de células falciformes, HbC, thbins) o reducir la cadena de la hemoglobina

Estas condiciones alteran la biología de la RBC de manera distinta. La enfermedad de células secas (SCD) provoca que los RBC se vuelvan rígidos y se hemorilicen prematuramente, acortando la vida media de la RBC de ~120 días a tan sólo 10-30 días. Los síndromes de Thalassemia producen hipoglosómicos, células microcíticas que también muestran una reducción de supervivencia.

Cómo funciona el examen de HbA1c: La base para la interferencia

La prueba HbA1c mide el porcentaje de hemoglobina A que se encuentra glucópica -que tiene moléculas de glucosa no-enzimáticamente ligadas a la vaina N-terminal de la cadena beta-globina. Debido a que la reacción de glucosa es continuada sobre la vida útil de la RBC, HbA1c refleja la exposición de glucosa integrada en aproximadamente 8-12 semanas.

  1. ] Supervivencia RBC alterada: Una vida corta reduce el tiempo disponible para la glucocación, lo que conduce a una HbA1c falsamente baja. Por el contrario, las condiciones que prolongan la supervivencia RBC (rare in hemoglobinopathies but possible after splenectomy) pueden causar valores falsomente elevados.
  2. Interferencia analítica:] Las variantes anormales de hemoglobina pueden co-elute con HbA1c en ciertos métodos de separación, ser identificadas erróneamente como HbA1c, o alterar el sitio de unión anticuerpos en inmunoensayos. La dirección y magnitud de los sesgos dependen de la variante específica y el método de prueba.

Impacto de las hemoglobinopatías específicas en HbA1c

Enfermedad de las células enfermas (HbSS, HbSC, HbSβ0 Thalassemia)

La enfermedad de HBTT es una enfermedad de HBSS, que se reduce a la frecuencia de HBSS, y que se reduce a la frecuencia de HBSS.

Trait de células secas (HbAS)

En el rasgo de células falciformes, la vida útil de RBC sólo se reduce ligeramente, y la interferencia es menos dramática pero puede ser clínicamente relevante, especialmente cuando los valores de HbA1c están cerca de los umbrales de tratamiento. Grandes estudios de cohortes, incluyendo los de los Institutos Nacionales de Salud, han confirmado que HbA1c subestima la glemia en individuos HbAS por aproximadamente 0,3–0,5% en promedio.

Síndromes de talasemia

La hipertensión de HLTtha es una enfermedad que produce una alta frecuencia de HLT2 y que es una enfermedad que se puede reducir en un segundo grado.

Otras variables clínicamente significativas

]Hemoglobina C (HbC): Común en África Occidental, HbC resulta de una mutación (Glu6Lys). En la enfermedad de HbCC homozygous, la vida de RBC se reduce moderadamente, produciendo una reducción falsa moderada a moderada de HbgoAC. En la enfermedad de Hbtra, el efecto es una combinación de HCzyb

]Hemoglobina E (HbE): Prevalente en el sudeste asiático, en particular Tailandia, Camboya y Laos. Homozygous HbEE y HbE/β-thalassemia causan una ligera reducción de la supervivencia RBC, lo que conduce a una pequeña reducción falsa. El rasgo HbAE (HbAE) generalmente no afecta a HbA1c.

Hemoglobina D (HbD) y Hemoglobina G (HbG): Estas variantes pueden co-eluteizarse con HbA1c en ciertos sistemas HPLC, produciendo un resultado falsamente elevado. El patrón de interferencia específico depende en gran medida del método analítico utilizado.

Cómo el método de prueba influye en los resultados

Los clínicos deben estar familiarizados con el ensayo HbA1c utilizado en su entorno, ya que el perfil de interferencia varía ampliamente.

Cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC)

El operador de la bandera de trabajo puede separar las variantes comunes como HbS, HbC, HbE y HbF de HbA1c. Sin embargo, algunas variantes (por ejemplo, HbD, HbG, Hb Lepore, HbJ) pueden co-elute con el pico HbA1c, dando un resultado falsomente alto.

Inmunoassay

El resultado de la inmunoa no es tan bajo como el efecto de la inmunoa, que es muy poco frecuente. La mayoría de las variantes comunes no alteran este epitopo, por lo que la interferencia analítica directa es rara. Sin embargo, algunas mutaciones (por ejemplo, Hb Raleigh, Hb Graz) pueden cambiar el sitio de unión anticuerpo y causar resultados falsos.

Electroforesis capilar

La electroforesis capilar se adopta cada vez más en grandes laboratorios. Ofrece una excelente separación de las variantes de hemoglobina y a menudo proporciona una clara identificación de especies anormales. Muchos sistemas corregieron automáticamente para la presencia de variantes o bandera el resultado como inconfiable. La electroforesis capilar generalmente se considera uno de los métodos más fiables para pacientes con hemoglobinopatías, pero ningún método es perfecto para todas las variantes.

Ensayos enzimáticos

Los métodos enzimáticos, que utilizan una oxidasa de fructosil-aminoácidos para medir la hemoglobina glucosa, no se ven afectados en gran medida por variantes comunes de hemoglobina. Sin embargo, siguen siendo sensibles a los cambios en la vida útil de RBC. Estos ensayos son relativamente nuevos y no se adoptan universalmente; pueden ser más importantes a medida que la tecnología madura.

Medidas alternativas de control glucémico

Cuando HbA1c es incongruente debido a una hemoglobinopatía, los médicos deben recurrir a marcadores que no dependen de la estructura de hemoglobina o de la vida útil de RBC. La American Diabetes Association (ADA) asesora específicamente utilizando medidas alternativas en pacientes con condiciones que afectan la supervivencia de RBC.

Fructosamina y Albúmina Glicada

Fructosamine mide la glucosa en las proteínas séricas, principalmente la albumina. Debido a que la albumina tiene una vida media de aproximadamente 14-20 días, fructosamina refleja el control de glucosa sobre las 2-3 semanas anteriores. No se ve afectada por las variantes de hemoglobina y puede ser utilizado en pacientes con enfermedad de células falciformes.

Supervisión continua de la lubricación (CGM)

El control de glucosa continuo proporciona datos de glucosa en tiempo real de fluido intersticial. Los dispositivos CGM modernos (por ejemplo, Dexcom G7, Abbott Freestyle Libre 3) ofrecen una precisión comparable o mejor que la auto-monitorización y proporcionan unas ricas métricas como la variabilidad de tiempo, glucosa y el indicador de gestión de glucosa (GMI)

Auto-Monitoreo de la Glucosa de Sangre (SMBG)

El monitoreo tradicional de los dedos sigue siendo esencial para la dosificación de insulina diaria y la detección de hipoglucemia. Sin embargo, SMBG proporciona información puntual y no da una imagen integrada de la glicemia. Es mejor utilizado en combinación con fructosamina, la albumina glucobibliografiada o CGM. La frecuencia de SMBG debe ser individualizada basada en los períodos de tratamiento de glucosa

Recomendaciones clínicas: un enfoque práctico

Los clínicos deben buscar hemoglobinopatías cuando HbA1c no se alinea con otras medidas de glucosa (SMBG, CGM o historia clínica), o cuando el paciente es de un fondo étnico de alta prevalencia. Un recuento sanguíneo completo con índices de células rojas, electroforesis de hemoglobina o HPLC, y una revisión de la historia familiar puede identificar a individuos de riesgo.

  • ]Discontinúe HbA1c como la medida glicemica primaria] en pacientes con trastornos heterocigoos o heterocigoos compuestos que acortan la vida útil de RBC (por ejemplo, HbSS, HbSC, beta‐thalassemia major, HbH disease).
  • Elija un marcador alternativo: La albumina glucoscada o fructosamina puede ser utilizada si no está disponible CGM. Para los pacientes con terapia insulina intensiva, CGM es muy preferido.
  • Utilice el indicador de gestión de la glucosa (GMI) con cautela]—se deriva de la glucosa media, no la hemoglobina, y puede diferir sistemáticamente de HbA1c en algunas poblaciones.Compruebe periódicamente con la glucosa media medida de descargas SMBG o CGM.
  • Para los pacientes con rasgo] (p. ej., HbAS, beta‐thalassemia menor), los médicos pueden seguir utilizando HbA1c si son conscientes de un posible sesgo leve (generalmente 0,3–0,5% menor). Sin embargo, si las decisiones de tratamiento se suben a los valores de HbA1c en línea fronteriza, confirmen con un método alternativo.
  • ] Documentar la interferencia] en el registro médico del paciente y comunicarse con el laboratorio para marcar futuras órdenes HbA1c. Algunos registros electrónicos de salud pueden configurarse para alertar a los proveedores cuando un paciente tiene una hemoglobinopatía conocida.

La hoja ADA Las normas de atención médica en la diabetes recomiendan explícitamente el uso de métodos alternativos en pacientes con hemoglobinopatías. Centros para el control y la prevención de enfermedades provee recursos para los médicos que cuidan de pacientes con enfermedad de células falciformes y diabetes.

Mirando hacia arriba: un reto clínico creciente

La prevalencia global de la diabetes y hemoglobinopatías está aumentando. Sólo en Estados Unidos, se calcula que 100.000 personas padecen enfermedad celular de los enfermos y millones tienen rasgos de talasemia. A medida que la diabetes se hace más común en estas poblaciones, los médicos encontrarán cada vez más las limitaciones de las pruebas de HbA1c. Desarrollar protocolos institucionales para la gestión de la interferencia HbA1c, incluyendo vías de monitoreo alternativo estandarizadas y comunicación de laboratorio, mejorarán los resultados diagnóstico y reducirán los errores.

En resumen, las hemoglobinopatías pueden hacer que HbA1c resulte a través de la alteración de la vida de RBC y la interferencia analítica directa. Reconociendo estos efectos es el primer paso hacia la gestión precisa de la diabetes en los pacientes afectados. Al adoptar estrategias alternativas de monitoreo –en particular CGM y la pulmonía glucada – los clínicos pueden evitar las fallas de valores HbA1c incontables y proporcionar una interacción segura y basada en pruebas.