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Comprender DKA en la diabetes

La cetoacidosis diabética (DKA) es una emergencia metabólica potencialmente mortal que tradicionalmente se ha asociado casi exclusivamente con la diabetes tipo 1. Sin embargo, la experiencia clínica y la investigación en las últimas dos décadas han hecho cada vez más claro que la DKA también ocurre en individuos con diabetes tipo 2, aunque con diferencias importantes en cómo presenta y progresa.

DKA se desarrolla cuando los niveles de insulina son insuficientes para permitir la glucosa para entrar células para la energía.El cuerpo responde descomponiendo las grasas a un ritmo acelerado, produciendo cuerpos de deficiencia de ketona como fuente de combustible alternativo. Cuando las cetonas se acumulan más rápido de lo que el cuerpo puede limpiarlas, la sangre se vuelve ácido, desencadenando una cascada de alteraciones metabólicas.

Por qué DKA se ocurre en la diabetes tipo 2

La enseñanza convencional que DKA es un sello distintivo de la diabetes tipo 1 ha sido desafiada por acumular evidencias que muestran que hasta el 30% de los episodios de DKA ocurren en pacientes con diabetes tipo 2 establecido. Este fenómeno es particularmente común en ciertas poblaciones, incluyendo a individuos afroamericanos, hispanos y asiáticos, así como aquellos con obesidad y síndrome metabólico. Varios mecanismos explican por qué los pacientes con diabetes tipo 2 pueden desarrollar DKA a pesar de tener alguna capacidad residual de insulina.

Diabetes tipo 2 de Ketosis-Prone

Un subtipo distinto de la diabetes tipo 2, a veces llamada diabetes tipo cetosis-prone 2 o diabetes Flatbush, se caracteriza por el inicio agudo de la DKA en pacientes que no tienen los marcadores autoinmunes típicos de la diabetes tipo 1. Estos pacientes a menudo presentan hiperglucemia grave y cetosis al diagnóstico, pero posteriormente experimentan un período de remisión durante el cual pueden lograr un buen control glicémico con agentes orales o incluso alteración de estilo de vida.

Hiprótesis Hiperglícemica de la superposición del Estado

En la diabetes tipo 2, DKA coexiste ocasionalmente con hiperosmolar estado hiperglicémico, una afección caracterizada por hiperglucemia extrema e hiperosmolalidad sin cetosis significativa. Cuando ambas afecciones ocurren juntas, el cuadro clínico puede confuso. Los pacientes pueden presentar con niveles de glucosa en sangre superiores a 600 mg/dL, deshidratación profunda, alteración del estado cerebral, y algún grado de complicación de la talo.

Factores de precipitación Únicos para la diabetes tipo 2

Varios desencadenantes para la DKA en la diabetes tipo 2 difieren de los que se ven en la diabetes tipo 1. Mientras que la enfermedad y la infección son comunes en ambos tipos, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen más probabilidades de desarrollar DKA debido a la no adherencia de medicamentos, en particular la omisión de insulina u otras terapias de bajo consumo de glucosa.

Cómo los síntomas de DKA se diferencian entre la diabetes tipo 1 y el tipo 2

Mientras que los síntomas principales de la DKA se superponen a través de tipos de diabetes, la forma en que estos síntomas evolucionan y el contexto clínico en el que aparecen son a menudo distintos. Entender estas diferencias es esencial para el reconocimiento temprano y la gestión adecuada.

Ingreso de inicio gradual Versus Rapid Decompensation

Una de las distinciones más clínicamente relevantes es la velocidad de inicio de síntomas. En la diabetes tipo 1, DKA se desarrolla normalmente durante horas a un día o dos, a menudo desencadenada por una enfermedad aguda, omisión de insulina o el inicio de una enfermedad recién diagnosticada.La progresión rápida significa pacientes presentes con síntomas de florida que son difíciles de perder.

Severidad de la cetosis y la acidosis

Los niveles de cetona en la diabetes tipo 2 son a menudo inferiores a los observados en la diabetes tipo 1. La razón se relaciona con la capacidad de secreción de insulina residual que la mayoría de los pacientes de tipo 2 conservan. Incluso cantidades modestas de insulina endógena pueden suprimir parcialmente la cetogénesis, lo que puede no mostrar los signos clásicos de cedromas de ácido.

Niveles de glucosa en la presentación

Los pacientes con diabetes tipo 2 que desarrollan DKA frecuentemente presentan niveles de glucosa en sangre extremadamente elevados, a menudo superiores a 600 o incluso 800 mg/dL. Esto se debe en parte a que estos pacientes suelen tener resistencia a la insulina de base y pueden haber estado experimentando períodos prolongados de hiperglucemia antes de que se produzca la descompensación metabólica.

Resistencia a la insulina como factor de modificación

Debido a que la diabetes tipo 2 se define por la resistencia a la insulina, la presencia de esta afección altera la forma en que se manifiesta DKA. La resistencia a la insulina significa que incluso la insulina endógena producida por el páncreas es menos eficaz para promover la absorción de glucosa y suprimir la lipolisis. Esto crea un entorno metabólico donde la producción de ketona puede ocurrir en niveles inferiores de insulina en comparación con la diabetes tipo 1.

Presentación detallada de síntomas en el tipo 2 DKA

Reconociendo el espectro completo de síntomas que pueden ocurrir en la diabetes tipo 2 DKA es esencial para reducir los retrasos diagnósticos. Mientras que los síntomas clásicos de DKA se aplican a ambos tipos de diabetes, su expresión se modifica a menudo en pacientes de tipo 2 por edad, comorbilidades y la naturaleza gradual de la aparición.

Polydipsia y Polyuria

La sed excesiva y la micción frecuente son uno de los síntomas más tempranos y consistentes de la DKA en cualquier paciente. En la diabetes tipo 2, sin embargo, estos síntomas suelen estar presentes durante semanas antes de la crisis aguda. Los pacientes pueden desestimarlos como parte de su diabetes subyacente o atribuirlos a otras causas, como el clima caliente, los cambios dietéticos o el envejecimiento.El empeoramiento gradual de estos síntomas significa que por primera vez los pacientes mudrados.

Nausea, vomiting y dolor abdominal

Los síntomas gastrointestinales son uno de los rasgos más aflictivos de DKA y pueden imitar las condiciones intraabdominal agudas. La náusea y el vómito ocurren en la mayoría de los pacientes con DKA sin importar el tipo de diabetes, pero el dolor abdominal merece atención especial en la población tipo 2. Los adultos mayores con diabetes tipo 2 pueden tener trastornos gastrointestinales subyacentes, como la sospecha crónica.

Manifestaciones respiratorias

La respiración kusmaul, caracterizada por respiraciones profundas, rápidas y laboradas, es el intento del cuerpo de compensar la acidosis metabólica soplando de dióxido de carbono. Este signo clásico de acidosis severa está menos fiable en diabetes DKA tipo 2, porque la acidosis es a menudo menos profunda. Los pacientes pueden exhibir solamente una tachypnea leve o reportar falta de aliento en el ejercicio, que puede ser confundido con una enfermedad respiratoria

Cambios neurológicos

El estado mental alterado puede variar de confusión leve y letargo a coma franco, y su presencia es un marcador de DKA grave. En la diabetes tipo 2, los síntomas neurológicos pueden surgir más gradualmente y se atribuyen a otras causas comunes en adultos mayores, como desequilibrios electrolitos, efectos de medicamentos o enfermedad cerebrovascular. Los pacientes pueden aparecer somnoliento, desorientado o fatigado inusualmente sin la alteración dramática en la conciencia vista en el tipo 1 DKA.

Signos de deshidratación e hipovolemia

El agotamiento del volumen es una característica universal de DKA y los resultados de la diuresis osmótica causada por hiperglucemia extrema. En la diabetes tipo 2, el inicio gradual de DKA conduce a un estado de deshidratación más compensado, con pacientes que mantienen una presión arterial adecuada hasta relativamente tarde en el curso. Taquicardia, disminución de la producción de orina y cambios ortásicos son signos tempranos que deben provocar sospechas de DKA.

Factores de riesgo para DKA en la diabetes tipo 2

No todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen la misma probabilidad de desarrollar DKA. Identificar los que tienen mayor riesgo permite la prevención y educación específicas. Varios factores demográficos y clínicos se han asociado con un mayor riesgo.

Predisposición étnica y racial

Algunos grupos étnicos parecen tener una mayor prevalencia de diabetes tipo 2 de cetosis. Las poblaciones afroamericanas, hispanas y asiáticas están sobrerepresentadas en series de casos de DKA en diabetes tipo 2. Las razones no son comprendidas completamente, pero probablemente implican diferencias genéticas en la capacidad de secreción de insulina, resiliencia de las células beta y patrones de resistencia a la insulina.

Obesidad y Síndrome Metabólico

La obesidad, especialmente cuando se acompaña de características de síndrome metabólico como hipertensión, dislipemia y enfermedad hepática graso nonalcohólico, aumenta el riesgo de DKA en la diabetes tipo 2. Los mecanismos incluyen resistencia a la insulina inducida por el tejido adiposo, inflamación crónica de bajo grado y función de células beta deficientes. Los pacientes obesos con diabetes tipo 2 que experimentan una enfermedad aguda o que se inician rápidamente en ciertos medicamentos de la lecompensación.

Pobres no heredencias de control glucémico y de medicamentos

La hiperglucemia sostenida es el predictor más fuerte del riesgo DKA. Los pacientes con niveles de hemoglobina crónicos elevados, en particular los superiores al 10%, tienen un riesgo sustancialmente mayor. La no adherencia de medicamentos, ya sea debido a costos, acceso, efectos secundarios o preferencia de pacientes, es un factor precipitante común. Los clínicos deben evaluar rutinariamente las barreras de adherencia y trabajar con los pacientes para desarrollar planes de tratamiento realistas que minimizan la probabilidad de de de de descibolictivas.

Enfermedad aguda e infección

Cualquier afección médica aguda que aumente los niveles hormonales contrarreguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, hormona de crecimiento) puede desencadenar DKA en pacientes susceptibles. La neumonía, infecciones del tracto urinario, sepsis, infarto de miocardio, derrame cerebral y pancreatitis son precipitantes comunes. En pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2, el desarrollo de DKA debe ser anticipado cuando se presenta una enfermedad aguda, especialmente los dosticoides.

Uso de los inhibidores de Cotransportador de Sodium-Glucose-2

Inhibidores de SGLT2, una clase de medicamentos que disminuyen la glucosa que incluyen canagliflozin, dapagliflozin, empentina y etugliflozina, tienen un riesgo bien establecido de e inhibicidez presente DKA. Esta afección paradójica ocurre porque estos fármacos disminuyen la glucosa sanguínea independientemente de la insulina, enmascarando la hiperglucemia presente que los pacientes pueden alertar

Diagnóstico y Desafíos Diferentes

El diagnóstico de DKA en la diabetes tipo 2 requiere un enfoque sistemático que explica las características atípicas descritas anteriormente. Los criterios de diagnóstico estándar para DKA incluyen hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica, pero los umbrales modificados pueden ser necesarios en ciertas poblaciones.

Evaluación de laboratorios

Las pruebas iniciales de laboratorio deben incluir glucosa suero, electrolitos, nitrógeno de urea, creatinina, osmolalidad suero, recuento sanguíneo completo y análisis de gas sanguíneo arterial o venoso. La medición de la cetona es esencial; el beta-hidroxibutirato suero es el método preferido porque es más sensible y específico que las pruebas de cetone de orina, que pueden ser falsamente negativos en la comparación de grado de pacientes con insuficiencia positiva

Diferenciando desde el estado hiperglucemia hipersmolar

La distinción entre DKA y hiperosmolar hiperglicemia no siempre es clara, especialmente en la diabetes tipo 2. El estado hipertérmico hipersómalo se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolalidad y deshidratación profunda sin cetosis significativa o acidosis. Cuando los pacientes tienen características de ambas condiciones, el diagnóstico es a menudo hiperósmola hiperglicemia con DKA sobre la clasificación.

Mimics de DKA en Diabetes Tipo 2

Varias condiciones pueden imitar a DKA y deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. La cetoacidosis alcohólica ocurre en pacientes con consumo de alcohol crónico que presentan vómitos y cetosis, pero generalmente tienen glucosa sanguínea normal o baja. La cetosis causada por la radiación produce cetosis moderada sin acidosis significativa.

Consideraciones de gestión para el tipo 2 DKA

La gestión de la DKA en la diabetes tipo 2 sigue los mismos principios generales que para la diabetes tipo 1: reanimación fluídica, terapia de insulina, reemplazo de electrolitos y tratamiento del precipitante subyacente, pero hay matices importantes que afectan los resultados.

Resucitación fluida

El agotamiento del volumen en el tipo 2 DKA es a menudo más severo debido a la duración más larga de los síntomas y niveles de glucosa más altos. La resucitación del fluido inicial con salina isotónica debe ser agresiva en la primera hora, típicamente de 15 a 20 ml por kilogramo de peso corporal, con ajustes posteriores basados en el estado hemodinámico, la salida de orina y los niveles de sodio séricos.

Terapia de insulina

La insulina intravenosa es la base de la terapia y debe iniciarse después de que se esté resucitando líquido. En la diabetes tipo 2, los requisitos de insulina pueden ser mayores debido a la resistencia a la insulina concomitante, y el efecto de reflexión de la glucosa puede ser rozado hasta que se produzca la respuesta aguda al estrés.

Gestión de electrolitos

El agotamiento del potasio es universal en DKA debido a las pérdidas urinarias de diuresis osmótica. A pesar de potencialmente normal o incluso elevado potasio sérico en la presentación (atraído por acidosis y deficiencia de insulina), el potasio total del cuerpo es bajo. La terapia de insulina y corrección de potasio de acidosis en células, potencialmente causando hipokalemia peligrosa.

Transición a agentes orales

Una vez que el episodio agudo se resuelve, muchos pacientes con diabetes tipo 2 de cetosis pueden administrarse sin terapia de insulina a largo plazo. Sin embargo, identificar a aquellos que pueden discontinuar la insulina requiere un seguimiento cuidadoso y evaluación de la función de inhibición de beta-celular. La medición de los niveles de péptidos C, ya sea ayuno o estimulado, ayuda a determinar la capacidad de secreción residual.

Estrategias de prevención para pacientes y proveedores

Prevenir la DKA en la diabetes tipo 2 requiere un enfoque multifacético que aborde la educación de pacientes, la gestión de medicamentos y la detección temprana de la descompensación metabólica.

Protocolos de Día de Enfermería

Los pacientes deben recibir instrucciones escritas claras para manejar la hiperglucemia durante la enfermedad. Esto incluye consejos sobre el aumento de la ingesta de líquidos, la vigilancia de la glucosa en sangre con más frecuencia, pruebas para cetonas cuando la glucosa se eleva por encima de 250 mg/dL, y saber cuándo buscar atención médica. Muchos pacientes con diabetes tipo 2 no asocian su condición con el riesgo de DKA y pueden no reconocer signos de alerta temprana.

Revisión de la medicina

Los clínicos deben revisar periódicamente los regímenes de medicamentos de sus pacientes para identificar fármacos que aumentan el riesgo de DKA. Los inhibidores de SGLT2 requieren una cuidadosa selección de pacientes y una evaluación de riesgo continua. Los pacientes en estos agentes deben ser aconsejados sobre los síntomas de la DKA euglicémica y aconsejados para interrumpir el medicamento durante la enfermedad, antes de la cirugía planeada, o si desarrollan síntomas gastrointestinales persistentes.

Supervisión de las poblaciones de alta resistencia

Los pacientes con antecedentes anteriores de DKA, los que tienen diabetes tipo 2 de cetosis-prone, y los individuos de grupos étnicos de alto riesgo se benefician de un seguimiento más estrecho. La evaluación regular del control glucémico, la adherencia a los medicamentos y la comprensión de la gestión de días enfermos pueden reducir la incidencia de episodios recurrentes. Para los pacientes que han experimentado DKA, se debe realizar un análisis de causa raíz para identificar factores modificables y prevenir futuros eventos.

Intervenciones del sistema de atención de la salud

Las intervenciones a nivel de sistema, como herramientas de apoyo a decisiones clínicas que indiquen a los pacientes en riesgo de DKA, conjuntos de orden estandarizados para emergencias hiperglicémicas, y mejor acceso a consulta endocrinología, pueden mejorar los resultados. Los departamentos de emergencia deben tener protocolos para la rápida identificación y triaje de emergencias diabéticas, incluyendo aquellos con presentaciones atípicas.

Conclusión

DKA en la diabetes tipo 2 es más común que antes reconocida y presenta importantes diferencias de la diabetes tipo clásico 1 DKA. La aparición gradual, la cetosis menos severa, la hiperglucemia extrema, y los efectos de la resistencia a la insulina crean una imagen clínica que se pasa por alto o se diagnostica mal.Los pacientes con diabetes tipo 2 de cetosis, los de ciertos orígenes étnicos, y los individuos que toman sospechas son inhibidores

Para más información sobre la gestión de las crisis hiperglicémicas en la diabetes, consulte las directrices de la Asociación Americana de Diabetes sobre emergencias hipercémicas en el entorno hospitalario y la revisión clínica de emergencias diabéticas del Centro Nacional de Información Biotecnológica.