La diabetes crónica (CFRD) afecta hasta el 50% de los adultos con fibrosis quística (CF) y representa una forma distinta de diabetes con características de diabetes tipo 1 y tipo 2. A diferencia de la diabetes típica, la CFRD se ve impulsada principalmente por el daño pancreático progresivo del músculo grueso, lo que conduce a una disminución gradual de la secreción pulmonar.

¿Qué es la diabetes relatada con fibrosis quística?

La enfermedad de la cFRD se desarrolla cuando el mismo defecto genético que causa el mucoso grueso distintivo en los pulmones también daña el páncreas. El páncreas en la CF es progresivamente destruido por la fibrosis y la infiltración de grasa, que perjudica tanto la función de la exocrina como la endocrina.La pérdida de células beta reduce la producción de insulina, mientras que las células beta residuales pueden todavía secretar cierta insuemia post-albecitación.

El diagnóstico de la CFRD se retrasa a menudo porque los exámenes estándar de diabetes pueden ser engañosos. La hemoglobina A1c tiende a subestimar los niveles promedio de glucosa en sangre debido al aumento de la rotación de glóbulos rojos en la FQ, por lo que el test de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) sigue siendo el estándar de oro.

El impacto de la CFRD en la salud general es profundo. Los estudios muestran que los pacientes con diabetes tienen un índice de masa corporal significativamente menor (BMI), una función pulmonar peor y una mayor mortalidad en comparación con los pacientes con IC sin diabetes. Por el contrario, el control glicémico mejorado en la CFRD está asociado con un mejor mantenimiento de peso y una disminución de la función pulmonar retardada.

Papel de las terapias hormonales en la CFRD

Terapias hormonales en el centro CFRD para reemplazar o mejorar la acción de insulina y otras hormonas glucoregulatorias. Mientras la insulina exógena sigue siendo la piedra angular del tratamiento, un creciente cuerpo de investigación explora los agentes hormonales adjuntivos que pueden ofrecer beneficios adicionales, como la secreción de insulina mejorada, regulación del apetito e incluso efectos antiinflamatorios potenciales.

Terapia de insulina

La insulina es la única terapia aprobada por la FDA específicamente para la CFRD, y es universalmente recomendable para todos los pacientes con CFRD confirmado. La racionalidad es sencilla: la CFRD se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, y el reemplazo de insulina se dirige directamente a esa deficiencia. Sin embargo, la gestión de la insulina en la CF está lejos de ser simple.

La insulina de acción rápida] son los principales elementos para la cobertura prandial. Su aparición rápida y corta duración imitan el pico de insulina normal después de comer, lo que resulta especialmente útil porque los pacientes con FC suelen tener comidas más grandes y más frecuentes que la población general.

A pesar de su eficacia, la terapia de insulina en CFRD conlleva riesgos, especialmente hipoglucemia. Los pacientes de CF pueden saltar las comidas debido a síntomas pulmonares, o pueden tener una absorción impredecible de la nutrición oral, dificultando la adaptación de dosis de insulina. Además, el miedo a la hipoglicemia a menudo conduce a un control de glicemia deficiente y poco consistente.

Terapias de base de la incretina

(GLP-1) y polipéptidos insulinotrópicos dependientes de la glucosa (GIP), se liberan de la tripa después de comer y estimular la secreción de la insulina de una manera inhibida de la glucosa. Esta propiedad los hace atractivos para la CFRD, donde puede permanecer alguna función beta-celular, especialmente temprano en la enfermedad.

GLP-1 Los pacientes con GLP pueden mejorar la lucha de glucosa en la pérdida de peso, pero pueden ser utilizados para mejorar la detección de insulina, la pérdida de peso en el paciente con glucosa.

Los inhibidores de la DPP-4 aumentan los niveles de GLP-1 endógeno al frenar su descomposición. Son agentes orales, lo que es una ventaja sobre los agonistas de GLP-1 inyectables. La inhibición de la sitagliptina se ha estudiado en un pequeño ensayo cruzado en pacientes con tolerancia a la glucosa con deficiencia, mostrando una modesta mejora en la glucosa postprandial suficiente con un perfil de seguridad.

Es importante señalar que ni los agonistas GLP-1 ni los inhibidores DPP-4 están actualmente aprobados por la FDA para la CFRD. Su uso se considera fuera de la etiqueta, y los médicos deben pesar beneficios potenciales contra los riesgos, especialmente los efectos secundarios gastrointestinales y la posibilidad de empeorar la pérdida de peso. Estudios continuos, incluyendo los de los centros CF, ayudarán a aclarar su lugar en el armamentarium de tratamiento.

Otras terapias adyuvantes hormonales y no jornal

Más allá de la insulina y las incrementos, varios otros agentes han sido explorados en la CFRD, aunque la base de pruebas es limitada.

Los inhibidores de SGLT2 (por ejemplo, dapagliflozin, empentis) trabajan aumentando la excreción urinaria de glucosa independiente de la insulina. Han revolucionado la gestión de la diabetes tipo 2, pero son controvertidos en CFRD debido al riesgo de agotamiento del volumen y cetoacidosis en pacientes con ingestión de calor o enfermedad aguda.

Analógicos de amilalina] como el vaciado gástrico lento pramlintide y reducir la secreción postprandial del glucago. No son bien estudiados en la CFRD y pueden causar náuseas, un efecto secundario problemático en una población que ya lucha con el apetito y la nutrición.

Metformin], la piedra angular de la diabetes tipo 2, no se recomienda generalmente para la CFRD porque puede causar malestar gastrointestinal y acidosis láctica, y su mecanismo (incremento de sensibilidad de insulina) puede no ser tan relevante en una enfermedad impulsada principalmente por deficiencia de insulina.

Las terapias hormonales que abordan el eje reproductivo, como la hormona del crecimiento o la testosterona, también han sido estudiadas para sus posibles efectos metabólicos, pero los datos son demasiado escasos para sacar conclusiones.El papel de las hormonas sexuales en la CFRD es un área emergente, especialmente como los pacientes de CF ahora viven en la edad adulta y enfrentan problemas de pubertad, fertilidad y salud ósea.

Impacto de las terapias hormonales en los resultados del paciente

El objetivo final del tratamiento de la CFRD no es simplemente reducir el azúcar en la sangre sino mejorar los resultados generales de la CF: función pulmonar, estado nutricional, calidad de vida y supervivencia. Las terapias hormonales influyen directamente en estos puntos finales a través de múltiples mecanismos.

Función pulmonar

El control glicémico deficiente en la CFRD acelera la pérdida del volumen ventrónico forzado en un segundo (FEV1), la medida clave de la función pulmonar. Los mecanismos son multifactoriales: la hiperglucemia altera la función neutrófila, aumenta la inflamación de las vías respiratorias y promueve el crecimiento de bacterias patógenas como la Pseudomonas aeruginosa.

Situación nutricional

Mantener un IMC saludable es una piedra angular de la atención de la FQ. La FF muchas veces va de la mano con la pérdida de peso, tanto por el estado catabólico de la diabetes incontrolada como por las crecientes demandas de energía de infecciones frecuentes. La terapia de la insulina promueve directamente el anabólico, facilita la absorción de glucosa en células y apoya la síntesis de proteínas.

Calidad de Vida y Supervivencia

CFRD añade una carga significativa de tratamiento a una vida ya llena de limpieza diaria de las vías respiratorias, reemplazo de enzimas y visitas frecuentes a clínicas. Inyecciones de insulina, monitoreo de glucosa y ajustes dietéticos pueden contribuir a la angustia emocional y el agotamiento. Terapias hormonales que ofrecen regímenes más simples, como insulinas combinadas o agentes orales, podrían mejorar la adherencia y la calidad de vida.

A pesar de estos beneficios, todavía hay muchos desconocidos. El momento óptimo de la iniciación de la insulina en la CFRD sigue siendo debatido. Algunos expertos abogan por iniciar la insulina tan pronto como se detecta cualquier intolerancia a la glucosa, incluso antes del diagnóstico formal de la diabetes, en un intento de preservar la función beta-celular y prevenir el ciclo vicioso de glucotoxicidad.

Nuevas Terapias y Futuros Direcciones

El paisaje de la atención CF ha sido alterado radicalmente por la llegada de terapias moduladas CFTR, como elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor (Trikafta). Estos fármacos corregieron el defecto subyacente en la proteína CFTR, lo que da lugar a mejoras dramáticas en la función pulmonar, niveles de cloruro de sudor y calidad de vida para muchos pacientes.

El trasplante de células de la isla] ha sido explorado como un tratamiento para la CFRD, pero actualmente se limita a estudios pequeños y experimentales. El reto es que el páncreas en la FQ a menudo se ve muy aterrado, dificultando el aislamiento de la islote. Además, los pacientes requieren inmunosupresión permanente, que plantea riesgos adicionales para aquellos con infecciones pulmonares crónicas.

Otra frontera es el uso de insulina inhalable]. Debido a que los pacientes con IC ya tienen daño pulmonar, inhalar insulina en polvo podría parecer contraintuitiva. Sin embargo, una formulación de inhalador presurizada fue estudiada en CFRD y mostró control glicémico no inferior en comparación con la formulación subcutánea, sin efectos pulmonares adversos significativos.

Los sistemas automatizados de suministro de insulina (bombas de cierre de presión) avanzan rápidamente para la diabetes tipo 1 y se están probando en CFRD. Los estudios pilotos tempranos han demostrado que estos sistemas pueden mejorar el tiempo en el campo y reducir la hipoglucemia con una intervención mínima del usuario. Dada la naturaleza impredecible de los patrones de glucosa de CFRD, un sistema de tratamiento multipúrido puede ser particularmente beneficioso.

Conclusión

Las terapias hormonales permanecen en el núcleo de la gestión de la diabetes cística relacionada con la fibrosis, con la terapia de insulina como la base sobre la que se construyen todas las demás intervenciones. La comprensión de cómo estas terapias influyen en la CFRD, no sólo los niveles de glucosa sino también la función pulmonar, la nutrición y la calidad de vida, se ha profundizado sustancialmente.

Para información más detallada sobre la gestión de la CFRD, los lectores pueden referirse a las directrices CFRD de la Fundación Fibrosis quística. Los resúmenes de investigación sobre terapias de incretina en la CF pueden encontrarse en PubMed, y las actualizaciones sobre los efectos de modulador de CFTR están disponibles en el metabolismo de la glucosa[FLT]