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El racismo estructural no es un concepto abstracto limitado a los libros de texto sociológico, es una realidad vivida que da forma a los resultados de la salud para millones de estadounidenses. En el contexto de la diabetes, los datos son estragos: las comunidades negras, hispanas, indígenas y otras comunidades racializadas experimentan tasas más altas de diagnóstico, complicaciones más severas y mortalidad anterior que sus contrapartes blancas. Estas desigualdades no son los accidentes de la biología o la prestación individual.

Definición del racismo estructural en un contexto de salud

El racismo estructural se refiere a la totalidad de las formas en que las sociedades fomentan la discriminación racial mediante sistemas de vivienda, educación, empleo, ganancias, beneficios, crédito, medios de comunicación, atención de salud y justicia penal. A diferencia de prejuicios individuales o parciales interpersonales, el racismo estructural no es sobre el comportamiento de una persona. Se trata de las políticas, prácticas y normas que se han normalizado con el tiempo y siguen produciendo resultados inequitables.

La Asociación Médica Americana ha reconocido explícitamente el racismo como una amenaza para la salud pública, y los principales organismos gubernamentales como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ahora siguen el racismo estructural como un determinante de los resultados de la salud. Este cambio en el reconocimiento institucional es importante, pero aún no se ha traducido en los cambios sistémicos necesarios para cerrar las brechas raciales en la atención de la diabetes.

La Epidemiología de las Disparidades Raciales en la Diabetes

Examinar los datos revela la profundidad de la disparidad. Según la Asociación Americana de Diabetes , los negros no hispanos tienen un 60% más de probabilidades de ser diagnosticados con diabetes que los estadounidenses blancos no hispanos. Los hispanoamericanos tienen un riesgo mayor del 70%, y los adultos indígenas americanos de India y Alaska son más del doble de probabilidades de tener diabetes.

Más allá de la prevalencia, los resultados son dramáticamente peores para las minorías. Los adultos negros con diabetes son 2.3 veces más propensos a sufrir una amputación de menor gravedad que los adultos blancos con diabetes, según la investigación publicada en JAMA Network Open.Los individuos hispanos con diabetes tienen una probabilidad significativa de desarrollar enfermedades renales en estadio final, y las poblaciones indígenas experimentan algunas de las mayores tasas de atención diabética no.

Caminos del Racismo Estructural a la Diabetes Inequidad

Segregación residencial y medio ambiente construido

Décadas de redes de reenlineación y políticas discriminatorias de vivienda han concentrado a las minorías raciales en barrios con menos recursos. En estas comunidades, se encuentran muchas veces menos tiendas de comestibles con productos frescos, más puntos de venta rápidos, menos parques seguros y espacios recreativos, y mayores niveles de contaminación del aire. Estas características ambientales influyen directamente en el riesgo de diabetes: el acceso limitado a alimentos saludables aumenta las tasas de obesidad, la falta de espacios seguros para la actividad física reduce el ejercicio y el estrés precolocual.

Cobertura de la desigualdad económica y del seguro

El racismo estructural ha producido una brecha de riqueza racial que persiste en generaciones. Las familias negras e hispanas tienen ingresos familiares significativamente menores y menos riqueza acumulada que las familias blancas. Esta desventaja económica se traduce en tasas y subseguros más altos y aún después de la Ley de atención asequible ampliada, quedan lagunas. Las personas sin seguro estable tienen menos probabilidades de recibir exámenes preventivos de diabetes, menos probabilidades de que tengan medicamentos y menos probabilidades de tener una gestión de enfermedad constante.

Factores del sistema de atención de la salud

Los propios sistemas de salud perpetúan disparidades. Las clínicas y hospitales de los barrios minoritarios a menudo están insuficientemente financiados, están insuficientemente apalancados y tienen menos probabilidades de ofrecer programas avanzados de gestión de la diabetes, como sistemas de monitoreo continuo de glucosa, educación de autogestión de diabetes o acceso a endocrinólogos. Además, los prejuicios implícitos de los proveedores de atención médica pueden conducir a un tratamiento menos agresivo de pacientes minoritarios.

Barreras de Acceso a la Salud en Detalle

El artículo original que enumera las barreras al acceso a la salud es preciso pero puede ampliarse para captar la complejidad de la experiencia vivida. A continuación se examina más detalladamente cada barrera, ya que se refiere a las comunidades racializadas que viven con diabetes.

Instalaciones de atención de salud limitadas y escasez de proveedores

Las comunidades raciales y étnicas minoritarias son desproporcionadamente servidas por centros de salud federalmente cualificados (FQHCs) y otros proveedores de redes de seguridad. Aunque estos centros son esenciales, a menudo se estiran delgadas, con menos especialistas y tiempo de espera más largo para los nombramientos.Para un paciente con diabetes, esperar semanas para una visita rutinaria puede retrasar intervenciones críticas como ajustes de medicamentos o exámenes de pie.

Barreras económicas en cada vuelta

La diabetes es una enfermedad costosa. Los costos médicos directos de la diabetes en los Estados Unidos superaron los $237 mil millones en 2017. Para los individuos, el costo de la insulina, las tiras de prueba, las bombas y las visitas médicas pueden ser prohibitivos, incluso para los que tienen seguro. Los planes de salud deducibles y las tasas de coincidencia crean una toxicidad financiera que afecta desproporcionadamente a las poblaciones minoritarias.

Transporte como Determinante de la Salud

La falta de transporte confiable es una barrera importante para las personas que viven en desiertos alimentarios o en barrios bajo los servicios de tránsito público. Para un paciente que necesita ver un podiatrista cada tres meses, recoger los recargas de recetas y asistir a una clase de educación sobre diabetes, múltiples viajes pueden ser logísticamente imposibles sin un coche. Este es un problema particularmente agudo para las personas mayores con diabetes, que también pueden tener limitaciones de movilidad.

Discriminación, Bias y Mistrust

El gasto o la anticipación de la discriminación dentro de los entornos de salud es un poderoso disuasivo para buscar atención. Un creciente cuerpo de documentos de investigación que los pacientes minoritarios reciben menos comunicación empática, tiempos de visita más cortos y menos oportunidades para hacer preguntas. Los abusos históricos, como el estudio de la sífilis de Tuskegee, combinado con experiencias contemporáneas de cuidado desmisivo, crean un legado de desconfianza.

Impacto en los resultados de la diabetes: Qué muestra los datos

Las consecuencias de estas barreras son medibles y devastadoras. Las minorías raciales con diabetes experimentan tasas de complicaciones agudas, complicaciones crónicas y mortalidad.

Diagnóstico retrasado y enfermedad avanzada en la presentación

Debido a la reducción del acceso a la atención primaria y la detección preventiva, a menudo se diagnostica a los pacientes minoritarios con diabetes en una etapa posterior. En el momento del diagnóstico, es más probable que ya tengan complicaciones como la retinopatía diabética, la enfermedad renal o los daños cardiovasculares. Este diagnóstico retardado significa que lo que podría haber sido gestionado con intervención temprana de estilo de vida o metformina a menudo requiere un tratamiento más agresivo desde el principio.

Pobre Control Glycemic

Varios estudios han encontrado que los pacientes negros e hispanos con diabetes tienen niveles promedios superiores de HbA1c en comparación con los pacientes blancos, incluso después de ajustarse para el estado socioeconómico. Esta brecha en el control glucémico refleja no sólo la adherencia a los medicamentos sino también el efecto acumulativo de las barreras estructurales: acceso inconsistente a medicamentos, inseguridad alimentaria, estrés crónico y mala alfabetización sanitaria, todo lo cual se da forma por el racismo estructural.

Tasas más altas de Amputación, Failure renal y Enfermedad Cardiovascular

Tal vez la ilustración más gráfica del racismo estructural en la diabetes es el exceso de amputaciones de menor intensidad entre los pacientes minoritarios. Los pacientes negros con diabetes son 2,3 a 3 veces más propensos a sufrir amputaciones que los pacientes blancos. Esta disparidad persiste incluso en sistemas de salud que proporcionan cobertura universal, como la Administración de Salud de Veteranos, sugiriendo que factores más allá del estado de seguro, como el acceso a centros de atención de minorías y viajes más largos.

Estrategias para desmantelar el racismo estructural en la atención de la diabetes

Para hacer frente al impacto del racismo estructural en la diabetes se requiere un enfoque multinivel que va más allá del cambio de comportamiento individual o de intervenciones clínicas. Las estrategias siguientes se alinean con recomendaciones de organizaciones como el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y de Riñón y el CDC.

Reformas de políticas y sistemas

El cambio estructural comienza con la política, incluyendo expandir Medicaid en estados que aún no lo han hecho, eliminar el costo compartido para medicamentos y suministros de diabetes, y reforzar las protecciones antidiscriminatorias en entornos sanitarios. La cobertura de la Ley de reducción de la inflación en co-pagos de insulina para los beneficiarios de Medicare es un paso adelante, pero no cubre las intervenciones de inseguro o las de seguro privado.

Enfoques en favor de la comunidad

Las intervenciones de arriba abajo a menudo fallan en las comunidades minoritarias porque no se dan cuenta de contextos locales, diferencias culturales o prioridades comunitarias. Programas eficaces se co-designan con miembros de la comunidad, aprovechando a los trabajadores de salud comunitarios, educadores de salud laicos e instituciones de confianza como iglesias o centros comunitarios. Diabetes programas de autogestión que se adaptan culturalmente a los alimentos familiares en la orientación dietética, incorporando estructuras de apoyo familiar, y proporcionando educación de salud en los programas de los pacientes más fuertes que en el lenguaje.

Educación y formación de los proveedores de atención médica

El prejuicio implícito es omnipresente en la salud, pero puede ser mitigado. Los programas de capacitación que enseñan a los proveedores sobre los impactos clínicos del racismo estructural y proporcionan herramientas para la prestación de cuidados culturalmente sensibles deben integrarse en la educación médica y la educación médica continua. Sin embargo, la formación por sí sola es insuficiente a menos que se empareja con la rendición de cuentas institucional, asegurando y informando de las métricas de calidad por raza y etnia, implementando sistemas proactivos para asegurar que todos los pacientes reciben tratamiento de atención.

Investigación y Transparencia de Datos

Los sistemas de atención sanitaria y los aseguradores deben reunir y denunciar públicamente los resultados de la diabetes desglosados por raza, etnia y otros identificadores sociales. Los investigadores deben priorizar estudios que examinen las causas fundamentales de las disparidades, incluyendo el papel del racismo estructural, en lugar de simplemente documentar las diferencias en los resultados. Organismos de financiación como los Institutos Nacionales de Salud han comenzado a exigir que las aplicaciones se ocupen de la equidad en la salud, pero este enfoque debe traducirse en unas de financiación participativas para la comunidad.

Mejora del acceso a la atención en las zonas subsidiadas

Telehealth ofrece una prometedora vía para llegar a pacientes que enfrentan barreras de transporte o viven en áreas con pocos especialistas. Sin embargo, la brecha digital debe ser abordada. Los programas que proporcionan acceso a Internet de bajo costo, tabletas de préstamo y formación de alfabetización digital son esenciales para asegurar que la telesalud se expanda en lugar de ampliar las desigualdades. Unidades de salud móviles que traen atención de diabetes directamente a barrios, servicios de farmacoterapia en clínicas minoristas, y programas de salud basados en escuelas tienen éxito.

Conclusión: Moviendo de la conciencia a la acción

El racismo estructural no es una fuerza inmutable, es un producto de decisiones humanas y por lo tanto puede ser cambiado por diferentes decisiones humanas. Los datos sobre las disparidades de diabetes en los Estados Unidos no son simplemente una curiosidad estadística; representan millones de vidas cortadas, extremidades perdidas y riñones fracasados, todo porque los sistemas que deben servir a todos en lugar de servir a algún mejor que otros.

La equidad sanitaria está a su alcance, pero sólo si estamos dispuestos a nombrar el problema, el racismo estructural, y nos comprometemos a desmantelarlo en todos los niveles de la sociedad. Para los médicos, investigadores, responsables de la formulación de políticas y pacientes por igual, el trabajo comienza con comprensión y termina sólo cuando las brechas están cerradas.