¿Qué es la pérdida de oídos inducidos por medicamentos y Tinnitus?

La pérdida auditiva inducida por medicamentos, la ototoxicidad clínicamente calificada, se refiere al deterioro funcional de las estructuras auditivas internas, específicamente el sistema coclear y vestibular, causado por la exposición a ciertos agentes farmacéuticos. Tinnitus, la percepción del sonido en ausencia de un estímulo acústico externo, frecuentemente acompaña a esta pérdida auditiva y puede presentar como sonidos de zumbido, de tis, de roaring

Mecanismos de Ototoxicidad

Los fármacos ototóxicos dañan las delicadas células sensoriales de la coclea, las neuronas de ganglio espiral responsables de transmitir señales auditivas al cerebro, o la estrofa vascular que mantiene el equilibrio iónico del endolymph. Los antibióticos aminoglucósidos, por ejemplo, ingresan células capilares a través de canales de mechanotransducción y desencadenan estrés oxidativo intracelular, lo cual conduce a la quimioterapia

El sistema vestibular también puede verse afectado, produciendo síntomas de mareo, vértigo, oscilopsia y desequilibrio. Algunos fármacos producen tinnitus mediante la irritación directa del nervio auditivo o vías auditivas centrales, incluso en ausencia de pérdida auditiva mensurable. Predicciones genéticas, como mutaciones en el ADN mitocondrial (por ejemplo, m.1555Aceptopatía) aumentan drásticamente la dosis de espectro

Medicamentos Ototóxicos comunes

Antibióticos aminoglicoside

Esta clase incluye la gentamicina, la tobramicina, la amikacina, la estreptomicina y la neomicina. Potente contra bacterias gramnegativas pero tienen un alto riesgo de cocleotoxicidad y la vestibulotoxicidad. El riesgo aumenta con dosis acumulativa, duración de la terapia y uso concurrente de otros agentes otobólicos.

Quimioterapia de base platino

El olfato de citoplatino y el carboplatino se utilizan ampliamente en tumores sólidos, incluyendo cánceres de pulmón, ovárico, testicular y cabeza y cuello. El cisplatino causa pérdida auditiva de alta frecuencia en 40-80% de adultos e incluso tasas más altas en niños, con algunos estudios reportando tasas superiores al 90% en poblaciones pediátricas que reciben dosis acumuladas por encima de 400 mg/m2.

Bucle Diuréticos

Los boroemidos, la bumetanida y el ácido etácrico son potentes diuréticos utilizados en insuficiencia cardíaca, enfermedad renal e hipertensión. Producen pérdida auditiva reversible cuando se administran intravenosamente en dosis altas, pero pueden producirse daños permanentes si las dosis son excesivas o si se usan otras sustancias ototóxicas concurrentemente.

Salicilatos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

La aspirina en dosis altas —normalmente superiores a 6 gramos por día para condiciones como la artritis reumatoide— causa frecuentes tinnitus reversible y pérdida auditiva leve. El efecto es dependiente de la dosis y normalmente se resuelve en días de detener el medicamento. Otros NSAIDs como ibuprofeno, naproxen y indomethacina se han asociado con pérdida auditiva periódica, especialmente con el tratamiento de la enfermedad del cabello.

Antimalariales

La quinina y sus derivados, incluyendo cloroquina e hidroxicloroquina, pueden producir tinnitus y pérdida auditiva de alta frecuencia que generalmente es reversible en la discontinuación. La cloroquina también se ha vinculado a la ototoxicidad irreversible en algunos casos, especialmente con terapia prolongada.

Otros medicamentos

  • Los antibióticos de malla como la eritromicina y la azitromicina pueden causar tinnitus transitorio y pérdida auditiva en dosis altas intravenosas, especialmente en pacientes con discapacidad renal o hepática.
  • La vencomicina] conlleva riesgo ototóxico, especialmente cuando se combina con aminoglicosides o en pacientes con deficiencia renal. El riesgo parece ser dependiente de la dosis y más pronunciado con terapia prolongada.
  • Los agentes anneoplásicos cercanos, incluyendo vincristina, vinblastina y bleomycina, han sido implicados, aunque menos comúnmente que los compuestos de platino. Estos agentes suelen causar pérdida auditiva de alta frecuencia que puede ser reversible en la reducción de dosis.
  • Preparaciones tópicas de tic] que contienen neomicina, como la cortisporina, pueden causar daño coclear si el tímpano se perfora. La integridad de la membrana timpánica debe ser confirmada siempre antes de inculcar gotas de oído ototóxico.
  • Los inhibidores de la fosforasterasa-5] como sildenafil y tadalafil tienen informes raros de pérdida repentina de audición sensorinural, lo que provoca una advertencia de la FDA. Se aconseja a los pacientes que suspendan el medicamento y busquen una evaluación médica inmediata si experimentan pérdida auditiva repentina.
  • Diuréticos de bucle] como se ha señalado anteriormente, pero también diuréticos de centazida en dosis altas se han asociado con pérdida auditiva leve en individuos susceptibles.

Factores de riesgo para la ototoxicidad

Dosificación y duración

Las dosis acumulativas más altas, los cursos de tratamiento prolongados y las concentraciones altas del suero aumentan el riesgo. Para los aminoglicósidos, la dosis convencional de una vez por día reduce la ototoxicidad en comparación con múltiples dosis diarias porque permite un intervalo libre de drogas que permite la recuperación de la célula del cabello. Para las dosis más altas de riesgo intra 300–400 mg/m2 conlleva un aumento pronunciado en la incidencia de pérdida auditiva.

Renal Impairment

Muchos fármacos ototóxicos se eliminan renalmente. La función renal con deficiencia provoca una exposición prolongada de drogas, elevando el riesgo de daño en el oído interno. La vigilancia estrecha de los niveles de fármacos y el ajuste de las dosis son críticos en pacientes con enfermedad renal crónica o lesión renal aguda. La ecuación de Cockcroft-Gault debe utilizarse para estimar la limpieza de creatinina y guía ajustes de dosificación para las otoxinas removidas renalmente.

Susceptibilidad genética

La mutación mitocondrial 12S rRNA m.1555A título de guía predispone a individuos a la ototoxicidad aminoglicoside incluso a dosis estándar. Esta mutación está presente en aproximadamente 0,5–2% de la población general, pero es mucho más común en ciertos grupos étnicos. Se recomienda probar esta mutación antes de iniciar la terapia aminoglicoside en pacientes con antecedentes familiares de pérdida auditiva o en poblaciones con altas tasas de transporte.

Exposición de ruidos comunes

La pérdida auditiva preexistente o la exposición al ruido fuerte durante la terapia ototóxica puede empeorar sinérgicamente el daño. La combinación de quimioterapia cisplatino y exposición al ruido fuerte, por ejemplo, produce un mayor daño coclear que el insulto. Los pacientes con medicamentos ototóxicos deben ser aconsejados para evitar el ruido recreativo, usar protección auditiva en entornos ocupacionales y limitar la exposición a dispositivos de audio personales a volúmenes altos.

Perdencia de Audiencia Preexistente

Los niños muy jóvenes y los ancianos son más vulnerables. Los neonatos tienen una función renal inmaduro y una reducción de la limpieza de los fármacos ototóxicos, mientras que sus sistemas auditivos en desarrollo son particularmente sensibles al insulto. Los adultos mayores pueden tener una pérdida auditiva relacionada con la edad que los hace menos tolerantes a lesiones cocleares adicionales, y la presbicusis puede ocultar cambios ototóxicos tempranos en la audiometría.

Interacciones con las drogas

La combinación de dos o más agentes ototóxicos amplifica significativamente el riesgo. La combinación de aminoglicósidos con diuréticos de bucle, por ejemplo, produce ototoxicidad sinérgica. Ciertos medicamentos también pueden alterar el metabolismo o la excreción de drogas, la ototoxicidad potenciadora. La vacomicina y los aminoglicósidos deben ser utilizados juntos sólo cuando sea absolutamente necesario y con un control cuidadoso de los niveles de fármacos y la función audiológica.

Estrategias de prevención

Evaluación de los malos tratos

Se debe realizar una audiometría de base para todos los pacientes programados para recibir medicamentos ototóxicos conocidos, especialmente los que se espera que reciban dosis acumulativas altas. Para los aminoglicósidos, las pruebas genéticas para la mutación m.1555A título G pueden identificar individuos de alto riesgo. Se debe documentar la pérdida auditiva y la función renal preexistente.

Dosis y monitoreo cuidadosos

Usar la dosificación de la dosis de carboplatino o cisplatino en el área bajo el peso. La monitorización de fármacos terapéuticos aminoglicoside con la medición de los niveles de trosa y pico ayuda a mantener la eficacia minimizando la toxicidad. La dosificación aminoglicósida de vez en cuando se prefiere sobre múltiples dosis diarias. Para los cursos de diuréticos de bucle, use la dosis más baja y evite administración intravenosa rápida.

Agentes otoprotectores

Se han estudiado varios compuestos para prevenir la ototoxicidad sin reducir la eficacia de las drogas. N-acetilcsteine y sodium thiosulfate] han demostrado su promesa en los modelos animales y en algunos ensayos clínicos.

Selección de drogas alternativas

Cuando sea posible, escoja alternativas menos ototóxicas. Por ejemplo, los fluoroquinolones pueden sustituir los aminoglicósidos en muchas infecciones. Para la hipertensión, los diuréticos de tiza pueden utilizarse en lugar de diuréticos de alta dosis. En el cáncer, la carboplatina puede sustituirse por cisplatina cuando la preservación auditiva es una prioridad, aunque la eficacia debe considerarse en caso por caso.

Vigilancia geológica regular

Los pacientes con medicamentos ototóxicos deben someterse a una audiometría en serie, incluyendo la base de referencia, durante el tratamiento y después de la terminación. Pruebas auditivas de alta frecuencia de hasta 12-16 kHz pueden detectar cambios cocleares tempranos antes de afectar las frecuencias del habla. Si se detecta un cambio de umbral significativo, se define como un aumento de 20 dB o mayor en cualquier frecuencia, el equipo de tratamiento debería considerar reducción de dosis, sustitución de drogas o descontinuación si es posible de vigilancia clínicamente.

Gestión de la ototoxicidad

Reconocimiento temprano

Los pacientes deben ser aconsejados para informar de cualquier nuevo tinnitus, plenitud en los oídos, dificultad para entender el habla o mareos. Los proveedores de atención médica deben actuar con prontitud cuando se observan cambios auditivos. Un cuestionario validado como el Inventario de Discapacitación de Tinnitus puede ayudar a cuantificar el impacto de los tinnitus en la calidad de vida.

Intervenciones médicas

Si se identifica la ototoxicidad, el primer paso es detener o reemplazar al agente delincuente bajo supervisión médica. La ototoxicidad reversible de la diurética de lazo o la aspirina de dosis altas suele resolverse en días después de la discontinuación.La terapia antiinflamatoria puede ser considerada por vía de aminoglicodo o cisplatino.

Rehabilitación auditiva

  • Ayudas de atención – Los audífonos digitales modernos con micrófonos direccionales, algoritmos de reducción de ruido y amplificación específica de frecuencia pueden mejorar el entendimiento del habla para los pacientes con audición residual. Los audífonos de alta frecuencia son particularmente útiles para los pacientes con pérdida auditiva de alta frecuencia que mantienen una buena audición de baja frecuencia.
  • Implantes cicleares] – Para una pérdida auditiva bilateral grave a profundada, especialmente de cisplatino, la implantación coclear proporciona un beneficio significativo. Muchos centros ofrecen ahora la implantación temprana en el curso de la pérdida auditiva para optimizar los resultados. Estudios muestran que los receptores de implantes cocleares que perdieron la vista por la ototoxicidad logran puntuaciones de percepción de habla comparables a las de otras etiologías.
  • ]Asistencias de escucha – Sistemas FM, teléfonos amplificados, sistemas de escucha de televisión y dispositivos de alerta pueden mejorar la comunicación en entornos específicos. Estos dispositivos son particularmente útiles en entornos ruidosos como restaurantes o reuniones de grupos.
  • Rehabilitación auditiva] – Formación en lectura de habla, estrategias de comunicación y asesoramiento para el impacto emocional de la pérdida auditiva. Grupos de apoyo para pacientes con pérdida auditiva ototóxica pueden proporcionar un valioso apoyo entre pares.

Rehabilitación vulneraria

Los pacientes con problemas de equilibrio de los fármacos vestibulotóxicos pueden beneficiarse de la terapia física vestibular. Los ejercicios que promueven la compensación central, como la estabilización de la mirada y los ejercicios de habituación, pueden reducir el mareo y el riesgo de caída. Los ejercicios de Cawthorne-Cooksey son un protocolo bien establecido para la rehabilitación vestibular.

Pronóstico y Resultados a largo plazo

El pronóstico depende de la droga, la dosis, la duración y los factores de paciente. Las ototoxinas reversibles como los diuréticos de bucle y los salicilatos generalmente tienen una excelente recuperación si se detectan temprano. La pérdida auditiva inducida por aminoglicoside es a menudo permanente, aunque algunas recuperación en las primeras semanas es posible en una minoría de pacientes.

Se recomienda realizar un seguimiento regular con la audiología durante varios años después de la exposición ototóxica, especialmente en los sobrevivientes del cáncer pediátrico. El tinnitus puede persistir incluso cuando la pérdida auditiva es estable; la gestión de tinnitus mediante terapia conductual cognitiva y terapia de sonido puede mejorar la calidad de vida.

Nuevas orientaciones de investigación y futuro

La investigación continua pretende identificar biomarcadores de ototoxicidad que podrían predecir daños antes de que se haga clínicamente evidente. La detección genética de las variantes de susceptibilidad puede convertirse en rutina como el costo de secuenciación disminuye. Medicamentos otoprotectores como ]transcripción del cabello, una glutatización de la mimética de la peroxidasa, y

Los ensayos clínicos continúan evaluando la eficacia de la psicología ] en diferentes tipos de tumores, así como la citopédica y la cirugía de la vitamina E

Conclusión

La pérdida auditiva y el tinnitus inducidos por medicamentos son causas significativas, a menudo prevenibles de la discapacidad auditiva que afectan a los pacientes en toda la vida. La conciencia entre los prescriptores y los pacientes es la primera línea de defensa. Mediante la audiología de base, la gestión cuidadosa de dosis, la farmacovigilancia y el monitoreo de rutina, la incidencia y la gravedad de la ototoxicidad pueden reducirse.

Recursos adicionales