¿Qué es la diabetes relatada con fibrosis quística?

La fibrosis quística – relacionada con la diabetes (CFRD) es una forma distinta de diabetes que se desarrolla en personas que viven con fibrosis quística. Comparta características de diabetes tipo 1 y tipo 2, pero tiene una causa subyacente única y curso clínico. La CFRD ocurre cuando el páncreas se vuelve progresivamente aterrada por la gruesa mucosidad característica de la fibrosis quística, que perjudica las células beta que producen insulina.

La CFRD es una de las comorbilidades más comunes en niños mayores y adultos con fibrosis quística. Aproximadamente el 20% de los adolescentes y el 40–50 % de los adultos con fibrosis quística desarrollan la CFRD. La detección para la CFRD se recomienda anualmente después de los 10 años en individuos con fibrosis quística porque la detección precoz mejora la función pulmonar, el estado nutricional y la supervivencia.

Para obtener más antecedentes sobre la fibrosis quística y sus efectos sistémicos, consulte la Resumen de la Fundación de Fibrosis quística.

Por qué los Diferencias CFRD de la Diabetes Tipo 1 y Tipo 2

Causa y Patofisiología

]La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario destruye erróneamente las células beta productoras de insulina en el páncreas. Esta destrucción es generalmente rápida, lo que conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Las personas con tipo 1 deben tomar insulina desde el momento del diagnóstico.

]La diabetes tipo 2 comienza con la resistencia a la insulina, las células no responden adecuadamente a la insulina, y el páncreas compensa inicialmente al producir más insulina. Con el tiempo, las células beta se agotan y disminuye la secreción de la insulina. El tipo 2 está fuertemente ligado a la obesidad, la inactividad física y la predisposición genética.

CFRD se desarrolla a partir de la cicatrización física (fibrosis) del páncreas causada por el regulador de conducta transmembrana cístico (CFTR) de la enfermedad del gen. La cicatrización altera tanto las funciones exocrina y endocrina del páncreas pulmonar. La producción de la insulina disminuye gradualmente, y el hígado puede producir también una gran resistencia a la glucolina crónica

Edad de inicio y presentación clínica

El tipo 1 aparece de repente en la infancia o la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La tríada clásica de polidipsia, poliuria y pérdida de peso durante semanas a meses es típica. El tipo 2 generalmente se desarrolla después de los 45 años, pero las tasas de obesidad crecientes han llevado a aumentar los diagnósticos en las personas más jóvenes. En muchos casos, el tipo 2 es asintomático durante años y se detecta a través de los síntomas de rutinarios.

Los síntomas de la FCR pueden ser sutiles y a menudo se equivocan para empeorar la fibrosis quística. Los signos comunes incluyen pérdida de peso no explicada, fatiga, infecciones pulmonares frecuentes y una disminución de la función pulmonar. Los síntomas de diabetes clásica —polydipsia, poliuria, polifagia— son menos prominentes o pueden enmascararse por las exigencias diarias de la administración de la fibrosis quística, como la transmisión de dietas de alta calorías.

Estrategias de gestión

]La diabetes tipo 1] se administra con terapia de insulina de por vida, conteo de carbohidratos y monitoreo de glucosa en sangre. Muchas personas usan bombas de insulina o monitores de glucosa continuos. El objetivo es la secreción de insulina fisiológica mimológica lo más cerca posible, evitando hipoglucemias severas.

La diabetes tipo 2] se trata inicialmente con modificaciones de estilo de vida (dieta, ejercicio, pérdida de peso) y medicamentos orales como metformina. La insulina u otros agentes inyectables se añaden a medida que avanza la enfermedad. El enfoque suele centrarse en reducir la ingesta calórica y aumentar la actividad física para mejorar la sensibilidad de la insulina.

Los receptores CFRD son tratados casi siempre con insulina porque los medicamentos orales son generalmente menos eficaces. La terapia de insulina ayuda a mantener un buen control de azúcar en la sangre mientras proporciona las calorías necesarias para contrarrestar la malnutrición común en la fibrosis quística. Las recomendaciones dietéticas para la CFRD enfatizan en el equipo de alimentos de alta calorías y alta grasa (como dietas estándar de diabetes) porque el mantenimiento de peso es una prioridad.

La importancia de un diagnóstico preciso

El diagnóstico erróneo de la CFRD como tipo 1 o tipo 2 puede llevar a planes de tratamiento inapropiados que dañen la salud general. Por ejemplo, poner a una persona con CFRD en una dieta restringida por calorías (típico para el tipo 2) puede empeorar la malnutrición y acelerar el descenso pulmonar. De manera similar, el no iniciar la insulina rápidamente puede conducir a un control de glucosa deficiente, infecciones mayores y una supervivencia reducida.

El diagnóstico se basa en una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT), que es el estándar de oro para la CFRD. La prueba mide la glucosa en sangre antes y después de una carga de glucosa. Un nivel de glucosa de 2 horas ≥ 200 mg/dL confirma la diabetes, pero la CFRD también puede presentar hiperglucemia.

Los proveedores de atención médica también deben confirmar el diagnóstico de fibrosis quística (mediante pruebas de sudor o genéticas) y descartar otros tipos de diabetes. Las pruebas de autoanticuerpos pueden ayudar a excluir el tipo 1, mientras que los niveles de C-peptide y los marcadores de resistencia a la insulina diferencian el tipo 2. En CFRD, la péptida C es típicamente baja pero no ausente, y los autoanticuerpos son negativos.

El papel de las terapias de modulador CFTR

El advenimiento de terapias moduladas CFTR -como ivacaftor, lumacaftor, tezacaftor y elexacaftor- ha transformado el paisaje de la atención de fibrosis quística. Estos fármacos mejoran la función CFTR en personas con mutaciones genéticas específicas, lo que lleva a una mejor función pulmonar, menos exacerbaciones y mejoría el estado nutricional.

Los estudios muestran que la terapia modulada CFTR puede mejorar la secreción de insulina y la tolerancia a la glucosa en algunos individuos con CFRD. Sin embargo, el efecto no es uniforme; los pacientes con daño pancreático avanzado pueden no beneficiar tanto. Los moduladores también alteran el equilibrio energético: los pacientes a menudo ganan peso y pueden experimentar cambios en la sensibilidad de la insulina.

Complicaciones y pronóstico

Riesgos a corto plazo

Las personas con CFRD están en riesgo tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia. La glucosa alta en sangre empeora las infecciones pulmonares al menoscabar la función inmune y promover el crecimiento bacteriano. La hiperglucemia también perjudica la función de neutrofilo y reduce la limpieza de la mucociliación, creando un ciclo vicioso con infecciones pulmonares. La glucosa baja en sangre puede ocurrir con la terapia de insulina combinada con las comidas o mayor actividad física.

Complicaciones a largo plazo

Las complicaciones microvasculares similares a las de tipo 1 y tipo 2 pueden desarrollarse en la CFRD, incluyendo retinopatía, nefropatía y neuropatía. La prevalencia de retinopatía en la CFRD aumenta con la duración de la diabetes; se recomiendan exámenes de los ojos anuales. La nefropatía es menos común pero se puede acelerar por enfermedad renal crónica de otros tratamientos de fibrosis quística (por ejemplo, aminoglicósidos).

La consecuencia más crítica a largo plazo de la CFRD mal controlada es la disminución de la función pulmonar, que es la causa principal de la muerte en la fibrosis quística. La hiperglucemia afecta directamente la función pulmonar provocando glucosa proteica, promoviendo la inflamación y aumentando la susceptibilidad a infecciones como La cirugía de la enfermedad de los pulmones mejora la función temprana y agresiva de la CFRsu

Consideraciones especiales en materia de gestión

Necesidades de nutrición y calóricas

A diferencia de los consejos de nutrición estándar, que a menudo restringen los hidratos de carbono y las grasas, el objetivo dietético de la CFRD es mantener o aumentar el peso corporal. Las personas con fibrosis quística requieren 120–150 % de la ingesta calórica habitual debido a la malabsorción y aumento del gasto energético de las dificultades respiratorias.

Regímenes de insulina

La mayoría de los individuos con CFRD utilizan una combinación de insulina de acción prolongada (básal) y la insulina de acción rápida (bolus) con las comidas. Algunos pueden hacer bien en las insulinas premixadas, pero éstas son menos flexibles. Monitoreo continuo de glucosa (CGM) es altamente beneficioso porque puede detectar picos pulmonares posprandiales y hipoglucemia nocturna, que son desafíos comunes.

Ejercicio y actividad física

Se recomienda el ejercicio regular para todos con fibrosis quística porque mejora la función pulmonar, la densidad ósea y la aptitud general. Para aquellos con CFRD, el ejercicio puede bajar la glucosa en la sangre, pero también aumenta el riesgo de hipoglucemia. Se recomiendan cheques de glucosa en sangre pre- y post-exerciciados.

Recomendaciones de detección y vigilancia

La Fundación de Fibrosis Cística recomienda una detección anual de TBI a partir de los 10 años para todos los individuos con fibrosis quística. La detección debe realizarse cuando la persona está clínicamente estable (no durante una exacerbación pulmonar aguda) porque la enfermedad puede causar hiperglicemia transient. Si el TCG es anormal pero no diagnóstico, las pruebas de seguimiento deben ocurrir dentro de seis meses.

Además de la OGTT, la hemoglobina A1c (HbA1c) se utiliza para monitorear pero es menos confiable en la fibrosis quística debido a la rotación de glóbulos rojos alterados y las infecciones frecuentes. La aceleración de la glucosa y los niveles postprandiales de la vigilancia de la glucosa doméstica proporcionan datos más factibles.

Consideraciones psicosociales y de calidad de vida

La gestión de la cFRD añade otra capa de complejidad a un régimen de tratamiento de fibrosis quística ya exigente. Los pacientes deben hacer malabarismo con la limpieza diaria de las vías respiratorias, enzimas, medicamentos inhalados, visitas clínicas frecuentes y ahora inyecciones de insulina o terapia de bombas. Esto puede llevar a la fatiga del tratamiento, ansiedad y depresión.

Future Directions and Research

La investigación continua se centra en prevenir la CFRD mediante el uso temprano de moduladores CFTR, entendiendo los factores genéticos que determinan quién desarrolla la CFRD y desarrollando mejores herramientas de monitoreo de glucosa. Se están estudiando formulaciones de insulina nuevas con una absorción más predecible. Además, se están estudiando terapias que protegen la función beta-celular o los islotes regeneradores pancreáticos.

Conclusión

La fibrosis quística es una condición única y desafiante que requiere un enfoque diferente al tipo 1 o diabetes tipo 2. Sus raíces se encuentran en la cicatrización pancreática causada por la fibrosis quística, no los factores de ataque autoinmune o de estilo de vida. El diagnóstico a menudo se produce en la adolescencia o la edad adulta, y los síntomas pueden enmascararse con la enfermedad pulmonar subyacente.

La conciencia entre los proveedores de atención médica y las familias es el primer paso hacia mejores resultados. Al entender la naturaleza distinta de la CFRD, los médicos pueden evitar el diagnóstico erróneo y ofrecer tratamiento específico que aborde el alcance completo de las necesidades del paciente. Para cualquier persona que se involucre en el cuidado de personas con fibrosis quística, mantenerse informado sobre la CFRD no es sólo beneficioso, es esencial.