diabetes-myths-and-facts
Consejos basados en evidencia para la terapia de insulina en la diabetes tipo 1
Table of Contents
La gestión eficaz de la terapia de insulina es uno de los aspectos más críticos de la vida con diabetes tipo 1. El tratamiento de la insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1 porque el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausente función de células β. Sin un reemplazo adecuado de insulina, las personas enfrentan complicaciones metabólicas graves, incluyendo hiperglicemia, cetoacidosis y catabolismo de tejido.
La Fundación de la Terapia de Insulina Moderna
Durante las últimas cuatro décadas, las pruebas han acumulado apoyo a un reemplazo más intensivo de insulina, utilizando múltiples inyecciones diarias de insulina o administración subcutánea continua a través de una bomba de insulina, como proporcionar la mejor combinación de eficacia y seguridad para las personas con diabetes tipo 1.El ensayo de Diabetes y Complicaciones (DCCT) cambió fundamentalmente cómo nos acercamos a la diabetes tipo 1.
El logro de metas glicémicas intensivas durante el período de tratamiento activo del estudio tuvo un impacto beneficioso persistente durante los 20 años posteriores al final del componente de tratamiento activo del estudio. Este fenómeno, conocido como memoria metabólica, subraya la importancia de lograr un buen control glucémico temprano en el curso de la enfermedad. Los beneficios se extienden más allá de las complicaciones microvasculares para incluir un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y mejores resultados de mortalidad general.
Comprender diferentes tipos de insulina
La terapia de insulina exitosa requiere entender las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de diferentes formulaciones de insulina. El objetivo de la terapia de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) o diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) es igualar lo más cerca posible la secreción de insulina fisiológica normal para controlar el ayuno y la glucosa de plasma postprandial.
Analogs de insulina de acción rápida
Insulina de acción rápida: Comienza a trabajar unos 15 minutos después de la inyección, se alcanzan en una o dos horas después de la inyección, y duran entre dos y cuatro horas. Los tres principales análogos de insulina de acción rápida disponibles son lispro de insulina (Humalog, Admelog, Lyumjev), insulina aspart (NovoLog, Fiasp) e insulina glproficasina tres hallazgos
Estos análogos de insulina se desarrollaron modificando la estructura de molécula de insulina para alterar las características de absorción. Con análogos, la estructura de molécula de insulina se modifica ligeramente para alterar las propiedades farmacocinéticas de la insulina, afectando principalmente la absorción del fármaco del tejido subcutáneo. Las modificaciones impiden la formación de hexameros que disminuyen la absorción, permitiendo un inicio más rápido de acción.
Los análogos de acción rápida controlan estas excursiones mejor que la insulina humana porque su perfil farmacocinético/farmaciano (PK/PD) está más cerca de la secreción de insulina en endógeno a tiempo de comida. Este perfil mejorado se traduce en un mejor control postprandial de glucosa y un menor riesgo de hipoglucemia entre las comidas.
Insulina de cortocircuito (regular)
Insulina regular o de corto acción: Generalmente llega al torrente sanguíneo dentro de 30 minutos después de la inyección, picos de dos a tres horas después de la inyección, y es eficaz durante aproximadamente tres a seis horas. La insulina humana regular (Humulin R, Novolin R) tiene un inicio más lento que los análogos de acción rápida porque forma hexámeros después de la inyección subcutánea.
Por esta razón, la insulina regular tiene un retraso en la acción de 30-60 minutos, y debe inyectarse aproximadamente 30 minutos antes de la comida para deshacer el aumento postprandial de la glucosa en sangre. Mientras que los análogos de acción rápida han reemplazado en gran medida la insulina regular para la cobertura de la comida, la insulina regular sigue siendo importante porque es la única formulación de insulina aprobada para la administración intravenosa, lo que hace esencial para la configuración hospitalaria y la quillato.
Analogs de insulina de base de larga duración
Las modificaciones de la molécula de insulina han dado lugar a dos analógicos de insulina de acción prolongada (glargina y detemir) y tres insulinas de acción rápida (aspart, lispro y glulisina) con perfiles farmacocinéticos/farmacianos mejorados (PK/PD).
Glargine tiene 2 residuos de arginina agregados al final de la cadena B en B31 y B32, y una sustitución de glicicina para asparagina en la posición A21, con un inicio de acción tan pronto como 90 minutos. Tanto el detemir como el glargine tienen una duración de acción hasta 24 horas. Estos análogos basales de primera generación representaron un avance significativo sobre la insulina de NPH reduce el riesgo más predecible.
Las insulinas basales de segunda generación ofrecen una duración aún mayor de la acción. Degludec, un nuevo análogo (deleción de B30, con un ácido palmítico unido a un ácido γ-l-glutámico en B29), tiene puesta en marcha después de una hora pero puede durar hasta 42 horas, la duración larga de las cuales confiere posibles beneficios como una insulina basal.
El desarrollo de las insulinas basales se ha logrado empleando diferentes medios de protracción para prolongar la tasa de absorción de insulina del sitio de inyección subcutánea a la circulación. Entendiendo estos mecanismos ayuda a los médicos a seleccionar la insulina basal más apropiada para los pacientes individuales en base a su estilo de vida, patrones glicemicos y riesgo de hipoglucemia.
Insulina intermediaria (NPH)
NPH, o protamina neutral Hagedorn, es una suspensión de la insulina regular compleja con protamina que retrasa su absorción. La insulina NPH tiene una apariencia nublada característica y por lo general tiene un inicio de 2-4 horas, picos a 4-10 horas, y dura 12-18 horas. Mientras que la NPH fue utilizado una vez más para la absorción basal, ha sido reemplazado en gran medida por analógicos de acción prolongada en la diabetes pror debido.
En comparación con los análogos de insulina regulares y de acción rápida, como la insulina aspart, la precipitación preinyección asociada con la insulina NPH alcanza un perfil de PD más plano y más largo. Sin embargo, no es suficiente para cubrir todo el período de 24h. La acción pico de NPH aumenta el riesgo de hipoglicemia, especialmente durante la noche cuando se utiliza como insulina basal de la noche.
Recomendaciones actuales sobre el tratamiento basado en pruebas
La Asociación Americana de Diabetes actualiza sus Normas de Cuidado anualmente sobre la base de las últimas pruebas científicas. Tratar a la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 con infusión subcutánea continua o múltiples dosis diarias de prandial (inyectada o inhalada) e insulina basal. Esta recomendación refleja décadas de investigación que demuestran la superioridad de la terapia insulina intensiva sobre enfoques convencionales.
Para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1, los análogos de insulina (o inhalados de insulina) son preferidos por insulina humana inyectable para minimizar el riesgo de hipoglicemia. Los perfiles farmacocinéticos mejorados de los análogos de insulina proporcionan un mejor control glicémico con reducción de hipoglucemia en comparación con las formulaciones de insulina humanas más antiguas.
Múltiples Regimientos de Inyección diaria
Un régimen de insulina basal-bolus con múltiples inyecciones diarias (MDI) es la base de terapia insulina intensiva para muchas personas con diabetes tipo 1. Los planes de sustitución de insulina suelen consistir en insulina basal, insulina de tiempo de comida e insulina de corrección. Este enfoque intenta imitar la secreción de insulina fisiológica proporcionando cobertura continua de insulina de efecto largo.
Un régimen típico de IDM incluye una o dos inyecciones diarias de insulina basal de acción prolongada (como glargina, detemir o degludec) combinadas con insulina de acción rápida antes de cada comida. La mayoría de los pacientes con T1D en terapia de inyección múltiple toman 1 a 2 inyecciones de insulina basal diariamente y 3 o más inyecciones de insulina de acción rápida ultra-rapida.
Terapia de bomba de insulina
La infusión subcutánea continua (CSII) a través de una bomba de insulina ofrece una alternativa a múltiples inyecciones diarias. En el tratamiento de la T1D, la excepción a la necesidad de insulina de acción prolongada es cuando se utiliza una bomba de insulina. Debido a que las bombas infunden constantemente la insulina de acción rápida (tasa básica), estos pacientes no requieren el uso de una formulación de larga acción.
La terapia de bomba ofrece varias ventajas, incluyendo la capacidad de programar múltiples tasas basales durante todo el día, ofrecer insulina en incrementos muy pequeños, y calcular dosis de tornillo basadas en las relaciones de insulina a carbohidratos programadas y factores de corrección. Esta flexibilidad puede ser particularmente beneficiosa para las personas con horarios variables, fenómeno del alba o hipoglucemia frecuente.
Sistemas de entrega de insulina automatizados
Los sistemas de suministro de insulina automatizada (AID) representan el borde de corte de la tecnología de diabetes Tipo 1. Los sistemas de entrega automatizada de insulina (AID) son seguros y eficaces para las personas con diabetes tipo 1. Estos sistemas integran una bomba de insulina, monitor de glucosa continua y algoritmo de control que ajusta automáticamente la entrega de insulina basada en lecturas de glucosa en tiempo real.
Los ensayos controlados aleatorios y los estudios del mundo real han demostrado la capacidad de los sistemas disponibles comercialmente para mejorar el logro de objetivos glucémicos al reducir el riesgo de hipoglucemia. Los sistemas AID reducen la carga de la gestión de la diabetes automatizando muchas decisiones de dosificación de insulina, en particular los ajustes de insulina basal de la noche anterior que eran difíciles de optimizar.
Los sistemas AID son preferidos y deben ser considerados para personas con diabetes tipo 1 que son capaces de utilizar el dispositivo con seguridad (ya sea por sí mismos o con cuidador) para mejorar el tiempo en rango y reducir la A1C y la hipoglicemia. Las últimas directrices ADA enfatizan que los sistemas AID deben ser considerados para la mayoría de las personas con diabetes tipo 1, lo que representa un cambio hacia la atención con tecnología como el enfoque preferido cuando sea factible.
Las pruebas sugieren que un sistema híbrido de cierre cerrado AID es superior a la terapia de bomba aumentada por sensores AID para aumentar el porcentaje de tiempo en el rango y la reducción de la hipoglucemia. A medida que estos sistemas continúan evolucionando, se están volviendo más sofisticados con algoritmos mejorados, dispositivos más pequeños y una carga de usuario reducida.
El papel crítico de la vigilancia continua de la glucosa
El monitoreo continuo de glucosa ha revolucionado la gestión de la diabetes proporcionando datos de glucosa en tiempo real e información de tendencia. El monitoreo continuo de glucosa mejora los resultados con insulina inyectada o infundida y es superior al monitoreo de glucosa en sangre. Los dispositivos CGM miden los niveles de glucosa intersticial continuamente durante todo el día y la noche, proporcionando a los usuarios lecturas actuales de glucosa, flechas de tendencia y alertas para niveles altos y bajos de glucosa.
Se modificó la recomendación 7.15 para apoyar el uso de CGM (CGM) en tiempo real y la exploración intermitente de CGM (CGM) para jóvenes y adultos con diabetes (tipo 1 o tipo 2) en cualquier tipo de terapia de insulina basada en la literatura más reciente. Esta recomendación ampliada refleja una creciente evidencia de que los beneficios de CGM se extienden a todas las personas que usan insulina, no sólo a las que se aplican regímenes intensivos.
Tipos de sistemas CGM
Hay dos categorías principales de sistemas CGM: CGM (rtCGM) en tiempo real y CGM (isCGM). Los sistemas CGM en tiempo real transmiten continuamente datos de glucosa a un receptor o smartphone, proporcionando alertas para niveles altos y bajos de glucosa. Estos sistemas incluyen Dexcom G6 y G7, Medtronic Guardian, y otros.
Ambos tipos de CGM proporcionan información valiosa sobre tendencias y patrones de glucosa que el monitoreo de glucosa en sangre no puede capturar. La capacidad de ver las tendencias de la glucosa ayuda a los usuarios a tomar decisiones más informadas sobre la dosificación de insulina, opciones de alimentos y actividad. Los datos CGM también revela patrones como hipoglucemia o hiperglucemia post-meal que podrían no ser detectados.
Utilizar datos CGM para optimizar la terapia de insulina
El CGM proporciona varias métricas clave que ayudan a evaluar el control glucémico más allá de A1C. El tiempo en rango (TIR), definido como el porcentaje de glucosa de tiempo entre 70-180 mg/dL, ha surgido como una medida importante de resultado. El tiempo más alto en rango se asocia con un menor riesgo de complicaciones de la diabetes. El CGM también mide tiempo por debajo del rango (hipoglucemia) y tiempo por encima del rango (hiperglucemia), proporcionando un control más completo.
El indicador de gestión de glucosa (IMC) estima A1C basado en lecturas promedio de glucosa CGM. Coeficiente de variación (VC) mide variabilidad de glucosa, con valores inferiores que indican niveles de glucosa más estables. Estas métricas ayudan a los clínicos y pacientes a identificar problemas específicos con los regímenes de insulina y hacer ajustes específicos.
Las flechas de tendencia CGM indican la dirección y la velocidad de los cambios de glucosa, permitiendo a los usuarios hacer ajustes proactivos de insulina. Por ejemplo, una glucosa que aumenta rápidamente después de una comida podría provocar una dosis de corrección adicional, mientras que una glucosa que cae rápidamente podría llevar a consumir carbohidratos para prevenir la hipoglucemia. Esta retroalimentación en tiempo real permite una dosis más precisa que la posible con pruebas periódicas de los de los dedos.
Cálculo y ajuste de las dosis de insulina
Para mejorar los resultados glicémicos y la calidad de vida y minimizar el riesgo de hipoglucemia, la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis de insulina a tiempo de comida para la ingesta de carbohidratos y la ingesta de grasa y proteínas dependiendo de las necesidades o preferencias de la persona o cuidador.
Determinación de la dosis total de insulina diaria
La dosis total de insulina diaria (TDD) varía considerablemente entre los individuos sobre la base de factores como el peso corporal, la sensibilidad de la insulina, el nivel de actividad física y la etapa de la enfermedad. Un punto de partida común para calcular la TDD en la diabetes tipo 1 es de 0,5-0,6 unidades por kilogramo de peso corporal al día, aunque esto puede variar de 0,3 a más de 1,0 unidades/kg/día dependiendo de factores individuales.
Durante el "período de luna de miel" poco después del diagnóstico, cuando queda alguna función residual de beta-celular, los requisitos de insulina pueden ser menores (0,3-0,5 unidades/kg/día). A medida que la enfermedad progresa y la producción de insulina endógena cesa, los requisitos suelen aumentar. Los adolescentes requieren dosis más altas debido a la resistencia a la insulina asociada a la pubertad, a veces superior a 1.0 unidades/kg/día.
Distribución de la insulina de bazo
En un régimen basálico típico, aproximadamente el 40-50% de la dosis total de insulina diaria se administra como insulina basal, con el 50-60% restante dividido entre los bolusos de tiempo de comida. Esta distribución puede variar según patrones de alimentación individuales y sensibilidad de insulina. Alguien que come comidas más grandes puede requerir una proporción mayor de insulina de perno, mientras que alguien con una resistencia significativa de insulina durante la noche podría necesitar más insulina basal.
Para las personas que usan bombas de insulina, las tasas basales pueden ser programadas para variar durante todo el día para adaptarse a las necesidades cambiantes de la insulina. Muchas personas requieren mayores tasas basales en las horas tempranas de la mañana para contrarrestar el fenómeno del alba, cuando las hormonas provocan que aumente la glucosa en la sangre.
Carbohidratos Contando y Ratones de Insulina a Carbohidratos
El conteo de carbohidratos es la base de la dosis de insulina en la diabetes tipo 1. La relación insulina-carbohidratos (I:C ratio) indica cuántos gramos de carbohidratos están cubiertos por una unidad de insulina de acción rápida. Una relación I:C común es 1:10 a 1:15, lo que significa que una unidad de insulina cubre 10-15 gramos de insulina individual variará.
Para calcular una relación inicial de I:C, la "regla de 500" se utiliza a menudo: dividir 500 por la dosis total de insulina diaria. Por ejemplo, si alguien utiliza 50 unidades de insulina por día, su ratio I:C sería 500 ÷ 50 = 10, o 1:10 (una unidad por cada 10 gramos de carbohidratos). Esto es sólo un punto de partida y debe ajustarse en base a las respuestas de glucosa post-meal.
I:C ratios a menudo varían durante todo el día debido a la sensibilidad de la insulina cambiante. Muchas personas son más resistentes a la insulina por la mañana y requieren una relación más fuerte (como 1:8) para el desayuno, mientras que ser más sensible a la insulina más tarde en el día y la necesidad de una relación más débil (como 1:15) para la cena.
Factor de corrección (factor de sensibilidad de la insulina)
También se debe enseñar cómo modificar la dosis de insulina (dosis de corrección) basada en la glifemia concurrente, las tendencias glicémicas (si está disponible), la gestión de los días de enfermedad y la actividad física anticipada. El factor de corrección, también llamado factor de sensibilidad de insulina (ISF), indica cuánto una unidad de insulina de acción rápida reducirá la glucosa en sangre.
La "regla 1800" (o "regla 1500" para personas más resistentes a la insulina) proporciona una estimación inicial: dividir 1800 por la dosis total de insulina diaria. Para alguien que use 50 unidades diarias, el factor de corrección estimado sería 1800 ± 50 = 36 mg/dL por unidad. Como I:C ratios, los factores de corrección deben ser individualizados y pueden variar durante todo el día.
Al calcular una dosis de corrección, reste la glucosa diana diana de la glucosa actual y divídese por el factor de corrección. Por ejemplo, si la glucosa actual es de 220 mg/dL, el objetivo es de 120 mg/dL, y el factor de corrección es de 50, la dosis de corrección sería (220 - 120) ÷ 50 = 2 unidades. Esta dosis de corrección se añadiría a cualquier insulina de tiempo de comida.
Insulina en el Consejo y el apilamiento
La insulina a bordo (IOB), también llamada insulina activa, se refiere a la insulina de los tornillos anteriores que todavía está trabajando en el cuerpo. Los análogos de insulina de acción rápida suelen tener una duración de acción de 3-5 horas, lo que significa insulina de una dosis anterior continúa disminuyendo la glucosa durante este tiempo.
La mayoría de las bombas de insulina y algunas aplicaciones de gestión de la diabetes calculan automáticamente IOB y lo restan de las dosis recomendadas de corrección. Para aquellos que calculan manualmente, un enfoque conservador es evitar dar dosis de corrección dentro de 3-4 horas del perno anterior a menos que la glucosa sea significativamente elevada y aumente. Entendimiento IOB es particularmente importante al corregir niveles altos de glucosa varias veces en sucesión.
Ajuste para grasa y proteína
Mientras que los carbohidratos tienen el impacto más inmediato en la glucosa en la sangre, las comidas altas en grasa y proteína también pueden afectar los niveles de glucosa, aunque más lentamente y durante un período más largo. Las comidas altas en grasa pueden retrasar la absorción de carbohidratos y causar una elevación prolongada en la glucosa en la sangre varias horas después de comer.
Algunos individuos que usan bombas de insulina abordan esto mediante tornillos extendidos o de doble onda que ofrecen insulina durante varias horas para comidas de alta grasa o alta proteína. Los que usan inyecciones pueden tomar una pequeña dosis adicional 1-2 horas después de una comida de alta grasa si la glucosa comienza a aumentar. El impacto de la grasa y la proteína varía considerablemente entre los individuos y requiere experimentación para determinar estrategias de dosificación óptimas.
Reconociendo y evitando la sobrebasalización
La sobresbalización ocurre cuando las dosis de insulina basal son demasiado altas, lo que da lugar a problemas con control glucémico y mayor riesgo de hipoglucemia. La recomendación 9.27 fue revisada para eliminar el examen de dosis de insulina basal superiores a 0,5 unidades/kg/día como evidencia de sobrebasalización. En lugar, los signos de sobrebasalización incluyendo la inmortalización de la hipovolencia de la ocurrencia
Los signos de sobrebasalización incluyen la necesidad de comer para prevenir la hipoglucemia entre las comidas, gotas significativas en glucosa durante la noche y niveles de glucosa que son inferiores antes de las comidas que después de las comidas. Cuando la insulina basal es demasiado alta, los individuos pueden compensar comiendo con más frecuencia o tomando menos insulina para la comida, lo que conduce al control general suboptimal.
Para evaluar la adecuadrina de la insulina basal, se pueden realizar pruebas de ayuno esquiando una comida y monitoreando los niveles de glucosa. Si la glucosa disminuye significativamente durante el período de ayuno, la insulina basal puede ser demasiado alta. Si la glucosa aumenta sustancialmente, la insulina basal puede ser insuficiente.
Gestión de la hipoglucemia
La hipoglucemia sigue siendo uno de los retos más importantes en la terapia intensiva de la insulina. Sin embargo, la terapia intensiva se asoció con una tasa más alta de hipoglucemia severa que el tratamiento convencional (62 en comparación con 19 episodios por cada 100 años de terapia). Mientras que los análogos modernos de la insulina y la tecnología CGM han reducido el riesgo de hipoglucemia en comparación con los enfoques de tratamiento más antiguos, la prevención y la baja glucosa sanguínea sigue siendo una habilidad crítica.
Reconociendo los síntomas de hipoglucemia
Los síntomas de hipoglucemia se presentan en dos categorías: síntomas autonómicos (neurógenos) causados por la respuesta contrarregulatoria del cuerpo, y síntomas neuroglicódicos causados por una insuficiente entrega de glucosa al cerebro. Los síntomas autonómicos incluyen la afeitencia, el sudor, latidos rápidos, ansiedad y hambre.
La falta de conciencia de hipoglucemia ocurre cuando los individuos pierden la capacidad de reconocer los síntomas de alerta temprana, a menudo debido a la hipoglicemia recurrente. Esta condición peligrosa aumenta el riesgo de hipoglucemia severa. La MGC con alertas predictivas de baja glucosa puede ser particularmente valiosa para las personas con falta de conciencia hipoglucemia, proporcionando advertencias antes de que la glucosa caiga a niveles peligrosos.
Tratamiento de la hipoglicemia: La Regla de 15
La "regla de 15" proporciona un enfoque estructurado para tratar la hipoglicemia: consumir 15 gramos de carbohidratos de acción rápida, esperar 15 minutos, volver a comprobar la glucosa en sangre, y repetir si todavía por debajo de 70 mg/dL. Los carbohidratos de acción rápida incluyen tabletas de glucosa, jugo, soda regular o miel. Estos son preferidos sobre los alimentos que contienen grasa o proteína, que la absorción lenta.
Después de que la glucosa vuelva a ser normal, consumir un bocadillo con proteínas y carbohidratos complejos puede ayudar a prevenir la hipoglicemia recurrente, especialmente si la próxima comida está a más de una hora de distancia. Es importante evitar la hipoglicemia de tratamiento excesivo, que puede conducir a la hiperglicemia rebote y un ciclo de fluctuaciones de glucosa.
La hipoglicemia grave que requiere asistencia de otra persona requiere administración del glucago. Los kits de emergencia del Glucagon están disponibles como inyecciones o formulaciones de aerosol nasal. Los miembros de la familia, compañeros de habitación y compañeros de trabajo deben ser entrenados en cuándo y cómo administrar el glucago. Después de la administración del glucago, los servicios médicos de emergencia deben ser contactados, y la persona debe consumir carbohidratos una vez capaz de tragar con seguridad.
Prevención de la hipoglucemia
Las estrategias de prevención incluyen la dosis adecuada de insulina, el tiempo de comida regular, la vigilancia de la glucosa antes y durante la actividad física, y el uso de alertas CGM. Al planificar el ejercicio, las dosis de insulina pueden ser reducidas o carbohidratos consumidos para prevenir la hipoglucemia inducida por la actividad. El consumo de alcohol aumenta el riesgo de hipoglucemia al dañar la capacidad del hígado para producir glucosa, requiriendo precaución adicional y control de glucosa.
Revisar patrones de hipoglucemia con proveedores de atención médica ayuda a identificar causas e implementar estrategias preventivas. La hipoglicemia recurrente al mismo tiempo del día sugiere que las dosis de insulina necesitan ajuste. La hipoglicemia impredecible puede indicar problemas con el conteo de carbohidratos, el tiempo de insulina u otros factores que requieren solución de problemas.
Actividad Física y Ajustes de Insulina
La actividad física afecta la glucosa en sangre a través de múltiples mecanismos. El ejercicio aumenta la sensibilidad de la insulina y la absorción de glucosa por los músculos, lo que puede reducir la glucosa en sangre durante y durante muchas horas después de la actividad. Sin embargo, el ejercicio de alta intensidad puede inicialmente elevar la glucosa en la sangre debido a la liberación de hormonas estresantes.
Estrategias para el ejercicio aeróbico
Para ejercicios aeróbicos previstos (como correr, ciclismo o nadar), varias estrategias pueden prevenir la hipoglicemia. Reducir la dosis de insulina activa durante el ejercicio es a menudo eficaz. Para aquellos en bombas, reducciones temporales de la tasa basal de 50-80% a partir de 60-90 minutos antes del ejercicio puede prevenir los bajos. Para aquellos en inyecciones, reducir la dosis de insulina de acción rápida en la comida antes de ejercicio en 25-50% puede ser apropiado.
Alternativamente, consumir carbohidratos adicionales antes o durante el ejercicio puede compensar el aumento de la utilización de la glucosa. La cantidad necesaria depende de la intensidad y duración del ejercicio, el nivel de glucosa de base y la respuesta individual. Comenzando con 15-30 gramos de carbohidratos por hora de ejercicio de intensidad moderada es una guía razonable, ajustada según la experiencia.
La vigilancia de la glucosa antes, durante (para el ejercicio prolongado), y después de la actividad ayuda a identificar patrones y estrategias de refinación. La CGM es particularmente valiosa durante el ejercicio, mostrando tendencias de glucosa en tiempo real y permitiendo ajustes proactivos. La glucosa debe ser idealmente superior a 90-100 mg/dL antes de iniciar el ejercicio, con carbohidratos consumidos si es menor.
Gestión del ejercicio de alta intensidad y resistencia
El entrenamiento y el ejercicio de resistencia de intervalos de alta intensidad pueden provocar que la glucosa en sangre aumente inicialmente debido a la liberación de hormonas contrarregulatorias como la adrenalina y el cortisol. Esto puede requerir pequeñas dosis de corrección después del ejercicio. Sin embargo, la hipoglicemia retardada puede ocurrir horas más tarde mientras los músculos reponen las tiendas de glucógeno, requiriendo vigilancia y posibles reducciones de dosis de insulina para las comidas posteriores o las tasas de la noche.
La respuesta a la glucosa al ejercicio varía considerablemente entre los individuos e incluso dentro de la misma persona en diferentes días. Mantener registros de tipo de ejercicio, duración, ajustes de insulina y respuestas a la glucosa ayuda a desarrollar estrategias personalizadas. Trabajar con un educador de diabetes o fisiólogo de ejercicio familiarizado con la diabetes tipo 1 puede proporcionar una orientación valiosa.
Gestión del Día de Enfermo
La enfermedad afecta significativamente los requisitos de insulina y el control de glucosa en sangre. Las hormonas de estrés liberadas durante la enfermedad aumentan la resistencia a la insulina, a menudo causando que la glucosa en sangre aumente incluso cuando se come menos de lo habitual. Por el contrario, el vómito o la diarrea pueden provocar hipoglucemia y deshidratación.
Ajustes de la insulina durante la enfermedad
La insulina de la base nunca debe ser detenida durante la enfermedad, incluso si no puede comer, ya que esto puede llevar a cetoacidosis diabética. De hecho, las dosis de insulina basal a menudo necesitan aumentar en 10-20% o más durante la enfermedad para contrarrestar el aumento de la resistencia a la insulina. El monitoreo frecuente de la glucosa (cada 2-4 horas) ayuda a guiar los ajustes de insulina.
Si la glucosa sanguínea es elevada, se deben administrar dosis de insulina de acción rápida según el factor de corrección habitual, con dosis repetidas cada 3-4 horas si la glucosa permanece alta. Si no se puede comer comidas regulares, consumir carbohidratos fácilmente digestibles como jugo, galletas o sopa ayuda a prevenir la hipoglucemia mientras que proporciona cierta nutrición.
Monitoreo de Ketoacidosis Diabética
La cetoacidosis diabética (DKA) es una complicación que amenaza la vida que puede desarrollarse durante la enfermedad cuando los niveles de insulina son insuficientes. Los signos de advertencia incluyen hiperglicemia persistente (glucosa por encima de 250 mg/dL), presencia de cetonas en orina o sangre, náuseas y vómitos, dolor abdominal, respiración afrutada, respiración rápida y confusión.
Las pruebas de la cetona deben realizarse cuando la glucosa sanguínea es superior a 250 mg/dL durante la enfermedad o cuando se siente mal. Las tiras de la cetona urina o los medidores de la cetona de sangre proporcionan esta información. Si las cetonas moderadas o grandes están presentes junto con la glucosa alta en sangre, el contacto con los proveedores de atención médica es urgente.
Cuándo buscar atención médica
Debe buscarse atención médica si no puede mantener líquidos por más de 6 horas, si persisten cetonas moderadas o grandes a pesar de las dosis de insulina correccional, si la glucosa sanguínea permanece por encima de 300 mg/dL a pesar de múltiples dosis de corrección, o si experimentan síntomas de DKA. Tener directrices claras para cuándo llamar a los proveedores de atención médica o ir al departamento de emergencias debe ser parte de cada plan de día enfermo.
Consideraciones especiales para el almacenamiento y la administración de insulina
El almacenamiento de insulina y la técnica de inyección son a menudo pasados por alto aspectos de la terapia de insulina que pueden afectar significativamente la eficacia. La insulina es una proteína que puede ser dañada por temperaturas extremas, afectando su potencia y capacidad de bajo consumo de glucosa.
Directrices de almacenamiento de insulina
Los frascos de insulina, los bolígrafos y los cartuchos no abiertos deben almacenarse en el refrigerador a 36-46°F (2-8°C) hasta la fecha de vencimiento impreso en el paquete. La insulina nunca debe congelarse; si se congela, debe descartarse. Una vez abierto, la mayor insulina puede mantenerse a temperatura ambiente (bajo 86°F o 30°C) durante 28 días, aunque los productos específicos pueden variar.
La insulina debe protegerse de la luz solar directa y el calor extremo. En clima caliente, la insulina debe mantenerse en un refrigerador (pero no directamente en hielo) cuando se encuentra al aire libre. En clima frío, la insulina debe mantenerse cerca del cuerpo para prevenir la congelación. La insulina que ha estado expuesta a temperaturas extremas, parece nublada (cuando debe ser clara), o tiene partículas o decoloración debe ser descartada.
Rotación del sitio de inyección
Los sitios de inyección rotativos evitan la lipohipertrofia (bultos grasos) y la lipoatrofia (pérdida de tejidos grasos) que se pueden desarrollar con inyecciones repetidas en la misma área. Estos cambios en el tejido subcutáneo pueden afectar la absorción de la insulina, lo que lleva a un control impredecible de la glucosa.
El abdomen normalmente proporciona la absorción más consistente y es a menudo preferida para la insulina de acción rápida. Las inyecciones deben estar al menos una pulgada del ombligo y cualquier cicatriz o lunar. Dentro de cada área del cuerpo, los sitios de inyección deben ser rotados sistemáticamente, con al menos una pulgada entre los sitios de inyección. Inspección regular de los sitios de inyección para bultos, golpes o cambios en la textura de la piel ayuda a identificar áreas problemáticas tempranas.
Técnica de inyección adecuada
La técnica de inyección adecuada garantiza que la insulina se entregue en tejido subcutáneo en lugar de músculo o intradermal. Para la mayoría de las personas, las inyecciones se pueden administrar en un ángulo de 90 grados sin pellizcar la piel, especialmente cuando se usan agujas más cortas (4-6 mm). Los individuos o niños más gruesos pueden necesitar pellizcar la piel y inyectarse en un ángulo de 45 grados para evitar la inyección intramuscular.
Después de insertar la aguja, la insulina debe inyectarse lentamente. Al usar los bolígrafos de insulina, la aguja debe permanecer en la piel durante 5-10 segundos después de presionar el botón de inyección para asegurar que se entrega la dosis completa. La eliminación de la aguja puede resultar en la fuga de insulina, lo que conduce a la subdosificación.
La reutilización de agujas no es recomendada por los fabricantes, ya que las agujas se vuelven aburridas y pueden causar más dolor y daño en el tejido con uso repetido. Sin embargo, si las agujas se reutilizan debido a problemas de costo o acceso, deben ser recaídas cuidadosamente y utilizados sólo por la misma persona.
Trabajando con su equipo de atención de salud
Los planes de tratamiento de la insulina y los comportamientos de toma de insulina deben ser reevaluados a intervalos regulares (por ejemplo, cada 3-6 meses) y ajustados para incorporar factores específicos. La terapia de insulina exitosa requiere una colaboración continua con un equipo de atención médica que normalmente incluye un endocrinólogo o proveedor de atención primaria, educador de diabetes, dietista y potencialmente un profesional de salud mental.
Seguimiento y vigilancia periódicos
Los nombramientos regulares permiten a los proveedores de atención médica revisar los datos de glucosa, evaluar los niveles de A1C, detectar complicaciones y ajustar los planes de tratamiento. La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ver a su proveedor de atención de diabetes cada 3-4 meses, o más frecuentemente si experimentan problemas con control glucémico u otros problemas.
Descargar y revisar datos de medición de glucosa en sangre antes de las citas ayuda a identificar patrones y problemas. Muchas aplicaciones y plataformas de gestión de la diabetes permiten compartir datos con proveedores de atención médica, facilitando el monitoreo remoto y los ajustes entre las visitas.
Educación y apoyo para la gestión de los propios medios de diabetes
Los programas de educación y apoyo a la autogestión de la diabetes (DSMES) proporcionan educación estructurada en todos los aspectos de la atención de la diabetes, incluyendo la gestión de la insulina, el conteo de carbohidratos, el monitoreo de glucosa y la solución de problemas. Estos programas son dirigidos típicamente por especialistas certificados en atención de la diabetes y educación (CDCES) y han demostrado mejorar el control glicémico y la calidad de vida.
DSMES es particularmente valioso en el diagnóstico, al iniciar nuevas tecnologías como bombas de insulina o CGM, durante las transiciones de la vida, y cuando se experimentan desafíos con la gestión de la diabetes. El seguro cubre normalmente los servicios de DSMES, aunque el alcance de la cobertura varía. La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Americana de Educadores de Diabetes mantienen directorios de programas acreditados y educadores certificados.
Apoyo a la salud mental
La carga psicológica de la diabetes tipo 1 es significativa, con tasas más altas de depresión, ansiedad y diabetes malestar en comparación con la población general. Las constantes demandas de manejo de insulina, monitoreo de glucosa y conteo de carbohidratos pueden ser abrumadoras. El agotamiento de la diabetes, caracterizado por sentirse abrumado y desea renunciar a la gestión de la diabetes, es común.
El apoyo a la salud mental debe ser parte integral de la atención de la diabetes. La detección de depresión, ansiedad y problemas de diabetes debe ocurrir regularmente, con referencias a profesionales de la salud mental cuando sea necesario. Los psicólogos y terapeutas con experiencia en enfermedades crónicas pueden proporcionar un valioso apoyo. Grupos de apoyo entre los propios usuarios, ya sea en persona o en línea, conectan a personas con otros que se enfrentan a desafíos similares.
Tecnologías emergentes y futuras direcciones
El campo de la gestión de la diabetes tipo 1 sigue evolucionando rápidamente, con nuevas tecnologías y enfoques de tratamiento que surgen regularmente. Entendiendo estos acontecimientos ayuda a las personas a tomar decisiones informadas sobre su cuidado y anticipar opciones futuras.
Sistemas avanzados de entrega de insulina automatizada
Los sistemas AID de próxima generación se están volviendo cada vez más sofisticados, con algoritmos mejorados que requieren menos entrada de usuario y proporcionan un control más estricto de la glucosa. Algunos sistemas ofrecen ahora control de bucle completamente cerrado para las comidas, entregando automáticamente insulina basada en tendencias de glucosa sin requerir el conteo de carbohidratos.
Los sistemas de doble hormonas que ofrecen tanto la insulina como el glucago están en desarrollo, ofreciendo potencialmente un mejor control de glucosa al bajar y elevar la glucosa según sea necesario. Estos sistemas pueden ser particularmente beneficiosos para prevenir la hipoglucemia durante el ejercicio y la noche a la mañana.
Analogs de insulina ultrarapíd
Las formulaciones de insulina de acción ultra-rapida con un inicio aún más rápido que los analógicos de acción rápida actuales están disponibles ahora. Es posible que las insulinas de acción ultra-rapidas puedan convertirse en la forma preferida para su uso en bombas de insulina ya que son excelentes para reducir rápidamente los niveles altos de glucosa en sangre. Estas insulinas pueden proporcionar un mejor control de glucosa postprandial y más flexibilidad en el tiempo de inyección en relación con las comidas.
Inhaled Insulin
En 2015 un producto inhalado de insulina, Afrezza, se puso a disposición en los EE.UU. Afrezza es una insulina inhalada de acción rápida que se administra al comienzo de cada comida y puede ser utilizado por adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2. La insulina inhalada ofrece una opción libre de aguja para la cobertura de insulina de tiempo de comida, aunque debe ser utilizada en combinación con insulina basal inyectable.
Mientras que la insulina inhalada proporciona una alternativa para aquellos con fobia de aguja o problemas del sitio de inyección, requiere pruebas de función pulmonar antes de comenzar y periódicamente durante el uso. No es apropiado para las personas con enfermedad pulmonar crónica, fumadores, o aquellos que recientemente dejaron de fumar.
Inmunoterapia y sustitución de células beta
La investigación en terapias de modificación de enfermedades tiene como objetivo preservar o restaurar la función de células beta. Teplizumab, un medicamento inmunoterapia, ha sido aprobado para retrasar el inicio de la diabetes estadio 3 Tipo 1 en individuos con enfermedad de estadio 2 (autoanticuerpos positivos con disglucemia pero aún no cumplir con criterios de diabetes).
El reemplazo de células beta mediante trasplante de células islotes o páncreas puede restaurar la producción de insulina y eliminar la necesidad de insulina exógena. Sin embargo, estos procedimientos requieren inmunosupresión permanente y se reservan típicamente a individuos con hipoglicemia grave desconciencia o a los que reciben trasplantes de riñón.
Consejos prácticos para la gestión de la insulina exitosa
Más allá de los aspectos técnicos de la terapia de insulina, varias estrategias prácticas pueden mejorar la gestión de la diabetes y la calidad de vida.
Mantener registros detallados
Mientras que las bombas CGM e insulina registran automáticamente muchos datos, mantener notas sobre factores que afectan el control de la glucosa proporciona un contexto valioso. Grabar comidas inusuales, ejercicio, enfermedad, estrés, ciclos menstruales y otras variables ayuda a identificar patrones y problemas de solución de problemas. Muchas aplicaciones de la diabetes permiten añadir notas y etiquetas a lecturas de glucosa, facilitando el reconocimiento de patrones.
Planificación Ahead
Siempre llevar suministros de respaldo evita emergencias. Esto incluye insulina extra, jeringas o agujas de plumas, tabletas de glucosa u otros carbohidratos de acción rápida, glucagon y baterías de respaldo para bombas y receptores CGM. Cuando viaja, insulina y suministros deben ser transportados en equipaje porta, nunca comprobadas. Tener una carta de un proveedor de atención médica que explica la necesidad de suministros de diabetes y dispositivos puede ser útil cuando va a pasar.
La planificación para los cambios de zona horaria durante el viaje requiere ajustar las dosis de insulina y el tiempo. Cuando viaja al este (día corta), se puede necesitar menos insulina. Cuando viaja al oeste (día más baja), puede ser necesario más insulina. Trabajar con proveedores de atención médica antes de viajar ayuda a desarrollar un plan de ajuste seguro.
Comunicación con otros
Educar a los miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo y maestros sobre la diabetes tipo 1 y cómo ayudar en emergencias es importante para la seguridad. Las personas que pasan tiempo significativo con alguien con diabetes tipo 1 deben conocer los signos de hipoglicemia, cómo administrar el glucago y cuándo llamar a los servicios de emergencia.
Abordar los obstáculos de costos
El alto costo de la insulina y los suministros de diabetes es una barrera significativa para muchas personas. Los programas de asistencia al paciente ofrecidos por los fabricantes de insulina pueden proporcionar insulina gratuita o de bajo costo para quienes califican. Organizaciones sin fines de lucro como la American Diabetes Association mantienen recursos sobre programas de asistencia financiera. Las opciones de insulina genética y las insulinas biosimilares ofrecen alternativas de menor costo, aunque pueden tener diferentes perfiles farmacocinéticos que los análogos de marca.
Trabajar con trabajadores sociales o navegadores de pacientes puede ayudar a identificar opciones de cobertura de seguros, programas de asistencia a pacientes y otros recursos. Nunca racionar la insulina debido al costo es crítico, ya que esto puede llevar a complicaciones potencialmente mortales. Los proveedores de atención médica deben ser informados sobre los costos de manera que puedan ayudar a encontrar soluciones.
Llaves para terapia de insulina óptima
La terapia eficaz de insulina en la diabetes tipo 1 requiere un enfoque integral que integra múltiples elementos:
- Utilizar la terapia insulina intensiva: Múltiples inyecciones diarias o terapia de bomba de insulina combinada con monitoreo frecuente de glucosa proporciona los mejores resultados para prevenir complicaciones.
- Analógicos de insulina de preferencia: Los análogos de insulina de acción rápida y de acción prolongada ofrecen perfiles farmacocinéticos mejorados en comparación con las insulinas humanas más antiguas, con un mejor control glicémico y un menor riesgo de hipoglicemia.
- ]Embrace monitorización continua de la glucosa: CGM proporciona datos invaluables en tiempo real e información de tendencia que permite una dosis más precisa de insulina y ayuda a prevenir la hipoglicemia y la hiperglicemia.
- Consider automatic insulin delivery: Los sistemas AID representan el estándar actual de atención cuando es factible, mejorando el tiempo en rango al reducir la carga de la diabetes.
- Conteo de carbohidratos máster: La relación precisa de carbohidratos y la comprensión de las relaciones de insulina a carbohidratos son habilidades fundamentales para combinar las dosis de insulina con la ingesta de alimentos.
- Individualizar las dosis de insulina:] Los requisitos de insulina varían ampliamente entre individuos y dentro de la misma persona con el tiempo. Es esencial evaluar y ajustar periódicamente las tasas basales, las ratios I:C y los factores de corrección.
- Prevenir y gestionar la hipoglicemia: Entender los síntomas de hipoglicemia, las estrategias de tratamiento y los enfoques de prevención es fundamental para la seguridad y la calidad de vida.
- Ajuste por actividad y enfermedad: La actividad física y la enfermedad afectan significativamente los requisitos de insulina. Tener estrategias para estas situaciones impide realizar excursiones peligrosas de glucosa.
- Trabaja con un equipo de atención médica: El seguimiento regular con especialistas en diabetes, educadores y otros miembros del equipo garantiza una atención óptima y proporciona apoyo a los retos de la gestión de la diabetes.
- Manténgase informado sobre los avances: El campo de la tecnología y el tratamiento de la diabetes sigue evolucionando rápidamente. Mantenerse al día con nuevas opciones permite tomar decisiones informadas sobre el cuidado.
Conclusión
La terapia de insulina para la diabetes tipo 1 ha avanzado drásticamente desde los primeros días de insulina y inyecciones de insulina de origen animal. Los analógicos modernos de insulina, sistemas de entrega sofisticados, monitoreo continuo de glucosa y entrega automatizada de insulina han transformado lo posible en términos de control glucémico y calidad de vida. La evidencia es clara que la terapia insulina intensiva reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, con décadas.
Sin embargo, la terapia óptima de insulina requiere más que el acceso a la última tecnología. Exige educación, desarrollo de habilidades, habilidades de solución de problemas y apoyo continuo. Entender la farmacología de diferentes tipos de insulina, dominar el cálculo de dosis, reconocer patrones en datos de glucosa, y saber cómo ajustar la terapia para varias situaciones son todas las competencias esenciales.
No se deben subestimar los aspectos psicológicos y emocionales de vivir con la diabetes tipo 1 y gestionar la terapia insulina intensiva. La vigilancia constante requerida, el miedo a la hipoglucemia y la carga de la toma de decisiones pueden ser abrumadoras. El acceso al apoyo a la salud mental y las conexiones entre pares es tan importante como el acceso a la insulina y la tecnología.
Mirando hacia adelante, los avances continuos en las formulaciones de insulina, sistemas de entrega y monitoreo de glucosa prometen hacer que la gestión de la diabetes sea cada vez más eficaz y menos onerosa. Los enfoques de sustitución de células beta y inmunoterapia pueden eventualmente prevenir o curar la diabetes tipo 1. Hasta entonces, la aplicación de prácticas basadas en evidencia para la terapia de insulina ofrece la mejor oportunidad para que las personas con diabetes tipo 1 vivan vidas largas y sanas con complicaciones mínimas.
[LT] [FLT] [FLT] [4]] Para más información sobre la gestión de la diabetes y las últimas directrices clínicas, visite la Asociación Americana de la Diabetes Recursos Profesionales y la [[FLT] [FLT] [Asociación de Especialistas en la Educación de la Diabetes] [LTJ4) [LT] [LT]