Introducción: La doble carga de la diabetes e hipertensión

Sin embargo, los mecanismos de hipertensión cerebral de los pacientes clínicos de la diabetes presentan una presión arterial alta, y la presión arterial de los pacientes con diabetes, y la presión arterial de los pacientes con hipertensión arterial es esencial para reducir la morbilidad y la mortalidad.

¿Qué son los inhibidores SGLT2?

Inhibidores SGLT2, también conocidos como gliflozinas, son una clase de agentes de bajo consumo de glucosa oral que bloquean selectivamente la proteína SGLT2 ubicada en el tubular proximal del riñón. Bajo fisiología normal, SGLT2 es responsable de reabsorbiendo aproximadamente el 90% de la glucosa filtrada.

Los agentes actualmente aprobados en muchas regiones incluyen canagliflozin, dapagliflozin, emgliflozin y ertugliflozin. Sus perfiles farmacológicos distintos, como las diferencias en la selectividad SGLT2, inhibición de la vida media y tasas de excreción de glucosa urinaria, pueden influir en los resultados clínicos, incluyendo los efectos de presión arterial.

La relación entre los inhibidores SGLT2 y la presión arterial

Un cuerpo sustancial de evidencia de ensayos controlados aleatorizados y estudios del mundo real indica que los inhibidores SGLT2 disminuyen sistemáticamente la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes con diabetes tipo 2. La magnitud de la reducción es modesta pero clínicamente significativa, normalmente oscila entre 3 y 6 mm Hg para la presión arterial sistólica (SBP) y 1 a 3 mm Hg para la presión arterial diastólica (DBP) primero.

Pruebas clínicas de los principales juicios

Varios CVOTs de referencia han proporcionado datos robustos sobre los efectos antihipertensivos de los inhibidores SGLT2:

  • EEMPA-REG OUTCOME (empagliflozin): En este ensayo se inscribió a más de 7.000 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, emgliflozin 10 mg y 25 mg reducido SBP por una media de 3-5 mm Hg y DBP por 1–2 mm Hg en comparación con placebo, con efectos mantenidos durante la reducción relativa de 3 años de la muerte.
  • Programa CANVAS] (canagliflozin): El análisis integrado de CANVAS y CANVAS-R mostró que la presión arterial bajada Canagliflozin por aproximadamente 3,9 mm Hg y DBP por 1,4 mm Hg contra placebo, con beneficios similares de presión arterial observados en subgrupos definidos por edad, sexo y presión arterial de referencia.
  • ]DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozin): Entre más de 17.000 pacientes, dapagliflozin resultó en una reducción media de SBP de 2,7 mm Hg y DBP de reducción de 0,9 mm Hg sobre el seguimiento medio 4.2-año. Aunque el resultado compuesto primario de MACE fue neutral, el ensayo demostró una reducción significativa del corazón en el hospital.
  • VCVVC] (ertugliflozin): Este ensayo reportó disminuciones modestas similares en la presión arterial, con una reducción de SBP de aproximadamente 3-4 mm Hg y DBP de reducción de 1–2 mm Hg a 52 semanas, comparable a otros agentes de la clase.

Un metaanálisis de más de 50 ensayos aleatorizados confirmó que los inhibidores SGLT2 reducen SBP por una diferencia media ponderada de aproximadamente 4,0 mm Hg (95% CI, 3.2-4,8 mm Hg) y DBP por 1,6 mm Hg (95% CI, 1,0–2,2 mm Hg). Estos efectos son aditivos a la terapia antihipertensiva de fondo, sugiriendo un mecanismo único que complementa los regímenes existentes.

Más allá de la presión arterial de la oficina: vigilancia de 24 horas

Las mediciones de presión arterial basadas en la oficina no pueden captar completamente el impacto de los inhibidores de SGLT2. Varios estudios de monitoreo de presión arterial ambulatoria (ABPM) han demostrado que estos fármacos producen reducciones consistentes en períodos de 24 horas, incluso durante horas nocturnas cuando la presión arterial normalmente se desploma.Por ejemplo, una substudio de EMPA-REG OUTCOME con ABPM encontró que la presión media de empatía

Mecanismos detrás de la reducción de la presión arterial

Los efectos antihipertensivos de los inhibidores SGLT2 son multifactoriales, que implican vías hemodinámicas y metabólicas. Entendiendo estos mecanismos ayuda a los médicos a apreciar por qué estos fármacos reducen la presión arterial independientemente del control glucémico.

1. Diuresis osmótica y natriuresis

El efecto más inmediato es la inhibición de la glucosa y la reabsorción de sodio en el tubular proximal. La glucosa resultante crea un gradiente osmótico que atrae el agua en la orina, aumentando la salida de orina en 300–500 mL por día. Concurrentemente, la pérdida de sodio (aproximadamente 30–50 mmol por día) reduce directamente el volumen disipular de la luminos.

2. Pérdida de peso más modesta

La glucosuria crónica produce una pérdida neta de energía de aproximadamente 200–300 kilocalorías al día, traduciendo a una reducción media de peso de 2–3 kg sobre 6–12 meses. La pérdida de peso de esta magnitud se asocia con reducciones en SBP de 1–2 mm Hg por kilogramo de peso perdido. Aunque el efecto de pérdida de peso disminuye con el tiempo, la contribución inicial a la reducción de la presión arterial es mensurable.

3. Mejora de la función vascular

Los inhibidores de SGLT2 han demostrado mejorar la función endotelial y la rigidez arterial, independiente de los cambios glicemicos. Los mecanismos propuestos incluyen la reducción del estrés oxidativo, la inhibición de las vías inflamatorias y el aumento de la biodisponibilidad del óxido nítrico. Estudios que utilizan la dilatación mediada por el flujo (FMD) y la velocidad de onda del pulso (PWV) han demostrado mejoras después de 4–12 semanas de presión arterial bajada directamente.

4. Represión de la actividad del sistema nervioso simpático

La actividad simpática excesiva contribuye a la hipertensión en la diabetes. Los datos clínicos y preclínicos sugieren que los inhibidores de SGLT2 pueden disminuir el flujo simpático, posiblemente mediante reducciones en los niveles de insulina y mejoras en la sensibilidad baroreflex. Un estudio con la actividad nerviosa simpática muscular (MSNA) mostró que la empatía redujo tanto el MSNA como la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2.

5. Reducción de los niveles de ácido úrico

Los inhibidores de SGLT2 bajan el ácido úrico suero aumentando la excreción del ácido úrico urinario. La hiperuricemia está vinculada a la hipertensión mediante mecanismos que incluyen la disfunción endotelial, la activación de RAAS y la retención renal de sodio. Las reducciones en ácido úrico de 0,0 mg/dL observadas con estos agentes pueden contribuir a un pequeño pero aditivo beneficio para el control de presión arterial.

6. Modulación de RAAS

A diferencia de los diuréticos convencionales, los inhibidores SGLT2 no activan robustamente la RAAS. De hecho, algunos estudios muestran que la actividad de renina plasmática y los niveles de aldosterona permanecen estables o ligeramente disminuyendo, posiblemente debido a una perfusión renal mejorada y a una actividad intrarrenal reducida II. Este perfil favorable ayuda a mantener el equilibrio de potasio y evitar las arritmias inducidas por hipokalemias a la vista con diuréticas tizazidas.

Implicaciones para la gestión de la diabetes

Los beneficios duales de mejor control glicémico y reducción de la presión arterial inhibidores SGLT2 como opción convincente para pacientes con diabetes e hipertensión tipo 2. Las directrices clínicas de la American Diabetes Association (ADA) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan ahora a los inhibidores de SGLT2 como terapia de primera o segunda línea en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.

Protección renal

Los efectos de la presión arterial de los inhibidores SGLT2 contribuyen a sus propiedades renoprotectoras. Al reducir la presión intraglomerular y mejorar la retroalimentación tubuloglomerular, estos fármacos frenan la progresión de la albuminuria y la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).El ensayo CREDENCE (canagliflozina) y el ensayo DAPA-CKD (dato de presión renal emergente) demostraron una reducción significativa

Prevención y tratamiento de insuficiencia cardíaca

Tal vez el beneficio más llamativo de los inhibidores SGLT2 es la reducción de hospitalizaciones de insuficiencia cardíaca, un riesgo reducido en aproximadamente 30-40% a través de los CVOT. Aunque este efecto se media en parte por mejoras hemodinámicas y metabólicas, el impacto directo en la presión arterial probablemente juega un papel. En pacientes con insuficiencia cardíaca con reducción de la eyección reducida (HFrEF), los inhibidores SGLT2 ahora tienen una indicación independiente de la presión de diabetes moderada, como prueba estándar.

Consideraciones prácticas para la vigilancia de la presión arterial

Los clínicos deben monitorear la presión arterial de cerca cuando se inician inhibidores SGLT2, especialmente en pacientes ya con medicamentos antihipertensivos. El efecto diurético puede potenciar la acción de otros agentes, lo que conduce a hipotensión ortásica en individuos susceptibles, especialmente pacientes mayores o aquellos con diuréticos de alto nivel.

Efectos de seguridad y de Adversos

Mientras que los inhibidores SGLT2 generalmente están bien tolerados, los médicos deben estar conscientes de los posibles efectos adversos que podrían influir en la gestión de la presión arterial:

  • ] El agotamiento del volumen y la hipotensión: La hipotensión sintomática ocurre en 1–3% de los pacientes, especialmente en aquellos con función renal deficiente, en diuréticos de bucle o en ancianos. La presión arterial debe ser reevaluada dentro de 2–4 semanas de iniciación.
  • Infecciones genitourinarias: Mayor riesgo de infecciones genitales micóticas (por ejemplo, balanitis, vulvovaginitis) e infecciones del tracto urinario. Estas son generalmente leves pero pueden ser recurrentes.
  • ■ Ketoacidosis (DKA): Se realizó / se dio efecto adverso raro pero grave, incluyendo el DKA euglicecémico (gluucosa de sangre) se recomienda que los pacientes busquen atención médica para síntomas como náusea, vómitos, dolor abdominal o malestar, especialmente durante la enfermedad o cirugía.
  • ■Fuente: Señalidad: Secuencial: Seguido/fuerte Aunque el uso crónico preserva la función renal, el agotamiento agudo del volumen puede precipitar AKI. Se necesita la precaución cuando se inicia en pacientes con EGFR ⁇ 30 mL/min/1,73 m2 o aquellos en riesgo de hipoperfusión.
  • Amputaciones de Tumbas Menores: Informe inicial con canagliflozin en CANVAS, aunque estudios posteriores no han confirmado un efecto de clase. Los factores de riesgo incluyen amputación previa, enfermedad vascular periférica y neuropatía.

En la mayoría de los casos, los beneficios cardiovasculares y renales superan estos riesgos cuando los pacientes son seleccionados y monitorizados adecuadamente. La presión arterial basal, la EGFR, el estado del volumen y los medicamentos concurrentes deben guiar la prescripción individualizada.

Future Directions and Unanswered Questions

La investigación continua continúa perfeccionando nuestra comprensión de los efectos inhibidores de SGLT2 sobre la presión arterial en la diabetes.

  • La durabilidad a largo plazo: Si el efecto de la presión arterial que se mantiene estable más allá de 3-5 años no está todavía plenamente establecido, aunque los datos CVOT sugieren persistencia.
  • Terapia de combinación: Se están explorando efectos sinérgicos con otras clases antihipertensivas, en particular los bloqueadores RAAS y los bloqueadores de canales de calcio.
  • Uso en hipertensión no diabética: Los estudios iniciales sugieren que los inhibidores de SGLT2 pueden bajar la presión arterial en individuos obesos o prediabéticos, indicando potencialmente la expansión.
  • Efectos sobre hipertensión resistente: Varios ensayos pequeños indican que añadir un inhibidor SGLT2 a un régimen de ≥2 antihipertensivos puede proporcionar nuevas reducciones de la presión arterial.

A medida que crece la base de evidencia, los inhibidores SGLT2 pueden asumir un papel aún mayor en la gestión integral del riesgo cardiometabólico.

Conclusión

Los inhibidores de la SGLT2 han surgido como piedra angular de la terapia de diabetes tipo 2, ofreciendo beneficios comprobados en el control glucémico, la gestión de peso y la reducción de riesgos cardiovasculares. Su capacidad consistente para reducir la presión arterial sistólica y diastólica, por 3-5 mm Hg y 1–2 mm Hg, respectivamente, proporciona una dimensión clínicamente importante que puede ayudar a los pacientes a alcanzar objetivos de presión arterial multipasionada.

[LT2] [FLT] [Para más información, consulte la [[FLT]] Asociación Americana de Diabetes Normas de Cuidado, la Declaración Científica sobre Hipertensión e Inhibiciones[FLT2] y la prueba [FLT2] [FLT] [FLT2] [FLT] [FLT]] [FLT2]] [Is]] [Isimpresión]]]