La enfermedad renal crónica (CKD) afecta aproximadamente al 10% de la población mundial, con hipertensión y diabetes mellitus siendo las dos causas principales.El sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) desempeña un papel central en la progresión del daño renal en estas condiciones. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ARBs) y bloqueos de receptores de angiotensina son de primera línea

El sistema Renin-Angiotensin-Aldosterone y los daños en el riñón

Para entender por qué los inhibidores de la ACE y los ARB protegen los riñones, primero debe comprender el papel de la RAAS en la fisiopatología renal. En respuesta a la presión arterial baja, la entrega de sodio reducida a la macula densa, o la estimulación simpática, los riñones liberan renina.

Mecanismos de los Inhibidores de la ACE

Inhibidores de la ACE, como la lisinopril, la enalapril, la ramipril y el perndopril, bloquean la conversión de la angiotensina I a la angiotensina II. Al reducir los niveles de la angiotensina II circulante y del tejido, inhiben la disipación de la aldosterona, y reducen la reabsorción del sodio.

Mecanismos de Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (ARBs)

ARBs, incluyendo los receptores, valsartan, irbesartan, candesartan, y telmisartan, actúan a nivel de receptores bloqueando selectivamente el receptor de angiotensina II (AT1). Esto evita que la angiotensina II ejerza su efecto vasoconstrictivo, pro-inflamatorio y pro-fibrota, independientemente de que la angiotensina II se genere a través de las vías ACE

Evidencia clínica para la neofraprotección

Los estudios de diagnóstico de la enfermedad de la enfermedad de la sangre [LT1] [FLT] [Frente de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad de la enfermedad

Búsquedas clave en un glance

  • Reducción de la proteinuria: Ambas clases de drogas reducen la excreción de proteínas de orina en 30–50% en los primeros 6–12 meses, con la magnitud de la reducción correlativa con una progresión CKD más lenta.
  • ] Supervivencia renal: En pacientes con proteinuria de base >1 g/día, los inhibidores de la ACE reducen el riesgo de ESRD en aproximadamente un 40% durante 3-5 años.
  • Efectos dependientes de la presión arterial: Los meta-análisis confirman que el beneficio renoprotector supera lo que se puede atribuir a la presión arterial bajando solo, especialmente en pacientes proteinuricos.
  • Terapia de combinación: La combinación de un inhibidor de la ACE y un ARB puede reducir aún más la proteinuria pero no mejora los resultados renales y aumenta el riesgo de hiperkalemia y lesión renal aguda; por lo tanto, el bloqueo dual ya no es recomendado.
  • Nefropatía dialéctica: Los ARB son los agentes de primera línea para la diabetes tipo 2 con albuminuria, mientras que los inhibidores de ACE son de primera línea para la diabetes tipo 1 con albuminuria.

El papel de la proteinuria como objetivo terapéutico

Proteinuria no es meramente un marcador de daño renal sino también un contribuyente directo a la fibrosis tubular.Las proteínas filtradas, incluyendo la albumina y las inmunoglobulinas, desencadenan una cascada inflamatoria en células tubulares proximales, lo que conduce a la liberación de citocina, la activación de complementos y la deposición de matriz extracelular.

Poblaciones específicas de pacientes

CKD hipertensivo sin diabetes

En pacientes con hipertensión y CKD (etapa 1–3), los inhibidores de ACE o ARB se recomiendan como terapia antihipertensiva de primera línea, especialmente cuando la proteinuria está presente.El ensayo ALLHAT], sin mostrar ninguna diferencia en los principales eventos cardiovasculares entre la proteína de declinación de lisinuro, amlodipina y cloralídicada

Enfermedad del riñón diabético

Para pacientes con diabetes tipo 1 y cualquier grado de albuminuria, los inhibidores de ACE son la piedra angular de la terapia, incluso en individuos normotensivos. En la diabetes tipo 2, se prefieren ARB basados en pruebas de prueba, pero la elección depende a menudo de la tolerancia y el inhibidor del costo. ASCEND]]

Adultos mayores

Los pacientes mayores con CKD tienen un mayor riesgo de hiperkalemia e hipotensión con bloqueo RAAS. Sin embargo, los beneficios de la ralentización de la progresión CKD siguen siendo significativos. Un enfoque cuidadoso "están bajo, vaya lento" con monitoreo de inhibiciones séricas y creatinina dentro de 1–2 semanas de iniciación o ajuste de dosis, es esencial.

Limitaciones, efectos secundarios y vigilancia

A pesar de su eficacia, los inhibidores de ACE y ARB no están sin riesgos. Los efectos adversos más comunes incluyen:

  • Hyperkalemia: Especialmente en pacientes con estadio CKD 3–5, diabetes o uso concomitante de diuréticos de separación de potasio o NSAIDs. Monitoreo del potasio sérico en base y después de cambios en la dosis es obligatorio.
  • ]Acuerdo renal (AKI): Particularmente en pacientes con agotamiento de volumen, estenosis bilateral de arteria renal o insuficiencia cardíaca severa. El aumento transitorio de la creatinina sérica de hasta un 30% es aceptable y se estabiliza con el tiempo; un aumento mayor justifica la investigación por causas subyacentes.
  • Hypotension: La dosis-dependiente, especialmente cuando se combina con los diuréticos. Usar la dosis inicial más baja efectiva y la titración reduce lentamente el riesgo.
  • Cough (inhibidores de la ARB): Una tos seca y no productiva ocurre en 5–20% de los pacientes; cambiar a un ARB resuelve la tos en la mayoría de los casos.
  • Angioedema: Rara pero potencialmente mortal; contraindica el uso futuro de cualquier inhibidor de la ACE y requiere precaución con los ARB.

El monitoreo regular debe incluir creatinina sérica, EGFR y niveles de potasio 1–2 semanas después de la iniciación o el ajuste de dosis, luego cada 3–6 meses después. La proteína urina o la albúmina deben ser reevaluadas cada 3–6 meses para evaluar la respuesta terapéutica.

Terapia de combinación: El debate

Los estudios de observación temprana y los pequeños RCT sugieren que la combinación de un inhibidor de ACE con un ARB produjo reducciones aditivas en proteinuria. Esto condujo a un uso generalizado fuera de la etiqueta. Sin embargo, el NTARGET ensayo (2008) comparada con ramipril, telmisartan, y su combinación en pacientes de alto riesgo.

Directrices y recomendaciones de prácticas clínicas

Las principales directrices internacionales respaldan constantemente a los inhibidores de ACE o ARB como terapia de primera línea para CKD con albuminuria (UACR ≥30 mg/g) y para hipertensión en CKD. Las recomendaciones principales incluyen:

  • KDIGO 2022:] Inicia un inhibidor de ACE o ARB en pacientes con UACR 30–300 mg/g (estación A2) y recomienda fuertemente para UACR >300 mg/g (estación A3). Presión arterial de blanco <130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes con CKD.
  • ADA 2024: Para los pacientes con diabetes e hipertensión, use un inhibidor de ACE o ARB si la UACR es de 30–299 mg/g (crecido moderadamente) y recomiende fuertemente si UACR ≥300 mg/g.
  • ESC/ESH 2023: En pacientes hipertensivos con CKD (eGFR <60 mL/min o proteinuria), un inhibidor de ACE o ARB debe formar parte del régimen de tratamiento.
  • KDOQI 2021: La dosificación debe ser diezcada a la dosis máxima tolerada para lograr un efecto antiproteinuo maximal, siempre que el suero de potasio <5.5 mEq/L y la disminución de la eGFR no exceda el 30% en los primeros 3 meses.

Para más lectura, consulte KDIGO 2022 Directrices CKD] y ADA Normas de atención 2024.

Nuevas Terapias y Futuros Direcciones

Los inhibidores de ApaLT2 y ARB siguen siendo fundamentales, los nuevos agentes que apuntan a la RAAS en diferentes puntos están siendo investigados.Los antagonistas de la adosterona (por ejemplo, la espironolactona, la eplerenina) muestran efectos antiproteinuos aditivos cuando se añaden a los inhibidores de ACE o ARB, pero el riesgo de hiperkalemia limita su uso.

Consideraciones prácticas para los clínicos

Al iniciar el bloqueo de RAAS, los médicos deben considerar lo siguiente:

  • Verifique la función renal de base, potasio y UACR o la relación de proteína acreatinina de orina (UPCR).
  • Comience con una dosis baja (por ejemplo, lisinopril 2,5-5 mg diarios, losartan 25 mg diarios) y titrate cada 2-4 semanas basado en la presión arterial y los valores de laboratorio.
  • En pacientes con CKD avanzado (eGFR <30 mL/min), haga ejercicio con precaución y considere la consulta de nefrología.
  • Advise los pacientes para evitar los NSAIDs, mantener la hidratación y reportar síntomas de hipotensión o hiperkalemia (por ejemplo, palpitaciones, debilidad muscular).
  • Re-evaluar UACR o UPCR 3 meses después de alcanzar la dosis objetivo; si la proteinuria persiste, considere agregar un inhibidor SGLT2 (si es elegible) o un antagonista de RM no esteroideo (si es eGFR >25 mL/min y potasio es normal).

Conclusión

Los inhibidores de ACE y ARB son uno de los medicamentos más eficaces para prevenir los daños renales en pacientes con hipertensión, diabetes o CKD proteinuric. Su capacidad para reducir la presión intraglomerular, bajar la albuminuria y frenar la disminución de la función renal se ha demostrado en ensayos aleatorizados de gran escala durante décadas.