پرداختن به چالش های رایج در مراقبت از دیابت بیماری کلیه

درک رابطه پیچیده بین دیابت و بیماری کلیه

مدیریت دیابت در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی یکی از چالش برانگیزترین سناریوها در مراقبت های بهداشتی مدرن است.مردم مبتلا به دیابت و بیماری مزمن کلیه (CKD) در معرض خطر بالای شکست کلیه، بیماری قلبی عروقی، نارسایی قلبی و مرگ و میر زودرس هستند. تقاطع این دو شرایط یک تصویر بالینی پیچیده ایجاد می کند که نیاز به دانش تخصصی، نظارت دقیق و یک رویکرد جامع دارد.

ملانوما شایع ترین علت نارسایی کلیه در ایالات متحده و در سراسر جهان است و بیماری قلبی عروقی (CVD) علت اصلی بیماری و مرگ و میر در افراد مبتلا به دیابت است، با بیماری مزمن کلیوی (CKD) افزایش بیشتر خطر ابتلا به CVD دوگانه به این معنی است که ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی نه تنها باید کنترل قند خون را در نظر بگیرند، بلکه همچنین کاهش تدریجی عملکرد کلیه و افزایش خطراتی را که هر دو بیماری همراه دارند.

رابطه بین دیابت و بیماری کلیوی دو جهت و خود ارزیابی است. سطح قند خون بالا به واحدهای فیلتر ظریف کلیه در طول زمان آسیب می رساند، که منجر به بیماری کلیوی دیابتی یا نتروپاتی دیابتی می شود، به عنوان کاهش عملکرد کلیه، توانایی بدن برای پردازش انسولین و داروهای روشن گلوکز کاهش می یابد، مدیریت دیابت به طور فزاینده ای دشوار می شود که در آن، درمان مداوم و نیاز به تشدید بیماری های دائمی دارد.

شیوع و تاثیر بیماری های کلیوی دیبیتیک

ملانوما بیش از ۴۵۰ میلیون نفر را در سطح جهانی تحت تاثیر قرار می دهد که می تواند تا ۲۰۴۵ بیش از ۷۰۰ میلیون نفر را افزایش دهد و تا ۴۰ درصد موارد دیابت توسط بیماری مزمن کلیه پیچیده است (CKD).

تاثیر بیماری کلیوی دیابتی بسیار فراتر از ارزش های آزمایشگاهی و اندازه گیری های بالینی است. بیماران با کاهش کیفیت زندگی، افزایش بستری، هزینه های بهداشتی بالاتر و به طور قابل توجهی افزایش خطر مرگ و میر از آسیب های اولیه کلیه به بیماری کلیوی مرحله نهایی که نیاز به دیالیز یا پیوند است، نشان دهنده یک مسیر ویرانگر است که نه تنها بیماران بلکه خانواده ها و سیستم مراقبت های بهداشتی به عنوان یک کل.

درک اپیدمیولوژی بیماری کلیوی دیابتی کمک می کند تا ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی جمعیت در معرض خطر را شناسایی کنند و استراتژی های پیشگیرانه را پیاده سازی کنند.هر دو نوع 1 و دیابت نوع 2 می توانند به بیماری کلیوی منجر شوند، اگرچه مکانیسم ها و جدول زمانی ممکن است تشخیص زودهنگام از طریق غربالگری منظم ضروری باشد، زیرا مداخلات بیشتر موثر هستند قبل از آسیب قابل توجه کلیوی رخ داده است.

چالش های عمده در مدیریت دیابت با بیماری کلیه

پاکسازی دارو و خطر هیپوگلیسمی

یکی از مهمترین چالش های مدیریت دیابت با بیماری کلیوی شامل درمان دیابت در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی چالش برانگیز است، به طور جزئی به دلیل پیشرفت تغییرات مرتبط با شکست کلیوی در سیگنال های انسولین، حمل و نقل گلوکز و متابولیسم، به نفع هر دو قله های هیپرگلیسمی و هیپوگلیسمی، و کاهش عملکرد آدرنال، باعث کاهش پاک شدن و متابولیسم عوامل ضد دیابت و انسولین می شود.

بیماران مبتلا به CKD کاهش ترخیص انسولین و سایر داروها را کاهش داده اند و باعث می شوند آنها در معرض خطر بالاتری از هیپوگلیسمی قرار گیرند و به عنوان عملکرد کلیه کاهش می یابد، داروهای دیابت ممکن است نیاز به تنظیم مکرر داشته باشند.این یک عمل متعادل کننده ظریف ایجاد می کند که در آن ارائه دهندگان باید کنترل گلوکز کافی را حفظ کنند و از قسمت های خطرناک قند خون پایین جلوگیری کنند.

بیماران مبتلا به پیشرفت بیماری کلیوی در معرض خطر ابتلا به هیپوگلیسمی به دلیل کاهش ترشح انسولین و برخی از داروها مورد استفاده برای درمان دیابت و همچنین اختلال گلوکونئوژناز کلیوی از توده کلیوی پایین تر هستند و کلیه مسئول حدود 30 تا 80 درصد از حذف انسولین است.این بدان معنی است که دوزهای انسولین که قبلا مناسب بودند ممکن است به عنوان کاهش عملکرد بیش از حد، غفلت و نظارت دقیق دوز باشد.

نظارت بر خون آشامی

یکی دیگر از چالش های مهم شامل دقت ابزارهای نظارت گلیسمیک استاندارد در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته است. HbA1c اندازه گیری می تواند در برخی از بیماران مبتلا به CKD نادرست باشد، زمانی که eGFR به 30mL /min/1.73m2 و زیر (مرحله 4-5 گلیسمی) نزدیک می شود، این بی ثباتی ناشی از تغییرات در سلول قرمز خون، یکمی و سایر عوامل مرتبط با بیماری هموگلوبین است.

هنگامی که HbA1c غیر قابل اعتماد می شود، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید به استراتژی های نظارت جایگزین تبدیل شوند، هر دو دستورالعمل بر استفاده همزمان از HbA1c به عنوان متریک که اهداف درمانی بر اساس داده های آزمایشی کنترل شده تصادفی، نظارت مستمر گلوکز (CGM) برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان در میان بیماران در معرض خطر هیپوگلیسمی یا ارزیابی گلیمی کلی هنگامی که Hb1 است، و دستورالعمل تنظیم خود به عنوان یک دستورالعمل های دقیق از قند خون.

اقدامات جایگزین مانند فروکتوز و آلبومین گلیک شده ممکن است اطلاعات مفیدی در مورد کنترل گلوکز کوتاه مدت ارائه دهد، اگرچه نقش آنها در هدایت تصمیمات درمانی همچنان از طریق تحقیقات مداوم بهبود می یابد.

مجموعه سازی فشار خون

هیپرگز هر دو علت و پیامد بیماری کلیوی است و مدیریت آن به طور فزاینده ای در بیماران مبتلا به دیابت و CKD پیچیده می شود. Optimizing فشار خون و کاهش تنوع فشار خون برای کاهش خطر یا کند شدن پیشرفت CKD و کاهش خطر قلبی عروقی ضروری است.

این چالش در متعادل کردن کنترل فشار خون تهاجمی با خطر هیپوگلیسم، اختلالات الکترولیتی و آسیب حاد کلیه قرار دارد. داروهای متعدد اغلب برای دستیابی به سطح فشار خون هدف مورد نیاز هستند و هر دارو مجموعه ای از عوارض جانبی بالقوه و تعاملات را که باید در زمینه کاهش عملکرد کلیه در نظر گرفته شود، حمل می کند.

محدودیت های غذایی و چالش های تغذیه ای

بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی با الزامات پیچیده رژیم غذایی مواجه هستند که می توانند متناقض و قاطع به نظر برسند. مشاوره غذایی برای افراد مبتلا به دیابت و CKD باید شامل مصرف یک رژیم غذایی متعادل و سالم باشد که در سبزیجات، میوه ها، غلات کامل، فیبر، حبوبات، پروتئین های گیاهی، چربی های اشباع نشده و آجیل و پایین تر در گوشت فرآوری شده، کربوهیدرات های تصفیه شده و نوشیدنی های شیرین، اگرچه توصیه های تغذیه ای برای تنظیمات بیش از حد شخصی و همچنین تنظیمات شخصی تنظیم شده است.

دستورالعمل های ADA و KDIGO توصیه می کنند که مصرف پروتئین غذایی 0.8 گرم / کیلوگرم در روز را هدف قرار دهند، همان مصرف توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی برای جمعیت عمومی است.این توصیه تعادل نیاز به حفظ تغذیه کافی با نگرانی در مورد مصرف پروتئین بیش از حد به طور بالقوه تسریع عملکرد کلیه.

محدودیت سدیم یکی دیگر از اجزای حیاتی مدیریت رژیم غذایی است. مصرف سدیم باید به کمتر از 2 گرم در روز یا کمتر از 5 گرم کلرید سدیم محدود شود.این سطح محدودیت می تواند برای دستیابی به رژیم های غذایی مدرن به چالش کشیده و نیاز به آموزش و پشتیبانی بیمار قابل توجه دارد.

استراتژی های مبتنی بر شواهد برای مدیریت موثر

نمایش جامع و نظارت

تشخیص زودرس بیماری کلیوی در بیماران مبتلا به دیابت برای جلوگیری از پیشرفت و بهبود نتایج اساسی است.تلاش ها با هدف تشخیص و درمان اولیه CKD در میان افراد مبتلا به خطر بالا برای CKD، از جمله کسانی که دارای فشار خون، دیابت و CVD هستند، به شدت پشتیبانی می شوند. غربالگری منظم باید شامل ارزیابی هر دو میزان فیلتراسیون گلوماتیک (GFR) و آلبوموری، به عنوان این نشانگرهای بهداشتی مکمل.

برای نظارت بر CKD رایج، نظارت پیشنهاد شده از یک بار در سال به چهار بار یا بیشتر در سال (به عنوان مثال، هر 1 تا 3 ماه) با توجه به خطرات پیشرفت CKD و عوارض CKD (به عنوان مثال، بیماری قلبی عروقی، کم خونی، هیپرپارتیروئیدیسم) متغیر است. فرکانس نظارت باید بر اساس مرحله بیماری کلیوی، میزان پیشرفت و حضور دیگر.

نظارت باید فراتر از عملکرد کلیه و کنترل گلوکز گسترش یابد تا شامل ارزیابی عوامل خطر قلبی عروقی، کم خونی، متابولیسم مواد معدنی استخوان و سایر عوارضی که معمولا به عنوان بیماری کلیوی پیشرفت می کنند، باشد.این روش جامع تضمین می کند که تمام جنبه های سلامت بیمار به شیوه ای هماهنگ حل می شوند.

بهینه سازی کنترل Glucose Control

کاهش شدید گلوکز خون با هدف دستیابی به نزدیک به ویاگلیسمی در مطالعات بزرگ و تصادفی نشان داده شده است تا شروع و پیشرفت آلبومینوری را به تاخیر اندازد و eGFR را در افرادی با دیابت نوع 1 و دیابت نوع 2 کاهش دهد، با انسولین به تنهایی در مطالعه DCCT /EDIC و انواع عوامل استفاده شده در کارآزمایی های بالینی نوع 2، حمایت از این نتیجه گیری که جلوگیری از پیشرفت خون و جلوگیری از پیشرفت آن است.

با این حال، اهداف گلوکز باید فردی شوند.هر دو ADA و KDIGO بر استفاده از اهداف گلیسمیک فردی که ویژگی های کلیدی بیمار را در نظر می گیرند که ممکن است خطرات و مزایای کنترل گلیسمی فشرده را تغییر دهند، با KDI توصیه می کند که یک هدف خاص HbA1c وlt؛ 6.5% به وlt؛8.0٪ برای بیماران مبتلا به دیابت و طیف وسیعی از این عوامل امید به بیمار، مانند وجود آمدن به خطر، و وجود آمدن آن، و انعطاف پذیری زندگی، و محدودیت های زندگی، و وجود دارد.

انتخاب داروهای کاهش گلوکز به طور فزاینده ای مهم می شود زیرا برخی داروها نیاز به اصلاح دوز دارند، برخی دیگر باید به طور کامل متوقف شوند و عوامل جدیدتر مزایای محافظت کننده کلیه را فراتر از کنترل گلوکز به تنهایی ارائه می دهند.

درمان دارویی خط اول: SGLT2 Inhibitors و Metformin

کارآزمایی های بالینی اخیر درمان دیابت با بیماری کلیوی را با نشان دادن اینکه برخی داروها مزایایی فراتر از کنترل گلوکز را ارائه می دهند، انقلابی کرده اند، برای افرادی که دارای دیابت نوع 2 و CKD هستند با یک eGFR 30 mL در هر دقیقه در هر 1.73 m2 یا بالاتر، متافورمین و گلیکولیک انتقال دهنده 2 ( مهارکننده های SLT2)، در ترکیب، برای اولین بار بهبود میزان درمان و کاهش عوارض جانبی بیماری های کنترل بیماری های التهابی توصیه می شوند.

کاهش قابل توجهی از نتایج قلبی عروقی (به ویژه نارسایی قلبی)، پیشرفت بیماری کلیوی آهسته تر و حوادث کلیوی کمتری (مانند شروع درمان جایگزینی کلیه) با استفاده از empagliflozin در مطالعه EMPA-REG نشان داده شده است، با کانابیل فلورین در مطالعه CANVAS، و داپاگل فلورزین در مطالعه DECLA-TIMI این کارآزمایی ها باعث ایجاد دیابت SLT2 و بیماری های کلیوی شده اند.

مهارکننده های SGLT2 FDA تأیید شده اند تا به کاهش قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 و افراد مبتلا به بیماری کلیوی با eGFR به اندازه 20 (مرحله 4) کمک کنند و همچنین ممکن است از عملکرد کلیه افراد مبتلا به بیماری کلیوی اولیه که دیابت ندارند، اما دارای یک نوع پروتئین، در این ادرار هستند، محافظت از خواص گلوکز بالا ببرند، حتی در هنگام کنترل گلوکز کافی، آنها را افزایش می دهد.

استفاده از متفورمین در بیماری کلیوی نیاز به توجه دقیق به عملکرد کلیه دارد. متفورمین در بیماران مبتلا به eGFR بالاتر از 45 mL در هر دقیقه 1.73 m2 ایمن است مگر اینکه خطر آسیب حاد کلیه بالا باشد و دوز متافورین باید کاهش یابد زمانی که eGFR کمتر از 45 میلی لیتر در دقیقه 1.732 و هنگامی که eFR قطع شده است کمتر از 30 m2 یا در هر دقیقه درمان می شود.

سیستم Inhibition

مهار RAS با ACEi یا ARB ها استاندارد مراقبت در بیماران مبتلا به T1D و T2D و CKD برای دهه ها بوده است.این داروها کنترل فشار خون را فراهم می کنند و همچنین اثرات محافظت کننده کلیه را از طریق کاهش فشار داخل گلوماتیک و پروتئینوری ارائه می دهند.

ACEi یا ARB (در دوزهای حداکثر تحمل شده) باید اولین خط درمان برای فشار خون باشد، هنگامی که آلبومینوری وجود دارد، اگرچه مسدود کننده کانال کلسیم دی هیدروpyridine یا دیورتیک نیز می تواند در نظر گرفته شود، با هر سه کلاس اغلب برای دستیابی به اهداف BP لازم است. کلید استفاده از این داروها در دوزهای مناسب و نظارت بر اثرات بالقوه مانند هیپرکالمی و عملکرد حاد کلیه در کاهش.

بیمارانی که شروع یا افزایش دوزهای مهار کننده های ACE یا ARB ها نیاز به نظارت نزدیک از عملکرد کلیه و سطح پتاسیم دارند، کاهش اولیه در GFR انتظار می رود و قابل قبول است، اما قطره های قابل توجه یا هیپرکالمی مداوم ممکن است نیاز به تنظیم دوز یا قطع آن داشته باشند.

مدیریت انسولین در بیماری های کلیوی

حدود 30 تا 80 درصد از ترخیص انسولین توسط کلیه انجام می شود و کاهش در GFR منجر به طولانی شدن انسولین در نیمه عمر و نیاز به کاهش دوز انسولین برای جلوگیری از هیپوگلیسمی می شود، اگرچه تمام آماده سازی انسولین را می توان در CKD با تغییرات نوع انسولین و دوز لازم برای کاهش خطر هیپوگلیسمی در حالی که هنوز به اهداف گلیک دست می یابد، استفاده کرد.

تمام آماده سازی های انسولین موجود را می توان در بیماران مبتلا به CKD استفاده کرد و هیچ کاهش توصیه شده ای در انجام بیماران در انسولین وجود ندارد، اما نوع انسولین، دوز و دولت باید برای هر بیمار برای دستیابی به سطح گلیسمی هدف، اما محدود کردن هیپوگلیسمی، این روش فردی نیاز به نظارت مکرر گلوکز خون و ارتباط نزدیک بین بیماران و پزشکان دارد.

بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته اغلب نوسانات گلوکز غیر قابل پیش بینی را تجربه می کنند و مدیریت انسولین به ویژه چالش برانگیز است، برخی از بیماران ممکن است نیاز به تنظیمات مکرر داشته باشند، در حالی که برخی دیگر از سیستم های نظارت مستمر گلوکز بهره مند می شوند که داده های زمان واقعی را برای هدایت مدیریت انسولین فراهم می کنند.

سایر داروهای کم کم کم چرب

مهارکننده های DPP-4 نشان دهنده یک کلاس دیگر از داروها است که می تواند در بیماری کلیوی استفاده شود، اگرچه تنظیمات دوز اغلب مورد نیاز است.در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با میانگین به هر دو CKD متوسط و شدید، کاهش دوز برای vildagliptin به عنوان یک عامل درمان تقریباً از طریق کاهش نیمی از بیماران (به 50 mg / day) برای هر دو درمان متوسط و شدید، لینیژنی، تنها به طور کامل از طریق کاهش می باشد.

آگونیست های گیرنده GLP-1 مزایای قلبی عروقی را ارائه می دهند و کاهش وزن را ترویج می دهند، و آنها را گزینه های جذاب برای بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی می سازد.این داروها به طور کلی در بیماری کلیوی به خوبی قابل تحمل هستند، اگرچه برخی نیاز به تنظیمات دوز بر اساس عملکرد کلیه دارند.

سولفات می تواند در بیماری کلیوی استفاده شود اما به دلیل افزایش خطر هیپوگلیسمی، برخی از sulfonylureas فعال متابولی که در بیماری کلیوی تجمع می یابد، به ویژه هنگامی که سولفات لازم است، عوامل کوتاه تر و بدون متابولیت فعال ترجیح می دهند.

اهمیت مراقبت چند رشته ای

Multimorbidity در بیماران مبتلا به دیابت و CKD شایع است که در معرض خطر بالای پیشرفت CKD، حوادث قلبی عروقی و مرگ و میر زودرس قرار دارند و هر دو ADA و KDIGO بر اهمیت مراقبت های پزشکی جامع، جامع، بیمار محور برای بهبود نتایج کلی بیمار، با اهداف درمان بیمار به عنوان یک "کل" فرد و ترکیب درمان هماهنگ، پیشگیری از آموزش و پرورش ساختار یافته، ترویج تصمیم گیری خود و مدیریت ثانویه و تصمیم گیری های مرتبط با بیمار، و درمان های مرتبط با آن تاکید می کنند.

مراقبت های بهینه شامل مراقبت های اولیه، قلب شناسی، نورولوژی، اندئورینولوژی، روانشناسی، تغذیه و حمایت پرستاری مدیریت بیماری است.این رویکرد مبتنی بر تیم تضمین می کند که تمام جنبه های نیازهای پزشکی پیچیده بیمار به شیوه ای هماهنگ، کاهش خطر توصیه های متناقض و بهبود برنامه های درمانی مورد توجه قرار می گیرد.

هر عضو تیم مراقبت های بهداشتی تخصص منحصر به فرد برای مراقبت از بیمار فراهم می کند، ارائه دهندگان مراقبت های اولیه مراقبت های کلی را هماهنگ می کنند و مدیریت پیچیدگی های رایج را مدیریت می کنند. Nephrologist ارائه می دهد مدیریت بیماری های تخصصی کلیوی و آماده کردن بیماران برای درمان جایگزین کلیه بالقوه، متخصصان بالینی را ارائه می دهند.

مراقبت های چند رشته ای موثر نیاز به ارتباط منظم در میان اعضای تیم، اسناد روشن برنامه های درمانی و سیستم ها برای اطمینان از اینکه بیماران پیام های سازگار از همه ارائه دهندگان دریافت می کنند، دارند. هماهنگی مراقبت به ویژه در طول انتقال بین تنظیمات مراقبت، مانند تخلیه بیمارستان، زمانی که تغییرات دارویی و برنامه های پیگیری باید به وضوح ارتباط برقرار کنند، مهم است.

آموزش بیمار و خودمدیریت

دستورالعمل های ADA و KDIGO هر دو حامی بیماران برای نقش فعال در مدیریت دیابت و بیماری کلیوی خود و داشتن یک صدا در تصمیم گیری که بر رفاه آنها تاثیر می گذارد، با آموزش و پرورش بیماران و یک رویکرد یکپارچه برای درمان یک رویکرد موثر، به عنوان بیماران خود را بهتر از هر کس دیگری می شناسند، و هنگامی که بیمار و مراقبت های حرفه ای در حال توسعه یک برنامه درمان مشترک، بهبود زندگی بیماران را بهبود می دهد.

آموزش موثر بیمار فراتر از ارائه اطلاعات است.این شامل ارزیابی دانش فعلی بیمار، شناسایی موانع برای مدیریت خود، آموزش مهارت های عملی و ارائه پشتیبانی مداوم باید متناسب با سطح سواد بیمار، زمینه فرهنگی و ترجیحات یادگیری باشد.

موضوعات کلیدی برای آموزش بیمار شامل درک رابطه بین دیابت و بیماری کلیوی، تشخیص علائمی است که نیاز به توجه پزشکی، مدیریت مناسب دارو، تکنیک های نظارت بر گلوکز خون، تغییرات رژیم غذایی، اهمیت کنترل فشار خون و استراتژی های جلوگیری از عوارض دارند.

پشتیبانی خودمدیریتی فراتر از مواجهه بالینی گسترش می یابد. بیماران از مواد نوشته شده، منابع آنلاین، گروه های پشتیبانی و ابزارهای مبتنی بر فناوری مانند برنامه های تلفن هوشمند برای ردیابی گلوکز خون، داروها و مصرف رژیم غذایی منظم پیگیری و تقویت مفاهیم کلیدی کمک می کند تا اطمینان حاصل شود که بیماران رفتارهای خودمدیریتی را در طول زمان حفظ می کنند.

تغییرات شیوه زندگی: رژیم غذایی، ورزش و فراتر از آن

توصیه های فعالیت فیزیکی

سطوح پایین فعالیت فیزیکی شایع و همراه با نتایج بالینی بدتر است. تشویق فعالیت بدنی منظم یک جزء ضروری از دیابت و مدیریت بیماری کلیه است، هر چند توصیه ها باید متناسب با ظرفیت عملکردی بیمار و همراهی باشد.

فعالیت فیزیکی مزایای متعددی برای بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی فراهم می کند. حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد، به کنترل سطح گلوکز خون کمک می کند، از مدیریت وزن حمایت می کند، خطر قلبی عروقی را کاهش می دهد، کنترل فشار خون را بهبود می بخشد و کیفیت کلی زندگی را افزایش می دهد.حتی افزایش های خفیف در فعالیت فیزیکی می تواند مزایای سلامتی قابل توجهی را به همراه داشته باشد.

توصیه های ورزشی باید بر اساس سطح فعلی تناسب اندام بیمار، حضور عوارض مانند نوروپاتی یا بیماری های قلبی عروقی و ترجیحات شخصی فرد شود. ترکیبی از ورزش هوازی و آموزش مقاومت ایده آل است، اما هر گونه افزایش فعالیت فیزیکی باید تشویق شود تا به آرامی و به تدریج افزایش مدت و شدت در طول زمان.

موانع فعالیت فیزیکی در این جمعیت شامل خستگی، درد مفاصل، ترس از هیپوگلیسمی و عدم دسترسی به محیط های ورزشی ایمن است. ارائه دهندگان خدمات بهداشتی باید با بیماران برای شناسایی و حل این موانع کار کنند و استراتژی های عملی را برای ترکیب فعالیت فیزیکی به روال روزانه ارائه دهند.

سیگار کشیدن

سیگار کشیدن سرعت پیشرفت هر دو عوارض دیابت و بیماری کلیوی را افزایش می دهد، خطر بیماری های قلبی عروقی، درمان زخم را مختل می کند و به مقاومت در برابر انسولین کمک می کند.تمام بیمارانی که سیگار می کشند باید مشاوره و حمایت از ترک سیگار در هر رویارویی بهداشتی دریافت کنند.

مداخلات موثر ترک سیگار شامل مشاوره رفتاری، دارو درمانی با جایگزینی نیکوتین یا سایر داروها و حمایت مداوم بیماران ممکن است قبل از دستیابی به بی ثباتی طولانی مدت، چندین تلاش لازم داشته باشند و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید پس از عود مجدد تشویق و حمایت مجدد را ارائه دهند.

مدیریت وزن

برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و چاقی، کاهش وزن می تواند کنترل گلوکز، کاهش فشار خون و به طور بالقوه پیشرفت بیماری کلیوی را بهبود بخشد، با این حال، مدیریت وزن در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی نیاز به توجه دقیق به کمبود تغذیه دارد، زیرا محدودیت کالری بیش از حد می تواند منجر به هدر رفتن پروتئین شود.

استراتژی های کاهش وزن باید بر تغییرات رژیم غذایی پایدار و افزایش فعالیت بدنی به جای محدودیت شدید کالری تاکید کنند. مداخلات رفتاری که الگوهای غذایی، کنترل بخش و خوردن عاطفی را مورد توجه قرار می دهد می تواند از موفقیت مدیریت وزن بلند مدت حمایت کند.

مدیریت پیچیدگی ها و کامیادواست ها

پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی

بیماری قلبی عروقی نشان دهنده علت اصلی مرگ در بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی است.کاهش خطر قلبی عروقی جامع نیاز به توجه به عوامل خطر متعدد از جمله فشار خون، چربی، کنترل گلوکز، سیگار کشیدن، فعالیت بدنی و مدیریت وزن دارد.

درمان استین برای اکثر بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی توصیه می شود تا خطر قلبی عروقی را کاهش دهند.آپرین ممکن است برای پیشگیری ثانویه در بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی تثبیت شده مناسب باشد، اگرچه نقش آن در پیشگیری اولیه کمتر واضح است و باید بر اساس خطر خونریزی فردی شود.

غربالگری منظم قلب و عروق کمک می کند تا بیماری های آستاریتواتیک را شناسایی کند که ممکن است از مداخله بهره مند شوند، این شامل ارزیابی بیماری عروق کرونر، نارسایی قلبی، بیماری هنری محیطی و بیماری های عروقی می شود.

مدیریت آنمی

آنمی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی شایع است و به خستگی، کاهش ظرفیت ورزش و افزایش خطر قلبی عروقی کمک می کند. کلیه ها erythropoietin را تولید می کنند، هورمونی که تولید سلول قرمز خون را تحریک می کند و این کاهش تولید به عنوان عملکرد کلیه تضعیف می شود.

مدیریت کم خونی در بیماری کلیوی شامل شناسایی و درمان عوامل موثر مانند کمبود آهن، کمبود ویتامین B12 یا از دست دادن خون است. Erythropoiesis-sti فرموله کردن ممکن است زمانی که آنمی عمدتا به دلیل کاهش تولید erythropoietin مصرف شود، هر چند سطح هموگلوبین هدف باید برای تعادل مزایای و خطرات فردی شود.

استخوان و متابولیسم معدنی

بیماری مزمن کلیه باعث اختلال در استخوان طبیعی و متابولیسم معدنی می شود که منجر به اختلالات در کلسیم، فسفر، هورمون پاراتیروئید و سطح ویتامین D می شود. این اختلالات به بیماری استخوان، کاتتر زایی عروقی و افزایش خطر بیماری قلبی عروقی کمک می کنند.

مدیریت شامل نظارت بر کلسیم، فسفر، هورمون پاراتیروئید و سطح ویتامین D و اجرای مداخلات مناسب در هنگام تشخیص ناهنجاری ها است.این ممکن است شامل محدودیت فسفر غذایی، کانکتورهای فسفات، مکمل ویتامین D یا داروها برای کنترل سطح هورمون پاراتیروئید باشد.

مدیریت الکترولیت

Hyperkalemia یک عارضه شایع و بالقوه خطرناک از بیماری کلیوی است، به ویژه در بیمارانی که از مهارکننده های سیستم Renin-angiotensin استفاده می کنند، نظارت منظم از سطح پتاسیم ضروری است و مداخلات ممکن است شامل محدودیت پتاسیم رژیم غذایی، اصلاح داروهایی باشد که بر تعادل پتاسیم یا استفاده از پیوند پتاسیم تأثیر می گذارد.

اسیدبولیک یکی دیگر از عوارض رایج است که ممکن است نیاز به درمان با سدیم دو کربن یا سایر عوامل قلیایی سازی داشته باشد. اصلاح اسیدوز می تواند به پیشرفت بیماری کلیوی آهسته و بهبود سلامت استخوان کمک کند.

آماده سازی برای بیماری های پیشرفته کلیه

علی رغم مدیریت بهینه، برخی از بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی به مراحل پیشرفته ای که نیاز به درمان جایگزینی کلیه دارند، پیشرفت خواهند کرد.

آموزش در مورد گزینه های جایگزین کلیه باید زمانی شروع شود که بیماران به مرحله CKD 4 برسند (eGFR کمتر از 30 mL /min/1.73 m2) گزینه های شامل Hemodialysis، دیالیز و پیوند کلیه است.

برای بیمارانی که هموفیلی را انتخاب می کنند، ایجاد به موقع دسترسی عروق مهم است.فلوئنسرهای مصنوعی قبل از استفاده، بیش از پیوندها یا کاتترها ترجیح می دهند، زیرا آنها نتایج طولانی مدت و نرخ عوارض پایین تری دارند. Fistulas نیاز به زمان برای بالغ شدن قبل از استفاده دارند و ارجاع اولیه به جراحی عروقی ضروری است.

بیماران علاقه مند به دیالیز روزانه نیاز به آموزش و ارزیابی محیط خانه خود دارند.این روش انعطاف پذیری و استقلال بیشتری را ارائه می دهد اما نیاز به انگیزه بیمار و سیستم های پشتیبانی کافی دارد.

پیوند کلیه بهترین نتایج را برای کاندیدهای مناسب ارائه می دهد.ارزیابی برای پیوند باید زود آغاز شود، زیرا روند می تواند طولانی باشد. پیوند اهدا کننده زنده مزایایی را نسبت به پیوند اهدا کننده مرده فراهم می کند و باید با تمام کاندیدهای مناسب مورد بحث قرار گیرد.

معرفی بازی Therapies and Future Directions

چشم انداز دیابت و مدیریت بیماری کلیه همچنان به سرعت در حال تکامل است. کارآزمایی های بالینی اخیر از رویکردهای جدید برای درمان دیابت و CKD حمایت می کنند. عوامل درمانی جدید توسعه یافته و آزمایش شده اند و امید به بهبود نتایج در آینده را ارائه می دهند.

Finereno در حال حاضر تنها ns-MRA با کلیه بالینی ثابت و مزایای قلبی عروقی است.این ضدعفونی کننده مواد معدنی غیر استروئیدی نشان دهنده یک کلاس جدید از داروها است که ممکن است محافظت اضافی کلیه و قلبی عروقی را فراتر از مهارکننده های سیستم رتینوئید سنتی فراهم کند.

تحقیقات همچنان به سایر اهداف درمانی بالقوه از جمله التهاب، فیبروز و استرس اکسیداتیو ادامه می دهد. ژن درمانی، درمان سلول های بنیادی و روش های دارویی احیا شده مورد بررسی قرار می گیرند، اگرچه این روش ها در حال حاضر به طور عمده تجربی باقی می مانند.

پیشرفت در تکنولوژی نیز در حال تغییر دیابت و مدیریت بیماری کلیه است.سیستم های نظارت مستمر گلوکز اطلاعات دقیق در مورد الگوهای گلوکز و روند را ارائه می دهند. سیستم های پانکراس مصنوعی که به طور خودکار تحویل انسولین را بر اساس سطح گلوکز تنظیم می کنند، پیچیده تر می شوند. پلتفرم های Telemedicine نظارت و پشتیبانی از راه دور را فعال می کنند و دسترسی به مراقبت های تخصصی را بهبود می بخشند.

روش های دقیق پزشکی که درمان را بر اساس ویژگی های ژنتیکی، متابولیک و بالینی فردی تنظیم می کنند، وعده بهینه سازی نتایج را دارند، زیرا درک ما از مکانیسم های مولکولی بیماری کلیوی دیابتی بهبود می یابد، درمان های هدفمند بیشتری به احتمال زیاد ظهور خواهند کرد.

بررسی های کلیدی برای ارائه دهندگان خدمات بهداشتی

بررسی منظم دارو

رژیم های دارویی برای بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی نیاز به ارزیابی مکرر دارند، زیرا تغییرات عملکرد کلیه، دوز ممکن است نیاز به تنظیم داشته باشد، برخی داروها ممکن است نیاز به قطع داشته باشند و داروهای جدید ممکن است مناسب شوند.یک رویکرد سیستماتیک برای بررسی دارو در هر رویارویی کمک می کند تا ایمنی بیمار و نتایج درمانی مطلوب را تضمین کند.

بررسی دارو باید شامل ارزیابی انجام کلیه برای تمام داروها باشد، نه فقط داروهای دیابتی. بسیاری از داروهایی که معمولاً استفاده می شوند، نیاز به تنظیم دوز در بیماری کلیوی دارند و عدم تنظیم تنظیمات مناسب می تواند منجر به عوارض جانبی یا شکست درمانی شود.

پولیپ در این جمعیت شایع است و بار دارو می تواند بر پایبندی و کیفیت زندگی افراد تاثیر بگذارد. ارائه دهندگان باید به طور منظم ارزیابی کنند که آیا تمام داروها ضروری هستند و در صورت لزوم تجویز می کنند.

هدف فشار خون

کنترل فشار خون برای کاهش پیشرفت CKD و کاهش خطر قلبی عروقی حیاتی است.فشار خون هدف باید بر اساس سن، کم تحرکی و تحمل درمان فردی شود، به طور کلی اهداف کمتر از ۱۳۰/۸۰ میلی متر جیوه برای اکثر بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیه توصیه می شود، اگرچه اهداف پایین تر ممکن است برای برخی افراد مناسب باشد.

دستیابی به اهداف فشار خون اغلب نیازمند چندین دارو است.یک رویکرد سیستماتیک با مهار کننده های سیستم Renin-angiotensin زمانی که آلبومینوری وجود دارد، و به دنبال آن، علاوه بر سایر عوامل به عنوان مورد نیاز، به بهینه سازی کنترل فشار خون در حالی که به حداقل رساندن عوارض جانبی کمک می کند.

آموزش بیمار و قدرت

بیمارانی که شرایط و برنامه های درمانی خود را درک می کنند، بیشتر احتمال دارد که به توصیه ها پایبند باشند و به نتایج بهتر دست یابند، آموزش و پرورش باید یک فرآیند مداوم باشد، نه یک رویداد یک بار. ارائه دهندگان باید درک، حل تصورات غلط و تقویت مفاهیم کلیدی در هر رویارویی را ارزیابی کنند.

تصمیم گیری مشترک که شامل ارزش ها و ترجیحات بیمار می شود منجر به برنامه های درمانی می شود که بیماران بیشتر احتمال دارد دنبال کنند. ارائه دهندگان باید گزینه ها را ارائه دهند، در مورد مزایا و خطرات بحث کنند و به طور مشترک با بیماران برای توسعه برنامه های مراقبت فردی کار کنند.

هماهنگی با متخصصان

ارجاع به زمان به phrology برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته مهم است.متی باید زمانی رخ دهد که eGFR زیر 30 mL /min/1.73 m2 سقوط می کند، هنگامی که کاهش سریع در عملکرد کلیه وجود دارد، هنگامی که مشکل مدیریت عوارض بیماری کلیوی وجود دارد، یا زمانی که عدم اطمینان در مورد تشخیص یا مدیریت وجود دارد.

همکاری با اندوکیرینولوژی ممکن است برای بیماران با نیازهای پیچیده مدیریت دیابت مفید باشد، به ویژه کسانی که نیاز به درمان انسولین یا نظارت مداوم گلوکز دارند یا افرادی که دارای هیپوگلیسمی مکرر یا تنوع گلوکز مشخص هستند.

متخصصان دیگر که ممکن است در مراقبت از آنها درگیر شوند شامل کارتولوژیست برای مدیریت بیماری های قلبی عروقی، رژیم غذایی برای مشاوره تغذیه، متخصصان مراقبت از پا، ophthalmology برای غربالگری و درمان رتینوپاتی و متخصصان بهداشت روان برای حمایت روانشناختی است.

آدرس های بهداشتی

دیابت و بیماری کلیه به طور نامتناسب بر جمعیت های خاصی از جمله اقلیت های نژادی و قومی، افراد با وضعیت اجتماعی پایین تر و اقتصادی و کسانی که در مناطق روستایی زندگی می کنند، تأثیر می گذارد.این تفاوت ها ناشی از تعاملات پیچیده عوامل دسترسی ژنتیکی، محیطی، اجتماعی و مراقبت های بهداشتی است.

رسیدگی به اختلافات بهداشتی نیاز به آگاهی از این پیچیدگی ها و اجرای استراتژی ها برای بهبود دسترسی به مراقبت و نتایج برای جمعیت های آسیب پذیر دارد.این شامل مواد آموزش مناسب فرهنگی، خدمات تفسیر زبان، مداخلات مبتنی بر جامعه و تلاش برای کاهش موانع مالی برای مراقبت است.

عوامل اجتماعی سلامت مانند ناامنی غذایی، بی ثباتی مسکن و عدم حمل و نقل می توانند به طور قابل توجهی بر مدیریت بیماری تاثیر بگذارند.سیستم های بهداشتی باید برای این مسائل غربالگری کنند و بیماران را با منابع مناسب و خدمات پشتیبانی ارتباط دهند.

نقش تکنولوژی در مدیریت بیماری

فناوری به طور فزاینده ای در دیابت و مدیریت بیماری کلیه یکپارچه شده است. سوابق سلامت الکترونیکی ارتباط بین ارائه دهندگان را تسهیل می کند و به اطمینان از اینکه اطلاعات بالینی مهم در هنگام نیاز در دسترس است کمک می کند.

پورتال های بیمار به افراد اجازه می دهد تا به اطلاعات بهداشتی خود دسترسی پیدا کنند، با ارائه دهندگان، درخواست مجدد مجدد، و قرار ملاقات های برنامه ریزی شده ارتباط برقرار کنند.این ابزارها می توانند تعامل بیمار و مدیریت خود را افزایش دهند.

برنامه های بهداشتی موبایل ویژگی هایی مانند یادآوری دارو، ردیابی گلوکز خون، ورود به رژیم غذایی و محتوای آموزشی را ارائه می دهند، در حالی که این ابزارها وعده می دهند، اثربخشی آنها بستگی به تعامل بیمار و ادغام در جریان های کاری بالینی دارد.

فن آوری های نظارت از راه دور ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را قادر می سازد تا داده های بیمار را بین بازدید ها ردیابی کنند، به طور بالقوه اجازه می دهند شناسایی زودتر از مشکلات و مداخلات به موقع بیشتر شود. بازدید از Telemedicine می تواند دسترسی به مراقبت های تخصصی را بهبود بخشد، به ویژه برای بیماران در مناطق روستایی یا محروم.

بهبود کیفیت و اندازه گیری عملکرد

سیستم های بهداشتی به طور فزاینده ای بر ابتکارات بهبود کیفیت برای بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی تمرکز می کنند. اقدامات عملکردی فرآیندهای مهم و نتایج مانند میزان غربالگری برای بیماری کلیوی، دستیابی به فشار خون و اهداف گلوکز، استفاده از داروهای مبتنی بر شواهد و میزان عوارض را دنبال می کند.

تلاش های بهبود کیفیت ممکن است شامل آموزش ارائه دهنده، ابزار پشتیبانی تصمیم گیری بالینی، registries بیمار، برنامه های هماهنگی مراقبت و بازخورد در معیارهای عملکرد باشد.این ابتکارات هدف کاهش تنوع تمرین و اطمینان از اینکه همه بیماران مراقبت های مبتنی بر شواهد دریافت می کنند.

برنامه های پرداخت برای عملکرد که بازپرداخت را به معیارهای کیفیت پیوند می دهند، انگیزه های مالی برای سیستم های مراقبت های بهداشتی را برای بهبود مراقبت ایجاد می کنند، در حالی که این برنامه ها می توانند بهبود یابند، باید به دقت طراحی شوند تا از عواقب ناخواسته مانند اجتناب از بیماران پیچیده یا تدریس به آزمون جلوگیری شود.

استراتژی های اجرایی عملی

ترجمه دستورالعمل های مبتنی بر شواهد در عمل بالینی نیازمند استراتژی های اجرای سیستماتیک است.سازمان های بهداشت و درمان باید پروتکل ها و مسیرهایی را توسعه دهند که شامل توصیه های فعلی و ارائه دهندگان برای ارائه خدمات درمانی بهینه هستند.

سفارشات دائمی و الگوریتم های بالینی می توانند فرآیندهای مراقبت را استاندارد کنند و تغییرات را کاهش دهند.به عنوان مثال، سفارشات ایستاده ممکن است مشخص کند که تمام بیماران مبتلا به دیابت باید تست عملکرد کلیه سالانه داشته باشند یا بیماران مبتلا به آلبومینوری باید مهار کننده های ACE یا ARB ها را تجویز کنند مگر اینکه پیشگیری شوند.

برنامه های هماهنگی مراقبت که کارکنان اختصاص داده شده برای کمک به بیماران در هدایت سیستم مراقبت های بهداشتی، هماهنگی قرار ملاقات ها، تسهیل ارتباطات در میان ارائه دهندگان، و ارائه آموزش و پشتیبانی می تواند نتایج و رضایت بیمار را بهبود بخشد.

جلسات منظم تیم برای بحث در مورد بیماران پیچیده، بررسی داده های عملکرد و شناسایی فرصت های بهبود، فرهنگ یادگیری مداوم و بهبود کیفیت را تقویت می کند.

موارد ضروری برای مراقبت های بهینه

• غربالگری ادراکی: غربالگری سالانه برای بیماری کلیوی در تمام بیماران مبتلا به دیابت با استفاده از هر دو نسبت eGFR و ادرار آلبومین به کالری 9 مورد نیاز است.
• اهداف گلوکز فردی: اهداف HbA1c بین 6.5٪ و 8.0٪ بر اساس ویژگی های بیمار فردی از جمله امید به زندگی، کم تحرکی، خطر هیپوگلیسمی و ترجیحات بیمار استفاده از نظارت مداوم گلوکز زمانی که HbA1c غیر قابل اعتماد یا برای ارزیابی خطر هیپوگلیسمی است.
• ] انتخاب داروهای مبتنی بر مقاومت: Prescribe SGLT2 مهارکننده ها و متformin به عنوان درمان خط اول برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و eGFR ≥30 mL /min.73 m2. از مهارکننده های ACE یا ARB برای کنترل خون هنگامی که آلبومین به طور مناسب دوز کلیه ارائه می دهد، استفاده می کند.
• ] بهینه سازی فشار خون: فشار خون را کمتر از ۱۳۰/۸۰ میلی متر برای اکثر بیماران مبتلا به دیابت و بیماری کلیوی هدف قرار دهید.از داروهای متعدد در هنگام نظارت بر عوارض جانبی استفاده کنید.
• کاهش خطر قلبی و عروقی: تمام عوامل خطر قلبی و عروقی قابل اصلاح از جمله چربی، سیگار کشیدن، فعالیت فیزیکی و وزن را در نظر بگیرید.
• مشاوره غذایی فردی را ارائه می دهد آموزش تغذیه فردی با تاکید بر رژیم غذایی متعادل با مصرف پروتئین مناسب (0.8 g /kg / day)، محدودیت سدیم (کمتر از 2 گرم / روز)، و تغییرات برای عوارض مانند هیپرکالمی.
• بررسی داروهای تجویزی: به طور سیستماتیک ارزیابی تمام داروها در هر مواجهه برای انجام درمان های کلیوی مناسب، ضرورت مداوم و عوارض جانبی بالقوه.
• ] آموزش و تعامل: [FLT 1 ] ارائه آموزش مداوم در مورد دیابت و بیماری کلیوی، اهداف درمانی، استراتژی های مدیریت خود و نشانه های هشدار دهنده نیاز به تصمیم گیری مشترک برای توسعه برنامه های درمانی مطابق با ارزش ها و ترجیحات بیمار.
• همکاری چند رشته ای: هماهنگی در میان ارائه دهندگان مراقبت های اولیه، متخصصان، غدد، غدد، غدد، متخصصان تغذیه، داروسازان و متخصصان دیگر اطمینان حاصل کنید ارتباط روشن و پیام های سازگار در سراسر تیم مراقبت.
• ارجاع متخصص: به غفلت اشاره می کند زمانی که eGFR زیر 30 mL /min/1.73 m2 سقوط می کند، با کاهش سریع عملکرد کلیه، مشکل مدیریت عوارض یا عدم اطمینان تشخیصی شروع به آموزش در مورد گزینه های جایگزین کلیه در مرحله 4.
• نظارت و مدیریت مشارکتی: [FLT 1] صفحه نمایش برای و درمان عوارض بیماری کلیوی از جمله کم خونی، استخوان و اختلالات معدنی، ناهنجاری های الکترولیت و بیماری های قلبی عروقی.
• پشتیبانی اصلاح سبک زندگی: فعالیت بدنی منظم، ترک سیگار، مدیریت وزن و سایر رفتارهای سالم را تشویق کنید.ارائه استراتژی های عملی و پشتیبانی مداوم برای کمک به بیماران در دستیابی به تغییرات شیوه زندگی.

نتیجه گیری

Managing diabetes in patients with kidney disease represents one of the most complex challenges in modern medicine, requiring integration of evidence-based guidelines, individualized treatment approaches, and comprehensive multidisciplinary care. The bidirectional relationship between these conditions creates uniqueچالش های مدیریتی از جمله داروهای اصلاح شده، افزایش خطر هیپوگلیسمی، نظارت نادرست گلیسمیک و بیماری قلبی عروقی تسریع شده است.

پیشرفت های اخیر در درمان، به ویژه ظهور مهارکننده های SGLT2 و دیگر درمان های محافظت کننده کلیه، چشم انداز مدیریت بیماری کلیوی دیابتی را تغییر داده است. این داروها مزایایی فراتر از کنترل گلوکز، کاهش پیشرفت بیماری کلیوی و کاهش حوادث قلبی عروقی را همراه با رویکردهای سنتی از جمله مهار مجدد سیستم، بهینه سازی فشار خون و تغییرات شیوه زندگی ارائه می دهند، آنها ابزار قدرتمند برای بهبود نتایج بیمار را فراهم می کنند.

موفقیت در مدیریت دیابت با بیماری کلیوی نیاز به بیش از تجویز داروهای مناسب دارد.این نیاز به آموزش جامع بیمار، تصمیم گیری مشترک، هماهنگی در میان ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی متعدد، توجه به عوامل تعیین کننده اجتماعی سلامت، و نظارت مداوم و تنظیم برنامه های درمانی به عنوان پیشرفت بیماری دارد. سیستم های بهداشتی باید اقدامات بهبود کیفیت، فن آوری اهرم و حل اختلافات بهداشتی را برای اطمینان از اینکه همه بیماران مراقبت های بهینه دریافت می کنند، پیاده سازی کنند.

از آنجایی که تحقیقات همچنان به پیشرفت درک ما از بیماری کلیوی دیابتی و گزینه های درمانی جدید ظهور می کند، پتانسیل بهبود نتایج همچنان به رشد ادامه می دهد. ارائه دهندگان خدمات بهداشتی باید با شواهد و دستورالعمل های در حال تحول در حال حاضر باقی بمانند در حالی که تمرکز بر نیازهای بیمار، ترجیحات و شرایط سالم تر است.

برای اطلاعات بیشتر در مورد دستورالعمل های مدیریت دیابت، از انجمن دیابت آمریکا بازدید کنید ، ارائه دهندگان خدمات درمانی می توانند به دستورالعمل های دقیق عمل بالینی در KDI [FLT5:] برای آموزش و پرورش بیمار و منابع درمانی و منابع پزشکی در [F6LT] موسسه گوارش دسترسی داشته باشند.