دیابت بیش از ۳۷ میلیون آمریکایی را تحت تاثیر قرار می دهد، با یک برآورد شده در پنج نفر از آنها از طریق غربالگری معمول، سنگ بنای جلوگیری از عوارض مانند بیماری قلبی، نارسایی کلیه و از دست دادن بینایی است، با این حال برای جوامع حاشیه ای - از جمله اقلیت های نژادی و قومی، خانواده های کم درآمد، جمعیت روستایی و غیر انگلیسی - دسترسی به موقع تشخیص و تشخیص به طور سیستماتیک نابرابر است؛ آنها باید نتیجه نابرابری اقتصادی، و نابرابری اقتصادی را در نظر بگیرند؛ و نابرابری.

درک محدوده دیابت در جوامع حاشیه ای

دیابت نوع 2 بر همه جمعیت ها به طور مساوی تأثیر نمی گذارد، با توجه به گزارش آمار دیابت ملی (FLT:1) ، شیوع سن تشخیص داده شده در میان بزرگسالان بومی هند و آلاسکا (13.6%)، و پس از آن سیاه (12.1%) و اسپانیایی (11.7%) در مقایسه با 71.4٪ در میان بزرگسالان غیر اسپانیایی، تشخیص داده شده است.

عوامل اقتصادی اجتماعی در ریشه

فقر، ناامنی غذایی و مسکن ناپایدار شرایطی را ایجاد می کند که مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه را اولویت پایین تر می کند.مردم در جوامع حاشیه ای اغلب بدون مرخصی بیمار یا ساعات انعطاف پذیر کار می کنند، و حضور در قرارهای غربالگری را دشوار می کند. موسسه ملی تحقیقات بهداشت تأکید می کند که این فشارهای اجتماعی و اقتصادی با نرخ بالاتر چاقی، عوامل فیزیکی و تغذیه ضعیف ترکیب می شوند که به طور مستقیم می توانند از بهبود متابولیسم مالی جلوگیری کنند.

ناامنی غذایی نقش بسیار بدی ایفا می کند. خانوارهایی که منابع محدود دارند اغلب به غذاهای ارزان، کالری، کمبود مواد مغذی که قند خون را نادیده می گیرند، بدون دسترسی به غذاهای سالم و پایدار، حتی افراد با انگیزه برای حفظ رژیم غذایی که از سطوح طبیعی گلوکز پشتیبانی می کنند، مبارزه می کنند.

موانع سیستمیک برای غربالگری دیابت

حتی زمانی که افراد می خواهند برای دیابت غربالگری شوند، سیستم مراقبت های بهداشتی اغلب راه را مسدود می کند.این موانع سیستمیک شکست های جدا نشده بلکه در طراحی بیمه، شبکه های کلینیکی و زیرساخت های بهداشت عمومی تعبیه شده اند.

موانع اقتصادی: هزینه اقامت سالم

بیمه درمانی همچنان یک عامل مهم برای دسترسی به غربالگری است. بزرگسالان غیر باردار به احتمال زیاد کمتر احتمال دارد که در سه سال گذشته آزمایش قند خون داشته باشند در مقایسه با بزرگسالان بیمه، با توجه به :] انجمن دیابت آمریکایی ، حتی در میان کسانی که بیمه، کسر بالا و copay می تواند افراد را از بازدید های پیشگیرانه برای کار پرداخت کنند، حتی هزینه های اضافی را برای بازدید از آنها کاهش دهد.

فراتر از هزینه های مستقیم پزشکی، هزینه های غیرمستقیم موانع اضافی ایجاد می کند. حمل و نقل به کلینیک ممکن است برای مدت زمان قرار ملاقات نیاز به پول گاز یا کرایه اتوبوس داشته باشد.برای کارکنان مجبور به انتخاب بین سلامت و درآمد خود.

موانع جغرافیایی و زیرساختی

جوامع روستایی و "حوزه های مراقبت های بهداشتی" شهری فاقد ارائه دهندگان مراقبت های اولیه کافی، اندئورینولوژیست ها و مراکز بهداشت جامعه برای پاسخگویی به تقاضا هستند. فرد ممکن است نیاز به سفر 30 مایل یا بیشتر برای رسیدن به کلینیکی داشته باشد که ارائه می دهد غربالگری عمومی دیابت اغلب غیر قابل اعتماد یا غیر موجود در این مناطق است و خدمات اشتراک گذاری می تواند هزینه های فصلی، آب و هوا، و هوا، و کمبود کار کودکان در نزدیکی محدودیت های مراقبت های مراقبت های پزشکی محدود است.

حتی زمانی که کلینیک از نظر فیزیکی قابل دسترس باشد، محیط ساخته شده می تواند بازدید را از پیاده روها، پارکینگ ناکافی، و کمبود شیب صندلی چرخدار را از یک سیگنال خاموش ارسال کند که سیستم مراقبت های بهداشتی برای همه طراحی نشده است. مراکز بهداشتی اجتماعی واقع در مناطق با نیاز بالا به طور مداوم تحت حمایت قرار می گیرند و منجر به صبر طولانی مدت و بازدید های سریع است که به ندرت شامل غربالگری فعال است.

سیستم بهداشت و درمان Disconnects

حتی زمانی که یک کلینیک قابل دسترس است، برنامه ریزی یک قرار ملاقات ممکن است هفته ها انتظار داشته باشد. ارائه دهندگان اشباع شده ممکن است به طور معمول غربالگری را به بیماران asymptomatic ارائه ندهند، به ویژه اگر آنها پروفایل های خطر کلیشه ای را مناسب نکنند - سوگیریی که بر زنان، بزرگسالان جوان تر و کسانی که دسترسی به وزن طبیعی دارند، یک شکاف حیاتی دیگر است: بیماران مهارت محدود انگلیسی به ندرت دستورالعمل های ترجمه خودکار را بررسی می کنند و یا محدودیت های زبانی را در جزئیات خدمات الکترونیکی ارائه می دهند.

شکست سطح سیستم دیگر، تجزیه و تحلیل مراقبت است. بیمار در یک نمایشگاه بهداشت جامعه ممکن است نتایج ارسال شده به یک ارائه دهنده که آنها هرگز ملاقات نکرده اند، بدون پروتکل پیگیری، اگر بیمار یک خانه مراقبت اولیه تاسیس نکرده باشد، نتیجه غیر طبیعی به یک خلاء می افتد. بسیاری از برنامه های غربالگری تلفن همراه فاقد زیرساخت برای ارتباط با بیماران مراقبت مداوم هستند، بنابراین حتی یک صفحه نمایش مثبت منجر به تشخیص یا برنامه تایید نشده است.

موانع فرهنگی و آموزشی

عدم اعتماد به نهادهای پزشکی، ریشه در نقض های تاریخی و تبعیض مداوم، برخی از افراد را در ارتباط با مراقبت های بهداشتی تردید می کند؛ این غیر منطقی نیست؛ پاسخ آموخته شده به تجارب از طرد شدن، تشخیص نادرست، و یا بی احترامی درمان است. مطالعه سیفلیس توسکegee، استریل کردن اجباری زنان بومی، و گزارش های معاصر تعصب نژادی در مدیریت درد کمک به سوء ظن از میراث توجیه شده است.

زبان و سوادآموزی سلامت

بیش از 25 میلیون آمریکایی دارای مهارت های زبان انگلیسی محدود هستند، مواد غربالگری دیابت، فرم های رضایت، و مکالمات بالینی اغلب تنها در زبان انگلیسی در دسترس هستند، حتی زمانی که خدمات ترجمه وجود دارد، ممکن است به دلیل فشار زمان، سواد سلامت فراتر از زبان باشد: بسیاری از مردم نمی دانند که سطح قند خون طبیعی چیست، یا پیش دیابتها می توانند معکوس شوند بدون اینکه آموزش و پرورش فرهنگی طراحی شده باشد، مفهوم برای درک فوری از اهمیت بیماری ها نیاز به نظر می باشد: "هیچ درصد فوری و مقادیر زیادی ندارد.

تفاوت های فرهنگی در سبک ارتباطات پیچیده تر غربالگری است.برخی جوامع به ارتباطات غیر مستقیم و اجتناب از مقابله با یک ارائه دهنده که از زبان صریح و مستقیم استفاده می کند ممکن است ناخواسته بیمار را اذیت یا بیگانه کند، بیمار که بدون پرسیدن سوال، ممکن است توصیه غربالگری را درک نکرده باشد، اما این ارائه دهندگان موافقت می کنند.

باورهای فرهنگی و استیگما

در برخی جوامع، تشخیص دیابت باعث ننگ می شود – می تواند به عنوان یک شکست اخلاقی یا نشانه ضعف دیده شود، این می تواند مردم را از آزمایش دلسرد کند، زیرا یک نتیجه مثبت احساس شرم آور به جای توانمندسازی شیوه های درمانی سنتی ممکن است بر روی داروهای غربی ترجیح داده شود و به نظر می رسد که به این باور ها اعتماد بیمار را از دست نمی دهند، نگرش های کشنده (هر کسی در خانواده من می تواند انگیزه اولیه برای تشخیص اجتناب ناپذیر را کاهش دهد، زمانی که به نظر می رسد، به عنوان نقطه پیشگیری از عمل اجتناب ناپذیر است.

باورهای مذهبی همچنین می توانند بر رفتار غربالگری تأثیر بگذارند، برخی افراد معتقدند که نتایج سلامتی توسط اراده الهی تعیین می شود و مداخله پزشکی غیر ضروری است یا حتی فقدان ایمان. ارائه دهندگان با صلاحیت فرهنگی یاد می گیرند که در این چارچوب ها کار کنند، غربالگری را به عنوان راهی برای یک مباشر خوب از بدن فرد به جای یک چالش برای ایمان بدون آن حساسیت، بیماران ممکن است غربالگری مستقیم را رد کنند.

تقاطع موانع

جوامع حاشیه ای منحصر به فرد نیستند، یک زن سیاه پوست کم درآمد که در یک منطقه روستایی زندگی می کند با ترکیبی از نژاد، جنسیت و موانع جغرافیایی که یکدیگر را تقویت می کند، یک کارگر اسپانیایی روز بدون مدرک دارای موانع مختلف نسبت به یک بزرگتر پورتوریکو که در یک مجتمع عمومی مسکن زندگی می کند، می باشد.

به عنوان مثال، زنان در بسیاری از فرهنگ ها مراقبین اولیه هستند و اغلب نیازهای بهداشتی خانوادگی را پیش از خود قرار می دهند. مادر ممکن است غربالگری خود را برای کودک به قرار ملاقات کودکان، هنگامی که همان زن نیز بدون مراقبت و صحبت محدود انگلیسی، برنامه های غربالگری موفق شناسایی این آسیب پذیری های همپوشانی و طراحی نقاط متعدد ورود - غربالگری در مدارس، کلیساها و کلینیک های محل کار، نه فقط کلینیک های محدود.

موانع تشخیص زود هنگام پس از غربالگری

با فرض اینکه فرد مورد بررسی قرار گیرد، موانع هنوز می توانند از تشخیص به موقع جلوگیری کنند. غربالگری یک رویداد نیست؛ نیاز به آزمایش پیگیری، ارتباط شفاف نتایج و عمل بالینی مناسب دارد.

تاخیرهای تشخیصی و پروتکل های بدخواهانه

مسیر استاندارد تشخیص دیابت اغلب شامل دو آزمایش گلوکز غیر طبیعی یا یک آزمایش A1c است.اگر غربالگری اولیه در یک واحد بهداشتی یا تلفن همراه انجام شود، اما نتایج به طور موثر به بیمار یا به یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه، بیماران ممکن است به آنها گفته شود که " دیابت خط مرزی" بدون دریافت دستورالعمل های واضح برای آزمایش های منظم بیمار، به تاخیر می افتد، بنابراین ممکن است به تاخیر بیفتد.

دستورالعمل های فواصل پیگیری همیشه دنبال نمی شود.یک بیمار با A1c از 6.2% (پیش دیابت) باید هر ساله مجددا آزمایش شود، اما اگر آنها قرار ملاقات پیگیری را به دلیل کار یا حمل و نقل از دست بدهند، فرصتی برای گرفتن تبدیل به دیابت از دست می رود. برخی از کلینیک ها فاقد سیستم های یادآوری سیستماتیک هستند - هیچ تماس تلفنی خودکار، متون، یا ایمیل برای تکرار سریع تست.

ارائه دهنده Bias و Impliclictypes

مطالعات نشان می دهد که بیماران سیاه و اسپانیایی نسبت به بیماران سفید کمتر احتمال دارد غربالگری دیابت توصیه شده را دریافت کنند، حتی پس از کنترل بیمه و درآمد، سوگیری درخواست می تواند باعث شود تا ارائه دهندگان علائم را کاهش دهند یا آنها را به سایر علل مرتبط کند. زنان، به ویژه زنان سیاه پوست، اغلب علائم دیابت خود را تا زمانی که عوارض ظاهر شود، این پویایی یک عامل مستقیم برای تشخیص و نتایج بدتر از سال 2022 است.

سوگیری ارائه دهنده همیشه خودآگاه نیست، فشار زمان در یک بازدید 15 دقیقه ای منجر به کاهش های شناختی می شود. A بیمار که "به دیابت نگاه نمی کند" – زیرا آنها جوان، نازک یا فعال فیزیکی هستند – ممکن است غربالگری را دریافت نکنند حتی اگر علائم کلاسیک مانند ادرار مکرر یا آموزش وزن غیر قابل توضیح داشته باشند.

عواقب تشخیص تاخیر

هنگامی که دیابت دیر تشخیص داده می شود، آسیب اغلب در حال حاضر در حال انجام است. تا 40٪ از افراد مبتلا به دیابت تشخیص داده نشده شواهدی از بیماری مزمن کلیوی در زمان تشخیص دارند. دیبیتیک رتینوپاتی، علت اصلی نابینایی، ممکن است سالها قبل از علائم یک ویزیت پزشکی شروع شود. Neuropathy می تواند منجر به زخم پا شود که آلوده شده و در نتیجه قطع بیماری تشخیص داده نشده است، حتی زمانی که تشخیص داده می تواند به سرعت دسترسی به تشخیص دسترسی به بیماران مبتلا شود، به طور خاص، به طور خاص، به تشخیص بیماری های عصبی.

افزایش خطر بروز عوارض حاد

قند خون کنترل نشده می تواند منجر به بازدید از اتاق اورژانس برای کتواسواسوئید دیابتی (DKA) یا هیپرگلیسمی هیپروسمولار شود - شرایط تهدید کننده زندگی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند، در میان بیماران بدون سرپرست و کسانی که از جوامع حاشیه ای هستند، منعکس کننده شکاف در غربالگری و مدیریت اولیه. A 2021 در مراقبت از دیابت متوجه شد که DKA در میان بیماران مبتلا به طور کامل بیشتر است، در مقایسه با بسیاری از بیماران تشخیص جنس و حتی در مقایسه با تنظیم کنترل این سن و حتی در بسیاری از بیماران پیشگیری از آن.

طولانی مدت Comorbidity Burden

تشخیص تاخیر به معنای از دست دادن پنجره برای مداخله سبک زندگی فشرده و داروهای اولیه است. بیماران احتمال بیشتری برای توسعه نوروپاتی، بیماری های قلبی عروقی و عفونت هایی که منجر به قطع هزینه های اقتصادی و اجتماعی می شوند - کار، معلولیت، مراقبت از خواسته ها - سخت ترین در جوامع مشابه است که حداقل قادر به جذب آنها هستند. دیابت علت اصلی نابینایی بزرگسالان، نارسایی کلیه، و غیر آسیب پذیری های شایع در تشخیص سیاه و کاهش یافته است.

استراتژی های غلبه بر موانع

هیچ مداخله ای نمی تواند دهه ها عدم موفقیت سیستمیک را از بین ببرد، اما استراتژی های هدفمند وعده واقعی در بهبود میزان غربالگری و تشخیص اولیه را نشان داده اند.

Mobile Screening Unit و مشارکت های اجتماعی

با به دست آوردن غربالگری به جایی که مردم زندگی می کنند، کار می کنند و موانع حمل و نقل و زمان را جمع آوری می کنند.واحدهای موبایل با کارکنان بهداشت جامعه می توانند تست های A1c، چک گلوکز و مشاوره فوری را ارائه دهند، مانند Cmat] برنامه ملی پیشگیری از دیابت شرکت کنندگان را مشاهده کردند.[۱۰] FLT ۱: ۱ مدل های مبتنی بر جامعه را سازگار کرده اند که اعتماد و تداوم مراقبت های تلفن همراه را ایجاد می کنند، اما پیش بینی شده در سایت های غیر منتظره ای از آن، اما در لس آنجلس، یک برنامه های غربالگری محلی، یک برنامه های غربالگری غیر منتظره ای از آن ها، می تواند یک برنامه های غربالگری محلی را در سایت های غربالگری محلی را مشاهده کند.

کارکنان بهداشت جامعه (CHWs) ستون فقرات این تلاش ها هستند. استخدام شده از جوامعی که آنها خدمت می کنند، CHWs آموزش مناسب فرهنگی را ارائه می دهد، به بیماران کمک می کند تا قرار ملاقات ها را هدایت کنند و مطالعات نشان می دهد که برنامه های غربالگری هدایت شده توسط CHW به میزان بالاتری از پیگیری و نتایج گلوکز بهتر در مقایسه با مدل های تنها کلینیکی که در یک نیروی کار قوی بهترین راه حل برای بستن شکاف های غربالگری قرار دارد، می باشد.

آموزش زبان -Concordant و فرهنگی آموزش

مواد آموزش بهداشت باید در زبان های صحبت شده توسط جامعه در سطوح مناسب مطالعه در دسترس باشد، کارکنان بهداشت جامعه از همان پس زمینه فرهنگی می توانند پیام های غربالگری را به شیوه ای مرتبط با متن ارائه دهند، به عنوان مثال، توضیح می دهند که چگونه رژیم های سنتی می توانند برای کاهش خطر دیابت اصلاح شوند، به جای اینکه از مردم بخواهند غذاهای آشنا را رها کنند.کمک های بصری، فیلم ها و ابزارهای تعاملی می توانند شکاف های سوادآموزی را در جوامع ویتنامی، با استفاده از یک کتاب سنتی از طریق غذاهای کم طراحی شده از طریق یک کتاب های غربالگری فرهنگی، ترکیب کنند.

زبان ساده ضروری است، به جای گفتن "کنترلگلیسمی"، بگویید: "حفظ قند خون خود در محدوده سالم" به جای "محدوده"، بگویید "مشکلات سلامتی دیگری که می تواند با دیابت اتفاق بیفتد."

تغییرات سیاست برای کاهش موانع هزینه

گسترش Medicaid در کشورهای غیرمرتبه، حذف copays برای غربالگری پیشگیرانه و مراکز بهداشت جامعه منابع مالی، اهرم های مستقیم سیاست است. الزامات قانون مراقبت مقرون به صرفه که بیمه غربالگری دیابت را بدون به اشتراک گذاری هزینه پوشش می دهد کمک کرده است، اما شکاف ها برای مهاجران غیر مجاز و کسانی که در ایالت های با محدودیت Medicaid غربالگری جهانی در مراکز بهداشتی واجد شرایط فدرال، صرف نظر از وضعیت بیمه، می تواند به منابع نزدیک (CEQ خدمات دسترسی نزدیک) شامل می شود.

مدل های پرداخت نوآورانه، مانند مراقبت مبتنی بر ارزش، ارائه دهندگان مراقبت های اولیه را تشویق می کنند تا پیشگیری را اولویت بندی کنند، زمانی که یک سیستم بهداشتی به جای هر سرویس، هزینه ای مسطح برای بیمار پرداخت می کند، منطقی است که دیابت را زود بگیرد و از عوارض گران قیمت جلوگیری کند.این مدل ها باید گسترش یابند و لازم است تا نتایج را گزارش دهند که توسط نژاد و قومیت تقویت می شوند تا اطمینان حاصل کنند که آنها از بدتر شدن نیستند.

Telehealth و Digital Health Tools

بازدید های مجازی می توانند موانع جغرافیایی و حمل و نقل را کاهش دهند، اما تنها زمانی که دسترسی پهن باند و سواد دیجیتال مورد توجه قرار می گیرد، برخی از برنامه ها در حال حاضر کیت های تست A1c خانه را به بیماران ارسال می کنند، با نتایج بررسی شده توسط ارائه دهنده ای در مورد تماس ویدئویی، این مدل ها در طول اپیدمی به دست می آیند و باید با توجه به عدالت گسترش یابند – اطمینان حاصل شود که تلفن های هوشمند، برنامه های داده ها و پشتیبانی فنی برای همه بیماران دیجیتال در دسترس هستند.

با این حال، تله درمانی نمی تواند جایگزین مراقبت شخصی برای همه بیمارانی که نیاز به معاینه فیزیکی دارند، اختلالات شناختی داشته باشند یا فضای خصوصی برای تماس ویدئویی نداشته باشند، ممکن است از یک مدل هیبریدی بهره مند نشوند – که هر دو گزینه مجازی و غیر شخصی را ارائه می دهد – به بیماران اجازه می دهد تا فرمتی را انتخاب کنند که برای آنها کار می کند یادآوری های متنی خودکار برای آزمایش پیگیری نیز نشان داده شده است که نرخ درآمد پایین را دارند.

نقش سیاست و مشارکت اجتماعی

حذف موانع غربالگری دیابت مستلزم تعهد پایدار از سازمان های دولتی، سیستم های بهداشتی و سازمان های اجتماعی است. آموزش نیروی کار با صلاحیت فرهنگی باید به آموزش پزشکی یکپارچه و الزامات آموزش مداوم باشد. معیارهای کیفیت غربالگری باید با نژاد، قومیت، زبان و وضعیت بیمه هماهنگ شود تا تفاوت ها قابل مشاهده و قابل اجرا باشد. کمیته ملی تضمین کیفیت (NCQA) در حال حاضر شامل بررسی دیابت در اقدامات بهبود جمعیت شناسی است، اما باید گزارش داده شود.

هیئت های مشاوره اجتماعی می توانند به افراد با تجربه زندگی در طراحی برنامه های غربالگری کمک کنند، زمانی که جوامع به جای دریافت کنندگان منفعل، اعتماد و موانع نرم می شوند، مربیان Peer که دیابت خود را مدیریت کرده اند می توانند از طرفداران قدرتمند برای آزمایش اولیه باشند. جریان های صندوق باید به طور مستقیم به سازمان های مبتنی بر جامعه جریان یابد، نه فقط بیمارستان ها و مراکز پزشکی، برای اطمینان از اینکه افراد نزدیک به مشکل حل منابع آن هستند.

کمپین های رسانه ای همچنین می توانند هنجارهای فرهنگی را تغییر دهند.در کشور نوواجو، یک کمپین رادیویی با بزرگانی که در مورد دیابت در زبان بومی صحبت می کنند، قرار ملاقات های غربالگری را 25 درصد افزایش می دهد، کمپین های مشابه با استفاده از زبان های محلی و پیام آوران مورد اعتماد می توانند ایده آزمایش سیستم عامل های رسانه های اجتماعی را به طور استراتژیک، زمانی که از نظر استراتژیک استفاده می کنند، به بزرگسالان جوان تر که ممکن است تا زمانی که قبلاً علائمی نداشته باشند، مراجعه نکنند.

نتیجه گیری

موانع غربالگری دیابت و تشخیص زودهنگام در جوامع حاشیه ای سرسختانه هستند، اما نه غیرقابل تحمل است، آنها نیاز به ما دارند تا فراتر از رفتار فردی نگاه کنیم و با نیروهای اقتصادی، ساختاری و فرهنگی که دسترسی نابرابر ایجاد می کنند، با سرمایه گذاری در خدمات تلفن همراه، پرداختن به هزینه ها و موانع زبان، آموزش ارائه دهندگان صلاحیت فرهنگی و استفاده از اعتماد جامعه، ما می توانیم دیابت را زودتر بگیریم - قبل از اینکه افراد از اینکه بتوانند سلامت خود را از دست بدهند و نیازهای زندگی خود را در یک سال ها اندازه گیری کنند، به آنها را کاهش دهند، و کاهش دهند، به این معنی است که به آنها نیاز دارند، اطمینان از آن اطمینان از آن ها در هر کسی که می دهد، آموزش دهند، به آنها را در یک روش زندگی آنها را در یک روش زندگی ساده و نیازهای زندگی آنها را در یک منبع زندگی را در یک تغییر دهند، آموزش دهند، آموزش دهند، به آنها را در یک منبع زندگی آنها را در یک منبع زندگی آنها را در یک منبع زندگی آنها را در یک منبع زندگی خود را در یک منبع و محدودیت های ساده و کاهش دهند، آموزش و نیازهای زندگی آنها را در یک منبع اطمینان از نظر فرهنگی و کیفیت زندگی آنها را کاهش دهند، آموزش دهند، آموزش می دهد، آموزش دهند، به آنها را در یک منبع و اعتماد