نقش کلسیم در جلوگیری از ضعف عضلانی در دیابت

راننده پنهان قدرت عضلانی در دیابت: چرا کلسیم بیش از آنچه فکر می کنید اهمیت دارد

مدیریت دیابت به طور معمول حول خواندن گلوکز خون، تنظیمات دارو و شمارش کربوهیدرات می چرخد، با این حال در زیر سطح ارزش های معمول آزمایشگاه یک چالش کمتر مورد بحث قرار می گیرد، اما به همان اندازه به طور نامتناسبی است: ضعف عضلانی مترقی که به آرامی تحرک، استقلال و سلامت متابولیک را کاهش می دهد، این کاهش بخش اجتناب ناپذیر از پیری یا مدت زمان بیماری نیست.

مستند The Molecular Blueprint: چگونه قدرت های کلسیم قرارداد عضله را می سازند

برای درک اینکه چرا کلسیم برای بیماران دیابتی حیاتی است، به تجسم آنچه در داخل سلول عضلانی در طول انقباض رخ می دهد کمک می کند. الیاف عضلانی اسکلتی با Myofibrils، ساختارهای مانند نخ متشکل از واحدهای تکرار به نام سارکومرها، دو پروتئین - عمل و myosin - تعامل با نیروی اما آنها بدون کلسیم نمی توانند ارتباط برقرار کنند.

هنگامی که یک آتش سوزی موتور، آن را آزاد می کند acetylcholine در اتصال نوروموسکول، تجزیه غشای سلول عضلانی، این سیگنال الکتریکی به عمق سلول از طریق T-tubules و تحریک انتشار یون های کلسیم از کشک اتصال، یک محفظه ذخیره سازی داخلی تخصصی است.

هنگامی که سیگنال عصبی متوقف می شود، کلسیم به طور فعال به reticulum sarcoplasmic توسط پمپ SERCA پمپ می شود. تروپومیزین به محل باز می گردد، مسدود کردن سایت های اتصال دهنده و آرام شدن عضلات در هر مرحله از این فرآیند بستگی به زمان دقیق کلسیم و غلظت بسیار کمی دارد که به معنی فرم های کم تر از پل، انقباضات، و خستگی ضعیف، و کاهش پروتئین های مزمن، و کاهش می باشد.

برای فردی که مبتلا به دیابت است، عضلات آن از مقاومت به انسولین و هیپرگلیسمی تحت استرس متابولیک قرار دارند، این ماشین آلات وابسته به کلسیم در چندین جبهه به خطر افتاده است.نتیجه آن نه تنها کمبود آزمایشگاهی بلکه کاهش ملموس توانایی افزایش از یک صندلی، حمل مواد غذایی یا راه رفتن با اطمینان است.

دیابت تعادل کلسیم را از طریق چهار مسیر هماهنگ کننده جدا می کند

کمبود کلسیم در دیابت به ندرت یک ماده ساده از مصرف کم رژیم غذایی است.این بیماری به طور فعال باعث تضعیف هومئوستاوز کلسیم از طریق چندین مکانیسم به هم پیوسته می شود، ایجاد کسری که مکمل های صرف ممکن است بدون پرداختن به اختلال اساسی به طور کامل اصلاح نشود.

جذب تجربی Hyperگلیسمی و افزایش تلفات Urinary

گلوکز خون به طور مداوم به طور مستقیم با توانایی بدن برای جذب کلسیم از مواد غذایی تداخل می کند. سطح گلوکز بالا بیان کالریین-D28k را به معنای مصرف کمتر کلسیم است که توسط سلول های ⁇ ال روده تولید می شود که حمل و نقل کلسیم از روده لومن را به جریان خون تسهیل می کند.

در عین حال، هیپرگلیسمی گلوکز را به ادرار می فرستد، شرایطی به نام گلوسورییا، اثر اسمزی گلوکز اضافی در وانکل های کلیوی آب را با آن جذب می کند، افزایش حجم ادرار، این دیوروزیس همچنین الکترولیت ها را از بین می برد، از جمله مطالعات کلسیم نشان داده است که افراد مبتلا به دیابت کنترل نشده به طور قابل توجهی کلسیم بیشتری را در ادرار خود دفع می کنند تا اینکه بتوانند قند خون سالم را کاهش دهند و یا کاهش دهند.

مقاومت در برابر انسولین باعث اختلال در کنترل کلسیم درون سلول های عضلانی می شود

انسولین فقط یک هورمون تنظیم گلوکز نیست؛ همچنین به طور مستقیم دینامیک کلسیم را در سلول های عضلانی تنظیم می کند. انسولین پمپ SERCA را فعال می کند، ترویج جذب کلسیم به رتینوئیم سارکوپلاسمی پس از انقباض، در حالت های مقاومت به انسولین، فعالیت SCAER کلسیم را در مدت طولانی تر از ایجاد آرامش کلسیم، و آرامش پایدار، متوقف می کند.

این تغییر به ظاهر کوچک عواقب اندازه ای دارد. کلسیم سیتوزیک کلسیم وابسته به کلسیم را فعال می کند که به نام calpains، که شروع به شکستن پروتئین های انقباضی می کند، همچنین باعث افزایش استرس اکسیداتیو و تحریک مسیرهای سیگنال دهی التهابی می شود که کاتابولیسیسم عضلانی را در طول زمان، ترکیب اختلال، تخریب پروتئین و آسیب قابل اندازه گیری به عضلات و ضعف اندازه گیری می کند.

مهم است که این مکانیسم به طور مستقل از سطح گلوکز خون عمل می کند، حتی فردی که گلوکز به خوبی کنترل شده دارد می تواند مقاومت انسولین قابل توجهی داشته باشد که باعث آسیب رساندن به کنترل کلسیم عضلانی می شود.این به توضیح می دهد که چرا برخی از بیماران دیابتی قدرت عضلانی خود را علی رغم مدیریت گلیک به ظاهر خوب از دست می دهند.

بیماری های کلیوی دیبیتیک کلسیم و ویتامین D متابولیسم را مختل می کند

از آنجا که عملکرد کلیه کاهش می یابد، توانایی دوباره جذب کلسیم فیلتر شده کاهش می یابد، اما اختلال حیاتی تر در بالادستی رخ می دهد. کلیه ها مسئول تبدیل 25 هیدروکسی ویتامین D به شکل فعال آن هستند، کاهش کلسیم با کاهش آنزیم 1-آلفا هیدروکسیداز آسیب می دهد و بدون ویتامین D فعال کافی، نمی تواند به طور موثر جذب کند، کاهش کلسیم از طریق کاهش سطح استخوان سروئیدی، هیچ چیز را از کاهش دهد.

این آبشار می تواند در اوایل دوره ی nephropathy دیابتی شروع شود، اغلب قبل از اینکه عملکرد کلیه به اندازه کافی توسط تست های آزمایشگاهی استاندارد تشخیص داده شود، بیماران مبتلا به میکروآلبومینوری ممکن است در حال حاضر فعال سازی ویتامین D و جذب کلسیم را به خطر انداخته باشند.

کمبود ویتامین D باعث ایجاد مشکل می شود

کمبود ویتامین D در هر دو نوع 1 و دیابت نوع 2 شایع است. عوامل کمک کننده شامل کاهش قرار گرفتن در معرض آفتاب، کاهش مصرف رژیم غذایی غنی شده، افزایش از دست دادن ادرار از پروتئین D-binding و تبدیل اختلال در کبد و کلیه ها است، زیرا ویتامین D محرک اصلی جذب کلسیم روده است، کمبود به طور موثر بدن کلسیم را حتی زمانی که مصرف کافی است، گرسنگی می دهد.

وضعیت کم ویتامین D به طور مستقل با کاهش قدرت عضلانی، افزایش خطر سقوط و سارک بازیا در بزرگسالان مسن تر همراه است، که قبلاً کنترل کلسیم را مختل کرده اند، اضافه کردن کمبود ویتامین D باعث ایجاد یک بیوپسی عضلانی دو برابر از افراد مبتلا به ویتامین D نشان می دهد فیبرهای عضلانی نوع دوم کوچکتر، که فیبرهای سریع مسئول برای حرکات انفجاری و جلوگیری از سقوط هستند.

عواقب بالینی کمبود کلسیم در دیابت

اثرات پایین اثر متابولیسم کلسیم آشفته به مقادیر آزمایشگاهی محدود نمی شود.آنها به گونه ای آشکار می شوند که به طور مستقیم بر عملکرد روزانه، ایمنی و نتایج طولانی مدت سلامت تأثیر می گذارد.

ضعف عضلانی پیشرفته و شتاب سارک بازیا

کاهش دسترسی به کلسیم باعث اختلال در انتقال عصبی و تداخل متقابل در اساسی ترین سطح می شود. الیاف عضلات کمتر به سیگنال های عصبی واکنش نشان می دهند، و باعث ضعف درک شده می شود که بیماران اغلب به عنوان احساس سنگین یا تسلیم شدن اندازه گیری های هدف نشان می دهند کاهش قدرت گرفتن، سرعت حرکت آهسته تر و کاهش قدرت چهاربخش.

مطالعات مقطعی نشان داده اند که بزرگسالان مسن تر با دیابت و مصرف کلسیم کم رژیم غذایی به میزان قابل توجهی بالاتر از سارکپنیا در مقایسه با کسانی که در جلسه توصیه شده مصرف می کنند، این رابطه حتی پس از تنظیم سن، شاخص توده بدن و سطوح فعالیت فیزیکی لازم است: از دست دادن عضلات مقاومت به انسولین را بدتر می کند زیرا عضله محل اصلی دفع گلوکز است، زیرا توده عضلانی، کاهش قند خون و کاهش قند خون، نیاز به افزایش می یابد.

کاهش و ریسک Fracture

عضلات ضعیف تعادل و ثبات را به خطر می اندازند.در بزرگسالان مسن تر مبتلا به دیابت، که ممکن است دارای اختلال نوروپاتی، مشکلات بینایی و اختلال نقص اندام تناسلی نیز باشد، حتی کاهش جزئی در قدرت پا می تواند تعادل در برابر سقوط آبشار را در این جمعیت اغلب منجر به شکستگی لگن شود، که میزان مرگ و میر یک ساله را بیش از 20 درصد و اغلب منجر به از دست دادن دائمی استقلال می شود.

مکمل کلسیم و ویتامین D نشان داده شده است که کاهش نرخ سقوط 15 تا 30 درصد در جمعیت های مسن تر به طور کلی، برای بیماران دیابتی، که تراکم مواد معدنی پایین تر و کیفیت استخوان ضعیف به دلیل اثرات هیپرگلیسمی بر پیوند کلاژن، اطمینان از کلسیم کافی حتی فوری تر است. عضلات قوی تر محافظت بهتر در برابر سقوط، و استخوان های قوی تر به احتمال کمتری برای شکستن اگر یک سقوط رخ دهد.

تعامل با Diabetic Neuropathy

نوروپاتی Peripheral بر 50 درصد از افراد مبتلا به دیابت طولانی مدت تأثیر می گذارد، باعث از دست دادن حسی، درد و اختلال عملکرد حرکتی می شود. متابولیسم کلسیم بر سرعت هدایت عصب و انتشار انتقال دهنده عصبی در اتصال نوروسکولی تاثیر می گذارد، برخی مطالعات بالینی متوجه شده اند که تصحیح ویتامین D و کمبود کلسیم باعث بهبود نمرات درد عصبی می شود و ممکن است پیشرفت اختلال عملکرد حرکتی را کند.

چه شواهد نشان می دهد: کلسیم و سلامت عضلات در دیابت

شواهد مستقیم از کارآزمایی های کنترل شده تصادفی به طور خاص بررسی تاثیر کلسیم بر ضعف عضلانی در دیابت محدود است، اما داده های موجود سازگار و دلگرم کننده است.

یک تجزیه و تحلیل مقطعی توسط مورلی و همکارانش که شامل بزرگسالان مسن مبتلا به دیابت نوع 2 بودند، نشان داد که افرادی که روزانه حداقل 1000 میلی گرم کلسیم مصرف می کردند، به طور قابل توجهی قدرت چهار رشته ای بالاتر و عملکرد بهتر در آزمون صندلی نشسته در مقایسه با افرادی که مصرف کمتری دارند، این ارتباط پس از تنظیم فعالیت فیزیکی، مصرف پروتئین و کنترل گلیک ادامه داشت.

یکی دیگر از کارآزمایی های کنترل شده تصادفی، تأثیر مکمل کلسیم و ویتامین D ترکیب شده در زنان مسن با دیابت نوع 2 را پس از 12 ماه بررسی کرد، گروه مکمل بهبود قابل توجهی در توده لاغر و قدرت اندام پایین تر نسبت به پلاسبو نشان داد.

بررسی سیستماتیک از کلسیم و مداخلات ویتامین D در بزرگسالان مسن به طور مداوم نشان می دهد که بهبود های کم اما بالینی معنی در قدرت عضلانی، به ویژه در میان کسانی که کمبود پایه است، بزرگترین مزایای در مداخلات ترکیبی که شامل آموزش مقاومتی، نشان می دهد که کلسیم فراهم می کند بستر اما ورزش محرک برای سازگاری عضلات را فراهم می کند.

ایجاد یک استراتژی جامع برای بهینه سازی کلسیم

جلوگیری از کمبود کلسیم در دیابت نیاز به بیش از گفتن بیماران برای نوشیدن شیر بیشتر دارد.مدیریت موثر شامل مصرف غذایی، مکمل در صورت نیاز، کمبود تغذیه، کنترل متابولیک و ورزش است.

ملاقات کلسیم نیاز از طریق رژیم غذایی

توصیه شده برای کلسیم 1000 میلی گرم در روز برای اکثر بزرگسالان است، افزایش تا 1200 میلی گرم برای زنان بالای 50 و مردان بالای 70 سال است.به ویژه افرادی که دارای شواهد کمبود هستند، هدف قرار دادن پایان بالایی از این محدوده عاقلانه است.

منابع غذایی عالی شامل:

• محصولات سبک: یک فنجان شیر تقریبا ۳۰۰ میلی گرم فراهم می کند.یک فنجان ماست ۳۰۰ تا ۳۵۰ میلی گرم فراهم می کند. یکی و نیم اونس پنیر سخت حدود ۳۰۰ میلی گرم فراهم می کند.
• (FLT:0) شیرهای گیاهی را که بر پایه گیاهان ساخته شده اند، تهیه کنید: ، Soy، almond و شیرهای oat اغلب برای مطابقت با سطح لبنیات تقویت می شوند. برچسب ها را با دقت بررسی کنید، زیرا مقادیر آن از 200 تا 400 میلی گرم در هر فنجان متفاوت است.
• توفوی تنظیم شده در حدیوم: نیم فنجان حاوی حدود 250 میلی گرم است. فهرست مواد تشکیل شده برای سولفات کلسیم را بررسی کنید که نشان دهنده تنوع کلسیم است.
• ماهی کنسرو شده با استخوان: سه اونس ساردین حدود 325 میلی گرم فراهم می کند. کنسرو ماهی با استخوان تقریبا 180 میلی گرم در هر سه اونس ارائه می دهد.
• سبزیجات لیفی: یک فنجان کلم پخته شده حدود 180 میلی گرم را فراهم می کند. سبزهای گردنبندی در حدود 270 میلی گرم در هر فنجان پیشنهاد می کنند، توجه داشته باشید که اسفناج، در حالی که مغذی است، حاوی گاوهایی است که کلسیم را متصل می کنند و جذب آن را کاهش می دهند، و آن را به یک منبع کمتر قابل اعتماد می کنند.
• غلات کنسرو شده: برخی از غلات صبحانه 100 تا 1000 میلی گرم در هر وعده ارائه می دهند، پانل تغذیه را به جای تکیه بر ادعاهای بازاریابی بخوانید.

بهره وری جذب اهمیت دارد. کلسیم از لبنیات و غذاهای غنی شده به طور کلی جذب می شود، اما غذاهای غنی از کلسیم را با منابع ویتامین D - مانند ماهی چرب، زرده تخم مرغ یا محصولات غنی شده - جذب کلسیم در سراسر وعده های غذایی به جای مصرف مقدار زیادی در یک زمان همچنین جذب و کاهش خطر ناراحتی دستگاه گوارش.

مکمل زمانی که رژیم غذایی کوتاه

بسیاری از افراد مبتلا به دیابت نمی توانند نیازهای کلسیم خود را تنها از طریق رژیم غذایی برآورده کنند، به ویژه افرادی که مصرف کالری محدود، عدم تحمل لاکتوز یا ترجیحات غذایی دارند که لبنیات را محدود می کنند.

کربنات کلسیم رایج ترین و مقرون به صرفه ترین شکل است. حاوی بالاترین کلسیم عنصری در هر دوز است و هنگامی که با مواد غذایی مصرف می شود جذب می شود. تحریک کلسیم یک جایگزین مناسب برای کسانی است که اسید معده کاهش یافته اند، مانند بزرگسالان مسن تر یا کسانی که مهارکننده های پمپ پروتون را مصرف می کنند، می تواند با یا بدون غذا مصرف شود و کمتر به یبوست مبتلا می شود.

دوزهای مکمل معمولی از 500 تا 600 میلی گرم در روز، اغلب به دو دوز کوچکتر تقسیم می شود تا جذب و به حداقل رساندن عوارض جانبی. مجموع کلسیم از تمام منابع نباید بیش از 2000 میلی گرم در روز برای اکثر بزرگسالان تجاوز کند، زیرا مصرف بالاتر ممکن است خطر سنگ کلیه و کاتتراسیون عروق در افراد مستعد را افزایش دهد.

بیماران مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی نیاز به فردی سازی دقیق دارند. کلسیم اضافی می تواند در بافت های نرم تجمع یابد و به سفتی عروقی کمک کند. ارائه دهندگان خدمات بهداشتی باید عملکرد کلیوی را ارزیابی کنند، کلسیم سرم و سطوح فسفات را نظارت کنند و توصیه های کلسیم را مطابق با بیماری مزمن مزمن پیشرفته، کانکتورهای فسفات مبتنی بر کلسیم ممکن است به صورت درمانی استفاده شوند، اما این یک تصمیم پزشکی تخصصی است.

نقش حیاتی ویتامین D و منیزیم

کلسیم نمی تواند عملکرد عضلانی خود را بدون ویتامین D و منیزیم کافی انجام دهد. ویتامین D جذب کلسیم روده را تسهیل می کند؛ بدون آن، حتی مکمل های کلسیم با دوز بالا به طور عمده بی اثر هستند. اکثر بزرگسالان روزانه 600 تا 800 واحد بین المللی ویتامین D نیاز دارند، اما کسانی که کمبود مستند اغلب 1000 تا 2000 واحد در روز برای دستیابی به سطح مطلوب سرم نیاز دارند. 25- هیدروکسی D یک متخصص هدف مشخص را فراهم می کند: بیشتر از 30 لیتر برای سلامتی عضلات توصیه می کند.

منیزیم به همان اندازه ضروری است.این یک عامل برای ATP است که هر انقباض عضلانی را تقویت می کند و کانال های کلسیم و فعالیت پمپ SERCA را تنظیم می کند.موقعیت منیزیم پایین باعث کاهش مصرف کلسیم می شود و مقاومت به انسولین را بدتر می کند، دانه ها، دانه های کامل، حبوبات و سبزیجات برگی برای کسانی که کمبود، گلیک یا مکمل های تحریک کننده در دوزهای 400 میلی گرم برای جذب روزانه مفید هستند، می تواند به عنوان دانه های بالا استفاده شود.

کنترل گلیمی به عنوان یک استراتژی مقایسه کلسیم

مدیریت قند خون به طور مستقیم کاهش می دهد کلسیم کاهش می یابد. کاهش گلوکز خون باعث کاهش گلوکویا می شود که به نوبه خود باعث کاهش ترشح کلسیم ادرار می شود.کنترل گلیکمی خوب همچنین عملکرد کلیه را حفظ می کند و فعال سازی طبیعی ویتامین D را حفظ می کند.هر کاهش واحد در هموگلوبین A1c با بهبود قابل اندازه گیری در تعادل کلسیم همراه است.

این بدان معنا نیست که بیماران باید مداخلات کلسیم را تا زمانی که گلوکز آنها به طور کامل کنترل شود، به تعویق بیندازند، دو هدف هم افزایی هستند. بهبود وضعیت کلسیم از عملکرد عضلانی پشتیبانی می کند که باعث افزایش دفع گلوکز می شود که باعث بهبود متابولیسم کلسیم می شود.

آموزش مقاومت: شریک ضروری به کلسیم

انقباضات عضلانی در طول تمرین مقاومتی، مسیرهای سیگنال دهی کلسیم را تحریک می کند که سنتز پروتئین، mitochondrial biogenesis را ترویج می کند و بهبود پردازش کلسیم را افزایش می دهد.در سایر کلمات، ورزش بیان کلسیم را از نوکوپلاسمی سارکوپلاسمی تقویت می کند و حساسیت دستگاه انقباضی به کلسیم را بهبود می بخشد.

برای نتایج مطلوب، آموزش مقاومتی باید گروه های عضلانی عمده را هدف قرار دهد و شامل اضافه بار مترقی.دو تا سه جلسه در هفته از تمرینات مانند دوره های، ریه ها، فشار پا، فشار قفسه سینه و ردیف ها برای حفظ یا افزایش توده عضلانی در اکثر بزرگسالان کافی است. فیزیوتراپیست یا مربیان گواهی می توانند برنامه های ایمن برای افراد مبتلا به نوروپاتی، محدودیت های مفصل، یا عوارض دیگر را طراحی کنند.

ورزش هوازی همچنین با بهبود حساسیت به انسولین و عملکرد عروقی کمک می کند، اما نمی تواند محرک خاص عضلات آموزش مقاومتی را جایگزین کند. ترکیب هر دو روش بیشترین پیشرفت در قدرت، ظرفیت عملکردی و سلامت متابولیک را به دست می آورد.

نظارت بالینی و مراقبت چند رشته ای

غربالگری کلسیم روتین در مراقبت از دیابت استاندارد نیست، اما باید باشد. سطح کلسیم Serum به شدت تنظیم شده و ممکن است طبیعی باقی بماند حتی زمانی که دسترسی به کلسیم بافت به خطر افتاده است. اندازه گیری 25 هیدروکسی ویتامین D، ارزیابی مصرف کلسیم رژیم غذایی از طریق یک پرسشنامه فرکانس غذایی کوتاه، و ارزیابی سطح هورمون پاراتیروئیدی اطلاعات عملی بیشتری را ارائه می دهد.

ارائه دهندگان خدمات بهداشتی همچنین باید داروهایی را که بر متابولیسم کلسیم تأثیر می گذارد، بررسی کنند. Thiazolidinediones، که در دیابت نوع 2 مورد استفاده قرار می گیرند، می توانند تراکم استخوان را کاهش دهند. غده های حلقه ای که اغلب برای فشار خون یا edema تجویز می شوند، باعث افزایش ترشح کلسیم می شوند.پروتون باعث کاهش جذب کلسیم و تنظیم این داروها می شود.

Referral to a registered dietitian for personalized counseling helps patients implement sustainable changes that fit their preferences, cultural practices, and budget. Dietitians can also identify nutrient interactions and timing strategies that maximize absorption.

بهترین نتایج از مراقبت های چند رشته ای که هماهنگ کننده ی پایان شناسی، نورولوژی، فیزیوتراپی و تغذیه است، دیابت بر هر سیستم تأثیر می گذارد و ضعف عضلانی یک مشکل چند سیستم است که به تنهایی کلسیم را حل می کند، اما نادیده گرفتن کلسیم شکاف حیاتی در مدیریت کاهش عضلات مرتبط با دیابت است.

نتیجه گیری: قدرت اختیاری نیست

ضعف عضلانی در دیابت یک نتیجه خوش خیم از پیری یا مدت بیماری نیست، این یک وضعیت قابل اصلاح با علل قابل شناسایی و راه حل های موثر است. کلسیم در مرکز این راه حل قرار دارد، حاکم بر هر انقباض و هر مرحله به سمت حفظ عملکرد، دیابت متابولیسم کلسیم را از طریق هیپرگلیسمی، مقاومت به انسولین، اختلال عملکرد کلیه و کمبود ویتامین D مختل می کند. نتیجه عضلات ضعیف، خطر افزایش می یابد و کاهش می یابد و کاهش می یابد، اما این کاهش می یابد.

با اطمینان از مصرف کافی کلسیم، بهینه سازی ویتامین D و وضعیت منیزیم، کنترل گلوکز خون و درگیر شدن در ورزش مقاومتی منظم، افراد مبتلا به دیابت می توانند توده عضلانی، بهبود قدرت و حفظ توانایی زندگی فعال، ارائه دهندگان خدمات بهداشتی مسئولیت ارزیابی وضعیت کلسیم را به طور فعال و هدایت بیماران به سمت استراتژی های مبتنی بر شواهد که به علل ریشه کاهش عضلات امروز رسیدگی می کنند، قبل از اینکه بهترین ضعف قابل توجهی در کاهش سلامت ایجاد شود، و کاهش شدید، کاهش سلامت روان شناختی، ایجاد می شود.