ارزیابی نتایج طولانی مدت از دست دادن وزن در بیماران دیابتی

بررسی جراحی Bariatric برای مدیریت دیابت

جراحی کاهش وزن، به طور رسمی متابولیک و جراحی باریاtric، از یک مداخله طاقچه به یک گزینه اصلی درمانی برای بیماران چاق مبتلا به دیابت نوع 2 تکامل یافته است، اما همه تغییرات متابولیک عمیق که اغلب از دور زدن معده، گاستریکتومی آستین و گروه بندی قابل تنظیم معده - هر کدام باعث کاهش وزن از طریق مکانیسم های مختلف، اما همه تغییرات متابولیک عمیق که اغلب از کاهش وزن در دهه های اخیر به طور دقیق بیشتر است، کاهش می یابد، به عنوان موثر است.

منطق استفاده از جراحی در جمعیت دیابتی ناشی از ارتباط قوی بین چاقی و مقاومت به انسولین است.آغذیه اضافی - به ویژه چربی التهابی - التهاب مزمن و رسوب چربی در کبد و پانکراس را تحریک می کند، بدتر شدن کنترل گلیسمیک با کاهش ظرفیت معده و تغییر ترشح هورمون روده، روش های بارریک تولید سریع و بهبود خون پایدار در گلوکز، اغلب قبل از بررسی کمبود وزن شدید، کاهش می یابد.

بهبود های کوتاه مدت Glycemic: مکانیسم هایی که فراتر از کاهش وزن هستند

یکی از قابل توجه ترین یافته های تحقیقات باریاtric، عادی سازی نزدیک به متوسط سطح گلوکز خون در بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 است، در عرض چند روز از دور معده Roux-en-Y، گلوکز ناشتا و انسولین به طور قابل توجهی کاهش می یابد، حتی قبل از اینکه بیماران وزن قابل توجهی را از دست دهند، این پدیده به تغییرات در ترشح هورمون روده نسبت داده می شود - به ویژه افزایش حساسیت گلو مانند-فوی (-1) و کاهش انسولین، در حالی که باعث می شود.

سیگنال اسید بی سیم نیز نقش مهمی ایفا می کند پس از دور زدن معده، اسید های صفرا به ileum distal منحرف می شوند، فعال کردن گیرنده TGR5 و تحریک GLP-1 آزاد کردن GLP2٪ بدون دور زدن مکانیکی، تغییرات هورمونی و جریان اسید تغییر یافته توضیح می دهد که چرا بهبودی اغلب در هفته های طولانی شروع می شود.[۱۰]

بهبود طولانی مدت دیابت: آنچه شواهد نشان می دهد

درک دوام بهبودی دیابت نیاز به بررسی مطالعات طولانی مدت گروه های طولانی مدت دارد.مطالعه افراد غیر بومی سوئد (SOS) ، یک کارآزمایی غیر بومی با پیگیری بیش از 20 سال ، گزارش داد که جراحی سریع تر از میزان بهبودی دیابت را به میزان قابل توجهی بالاتر از٪ 13٪ از درمان معمول ، 72٪ از بیماران جراحی بهبودی را بهبود داده است؛ در 10 سال، میزان بهبودی تقریباً در تمام بیماران بستری شده است (در حالی که هنوز هم در کنترل های اولیه 15٪ کاهش یافته است.

داده های اخیر از کارآزمایی STAMPEDE - یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی مقایسه درمان پزشکی در مقابل دور معده یا گاستریکتومی آستین - الگوهای مشابهی را نشان داد.در 5 سال، نقطه اصلی HbA1c ≤ 6.0٪ با یا بدون دارو در 29٪ از گروه دوروتیو، 23٪ از گروه آستین، و تنها 5٪ از بیماران مبتلا به بهبود دائمی وزن، در حالی که بهبود عملکرد ضعیف را نشان می دهد، به بهبود قابل توجه از پنجره است، به عنوان بهبود قابل توجهی از بهبود عملکرد جراحی، و بهبود سریع، به عنوان بهبود عملکرد ضعیف، به عنوان بهبود سریع بهبود عملکرد ضعیف، و بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود عملکرد ضعیف، و بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود عملکرد ضعیف، به عنوان بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود عملکرد ضعیف، به عنوان بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود عملکرد ضعیف، به عنوان بهبود عملکرد ضعیف، و یا بدون دارو، به بهبود عملکرد بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود عملکرد جراحی، به عنوان بهبود تدریجی بهبود تدریجی بهبود عملکرد جراحی، به بهبود تدریجی و یا بدون بهبود عملکرد جراحی، به عنوان بهبود تدریجی بهبود عملکرد جراحی، به بهبود تدریجی بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود تدریجی بهبود تدریجی بهبود تدریجی بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود سریع بهبود عملکرد ضعیف، به بهبود تدریجی و بدون بهبود

پیش بینی کننده های بهبودی پایدار به خوبی مستند شده است. Younger سن، شاخص توده بدن پایه پایین، سطح بالاتر C- پپتیدی بالا (که نشان دهنده عملکرد سلول بتا حفظ شده)، و عدم استفاده از انسولین قبل از عمل جراحی همه با نتایج بهتر از نوع 2 مرتبط است که دیابت پایدار بیش از 8 تا 10 سال است و در حال حاضر کسانی که به احتمال زیاد بهبود می یابند، کاهش می یابد و جلوگیری از کاهش مصرف انسولین.

چالش بازگشت دیابت

علی رغم موفقیت اولیه، تعداد قابل توجهی از بیمارانی که به بهبودی دست می یابند، سرانجام مطالعات از چندین registries بزرگ را تکرار می کنند که نشان می دهد پس از 5 سال، 40 تا 50 درصد از داروهای اولیه، بازگشت به هیپرگلیسمی را تجربه می کنند که نیاز به بازگشت وزن دارند، قوی ترین پیش بینی کننده است: بیمارانی که بیش از 15 تا 20 درصد وزن از حد از دست رفته را به دست می آورند، به ویژه در صورت بازگشت به بیماران مبتلا شدن، می شوند.

خستگی سلول Beta ممکن است یک عامل موثر باشد. جراحی Bariatric به طور چشمگیری تقاضای انسولین را در کوتاه مدت کاهش می دهد، به طور بالقوه اجازه می دهد سلول های بتا برای بهبود عملکرد گلوکز پویا، به جای نظارت بر خود ایمنی و فرآیندهای متابولیک که باعث دیابت نوع 2 می شود، به ویژه در بیماران با توجه به ژنتیک، که در ابتدا باعث بهبودی مجدد می شود - اما دفع مجدد ممکن است به عنوان یک عمل جراحی طبیعی کمتر موثر باشد.

مدیریت عود اغلب شامل راه اندازی مجدد یا تشدید داروهای دیابت، از جمله متformin، آگونیست های گیرنده GLP-1 یا انسولین است. برخی از بیماران ممکن است نیاز به مداخله جراحی اضافی (به عنوان مثال تبدیل از آستین به دور زدن) اما این خطر بالاتر را دارد.

نتایج قلب و عروق و Microvascular

فراتر از کنترل گلیکیسمی، هدف اولیه جراحی باریاtric در بیماران دیابتی کاهش عوارض طولانی مدت است.مطالعه SOS گزارش داد که 42٪ کاهش در حوادث قلبی عروقی (بی رویه، سکته) در گروه جراحی در مقابل کنترل های همسان، با حتی مزایای بیشتر برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 پایه، خطر مرگ و میر قلبی عروقی در عمل جراحی به نظر می رسد این کاهش و نه تنها با کاهش وزن و کاهش خون، بلکه همچنین به عنوان کاهش سریع، بلکه به نظر می رسد.

نتایج میکروسکوپی نیز مطلوب است.یک بررسی سیستماتیک از مطالعات مشاهده ای نشان داد که جراحی باریاtric باعث کاهش میزان و پیشرفت (FLT:0) phropathy (FLT:1) بیمار مبتلا به کاهش قابل ملاحظه جراحی و کاهش ضربان قلب و عروق) توسط 30-60٪ در مقایسه با درمان پزشکی برای رتینوپاتی درمان، شواهد متناقض تر از کاهش قابل توجه در بیماران است، در حالی که برخی از آنها تشخیص داده می شود: حتی ممکن است برخی از آنها را به طور کامل تشخیص دهند.

داده های مرگ و میر طولانی مدت به ویژه قانع کننده است. تجزیه و تحلیل 2021 از پایگاه داده بهبود کیفیت جراحی ملی جراحی نشان داد که بیماران دیابتی تحت عمل جراحی باریاtric 40٪ کاهش مرگ و میر ناشی از همه علت در طول 10 سال در مقایسه با کنترل های غیر جراحی مستعد ابتلا به بیماری، به ویژه کاهش سرطان متابولیک و کاهش چاقی شدید (BMI ≥ 35) و کسانی که با بیماری های قلبی عروقی ایجاد شده اند، احتمالا این افزایش وزن چند مولد است.

تغذیه و جراحی

جراحی باریاtric بدون ریسک نیست و بیماران دیابتی با چالش های متمایز مواجه هستند.( شایع ترین عوارض طولانی مدت کمبود تغذیه است که می تواند در 50٪ از بیماران بسته به روش و انطباق با مکمل مکمل های مکملوئیدی رخ دهد. Vitamin B12 کمبود ویتامین D12 مادام العمر، به ویژه پس از دور زدن معده به علت کاهش عامل ذاتی و تولید معده، کمبود هورمون آهن و کمبود آن، اگر کمبود شدید آن را کاهش دهد، کمبود هورمون های عصبی و کمبود آن را کاهش می دهد.

عوارض گاستروintestinal شامل سندرم دفع (پس از دور زدن معده)، تهوع مزمن، استفراغ و یبوست است.بیماری گالوستون با کاهش سریع وزن تسریع می شود، با 15 تا 25 درصد از بیمارانی که نیاز به کلسترولکتومی دارند، اغلب به دلیل کاهش قابل توجه در محل گاستروجیشی پس از دور زدن درد و خونریزی، به عنوان یک رژیم غذایی طولانی مدت، به میزان 15٪ کاهش می رسد (کمتر از 15٪).

برای بیماران دیابتی، ملاحظات اضافی وجود دارد.داروهای دیابتی باید به دقت قبل و بعد از عمل جراحی تنظیم شوند تا از هیپوگلیسمی بیماران مبتلا به انسولین یا sulfonylureas به کاهش دوز بلافاصله پس از عمل نیاز داشته باشند.(FLT:0neuroglycopenic علائم از سندرم Dumping می تواند برای درمان بیماری متابولیکی (به عنوان دستورالعمل های اختصاصی) و متابولیسم، به عنوان یک تابع متابولیکی، به عنوان یک داروی متاکلوئیدی، به طور منظم توصیه می شود.

نقش سبک زندگی و مراقبت چند رشته ای

موفقیت طولانی مدت پس از جراحی باریاtric به شدت به تغییرات شیوه زندگی و پیگیری پزشکی مداوم بستگی دارد. بیماران باید یک رژیم غذایی با پروتئین بالا، کم کربوهیدرات را اتخاذ کنند، غذاهای کوچکتر را بخورند، از شیرینی های متمرکز اجتناب کنند و مکمل های ویتامین را روزانه مصرف کنند. فعالیت فیزیکی حداقل 150 دقیقه در هفته با نگهداری بهتر وزن و کنترل روانشناختی همراه است.

تیم های مراقبت چند رشته ای - از جمله جراحان باریاtric، متخصصین تغذیه ثبت شده، و روانشناسان - استاندارد طلا هستند. ASMBS و فدراسیون بین المللی برای جراحی چاقی توصیه می کند تا مطالعات سالانه پیگیری کنند و به طور مداوم نشان می دهد که بیمارانی که در بازدید منظم شرکت می کنند، نتایج بهتری از دست دادن وزن، کاهش عوارض عوارض و افزایش مصرف مجدد دیابت دارند.

همچنین برای غربالگری و مدیریت (FLT:0) شرایط درمان کننده (FLT:1) مانند فشار خون، دیسلیپیدمی، آپنه خواب و سندرم تخمدان پلی کیستیک ضروری است که اغلب با دیابت نوع 2 همزیستی دارد. درمان این شرایط نه تنها سلامت کلی را بهبود می بخشد بلکه خطر ابتلا به دیابت را فراتر از آنچه که به تنهایی به درمان بیماری بارریک می پردازد، کاهش می دهد.

انتخاب بیمار و تصمیم گیری مشترک

دستورالعمل های فعلی توصیه می کنند جراحی باریاtric برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و یک پیوند BMI 35 کیلوگرم / m2 و برای کسانی که دارای ≥ 30 هستند اگر آنها به طور ناکافی دیابت کنترل شده با وجود درمان پزشکی مطلوب داشته باشند، شواهد اخیر از بررسی جراحی در آستانه های BMI پایین (30-34.9) هنگامی که دیابت دشوار است کنترل، زیرا مزایای متابولیک اغلب بیش از خطرات جراحی، انتخاب بیمار باید قبل از سن، و یا اثرات روانشناختی، و اثرات آن است.

تصمیم گیری مشترک ضروری است. بیماران باید درک کنند که جراحی یک ابزار است، نه تضمین درمان دیابت، آنها باید متعهد به تغییرات رژیم غذایی مادام العمر، مکمل و نظارت پزشکی باشد، تصمیم باید شامل بحث در مورد روش های موجود (از طریق آستین در مقابل باند باند)، هر کدام با عوارض مختلف کاهش وزن در سطح جهانی، اما در حال حاضر کاهش نرخ کاهش وزن است.

پزشکان همچنین باید تاریخچه بیمار از سیگار کشیدن، سوء مصرف مواد و اختلالات خوردن را ارزیابی کنند، زیرا این موارد پیشگیری نسبی هستند. ارزیابی چند رشته ای که شامل اندئورینولوژی، تغذیه و روانشناسی است عمل استاندارد قبل از عمل جراحی است.

مسیرهای آینده: روش های جدید و ادغام دارویی

زمینه جراحی متابولیک به سرعت در حال تکامل است.درمان های انقباضی اندوسکوپی - مانند بالن های داخل معده، گاستروپلاستی آستین اندوسکوپی و بازسازی های گلیمی، اگرچه روش های طولانی مدت برای بیماران مبتلا به BMI پایین تر یا به عنوان درمان های برگشت پذیر باقی مانده است.

مرز دیگر ترکیب جراحی با داروهای جدید است. GLP-1 آگونیست گیرنده (به عنوان مثال، semaglutide، tirzepatide) در حال حاضر کاهش وزن قابل توجهی و کنترل گلیسمیک را تولید می کند و اغلب از قبل برای کاهش خطر جراحی و پس از عمل برای جلوگیری از بازگشت وزن یا درمان دیابت طولانی مدت استفاده می شود، در حالی که متخصص های ضد متابولیک و پیش بینی می کنند.

مطالعات آینده باید بر زمان بهینه جراحی در بیماری دیابت تمرکز کنند، نقش جراحی در بیماران مبتلا به چاقی وزن طبیعی و روش هایی برای بهبود پایبندی طولانی مدت به تغییرات شیوه زندگی، کارآزمایی های تصادفی بزرگ مقایسه جراحی باریاtric به داروی درمانی جدید (مانند آرگونیست های دوگانه) برای روشن کردن اثربخشی نسبی و چاقی هزینه ای مورد نیاز است، زیرا نوع درمان متابولیکی 2 باید به حداکثر رساندن درمان های درمانی آن ادامه دهد، اما باید به حداکثر رساندن درمان های درمانی بهبود یابد.

نتیجه گیری

جراحی کاهش وزن یک مداخله قدرتمند برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، تولید سریع گلیسمیک و بهبودی پایدار در بسیاری از موارد ارائه می دهد. شواهد بلند مدت از مطالعات گروهی و کارآزمایی ها کاهش قابل توجهی در حوادث قلبی عروقی، عوارض جانبی و مرگ و میر همه علت، حمایت از نقش آن به عنوان یک درمان نجات دهنده زندگی، با این حال دیابت دوباره، کمبود تغذیه، و به دست آوردن چالش های واقعی برای کنترل مناسب برای بیماران، بسته به مراقبت های سالم و سالم، همچنان ادامه می یابد.