اختلال تیروئید و دیابت دو مورد از شایع ترین اختلالات غدد در عمل بالینی هستند و همزیستی آنها یک چالش قابل توجه برای مدیریت بیمار است. Hyperthyroidism، تعریف شده توسط سنتز بیش از حد و ترشح هورمون های تیروئید از غده تیروئید، می تواند تقریبا هر سیستم عضو، از جمله کلیه ها، برای افرادی که مبتلا به دیابت هستند، اضافه کردن هیپرتیروئیدیسم ممکن است باعث بهبود خطر مزمن یا بیماری های کلیوی شود (کاهش بیماری های اصلی).

درک هیپرتیروئیدیسم و بیماری های کلیوی دیابتیک

Hyperthyroidism نتایج از بیش فعالی از غده تیروئید، منجر به افزایش سطح تریوdothyronine (T3) و Thyroxine (T4). علل مشترک شامل بیماری Graves، مخمر غیر سمی و تیروئید است که می تواند باعث افزایش آسیب های بیش از حد تیروئید شود، شامل افزایش متابولیسم پایه، تاکیکارد، فشار خون بالا و افزایش فعالیت عصبی است که به طور مستقیم می تواند باعث افزایش سرعت هورمون های عصبی شود.

بیماری کلیوی دیبیتیک در یک نسبت قابل توجهی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و نوع 2 ایجاد می کند.پرگلیسمی مداوم باعث ایجاد یک آبشار از متابولیسم و تغییرات هلیومی می شود که آسیب به غشای زیرزمین گلوماتیک، سلول های کلیوی و هیپروئیدی را تسریع می کند.

اپیدمیولوژی و نشانه گذاری بالینی

مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می دهد که شیوع بالاتر اختلال تیروئید در جمعیت دیابتی در مقایسه با جمعیت عمومی است. برخی گزارش ها نشان می دهد که تا 10 تا 15 درصد از افراد مبتلا به دیابت نوعی از بیماری تیروئید دارند، با هیپرتیروئیدیسم در حدود 2 تا 5 درصد از این بیماران رخ می دهد. همزیستی بیش از حد تیروئید و دیابت به سادگی یک تصادف نیست؛ مکانیسم های خود ایمنی به ویژه در نوع 1، و گاهی اوقات در بیماری های متابولیک، حتی در هر دو نوع بیماری.

مشاهدات بالینی هیپرتیروئیدیسم را با کنترل گلیسمیک بدتر و افزایش مقاومت به انسولین مرتبط کرده اند. هورمون های تیروئیدی افزایش می یابد و باعث افزایش جذب گلوکز روده می شود، به طور بالقوه بدتر شدن هیپرگلیسمی ضعیف یک محرک به خوبی تثبیت شده از پیشرفت DKD است، بنابراین هیپرتیروئیدیسم ممکن است آسیب های کلیوی را از طریق تاثیر آن بر متابولیسم گلوکز، علاوه بر اثرات مستقیم به اثرات کلیوی تسریع کند.

کاهش عوامل خطر

هر دو هیپرتیروئیدیسم و بیماری کلیوی دیابتی چندین عامل خطر را شامل می شوند، از جمله فشار خون بالا و دیlipidemia.پرتیروئیدیسم کنترل نشده اغلب فشار خون سیستولیک و فشار پالس گسترده ای را افزایش می دهد.پریس یک عامل کلیدی در پیشرفت DKD است، زیرا افزایش فشار داخل گلوماتیک باعث تشدید شدن گلوموئیدی می شود، علاوه بر این، هیپرتیروئیدیسم به طور معمول باعث کاهش متابولیسم چربی و کاهش کل اسید های چرب می شود؛ و کاهش می تواند آسیب های آزاد را تغییر دهد و کاهش دهد.

چگونه هیپرتیروئیدیسم می تواند بیماری های کلیوی دیبیتیک را تسریع کند

تعامل بین هیپرتیروئیدیسم و بیماری کلیوی دیابتی شامل چندین مسیر متصل است.بخش های زیر جزئیات مکانیسم های اولیه که از طریق آن هیپرتیروئیدیسم ممکن است DKD را تسریع کند.

تغییرات Hemodynamic: Hyperfiltration و Hypertension

هورمون تیروئید باعث افزایش خروجی قلب و کاهش مقاومت سیستماتیک و عروقی می شود که منجر به افزایش جریان خون آدرنال و افزایش گذرا در GFR. در افراد سالم می شود، این هیپرفیلیسم معمولا به خوبی قابل تحمل است، اما در تنظیم دیابت، کلیه ها در حال حاضر تحت استرس بیش از حد تحریک به دلیل مکانیسم های هیپرگلیسمی هستند.

علاوه بر این، هیپرتیروئیدیسم اغلب باعث ایجاد یا بدتر شدن فشار خون بالا می شود. هورمون های تیروئید حساسیت سیستم قلبی عروقی را به کاتچین ها افزایش می دهد، که منجر به افزایش ضربان قلب و انقباض می شود. افزایش حاصل در فشار خون سیستولیک به طور مستقیم به گلوماتیک منتقل می شود.حتی افزایش های متوسط در فشار خون می تواند DKD را تسریع کند، به ویژه هنگامی که همراه با کلیه های تنظیم شده به طور مناسب در معرض فشار شدید در معرض فشار شدید در معرض فشار شدید در معرض فشار شدید در معرض خطر قرار می گیرند.

مسیر های تورمی و Inflammatory

هورمون های تیروئید اضافی یک حالت کاتابیک را ترویج می دهند که می تواند ناهنجاری های متابولیک دیابت را تشدید کند. T3 باعث تحریک گلوکونیووژنوز کبدی و گلیوژنوزوز پیشرفته، افزایش سطح گلوکز خون ()، این اثر ممکن است با مزایای داروهای کاهش گلوکز مقابله کند و منجر به هیپرگلیسمی پایدار شود.پرگلیسمی مزمن تشکیل محصولات پیشرفته است که باعث ایجاد التهاب فیبروز و تقویت گیرنده های فیبروز می شود.

علاوه بر این، هیپرتیروئیدیسم با یک حالت التهابی مرتبط است. هورمون های تیروئید بالا تولید سیتوکین های التهابی مانند عامل سیروز تومور- آلفا (TNF-α)، آنزیم آدرنالin-6 و پروتئین فعال C را افزایش می دهد.این واسطه های التهابی نقش مهمی در مسیر پاتوژن DKD توسط تحریک سلول های ایمنی اضافی، همچنین باعث تقویت التهاب بیشتر و کاهش می شوند.

استرس اکسیداتیو و اختلال پایان

استرس اکسیداتیو نشانه ای از هر دو هیپرتیروئیدیسم و بیماری کلیوی دیابتی است. هورمون های تیروئید فعالیت میتوکندری و مصرف اکسیژن را افزایش می دهند که منجر به افزایش تولید گونه های اکسیژن واکنشی (ROS) در دیابت می شود، هیپرگلیسمی خود باعث کاهش تولید ROS از طریق چندین مسیر DNA می شود، از جمله مسیر پلیول و فعال سازی پروتئین C. اثر افزودنی تیروئید بر کاهش استرس شدید، آسیب رساندن به پروتئین، و آسیب رساندن به هر کدام از طریق کاهش پروتئین.

اختلال عملکرد پایان نامه بیشتر به هیپرتیروئیدیسم DKD منجر می شود.عملکرد طبیعی Endothelial برای حفظ لحن عروقی و جلوگیری از چسبندگی لوسوکیت. Thyroid هورمون بیش از حد باعث آسیب پذیری زیست محیطی نیتریک می شود، که منجر به واساسیکاسیون و افزایش بی نظیری و عروق می شود.

شواهد بالینی و یافته های تحقیقاتی

مطالعات بالینی متعددی رابطه بین اختلال تیروئید و بیماری کلیوی در بیماران دیابتی را بررسی کرده اند، در حالی که تحقیقات به طور مستقیم بررسی هیپرتیروئیدیسم و پیشرفت DKD محدود است، شواهد موجود از یک ارتباط مضر حمایت می کند.

مطالعات مشاهده ای

مطالعه آینده نگر گروهی که در ژورنال Clinical Endocrinology andamp منتشر شده است؛ Metabolism بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و هیپرتیروئیدیسم در طول چندین سال پیگیری کرد.این مطالعه نشان داد که افرادی که دارای هیپرتیروئیدیسم درمان نشده یا ناکافی هستند، کاهش سریع تری در GFR تخمین زده شده و میزان بالاتری از ماکروالومورییا نسبت به کنترل های دیابتی پس از اصلاح عوامل برای کاهش استرس زا، و پیش بینی شده است.

یکی دیگر از تجزیه و تحلیل مقطعی با استفاده از داده های بررسی بهداشت ملی و تغذیه (NHANES) نشان داد که در میان بزرگسالان مبتلا به دیابت، سطح T4 بالاتر با کاهش eGFR و بالاتر از میزان مصرف بیش از حد ادرار در نسبت های دیابتی ادامه دارد. این رابطه پس از تنظیم برای کنترل گلیک و عوامل خطر قلبی عروقی ادامه داشت.

علاوه بر این، گزارش های موردی و سری های کوچک، به دنبال شروع هیپرتیروئیدیسم، با بهبود پس از بازسازی اُتیروئیدیسم، سرعت عملکرد آدرنال در بیماران دیابتی را توصیف کرده اند، در حالی که این مشاهدات نیاز به تایید در آزمایشات بزرگتر دارند، آنها احتمال بازگشت بیش از حد تیروئیدی ناشی از آسیب کلیوی را برجسته می کنند.

امکان پذیر بودن برای بازگشت

یکی از جنبه های دلگرم کننده این است که هیپرتیروئیدیسم یک وضعیت قابل درمان است.مطالعات نشان داده اند که دستیابی به وضعیت اُتوتیروئید از طریق داروهای ضد تیروئید، ید رادیواکتیو یا جراحی می تواند منجر به تثبیت یا حتی بهبود عملکرد کلیه در برخی از بیماران دیابتی شود، به عنوان مثال، مطالعه بررسی تاثیر درمان methimaزول بر پارامترهای کلیوی نشان داد که عادی سازی هورمون های تیروئید با کاهش فشار خون در اکثر بیماران متوسط و کاهش اثرات eFR همراه بود.

با این حال، درجه برگشت پذیری بستگی به طول و شدت هیپرتیروئیدیسم و همچنین میزان موجود فیبروز کلیه دارد، هنگامی که glomerulسکلروز قابل توجه رخ داده است، بازگرداندن اتوتیروئیدیسم ممکن است به طور کامل آسیب کلیه را معکوس نکند، اما می تواند از پیشرفت بیشتر جلوگیری کند.

مدیریت ملاحظات

برای پزشکان مراقبت از بیماران مبتلا به دیابت، شناخت هیپرتیروئیدیسم به عنوان یک عامل خطر قابل اصلاح برای پیشرفت DKD دارای پیامدهای مستقیم برای غربالگری و درمان است.

غربالگری و نظارت

دستورالعمل های فعلی از انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند ارزیابی دوره ای از عملکرد تیروئید در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 به دلیل شیوع بالای بیماری تیروئید خود ایمنی، برای دیابت نوع 2، غربالگری هدفمند در حضور علائم پیشنهاد شده مانند کاهش وزن، کاهش وزن، لرزش، نوسان، و یا بدتر شدن غیر قابل توضیح از کنترل گلیسمیک توصیه می شود.

نظارت مستمر عملکرد کلیه از طریق کراتینین سرم، eGFR و فتوای آلبومین به-creatiنین در مراقبت از دیابت استاندارد است.در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم شناخته شده، این اندازه گیری ها باید حداقل دو بار در سال برای تشخیص تغییرات اولیه عملکرد T تیروئید (TSH، T4، رایگان T3) پس از شروع مکرر درمان ضد تیروئید انجام شود و اطمینان حاصل شود.

درمان هیپرتیروئیدیسم در بیماران DKD

انتخاب درمان هیپرتیروئیدیسم در زمینه بیماری کلیوی دیابتی نیاز به توجه دقیق دارد. داروهای ضد تیروئید مانند methimazole و پروپیلنiocilura موثر هستند اما خطراتی از جمله آپاراتوئیدی و سمیت کبدی را به ویژه در بیماران مبتلا به کاهش عملکرد کلیه، مصرف مواد مخدر ممکن است نیاز به تعدیل، و نظارت منظم از کلیه ها و آنزیم های طبیعی داشته باشد، اما ممکن است باعث بدتر شدن سریع تر از پروتئین های درمانی شود.

تیروئید جراحی برای بیماران مبتلا به داروهای ضد قانونی و ید رادیواکتیو یا افرادی که دارای نقرس های بزرگ هستند که باعث ایجاد علائم فشرده می شوند، محفوظ است، اما خطرات جراحی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته به دلیل اختلالات الکترولیت بالقوه و بی ثباتی قلبی عروقی بالاتر است.

همزمان، مدیریت دقیق دیابت همچنان مهم است.کنترل گلیسمیک Optimal - با هدف HbA1c معمولا زیر 7٪ (53mmol /mol) برای اکثر بزرگسالان غیر باردار - می تواند پیشرفت DKD را کند کند کند، اگرچه حضور هیپرتیروئیدیسم ممکن است به تنظیمات مکرر دوز انسولین یا عوامل خون دهان کمک کند.

رویکرد چند رشته ای

پیچیدگی مدیریت هیپرتیروئیدیسم در بیماری کلیوی دیابتی خواستار یک رویکرد مبتنی بر تیم است.پزشکان مراقبت های اولیه، متخصصین غدد، و متخصصان تغذیه باید برای ایجاد یک برنامه درمانی فردی همکاری کنند. آموزش بیمار همچنین کلیدی است: افراد باید اهمیت پیروی از دارو، نظارت منظم و تغییرات شیوه زندگی مانند محدودیت و وزن را درک کنند.

راهنمایی های آینده و نیازهای تحقیقاتی

در حالی که شواهد فعلی از یک ارتباط بین هیپرتیروئیدیسم و تسریع DKD پشتیبانی می کند، بسیاری از سوالات همچنان باقی مانده است. مطالعات آینده نگر در مقیاس بزرگ که شامل اندازه گیری های سریال هورمون های تیروئید، عملکرد کلیه و نشانگرهای آسیب کلیوی برای ایجاد علیت و تشخیص میزان خطر است.

علاوه بر این، تاثیر درمان های هیپرتیروئیدیسم مختلف بر نتایج کلیوی باید مقایسه شود.برای مثال، آیا درمان ید رادیواکتیو اثرات کلیوی طولانی مدت متفاوتی نسبت به داروهای ضد تیروئید تولید می کند؟ آیا زیرگروه های خاصی از بیماران دیابتی وجود دارند - مانند افرادی که دارای پروتئینوری یا کاهش GFR هستند - که از مدیریت تیروئید تهاجمی بهره مند می شوند؟ پاسخ این سوالات دستورالعمل های بالینی را اصلاح می کند و مراقبت های بیمار را بهبود می بخشد.

نتیجه گیری

هیپرتیروئیدیسم اثرات متعددی بر کلیه ها اعمال می کند که می تواند آسیب هایی را که از طریق تغییرات هیموودینامیک ایجاد شده است، افزایش استرس اکسیداتیو، التهاب و بدتر شدن کنترل گلیسمیک زودرس، هورمون های تیروئید اضافی ممکن است سرعت پیشرفت بیماری کلیوی را افزایش دهند، در حالی که عدم خستگی، نشان می دهد ارتباط سازگار بین هیپرتیروئیدیسم غیر قابل توضیح و کاهش سریع تر در عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به بیماری های مبتلا به بیماری های کبدی، بهترین شک و یا تشخیص بیش از حد بیمار مبتلا به درمان بیماری های کبدی می باشد.

[در این باره] [و [از این رو] [و [از این رو] [و [به] [و [به]] [و [به]] [و [به]]] [و [از [و]]] [به [و]]] [و [به [و]] [و [به [و]]] [به [و [و [و [و [به [و]] [و [و [و [به [و [و]]] [به [و [ [به [به [و [به [به [ [ [به [و [و]]]] [به [و [و [و [و [و [به [به [به [به [و [به [به [به [ [به [به [و]]]]]]]]]]]] [و [و [از [و [و [از [از [از [از [از [از [از [از [از [از [از [به [به [به [به [به [و]]]]]]]]]]]]] [ [ [از [از [به [به [به [و [ [ [ [