چگونه به تشخیص در افراد پیش از خطر نزدیک شویم

تغییر پارادگم: از واکنش به طب پیش بینی

برای دهه ها، پزشکی بالینی بر روی یک مدل واکنشی عمل کرده است: بیمارانی که دارای علائم، تشخیص و درمان پزشکان هستند. ظهور توالی ژنومیک، کشف پیشرفته بیومارکر، و ابزارهای پیچیده برای تشخیص خطر هستند، چالش برانگیز است که مدل، فشار دادن مراقبت های بهداشتی به سمت یک روش پیشگیرانه، پیش بینی بیماری بیماری در افراد قبل از زایمان - که در حال حاضر به خوبی تشخیص می دهد، و یا به نظر می رسد آسیب پذیری های ژنتیکی و یا حتی قادر به نظر می باشد.

با این حال، مسیر تشخیص پیش از موعد با موانع علمی، اخلاقی و عملی همراه است. آزمایشات باید بسیار خاص و حساس باشند تا از مثبت کاذب که باعث اضطراب غیرضروری و منفی کاذب می شود که اطمینان نادرست را فراهم می کند، و بار روانشناختی شناختن یک نشانگر پرخطر بالا را دارد - بدون هیچ توانایی پیش بینی دقیق دقیق اینکه دقیقاً چه زمانی یا چه بیماری آشکار خواهد شد - علاوه بر این، باید روش های مراقبت اخلاقی را در این بررسی کند و بررسی دقیق و بررسی دقیق است.

تعریف جمعیت پیش از بحران در معرض خطر

افراد در معرض خطر، انحصار نیستند، آنها می توانند به طور گسترده بر اساس طبیعت و قدرت عوامل خطر خود طبقه بندی شوند. درک این دسته ها برای خیاط استراتژی های تشخیصی و ارتباطات ضروری است.

ریسک ژنتیکی و اصلاحی او

افراد با جهش های بیماری زا در ژن های مرتبط با بیماری، نمونه های بالا خطر را شامل می شوند (FLT:0)BRCA1/2 جهش برای سرطان پستان و تخمدان، نمونه های مشکوک به بیماری های ارثی (HTT) گسترش بیماری هانتینگتون را تکرار می کند و [FLT4:] اغلب موارد آزمایش های قابل توجهی را برای تشخیص می دهد (bro5).

Polyogenic و Multifactor

فراتر از اختلالات تک ژنی، بسیاری از بیماری های رایج مانند دیابت نوع 2، بیماری عروق کرونر و اواخر تنظیم آلزایمر - از بین بردن انواع ژنتیکی چندگانه (نماز خطرpolyogenic) و قرار گرفتن در معرض خطر چند٪ (PRS) کل اثرات هزاران گونه رایج به یک برآورد واحد از مسئولیت ژنتیکی است.

محیط زیست و قرار گرفتن در معرض شغلی

خطر پیش بینی تنها ژنتیکی نیست.افرادی که در معرض آزبست، تشعشع، برخی مواد شیمیایی یا عوامل عفونی قرار دارند (به عنوان مثال، ویروس هپاتیت B، ویروس پاپیلومای انسانی) در معرض خطر افزایش برای عوارض خاص COPD و سایر بیماری ها قرار می گیرند. افراد مبتلا به سابقه خانوادگی یک بیماری ممکن است قرار گرفتن در معرض محیط زیست و همچنین عوامل ژنتیکی را به اشتراک بگذارند - این موارد باید از طریق ارزیابی دقیق و غیر فعال در معرض سرطان قرار بگیرند.

Biomarker-Positive، مراحل خاموش بالینی

پیشرفت های تصویربرداری و تشخیص مولکولی نشان داده است که بسیاری از بیماری ها دارای فاز پیش بالینی طولانی هستند.به عنوان مثال، اسکن های PET آمیلوئید می تواند سال های پاتولوژی آلزایمر را قبل از کاهش شناختی به طور مشابه تشخیص دهد، سطوح آنتی ژن خاص پروستات (PSA) ممکن است نشان دهنده سرطان پروستات اولیه در یک مرد بدون علائم ادراری باشد.

استراتژی های تشخیصی اصلی برای شناسایی پیش ازsymptomatic

یک برنامه تشخیص پیش از جراحی موفق نیاز به یک رویکرد چند جانبه دارد که شامل فن آوری های نوظهور در کنار پروتکل های بالینی دقیق است.

پیش بینی آزمایش ژنتیک

تست پیش بینی برای اختلالات تکوژنیک، شکل تثبیت شده ترین تشخیص پیش بینی شده (۱) است.این فرایند به طور معمول شامل مشاوره ژنتیکی پیش از آزمون برای توضیح محدودیت های آزمون، نتایج احتمالی ( مثبت، منفی، نوع از اهمیت نامشخص) است و طرح روانشناختی از افراد در تفسیر نتایج و تصمیم گیری آگاهانه در مورد نظارت یا مداخلات پیشگیرانه است.

برای برخی از شرایط، مانند بیماری هانتینگتون، یک نتیجه مثبت وزن عاطفی سنگین را به همراه دارد - افراد آسیب دیده ممکن است با یک دوره پیش بالینی طولانی مدت بدون درمان های دارویی یا ارتوپدی مواجه شوند، مانند BRCA حامل، نتایج می تواند منجر به اقدامات عملی مانند درمان های پیشگیرانه یا oophpre، شیمی درمانی مبتنی بر تصمیم گیری فردی و نظارت فردی شود.

Biomarker Screening و نظارت

بیومارکرها – مواد قابل اندازه گیری در خون، ادرار، CSF یا بافت ها – می توانند نشان دهنده وجود پاتولوژی پیش بالینی باشند.برای مثال، تکنیک های بیوپسی مایع که DNA تومور گردش (ctDNA) را تشخیص می دهند یا سلول های تومور گردشی را به عنوان ابزار غربالگری در جمعیت های پرخطر مورد بررسی قرار می دهند.

در بیماری های عصبی، شناسایی زنجیره نور نور نور نور نور نور نور نور نور (NfL) در خون یا CSF یک نشانگر پویا از آسیب های آرگونی است. Elevated NfL در پیش بینی حامل های آلزایمر برای هانتینگتون، ALS، و برخی از اشکال زوال عقل پیشانی مشاهده شده است.

تکنیک های تصویربرداری پیشرفته

روش های تصویربرداری به طور فزاینده ای به تغییرات ساختاری و عملکردی اولیه حساس شده اند.در معرض خطر قلبی، سی تی قلب برای گل زدن کلسیم عروق کرونری یک ابزار به خوبی ارزشمند در افراد با خطر متوسط است - نمره کلسیم بالا باعث می شود اقدامات پیشگیرانه ای را کاهش دهد، غربالگری کم دوز، مرگ و میر در جمعیت های پرخطر بالا (به عنوان مثال، تشخیص طولانی مدت، تشخیص میزان نورو یا علائم تصویربرداری بالینی، ممکن است کاهش یابد.

امتیازات ریسک چندوژنیک و یادگیری ماشین

با گسترش مطالعات ارتباط ژنوم در سراسر جهان، امتیازات خطر چندوژنیک (الف) به عنوان ابزار برای تشخیص حساسیت ژنتیکی برای بیماری های رایج ظهور کرده اند، هنگامی که همراه با عوامل خطر بالینی (ج، جنس، BMI، سابقه خانوادگی)، PRS می تواند به عنوان مثال، شاخص ریسک فراتر از مدل های سنتی را بهبود بخشد، PRS برای درمان های عمومی سرطان می تواند یک نسبت به افراد با ریسک بالا را دوباره تنظیم کند.

ابعاد اخلاقی و روانی

شناسایی بیماری قبل از بروز علائم یک ماده کاملا فنی نیست – این امر سؤالات اخلاقی عمیقی را مطرح می کند که بر طراحی و اجرای هر برنامه تست غربالگری یا پیش بینی تأثیر می گذارد.

عدم انسجام و استقلال

افرادی که تست پیش از جراحی را در نظر می گیرند باید درک کنند که یک نتیجه مثبت همیشه برابر پیش آگهی بیماری نیست، برای بسیاری از شرایط، عدم انطباق ناقص است و سن متغیر شروع برای دیگران، هیچ مداخله پیشگیرانه موثر وجود ندارد - روند رضایت باید کامل باشد، اجازه می دهد برای جلسات مشاوره متعدد و یک دوره "کلینگ" تاثیر روانشناختی یادگیری یک فرد با تغییر در خانواده - گاهی اوقات بدون نیاز به کاهش و کاهش در موارد "درمان" ممکن است به عنوان یک فرد در خانواده "بیخاک" مورد نیاز باشد.

حریم خصوصی و تبعیض ژنتیکی

اطلاعات ژنتیکی منحصر به فرد شناسایی و می تواند توسط بیمه گران، کارفرمایان یا سایر نهادهای مورد سوء استفاده قرار گیرد.در ایالات متحده، قانون عدم تبعیض اطلاعات ژنتیکی (GINA) 2008 تبعیض در بیمه بهداشت و اشتغال بر اساس اطلاعات ژنتیکی، GINA مارک بیمه عمر، بیمه معلولیت، یا بیمه مراقبت های طولانی مدت را پوشش نمی دهد، به طور مشابه، حفاظت از حریم خصوصی باید قبل از آزمایش های ضروری برای دسترسی به اطلاعات، تایید شود.

روانشناسی Burden و عدم اطمینان

زندگی با دانش ریسک بالا می تواند اضطراب مزمن، تحریک پذیری و کاهش رفاه را ایجاد کند.از سوی دیگر، برخی افراد در دانش و اتخاذ شیوه زندگی سالم تر یا پیروی از اضطراب مرتبط با درمان های روان شناختی به ویژه کاهش قابل توجه مانند کنترل درک، حمایت اجتماعی و در دسترس بودن مداخلات موثر باید از ابتدا یکپارچه شده و ادامه یابد. [۱]

سنتیگما و مفاهیم اجتماعی

وضعیت پیش از خطر می تواند منجر به ننگ در خانواده ها و جوامع شود. والدین ممکن است احساس گناه در انتقال در یک نوع خطر کنند؛ کودکان ممکن است احساس "سال" کنند و در برخی از فرهنگ ها، خطر ژنتیکی ممکن است بر چشم انداز ازدواج یا حضور اجتماعی تاثیر بگذارد.

اجرای عملی در تنظیمات بهداشت و درمان

انتقال تشخیص پیش از جراحی از تحقیقات به عمل بالینی نیاز به برنامه های ساختاری دارد که مراقبت های اولیه، مشاوره ژنتیکی و خدمات تخصصی را به هم متصل می کند.

مسیر های استراتژی سازی ریسک

سیستم های بهداشتی می توانند با استفاده از سوابق سلامت الکترونیکی (EHRs) برای افراد با سابقه خانوادگی شرایط ارثی، عوامل خطر شیوه زندگی یا نمرات پلیوژنیک بالا، به عنوان مثال، بیماران با درجه اول نسبت تشخیص داده شده با سرطان کولورکتال قبل از 50 سالگی می تواند آزمایش ژنتیکی برای سندرم لینچ ارائه شود.

پروتکل های نظارت و مداخلات پیشگیرانه

هنگامی که یک فرد به عنوان پیش از خطر شناخته می شود، یک برنامه نظارت شخصی باید توسعه یابد. BRCA [ حامل، این شامل MRI سالانه در سن 25 سالگی و ماموگرافی از 30 سالگی، و همچنین در نظر گرفتن جراحی خطر-reating برای افراد با افزایش نمرات بالا کلسیم، و نظارت بر شیوه زندگی بالینی ثابت شده است - هیچ گونه علائم بالینی و درمان بالینی ثابت نشده است.

تصمیم گیری مشترک -Making

با توجه به پیچیدگی ها و عدم اطمینان ها، تصمیم گیری در مورد آزمایش، نظارت و مداخلات پیشگیرانه باید بین کلینیکی و بیمار آگاه به اشتراک گذاشته شود، کمک های تصمیم گیری مانند جزوه ها یا ابزارهای تعاملی وب، می تواند به افراد کمک کند تا مزایا و معایب را وزن کنند، به عنوان مثال، یک مرد با سابقه خانوادگی قوی سرطان پروستات ممکن است در مورد یادگیری در مورد میزان بالای بیماری و کاهش تصمیم گیری بیمار تصمیم گیری کند.

نقش تیم های چند رشته ای

تشخیص پیش از جراحی اغلب از تخصص ها عبور می کند: ژنتیک، پزشکان مراقبت های اولیه، متخصصان، متخصصان، اعصاب، ⁇ ها، روانشناسان و مددکاران اجتماعی. کلینیک های چند رشته ای برای سندرم های سرطان ارثی یا اختلالات عصبی در ارائه مراقبت های جامع موثر بوده اند. این تیم ها می توانند تست ها را هماهنگ کنند، نتایج را ارائه دهند و مدل های پشتیبانی مداوم Telehealth را گسترش دهند.

چالش ها و سوالات باز

علی رغم پیشرفت سریع، چندین موانع، پذیرش گسترده تشخیص پیش از جراحی را محدود می کنند.

مثبت کاذب، Overdiagnosis و عدم اطمینان

هیچ تستی کامل نیست. Biomarkers و یافته های تصویربرداری ممکن است مثبت کاذب باشد که منجر به روش های غیر تهاجمی و اضطراب می شود. Overdiagnosis اشاره به تشخیص بیماری است که هرگز باعث ایجاد علائم در طول عمر فرد نمی شود - یک مشکل شناخته شده در سرطان پروستات ( غربالگری PSA) و سرطان تیروئید است.

هزینه و عدالت

تست ژنتیکی، تصویربرداری پیشرفته و پانل های بیومارکر گران هستند بدون پوشش بیمه کافی، اختلافات گسترده خواهد شد - افراد تحصیل کرده بهتر دسترسی بیشتری به تشخیص زودرس دارند.سیستم های بهداشت عمومی باید میزان ریسک های هزینه ای را ارزیابی کنند. امتیازات خطر Polyogenic ممکن است تفاوت های سلامتی را بدتر کند اگر آنها در جمعیت های غیر اروپایی کمتر دقیق هستند.

عدم مداخله موثر برای برخی از شرایط

دانستن یکی در معرض خطر بسیار بالایی برای بیماری بدون درمان پیشگیرانه در دسترس است می تواند ویرانگر باشد. تشخیص پیش از جراحی در هنگام انجام مداخلات عملی ارزشمند است. برای هانتینگتون، هیچ درمان سازگار با بیماری هنوز تایید نشده است - آزمایش های بالینی از درمان های دفع کننده ژن در حال انجام است، اما نتایج در انتظار است.

مسیر های آینده: به سوی پیشگیری دقیق

دهه آینده احتمالا شتاب در قابلیت های تشخیصی پیش از جراحی را مشاهده خواهد کرد. بیوپسی مایع برای تشخیص زود هنگام چند سرطانی (MCED) وارد کارآزمایی های بالینی می شود و در نهایت ممکن است به ابزارهای غربالگری معمول تبدیل شود.پیشرفت در انحرافات پروستات و متابومیک می تواند اولین بیماری های متابولیک در شرایط مانند دیابت نوع 2 و بیماری مزمن کلیه که مارهای غیر فعال (watch)، قبل از اینکه یک مانیتورهای دائمی را ایجاد کنند، ایجاد کند، علائم پایه ای را شناسایی کند.

یکپارچه سازی این داده ها به یک مدل "دوجنس دیجیتال" از مسیر سلامت فرد می تواند پیش بینی و پیشگیری واقعا شخصی سازی شده را فعال کند، با این حال، چنین رویکردهایی مسائل اخلاقی جدیدی را در مورد مالکیت داده، رضایت برای نظارت مداوم و پتانسیل برای هشدارهای کاذب، در نهایت به دقت فنی، اما در اعتماد ساختمان، اطمینان از دسترسی عادلانه و اولویت بندی همه رفاه فردی بستگی دارد.

نتیجه گیری: یک راه متعادل به جلو

تشخیص بیماری در افراد مستعد پیش از موعد، هر دو یک فرصت قابل توجه و مسئولیت هوشیار کننده است. ابزارها - آزمایشات ژنتیکی، بیومارکرها، تصویربرداری، نمرات چندوژنیک - به سرعت در برابر جمعیت مناسب، با مشاوره دقیق، حفاظت اخلاقی قوی، و مسیرهای مراقبت متصل، آنها می توانند بار بیماری را کاهش دهند، اما بیماران باید به عنوان آسیب دیده از طریق کسانی که به عنوان هدف آسیب می بینند، محافظت کنند، اما در برابر آن ها به عنوان هدف آسیب دیده می شود.

همانند هر مرز، فروتنی و قضاوت مبتنی بر شواهد باید ترجمه را از تحقیقات به عمل هدایت کند.با تمرکز بر ریسک عملی و ادغام ارزش های بیمار به هر تصمیم، وعده تشخیص پیش از موعد می تواند بدون قربانی کردن شأن انسانی که در هسته پزشکی قرار دارد، تحقق یابد.