چگونه بین ترانسال و پروتئین مداوم در مدیریت دیابت متفاوت باشیم

پروتئین در دیابت چیست؟

پروتئینوری - حضور غیر طبیعی پروتئین در ادرار - یک یافته مشترک در افراد مبتلا به دیابت است.این به عنوان یک نشانگر اولیه برای بیماری کلیوی دیابتی (DKD) عمل می کند و به شدت با پیشرفت به پیش بینی بیماری های کلیوی مرحله نهایی مرتبط است.2، همه پروتئین های غیر قابل برگشت آسیب کلیه را نشان نمی دهد.یک چالش بالینی کلیدی تمایز مداوم بین انتقال پروتئین [2 ]

در عمل بالینی، یک نتیجه مثبت برای پروتئین ادراری می تواند منجر به اضطراب غیر ضروری شود یا به طور برعکس، به یک فرصت از دست رفته برای مداخله زودرس، درک علل، رویکردهای تشخیصی و پیامدهای هر نوع برای ارائه دهندگان مراقبت از دیابت ضروری است.

تعریف پروتئین ترانسفروری

پروتئین ترانسی اشاره به ظهور موقت پروتئین در ادرار است که به خودی خود یا پس از اصلاح یک عامل پیش بینی زمینه ای حل می شود.این نشانه ای از آسیب مزمن کلیه نیست و پیشرفت را برای نفرپاتی پیش بینی نمی کند.

• تسکین: ادرار متمرکز می تواند به طور موثر سطح پروتئین را افزایش دهد.
• ] یا عفونت: [ یک بیماری حاد می تواند نشت موقت پروتئین را ایجاد کند.
• ورزش مداوم: فعالیت فیزیکی طولانی یا شدید ممکن است باعث افزایش ترشح پروتئین برای 24 تا 48 ساعت شود.
• [FLT: 1 ] استرس عاطفی، قرار گرفتن در معرض سرما یا فعال سازی دلسوز می تواند به طور گذرا آلبومینوری را افزایش دهد.
• پروتئینوری (OrthoStatic) پروتئینوری: پروتئین تنها در موقعیت صحیح ظاهر می شود و هنگامی که بیمار دوباره بیمار است ناپدید می شود، این وضعیت در نوجوانان و بزرگسالان جوان شایع تر است اما می تواند در بیماران دیابتی مسن تر رخ دهد.
• اثرات ریشه کن: برخی از داروها (به عنوان مثال، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، عوامل کنتراست) می توانند به طور موقت افزایش پروتئین ادرار.

از آنجا که پروتئین ترانسیور بسیار رایج است، یک تست ادرار مثبت یا نقطه ای نباید هرگز به تنهایی برای تشخیص نفترپاتی دیابتی استفاده شود.

چگونه پروتئین ترانسفروری را شناسایی کنیم

هنگامی که پروتئین ترانسیوری مشکوک است، مراحل زیر به تأیید تشخیص کمک می کند:

• تست ادرار را در زمان متفاوتی از روز تکرار کنید (ترجیحاً اولین حفره برای به حداقل رساندن تغییرات مربوط به فعالیت).
• هر گونه علت قابل شناسایی را تصحیح کنید (به عنوان مثال، بیمار را دوباره تغذیه کنید، تب را درمان کنید، قبل از آزمایش از ورزش سنگین خودداری کنید).
• دو تا سه نتیجه منفی را در طول چند هفته به دست آورید تا از پایداری خودداری کنید.
• اگر پروتئین پس از عمل در نظر گرفته می شود، نمونه ادرار “اسپکتار” را جمع آوری کنید: یک نمونه صبحگاهی پس از بازگشت به شب و نمونه پس از دو ساعت فعالیت راست.یک نمونه صبحگاهی عادی با نمونه بالا، الگوی ارتوپدی را تأیید می کند.

تعریف پروتئین های مداوم

پروتئین پیوسته به عنوان حضور مداوم پروتئین بالا در ادرار در آزمایش مکرر در طی یک دوره سه ماه یا بیشتر تعریف می شود.در زمینه دیابت، این ویژگی از پروتئین مداوم (FLT:0) آنزیم کبدی (DN) و نشان دهنده آسیب ساختاری به سد تصفیه گلوماتیک است.

تاریخ طبیعی از نوفیپاتی دیابتی معمولا با میکروآلبومینوری (30-300 میلی گرم / g کراتینine) آغاز می شود که ممکن است به ماکروالماینوری (>300 میلی گرم / g) و در نهایت به پروتئینوری بیش از حد (500 / 24 / 8 ساعت) پیشرفت کند، اما همه بیماران این پیشرفت خطی را دنبال نمی کنند.

علل پروتئین مداوم در دیابت

در حالی که هیپرگلیسمی مزمن محرک اصلی است، پروتئین مداوم همچنین می تواند از شرایط همزمان که در دیابت رایج هستند، حاصل شود:

• کرمراز کرمروز: ضخیم شدن غشای زیرزمینی کروی، گسترش موهوم و تغییرات نوروپاتی (Kimmelstiel-Wilson nodules) افزایش نشت پروتئین.
• هیپنوتیزم: فشار داخل کروی مرتبط، نشت پروتئین را بدتر می کند و باعث کاهش فیبررون می شود.
• Hypererfiltration: در اوایل دیابت، افزایش جریان خون و فشار کروی می تواند پروتئینی عملکردی ایجاد کند که ممکن است در صورت معکوس شدن، ادامه یابد.
• بیماری کلیوی غیر دیابتی: Diabetics نیز در معرض خطر سایر شرایط کلیوی (به عنوان مثال، nephropathy، قشر مرکزی glomerulosis، IgA nephropathy) هستند که می تواند پروتئین مداوم را در پروتئین یا حضور فعال سلول های رسوب خون ایجاد کند (باید به طور سریع تشخیص داده شود).
• نوروپاتی خودکار: تخلیه مثانه می تواند منجر به استیس ادرار و عفونت شود که ممکن است به طور مداوم سطح پروتئین را افزایش دهد.

چگونه بین پروتئین ترانس و مداوم متفاوت باشیم

سنگ بنای تمایز (FLT:0) تست سرسره در طول یک دوره تعریف شده است.انجمن دیابت آمریکا (ADA) توصیه می کند که غربالگری برای بیماری کلیوی دیابتی در تشخیص دیابت نوع 2 و پنج سال پس از تشخیص دیابت نوع 1uria آغاز می شود، غربالگری شامل هر دو نسبت حاملگی به آنزیم (UA) و یک آزمایش سرمی غیر طبیعی در یک پروتئین ثابت شده است مگر اینکه یک پروتئین ثابت نشده باشد.

پروتکل تفاوت مرحله به مرحله

1. نتیجه مثبت مثبت: اگر یک دیکاژ معمولی یا UACR برای پروتئین (30 mg / g) مثبت باشد، علل موقت (داخل، ورزش، تب، قاعدگی، کمبود، آب بدن) را حذف کنید.
2. با نمونه دوم تأیید کنید: یک نمونه ادرار اول را برای UACR به دست آورید، اگر هنوز بالا رفته است، یک آزمایش سوم را در سه ماه آینده برنامه ریزی کنید.
3. مدت زمان ارزیابی: با تعریف، پروتئین مداوم نیاز به تظاهرات در طول حداقل سه ماه است. Transient proteinuria معمولا در عرض چند روز تا هفته پس از اصلاح ماشه حل می شود.
4. از روش های کمی استفاده کنید: در حالی که تست دیپلیک راحت است، آن را کمتر حساس به پروتئینوری سطح پایین است. A UACR یا 24 ساعت جمع آوری پروتئین ادرار اندازه گیری دقیق است. مجموعه 24 ساعته به ویژه هنگامی که UACR مرز و حذف تغییرات ارتوپدی است.
5. ارزیابی پروتئین ویتتواستاتیک: اگر پروتئین در یک نمونه درست وجود دارد، اما در یک نمونه صبح دوباره وجود ندارد، تشخیص پروتئین ویتتواستاتیک (انتقال دهنده) است.
6. علل دیگر را بیان کنید: اگر پروتئینوری علی رغم گلوکز پایدار و فشار خون ادامه یابد، بیماری کلیوی غیر دیابتی را در نظر بگیرید.یک سونوگرافی کلیه باید برای رد کردن مانع و آزمایش سرولوژیک (به عنوان مثال، ANA، سطح مکمل، ANCA) ممکن است نشان داده شود اگر لیفی مشکوک باشد.

ابزارهای تشخیصی و تفسیر آنها

• دیپلیک ادرار: به طور عمده آلبومین؛ مثبت کاذب با ادرار متمرکز، ادرار قلیایی (pH >7) یا آلودگی.یک دیژیک منفی بر میکروآلبومینوری حکمرانی نمی کند.
• UACR: آزمون ترجیحی برای میکروآلبومینوری وlt؛ 30 mg / g طبیعی است؛ 30 -300 میلی گرم / g نشان دهنده میکروآلبومینوری؛ و gt؛300 میلی گرم / g نشان می دهد ماکروآلبومینوری.
• ]24 ساعت پروتئین ادرار: استاندارد طلا برای اندازه گیری، خروجی نرمال وlt؛150 میلی گرم در روز پروتئینوری مداوم واگت؛500 میلی گرم / روز است. این تست بسیار مفید است، اما هنگامی که نتایج UACR متناقض یا زمانی که پروتئین ارتوپدی مشکوک است.
• نسبت به نسبت به (PCR) در یک نمونه تصادفی: معادل 24 ساعت ادرار است. A PCR >؛ 0.2 g / g غیر طبیعی است.
• از کراتینین سرم: به مرحله بیماری مزمن کلیه کمک می کند.کاهش در eGFR همراه با پروتئین مداوم، ناپاتی دیابتی پیشرفته را تأیید می کند.

مفاهیم بالینی از اختلال

حذف ترانسی از پروتئینی مداوم صرفا یک ورزش آکادمیک نیست – عواقب مستقیمی برای مدیریت بیمار دارد.

پروتئین ترانس: ارزیابی ها و Reassure

هنگامی که پروتئینوری به خودی برطرف می شود، بیمار می تواند اطمینان حاصل کند که هیچ مدرکی از آسیب کلیه وجود ندارد، هیچ درمان خاصی غیر از پرداختن به محرک زمینه ای (به عنوان مثال، هیدراتاسیون، استراحت، کنترل تب) لازم است، با این حال، بیمار باید به غربالگری روزانه برای بیماری کلیوی دیابتی ادامه دهد.

پروتئین دائمی: مداخله تشدید شده

پروتئین مداوم یک نشانگر از nephropathy دیابتی است و نیاز به یک رویکرد چند رشته ای دارد:

• کنترل گلوکز (Tight گلوکز) پیشرفت آلبومینوری را کند می کند. ADA یک هدف A1C برای وولت را توصیه می کند؛7٪ (53 میلی متر) برای اکثر افراد غیر باردار مبتلا به دیابت، با اهداف کمتر سختگیرانه برای کسانی که دارای عوارض پیشرفته یا هیپوگلیسمی مکرر هستند.
• ] مدیریت فشار خون: فشار خون هدف وlt؛130 / 80 میلی متر در بیماران مبتلا به دیابت و پروتئین دائمی. اولین بار شامل مهار کننده های ACE یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتنسین II (ARBs) به دلیل اثر ضد پروتئینی آنها فراتر از کاهش فشار خون است.
• محاصره: مهار کننده های ACE یا ARB ها باید در تمام بیماران مبتلا به UACR > استفاده شود؛300 mg / g یا eGFR <؛ 60 mL / m1.73 m2، حتی در صورت عدم وجود سر و صدا، پتاسیم و کراتینین در عرض دو هفته یا شروع دوز تغییر.
• مهار کننده های SGLT2: سدیم-گلولیتز coporter-2 مهار کننده (به عنوان مثال، empagliflozin، داpagliflozin) پروتئینوری و کند eGFR کاهش مستقل از کنترل گلیسمی توصیه می شود.
• ] | | | | |1| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
• تغییرات سبک زندگی: محدودیت پروتئین غذایی (0.8 g /kg / day) در بیماران مبتلا به eGFR <؛30 mL /min.73 m2، مصرف سدیم وlt؛ 2 گرم / روز، و اجتناب از داروهای نفrotoxic (NSAIDs، کنتراست در صورت امکان).
• نظارت بر منظم: UACR و eGFR باید هر 3 تا 6 ماه در بیماران با پروتئین مداوم برای پیگیری پیشرفت و تنظیم درمان بررسی شود.

وقتی به یک Nephrologist مراجعه کنید

بیماران مبتلا به پروتئینوری مداوم باید به یک متخصص پوست ارجاع داده شوند که:

• eGFR زیر 30 mL /min/173 m2 سقوط می کند.
• UACR بیش از 300 میلی گرم / به رغم محاصره مطلوب RAAS است.
• پروتئینوری به سرعت افزایش می یابد (دو برابر شدن در عرض دو سال).
• رسوب فعال ادرار (هراتوری، سلول قرمز) وجود دارد.
• سوء ظن به بیماری کلیوی غیر دیابتی وجود دارد.
• Hyperkalemia یا سایر عوارض CKD توسعه می یابد.

ملاحظات ویژه در مدیریت دیابت

عوامل متعددی که منحصر به فرد به دیابت هستند، بر تفسیر پروتئینوری تأثیر می گذارند:

• یک هیپرگلیسمی حاد می تواند به طور گذرا آلبومینوری را از طریق افزایش فشار فیلتراسیون گلوماتیک افزایش دهد.یک نقطه UACR به دست آمده در طول یک دوره کنترل گلیسمی ضعیف ممکن است بار واقعی را بیش از حد افزایش دهد.
• ] پیش بینی: زنان باردار مبتلا به دیابت در معرض خطر بالاتری برای پیش از یائسگی هستند که با پروتئینوری پروتئین ترانسوری از علل دیگر باید از پیش از آن جدا شوند، که نیاز به مدیریت فوری دارند. Serial UACR و نظارت بر فشار خون ضروری است.
• فشار خون فعلی: بسیاری از بیماران دیابتی دارای فشار خون هستند، که به طور مستقل به پروتئینوری کمک می کند. پروتئینوری مداوم در یک بیمار مبتلا به هیپرتنوئیدی تازه تشخیص داده شده ممکن است به دلیل هیپرفوئید بیش از حد حساس به جای فیبروپاتی دیابتی باشد.
• استفاده از بلاکرهای رتینونگین (RAS) : این داروها پروتئینوری را کاهش می دهند، بنابراین UACR پایین تر ممکن است آسیب های اساسی واقعی را منعکس نکند.هدف این است که به UACR < دست یابد؛30 mg / g یا کاهش حداکثر قابل دستیابی بدون عوارض جانبی.

نشانه گذاری های مشکوک

پروتئین واریور مداوم یکی از قوی ترین پیش بینی کننده های پیشرفت به نارسایی کلیه و مرگ و میر قلبی و عروقی در دیابت است.یک متاآنالیز بزرگ منتشر شده در بین المللی دریافت که هر دو برابر شدن آلبومینوری خطر بیماری کلیوی را تقریبا 50٪ و خطر مرگ و میر قلبی و عروق توسط 25٪ ( [F:2 ] [F:2.2 ]

بیماران مبتلا به پروتئین مداوم که مداخله چند عاملی تهاجمی (گلیسمی، فشار خون و کنترل چربی به علاوه RAS) دریافت می کنند، می توانند کاهش سالانه eGFR را از 4 تا 5 میلی لیتر /min به 2 - 3 mL /min کاهش دهند و به تاخیر انداختن نیازهای دیالیز توسط چندین سال، این امر اهمیت تشخیص زودهنگام و طبقه بندی دقیق را برجسته می کند.

توصیه های عملی برای کلینیک ها

• ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
• الگو (انتقال دهنده در مقابل مداوم) را در رکورد پزشکی برای هدایت فرکانس آزمایش آینده و شدت درمان مستند کنید.
• بیماران را در مورد شرایطی که می تواند باعث پروتئین موقت (آبریزی، ورزش شدید) شود آموزش دهید و به آنها توصیه کنید که نمونه های ادرار روتین را تحت شرایط پایدار (اولاً تخلیه، پس از اجتناب از ورزش سنگین برای 24 ساعت) به دست آورند.
• از الگوریتم غربالگری سالانه ADA استفاده کنید: UACR و eGFR هر 12 ماه برای تمام بزرگسالان دیابتی بدون بیماری کلیوی شناخته شده است.
• برای پروتئینی مداوم، شروع به محاصره RAAS و SGLT2 درمان مهار کننده مگر اینکه برای کاهش آلبومینوری به عنوان یک هدف درمانی ممنوع شود.
• با یک متخصص تغذیه همکاری کنید زمانی که پروتئین مداوم بیش از 300 میلی گرم / گرم یا eGFR کمتر از 45 mL /min/173 m2 کاهش می یابد.

نتیجه گیری

متفاوت از پروتئین مداوم یک مهارت اساسی در مراقبت از دیابت است. پروتئین ترانسی، اغلب توسط عوامل برگشت پذیر ایجاد می شود، تنها نیاز به مشاهده و اطمینان از پروتئین مداوم، از سوی دیگر، سیگنال های ایجاد آسیب کلیه است که نیاز به مداخله شدید، شواهد و شواهد برای جلوگیری از پیشرفت به آدرنالین و بیماری های قلبی عروقی دارد.

برای مطالعه بیشتر، استانداردهای مراقبت از بیماری های مزمن کلیه (FLT:1) و راهنمای بالینی 2022 برای مدیریت دیابت در CKD را ببینید.