درک بیماری های کلیوی و آزمایش های تشخیصی آن

بیماری کلیه، که به طور بالینی به عنوان nephropathy اشاره می شود، حدود ۳۷ میلیون بزرگسال آمریکایی را تحت تاثیر قرار می دهد، با میلیون ها نفر بیشتر در معرض خطر قرار می گیرد. کلیه ها عملکرد حیاتی را انجام می دهند: فیلتر کردن زباله، متعادل کردن مایعات، تنظیم فشار خون و تولید هورمون ها، هنگامی که آنها شروع به شکست می کنند، تشخیص اولیه تنها عامل مهم در کاهش پیشرفت و جلوگیری از دیالیز یا پیوند است.

آزمایشات تشخیصی استاندارد برای بیماری کلیه عبارتند از:

  • تست - به طور خاص سرم کراتینین و میزان فیلتراسیون کرویم (eGFR) برآورد شده است که این اندازه گیری می کند که چگونه به خوبی فیلتر زباله فیلتر کلیه. A نتیجه زیر 60 mL / m/173 m2 برای سه ماه یا بیشتر نشان دهنده بیماری مزمن کلیوی (CKD).
  • تست های ادرار - بررسی ادرار برای پروتئین، خون یا سایر اختلالات. نسبت آلبومین به توصیه (UACR) کلید تشخیص آسیب کلیه در اوایل است.
  • ] مطالعات تصویربرداری - سونوگرافی رنال، سی تی اسکن یا MRI می تواند ناهنجاری های ساختاری، سنگ، کیست ها یا تومورهایی را که بر عملکرد کلیه تأثیر می گذارند، آشکار کند.
  • نمونه کوچکی از بافت کلیه تحت میکروسکوپ برای تشخیص انواع خاصی از بیماری کروی یا تعیین علت نارسایی کلیه غیر قابل توضیح مورد بررسی قرار می گیرد.

هر یک از این آزمایشات هزینه ای را در اختیار دارد.در حالی که بسیاری از برنامه های بیمه خصوصی، غربالگری سالانه بیماران پرخطر را پوشش می دهند – افرادی که مبتلا به دیابت، فشار خون یا سابقه خانوادگی بیماری کلیوی هستند – جزئیات پوشش متفاوت است. درک مزایای مراقبت های پیشگیرانه برنامه شما، کاهش، پرداخت و کوین برای خدمات تشخیصی ضروری است تا از صورتحساب های تعجب برانگیز جلوگیری شود.

اگر عوامل خطر دارید، از پزشک اولیه خود برای آزمایش خون و ادرار ساده در طول سفر سالانه خود بپرسید، اکثر برنامه های بیمه یک امتحان سلامتی پیشگیرانه را در سال پوشش می دهند بدون هیچ هزینه اضافی در جیب تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه.اما اگر آزمون برای اهداف تشخیصی (به دلیل علائم)، ممکن است تحت مزایای پزشکی شما قرار گیرد، موضوع کاهش و به اشتراک گذاری هزینه.

انواع پوشش بیمه برای بیماری کلیه

پوشش بیمه برای آزمایش بیماری کلیه و درمان یک اندازه مناسب نیست، نوع برنامه ای که شما تعیین می کنید که کدام خدمات تحت پوشش قرار گرفته اند، هزینه های خارج از جیب شما چه خواهد بود و آیا شما نیاز به مجوز قبلی دارید.

بیمه خصوصی (Employer-Sponsored and انفرادی Plans)

بیمه خصوصی رایج ترین منبع پوشش برای بزرگسالان در سن کار است.این برنامه ها در سطح ایالتی تنظیم شده و باید مطابق با الزامات فدرال مانند قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) مزایای بهداشتی ضروری شامل خدمات پیشگیرانه و پوشش برای مدیریت بیماری مزمن است، با این حال، همه برنامه ها هر تست یا درمان را به همان اندازه پوشش نمی دهند.

نکات کلیدی برای تأیید بیمه خصوصی شما:

  • چه آزمایش های eGFR و UACR در برنامه شما پیشگیرانه یا تشخیصی محسوب می شوند.
  • اگر ارجاعی از یک پزشک مراقبت های اولیه برای دیدن یک متخصص بیهوشی لازم باشد.
  • آنچه که نیاز شبکه است: ارائه دهندگان شبکه معمولا هزینه کمتری دارند.
  • این که آیا برنامه شما شامل مشاوره رژیم غذایی "به صورت پزشکی لازم" برای CKD است.
  • چه دیالیز و چه خدمات پیوند تحت پوشش قرار گیرند و اگر به یک مرکز تخصصی نیاز داشته باشند.

بسیاری از برنامه های کارفرمایان همچنین برنامه های مدیریت بیماری را به طور خاص برای بیماری کلیوی ارائه می دهند. ثبت نام در چنین برنامه هایی ممکن است حمایت اضافی و کاهش هزینه های شما را فراهم کند.

Medicare

Medicare یک برنامه بیمه درمانی فدرال است که عمدتا برای افراد 65 ساله و مسن تر و همچنین افراد جوان با معلولیت های خاص، از جمله بیماری های کلیوی مرحله نهایی (ESRD) که نیاز به پوشش Medicare برای بیماری کلیه دارند، جامع است اما دارای لایه های.

بخش مراقبت از بیمار را پوشش می دهد، از جمله پیوند کلیه و جلسات دیالیز ارائه شده در طول اقامت سرپایی. بخش مراقبت B Medicare بخش پزشکی را پوشش می دهد: دیالیز، آزمایش های آزمایشگاهی و تجهیزات پزشکی با دوام.

مهم: برای بیماران ESRD، پوشش Medicare روز اول ماه چهارم خود را از دیالیز شروع می کند، یا ماه شما شروع به آموزش دیالیز خانگی، که هر کدام زودتر است، شما همچنین می توانید برای Medicare واجد شرایط باشید اگر پیوند کلیه با مزایای بیمه خصوصی دریافت کنید، می توانید پیچیده باشید، بنابراین با یک مشاور Medicare یا دولت خود صحبت کنید (برنامه کمک های درمانی).

به عنوان مثال، Medicare همه چیز را پوشش نمی دهد، مراقبت های طولانی مدت، اکثر مراقبت های دندانپزشکی یا مراقبت های معمول پا را پوشش نمی دهد، همچنین بسیاری از خدمات نیاز به کوینورنس (20٪ در بخش B) پس از ملاقات با برنامه های تخفیفی یا Medicare برای کمک به هزینه های خارج از جیب.

Medicaid و CHIP

Medicaid یک برنامه مشترک فدرال و ایالتی برای افراد دارای درآمد و منابع محدود است. واجد شرایط بودن و خدمات تحت پوشش توسط دولت متفاوت است زیرا دولت ها برنامه های خود را در دستورالعمل های فدرال اداره می کنند، با این حال، همه ایالت ها شامل مراجعه به پزشک، بستری شدن در بیمارستان و داروهای تجویزی نیز غربالگری پیشگیرانه و مدیریت مزمن، از جمله برای بیماری کلیه است.

اگر شما در معرض خطر بیماری کلیوی هستید و درآمد محدودی دارید، ممکن است واجد شرایط برای Medicaid باشید.در برخی از ایالت ها، افرادی که بیماری مزمن کلیه دارند، ممکن است تحت یک مسیر پزشکی مورد نیاز قرار بگیرند حتی اگر درآمد آنها کمی بالاتر از حد استاندارد باشد.شما می توانید از طریق آژانس Medicaid ایالت یا در بهداشت و درمان اعمال کنید.

برنامه بیمه درمانی کودکان (CHIP) کودکان را تا سن 19 در خانواده هایی که برای Medicaid بیش از حد درآمد دارند، اما نمی توانند بیمه خصوصی را پرداخت کنند، شامل مزایای جامع است، بنابراین اگر کودک دارای بیماری کلیوی، آزمایش و درمان است به طور کلی تحت پوشش قرار می گیرد.

برنامه های بازار (A مقرون به صرفه Care Act Exchanges)

برنامه های فروخته شده از طریق HealthCare.gov یا بازارهای دولتی باید ده مزایای بهداشتی ضروری را شامل شوند، از جمله خدمات بیمار، خدمات اضطراری، بیمارستان، خدمات آزمایشگاهی، خدمات پیشگیرانه و بهداشتی و مدیریت بیماری مزمن، که به معنی آزمایش های بیماری کلیوی کلیدی است - مانند eGFR و UCR - به طور کلی هنگامی که توسط یک پزشک سفارش داده شده است، با این حال، خاص از مصرف کنندگان، برنامه های غیر قابل قبول و برنامه های مختلف که می خواهند، پوشش.

گام های کلیدی برای اطمینان از پوشش بیمه

گام های فعال می تواند تفاوت بین یک تجربه بیمه صاف و یک آشفتگی پیچیده از انکار و صورتحساب را ایجاد کند.این مراحل عمل را برای به حداکثر رساندن پوشش خود را برای آزمایش بیماری کلیوی و درمان پیگیری کنید.

بررسی مزایای شما قبل از مراقبت

شماره خدمات مشتری را در پشت کارت بیمه خود قرار دهید و سوالات خاصی را بپرسید:

  • آیا برنامه من یک آزمایش خون برای کراتینین و eGFR را پوشش می دهد؟ آیا مجوز قبلی لازم است؟
  • آیا تست های پروتئین ادرار پوشش داده می شوند؟ آیا محدودیت فرکانسی وجود دارد (به عنوان مثال، یک بار در سال)؟
  • آیا سونوگرافی آدرنالین یا CT یک سرویس تصویربرداری تشخیصی است که نیاز به تحریک دارد؟
  • آیا من نیاز به ارجاع از پزشک مراقبت های اولیه خود برای دیدن یک متخصص بیهوشی دارم؟
  • چه چیزی برای یک بازدید تخصصی من است؟ چه چیزی قابل قبول است؟
  • آیا برنامه ها یا مدیران موردی برای بیماری مزمن کلیه وجود دارد؟

تاریخ را بنویسید، نام نماینده و جزئیات آنچه که به شما گفته شده است، این یک رکورد ایجاد می کند اگر یک بحث بعدا مطرح شود.

اقامت در شبکه هر زمان که امکان پذیر باشد

استفاده از ارائه دهندگان در شبکه بهترین راه برای کاهش هزینه ها است. مراقبت های خارج از شبکه می تواند به طور قابل توجهی گران تر باشد و ممکن است به حداکثر جیب شما در برنامه هایی که دارای تخفیف جداگانه برای خدمات خارج از شبکه هستند، حتی زمانی که شما یک فوق تخصصی در ذهن دارید، بررسی کنید که آیا آنها در شبکه هستند یا خیر، اگر شما فقط شروع به آزمایش پزشک اولیه برای ارجاعات در مورد مراجعه کنندگان در مورد مراجعه کننده های غیر شبکه ای می کنید.

دریافت مجوز های مورد نیاز و مجوز های قبلی

بسیاری از برنامه های بیمه، به ویژه برنامه های HMO، نیاز به ارجاع از یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه قبل از شما می توانید یک متخصص مانند یک متخصص را ببینید، اسکیپینگ این مرحله می تواند منجر به ادعای انکار شده و صورتحساب تعادل کامل شود، به همین ترتیب، مجوز قبلی (پیش از درمان) اغلب برای تصویربرداری پیشرفته (CT، MRI) یا داروهای تزریقی که در اواخر مرحله انجام شده است، مجوز کار می شود، اما به طور معمول باید مجوز قبلی (کنترل) را تأیید کند.

نگه داشتن سوابق دقیق

نگه داشتن یک فایل - روزنامه یا دیجیتال - از تمام صورتحساب های پزشکی، توضیح مزایا (EOB) و مکاتبات با شرکت بیمه خود را حفظ کنید، این اسناد ارزشمند است اگر شما نیاز به درخواست انکار یا اختلاف تاریخ، کدهای خدمات (کد های CPT)، و کدهای تشخیص (ICD-10) سوابق پزشکی شما متعلق به شما است، و شما حق دارید نسخه های ارائه دهندگان خود را درخواست کنید.

فرآیند درخواست برنامه خود را بشناسید

اگر یک سرویس رد شود، آن را به عنوان نهایی بپذیرید.هر طرح بیمه باید یک فرایند درخواست رسمی داشته باشد.به طور معمول، شما یا پزشک خود می توانید یک درخواست نامه کتبی ارائه دهید که توضیح می دهد چرا این سرویس از نظر پزشکی ضروری است، شامل اسناد پشتیبانی مانند نتایج آزمون، یادداشت های پزشک و ادبیات بررسی شده است.اگر درخواست تجدید نظر داخلی رد شده است، شما می توانید یک بررسی خارجی توسط یک سازمان مستقل ثبت نام کنید، زمانی که بسیاری از آنها درخواست می کنند.

مقابله با چالش های پوشش

حتی با برنامه ریزی دقیق، شما ممکن است با موانع جاده ای مواجه شوید، در اینجا چگونگی مقابله با چالش های پوشش مشترک است.

انکار یک آزمون یا روش

انکارها اغلب به دلیل خطاهای کد نویسی، عدم مجوز قبلی یا تصمیم بیمه گران رخ می دهد که تست از نظر پزشکی ضروری نیست.اول، نامه انکار را بررسی کنید، باید شامل دلیل و طرح خاص مورد استفاده برای انکار ادعای شما باشد. تماس با دفتر صورتحساب ارائه دهنده خود برای دیدن اینکه آیا آنها می توانند سرویس را به درستی رمزگذاری کنند.

در بسیاری از ایالت ها، بیمه گران ملزم به پاسخگویی به درخواست های تجدید نظر در عرض 30 روز (یا دیر برای موارد فوری) هستند، از نامه های درخواست نامه های درخواست شده در مدل موجود از سازمان های حامی مانند بنیاد ملی کلیه استفاده کنید.اگر انکار می کند، می توانید درخواست یک بررسی مستقل خارجی را بدهید – این اغلب برای شما رایگان است.

سورپرایز کردن Billing

یک لایحه تعجب آور زمانی رخ می دهد که شما از یک ارائه دهنده خارج از شبکه در یک مرکز شبکه (مانند یک متخصص بیهوشی خارج از شبکه در طول عمل جراحی) مراقبت می کنید.قانون غافلگیری، تصویب شده در سال 2022، ارائه می دهد حفاظت فدرال در برابر بسیاری از لایحه های پزشکی تعجب برای خدمات اورژانس و برای مراقبت های غیر اضطراری در امکانات شبکه اگر شما اعتقاد دارید که یک لایحه پزشکی ناعادلانه است؛ و بخش شکایت می تواند به شما اشاره کند.

هزینه های خارج از محدوده

حتی با پوشش، تخفیف، پرداخت و سکه می تواند اضافه کنید.اگر شما در Medicare هستید، یک طرح مدیکر برای کمک به پوشش بخشی B Coinurance را در نظر بگیرید، اگر شما یک برنامه بهداشت قابل قبول دارید، یک حساب پس انداز بهداشتی (HSA) به شما اجازه می دهد تا برای هزینه های پزشکی قبل از پرداخت کنید.

دسترسی محدود به متخصصان

اگر طرح شما دارای یک شبکه باریک و چند متخصص در منطقه شما باشد، ممکن است مجبور باشید برای یک توافق تک موردی سفر یا فشار کنید. برخی از بیمه گران به شما اجازه می دهند که یک متخصص خارج از شبکه را در نرخ شبکه ببینید اگر هیچ ارائه دهنده مناسب در شبکه در یک فاصله معقول در دسترس نباشد، این یک تداوم مراقبت های استثنایی نامیده می شود و در حالی که درخواست خودکار نیست.

برنامه های کمک مالی برای بیماری های کلیوی

هیچ کس نباید به دلیل هزینه، مراقبت های لازم را از دست بدهد. خوشبختانه چندین برنامه برای کمک وجود دارد.

  • صندوق کلیه آمریکایی [AKF] [FLT 1] - ارائه کمک های مالی برای دیالیز، پیوند و پرداخت مواد مخدر پرداخت. واجد شرایط بودن بر اساس درآمد و وضعیت بیمه است. اعمال آنلاین در کلیه بودجه.org.
  • بنیاد ملی کلیه (NKF) [FLT 1] - ارائه منابع آموزشی و برخی از کمک های مالی محدود است، همچنین یک پورتال بیمار کلیه را اجرا می کند که مردم را با منابع محلی متصل می کند.
  • ] بنیاد سلامت - ارائه کمک های مشترک و حق بیمه برای افراد مبتلا به شرایط مزمن، از جمله بیماری کلیوی باید پوشش بیمه.
  • ] بنیاد دسترسی به شبکه (PAN) - ارائه کمک برای بیماران مبتلا به تشخیص خاص.
  • [برنامه های پس انداز مراقبت از صرفه جویی در امور مالی] - برای بهره وری کم درآمد، این برنامه های دولتی کمک به پرداخت بخش A و بخش B حق بیمه، کسر و سکه.
  • مراقبت های خیریه مسکن [FLT 1] - بسیاری از بیمارستان های غیر انتفاعی ارائه مراقبت رایگان و یا تخفیف برای واجد شرایط بیماران بر اساس دستورالعمل های فقر فدرال.پرس مشاور مالی بیمارستان.

منابع اضافی و مراحل بعدی

اقدام به بیمه دلهره آور است، اما شما تنها نیستید، از این منابع معتبر برای اطلاع رسانی و کمک استفاده کنید:

فعال بودن و اطلاع رسانی بهترین دفاع شما در برابر استرس مالی است.با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود صحبت کنید، از هر سوال که به ذهن می رسد بپرسید و هرگز فرض نکنید که چیزی تحت پوشش تغییر قوانین بیمه نیست، اما اصل اساسی همچنان باقی مانده است: شما حق درک مزایای خود و به چالش کشیدن تصمیمات ناعادلانه است.