شرایط چشم مرتبط با تیروئید، به طور بالینی به عنوان بیماری چشم تیروئید (از) یا مداروتیوز، نشان دهنده یک اختلال پیچیده خود ایمنی است که به طور قابل توجهی مدیریت بیماران دیابتی را پیچیده می کند.این ارتباط بین دیابت و autoimmunity باعث ایجاد یک سناریوی منحصر به فرد بالینی، زیرا هر دو شرایط می تواند التهاب و آسیب بافت در اطراف چشم را تشدید کند، تشخیص زودرس TED، تنها برای جلوگیری از اختلال بصری ضروری است.

بیماری چشم تیروئید

TED هنگامی که autoantibodies، به ویژه کسانی که گیرنده هورمون تیروئید (TSHR)، نوروپاتی متقابل با فیبروبلاست های مداری و بافت adipose را هدف قرار می دهند، این باعث ایجاد یک آبشار التهابی می شود که منجر به تحریک بیشتر لیپوم، فیبروز و تکثیر بافت مدار و التهاب اضافی در بیماران دیابتی می شود.

اپیدمیولوژی و عوامل خطر

شیوع TED در بیماران مبتلا به بیماری تیروئید در 25 تا 50٪ تخمین زده می شود، با حداکثر 5٪ از موارد تهدید کننده بینایی در میان بیماران دیابتی، میزان بروز بیماری تیروئید خود ایمنی دو تا سه برابر بیشتر از بیماران مبتلا به سرطان سینه است، به ویژه به دلیل حساسیت ژنتیکی شناخته شده (به عنوان مثال، HLA، همه آلکسو، CT-4 مورفیسم، به طور متوسط افزایش خطر ابتلا به سیگار کشیدن خفیف است.

علائم کلیدی برای نظارت بر بیماران دیابتی

بیماران دیابتی باید نسبت به یک صورت فلکی از علائم بینایی که ممکن است نشان دهنده شروع یا پیشرفت TED باشد هوشیار باشند، در حالی که ارائه کلاسیک شامل پروتوتووز (چشم های سوزن)، علائم اولیه اغلب ظریف هستند و می توانند با چشم خشک دیابتی یا خستگی معمول اشتباه کنند.

  • [exophthalmos]: جابجایی جلو چشم، اغلب به عنوان افزایش در نمایش اسکلروز بالا یا پایین تر از آیریس قابل توجه است.
  • و در این میان، از جمله در آیات و روایات و روایات، به ویژه در آیات و روایات، به معنای «عصفر» و «مسلط» است.
  • [FLT: 1] با توجه به بستن ناقص و کاهش ثبات فیلم اشک آور - یک مشکل ترکیب شده توسط نوروپاتی اتونومیک دیابتی، که باعث اختلال در عملکرد غده لاکماتیک می شود.
  • Variplopia (تصویر دوگانه): که توسط عضلات فرابروتیک و بزرگ تر اضافی عضلانی محدود کردن حرکت چشم، در ابتدا، دیالپی ممکن است متناوب و تنها قابل توجه در بالا یا بعد از آن باشد.
  • بی حد و یا کاهش بینایی: می تواند از قرار گرفتن در معرض ذرت، فشرده سازی عصب بینایی یا رتینوپاتی دیابتی موجود باشد.هر گونه کاهش در یک بیمار دیابتی باید فوراً ارزیابی فتومی را تسریع کند.
  • Photophobia و پارگی: غیر خاص اما اغلب در التهاب فعال گزارش شده است، این علائم می توانند بیماری خشکی چشم را تقلید کنند، که منجر به تشخیص تاخیر می شود.
  • نقاشی با حرکت چشم یا استراحت: التهاب فعال در مدار را تشخیص می دهد، این یک معیار کلیدی برای ارزیابی فعالیت است.

هر بیمار دیابتی که با دو یا چند مورد از این علائم ارائه می دهد باید یک ارزیابی جامع توسط هر دو متخصص غدد و یک متخصص تشخیص تاخیری داشته باشد که به تشخیص آن ها امکان می دهد فیبروز غیر قابل برگشت برای توسعه، درمان پزشکی کمتر موثر و ضروری تر شدن اصلاحات جراحی گسترده تر باشد.

تشخیص و ارزیابی: یک رویکرد گام درعوض

تشخیص دقیق TED در بیماران دیابتی نیازمند ارزیابی سیستماتیک است که داده های بالینی، بیوشیمیایی و تصویربرداری را ادغام می کند.یک تاریخ کامل باید شامل طول دیابت، کنترل گلیکمی (روند HbA1c)، وضعیت سیگار کشیدن و هر اختلال تیروئید قبلی باشد.

بررسی بالینی

ophthalmologist با استفاده از یک exophthalmometer Hertel (معمولاً وlt؛ 20 میلی متر، اما با قومیت متفاوت است)، ارزیابی تحرک اضافی عروقی با استفاده از نمودار Hes یا آزمون پوشش کنترل نوروفیژنوتیک، و ارزیابی امتیاز فعالیت بالینی (CAS) اندازه گیری: درد پشتبول، پیش بینی درد، پیش بینی پلک، اضافه کردن علائم فعال و تزریق بیماری را نشان می دهد.

بررسی های تصویربرداری

اسکن مدار CT یا MRI دو نقش حیاتی را ایفا می کند: تایید تشخیص و به استثنای پاتولوژی های جایگزین (به عنوان مثال، تومورهای مداری، Cellulitis) در TED، تصویرسازی نشان می دهد که بزرگ شدن عضلات اضافی (به طور خاص از نوع میانی و شیب پایین) در حالی که پراکنده کردن تاندون ها، فشرده سازی عصبی می تواند برای بیماران دیابتی تجسم شود، کنتراست کافی (معمولاً باید با استفاده از دوز سمی) است - به عنوان جلوگیری از اندازه کافی است.

آزمایش آزمایشگاه

کار خون باید شامل هورمون تیروئید (TSH)، T4، T3 رایگان، و تیروئید-stiti فرمول ایمنیگلوبولی (TSI) بیماران Diabetic با TED اغلب نشان می دهد هیپرتیروئید، اتووئید توصیه می شود، یا حتی حالت های هیپوتیروئیدی مرتبط با شدت بیماری و می تواند برای نظارت بر پاسخ درمان استفاده شود.

بررسی های ویژه بیماران دیابتی با TED

همزیستی دیابت و TED نیازمند یک رویکرد ظریف است زیرا این شرایط به روش های مختلف آسیب پذیر تعامل دارند:

  • افزایش خطر رتینوپاتی دیابتی (DR): ) التهاب و فشار داخل و داخل و داخل دهان بالا ممکن است جریان بیرونی را مختل کند، بدتر شدن ماکول یا ترویج پیشرفت از عدم گسترش از افسردگی غیر مرتبط با افسردگی.این نیاز به همکاری نزدیک با یک متخصص شبکیه.
  • آسیب پذیری بزرگ تر به عوارض جانبی کورتیکواستروئید: گلوکوکورتیکوئیدهای با دوز بالا یک اصلی درمان TED هستند، اما می تواند باعث هیپرگلیسمی چشمگیر، حتی در دیابت کنترل شده به خوبی کنترل شده، استفاده همزمان از مهارکننده های SGLT2 یا GLP-1 آگونیست ها ممکن است در نظر گرفته شود، اما هیپرگلیسمی ناشی از استروئیدی باعث تغییرات شدید و مکرر گلوکز می شود.
  • بهبود زخم ترمیم شده: دیابت بهبودی را از مداخلات جراحی مانند فشرده سازی مدار یا جراحی استرابیسموس کند. بهینه سازی گلیسمی پیش از عمل (HbA1c وlt؛ 7.0٪ برای کاهش خطر عفونت، بستن آلودگی و زخم ضعیف بسیار مهم است.
  • بروز بیشتر از سایر اختلالات خود ایمنی: بیماران دیابتی مستعد شرایط خود ایمنی اضافی هستند که ممکن است تشخیص پیچیده TED، از جمله سندرم چشم خشک و بیماری Sjögren غربالگری Serological برای آنتی بادی های ضد هسته ای و فاکتور روماتوئید کمک کند تا از شرایط همپوشانی متمایز شوند.
  • افزایش خطر قلبی و عروقی: هر دو هیپرتیروئیدیسم و استروئید های با دوز بالا می توانند آریتمی و بیماران مبتلا به فشار خون بالا را پیش بینی کنند.

هماهنگی مراقبت

نتایج Optimal نیاز به همکاری محکم بین endocrinologist، ophthalmologist و ارائه دهنده مراقبت های اولیه دارد. The Endocrinologist مدیریت عملکرد تیروئید - تجزیه و تحلیل اتووئیدیسم با داروهای ضد تیروئید (methimazole، پروپان) و یا ید رادیواکتیو - در حالی که فعالیت مانیتورهای thalmologist برای درمان بیش از حدوئیدی (به طور معمول ممکن است به طور منظم از آن استفاده کنند؛ بنابراین، ممکن است به طور منظم شش مورد دقیق از عفونت های ضد تیروئید آگاه باشد.

تصمیمات درمانی برای TED در بیماران دیابتی در فعالیت بیماری و شدت قرار دارند.معیارهای اصلاح شده از گروه اروپایی در اوربیتپاتی Graves (EUGO) طبقه بندی TED به روش های خفیف، متوسط به هر زمان و تهدید کننده بینایی.

اقدامات محافظه کارانه و حمایت

برای TED خفیف، گام اولیه شامل بهینه سازی عملکرد تیروئید، ترک سیگار و محافظت از چشم جامع (پیش از حفظ بدون) و ژل های روانکاری به چشم خشک است. عینک های Prism می توانند دیپلازی را در موارد خفیف کاهش دهند و برخی از بیماران از مکمل سلنیوم (200 mcg / روز) بهره مند شوند، اگرچه شواهد در بیماران دیابتی کمتر قوی است.

درمان پزشکی

درمان فعال حالت به-severe TED (CAS ≥ 3) نیاز به تنظیم ایمنی سیستمیک دارد. درمان خط اول به گلوکوکورتیکوئیدهای داخل وریدی (IVGC)، به طور معمول متیلprednis 500 میلی گرم در هفته برای 6 هفته پس از 250 میلی گرم برای 6 هفته دریافت دوز رقیق کننده، این رژیم کاهش نمرات و جلوگیری از پیشرفت بیماری، در بیماران دیابتی، IV غده می تواند نظارت شدید را در طول مصرف بیش از حد بالا (به عنوان دوز بالا) توصیه می شود.

برای بیمارانی که گلوکوکورتیکوئیدها را تحمل نمی کنند یا نمی توانند گلوکوفنوئیدها را تحمل کنند، عوامل خط دوم شامل موتیفیکیشن mecophenolate، سیکلوسپورین، یا موارد cilizumab (یک داروی ضد گلوکز 1، گیرنده های تازه را پشتیبانی می کند، تایید FDA برای TED دریافت کرده و نشان می دهد قابل توجه در کاهش اثربخشیimat و دیپوپیپیپیپیوپیوپیو (Fab).

مداخلات جراحی

هنگامی که درمان پزشکی کافی نیست یا بیماری وارد مرحله فیبروتیک (غیر فعال) می شود، اصلاح جراحی ضروری می شود.تیمینگ حیاتی است: جراحی در طول خطرات التهابی ضعیف و نرخ بازگشت بالاتر هنگامی که عدم فعالیت بیماری تایید شده است (CAS <؛ 3 برای حداقل 6 ماه)، روش های زیر در توالی در نظر گرفته می شود:

  • فشار خونبار: چربی مداری یا استخوان (medial، جانبی، پایین تر یا متعادل) را برای کاهش پروتوتوتووز و تسکین فشرده سازی عصب بینایی حذف می کند. بیماران دیبیتیک خطر بالاتری از خونریزی و عفونت دارند؛ کنترل دقیق گلیسمیک اجباری است.
  • [FLT: 1] عمل جراحی استگانیسموس: اصلاح دیالپی مداوم با تنظیم عضلات اضافی ضعیف و یا قرارداد، سفارشی پس از فشرده سازی انجام می شود تا اجازه دهد آناتومی مداری برای تثبیت.در بیماران دیابتی، مراقبت از بافت داخل عمل ضروری است برای جلوگیری از آسیب به خطر انداختن میکروواسطه های کوچک.
  • ] [ عمل جراحی چشمید: آدرس عقب نشینی، Restophthalmos، و تجزیه و تحلیل زیبایی. روش ها شامل رکود پررونق، بلفاروپلاستی پلک بالا و پس از آن تاپسافی. بیماران Diabetic باید در مورد درمان طولانی مدت و بالقوه برای زخم های درب مشورت.

رادیوتراپی (تخشونت های اضطراری) گاهی برای بیماری فعال استفاده می شود، اما نقش آن در بیماران دیابتی به دلیل بدتر شدن احتمالی رتینوپاتی و نئوواسپاتی محدود است.این برای مواردی که به درمان پزشکی آسیب می رسانند و هنگامی که جراحی ضد عفونی می شود، باید از محافظت از لنز دقیق و بیماران شبکیه و بیماران مبتلا به بیماری های پیش از زندگی پیشگیری شود.

سبک زندگی و مدیریت بلند مدت

مدیریت TED در بیماران دیابتی فراتر از مداخلات بالینی گسترش می یابد. بیماران باید در مورد اهمیت ترک سیگار تحصیل کنند، زیرا دود تنباکو هر دو عوارض تد و دیابتی میکروواسکولیک را بدتر می کند. مشاوره تغذیه می تواند به حفظ قند خون پایدار کمک کند، کاهش دامنه مصرف بیش از حد جیوه ناشی از استروئید با عینک آفتابی، عکس را به حداقل می رساند و از تنظیم کننده ذرت در معرض خطر جلوگیری می کند، با کاهش چربی های خشک شده توسط کسانی که ممکن است برای کاهش یابد.

پیگیری منظم ضروری است: امتحانات ophthalmic (از جمله شیب دار، فشار داخل چشم، و ارزیابی عصب بینایی) هر 3 تا 6 ماه در طول بیماری فعال، پس از آن هر سال به طور ثابت است. امتحانات چشم دیبیتیک برای غربالگری رتینوپاتی باید در زمان نشان داده شده است. بسیاری از بیماران بهبود در کیفیت زندگی پس از درمان مناسب، اما حمایت روانشناختی ممکن است برای کسانی که به طور مداوم با چشم انداز دوگانه و یا گروه های سلامت روان شناختی نیاز دارند، اگر بیمار به پایان می تواند کمک کند، و یا گروه های بینایی حرفه ای.

پیش بینی و مسیر های آینده

با تشخیص زودرس و مراقبت هماهنگ، اکثریت بیماران دیابتی با TED به نتایج مطلوب دست می یابند.بیماری فعال به طور معمول در عرض 1 تا 3 سال می سوزد، پس از آن تغییرات باقی مانده به صورت جراحی مدیریت می شوند، با این حال، بیماران دیابتی احتمال بیشتری برای نیاز به مداخلات متعدد و تجربه عودات دارند، به ویژه اگر کنترل گلیسمیک زیر بهینه سازی یا سیگار کشیدن همچنان خطر بینایی دائمی به دلیل کاهش قابل توجهی در معرض بیماری های عصبی است، اما کاهش شدید آن است.

درمان های نوظهور که مسیرهای خاصی را هدف قرار می دهند (به عنوان مثال IGF-1R، IL-6 و TSHR) وعده کاهش وابستگی به استروئید و بهبود پروفایل های ایمنی در جمعیت های دیابتی را دارند. مطالعات مداوم در حال ارزیابی اثربخشی پروتوتوتوتوتوماب در بیماران مبتلا به HbA1c تا 8.5% است که ممکن است دسترسی به آن را گسترش دهد، علاوه، مهار کننده های کوچک فیبروبلی که به طور گسترده ای تحت این روش های استروئیدی فعال می شوند، تا حد زیادی در دسترس هستند.

برای مطالعه بیشتر، با دستورالعمل های بالینی اتحادیه اروپاGO برای مداروتیوز مشورت کنید و : American Diabetes Association of Care for دیابتی retinopathyopathy ارتباط بین این دو اختلال رایج Endocrine بر اهمیت پزشکی شخصی و نظارت هوشیارانه هر بیمار که واقعاً بیمار را تجربه می کند، تاکید می کند.