Table of Contents

مقدمه: بازی پیچیده بین دیابت و بیماری کلیه

برای بیمارانی که با هر دو بیماری دیابت و کلیوی زندگی می کنند، مدیریت انسولین تبدیل به یک عمل متعادل کننده ظریف می شود. کلیه ها نه تنها مسئول فیلتر کردن زباله از خون هستند؛ بلکه نقش مهمی در متابولیسم گلوکز و ترخیص انسولین ایفا می کنند.هنگامی که عملکرد کلیه کاهش می یابد، بدن و #8217؛ توانایی پردازش انسولین تغییر می کند، اغلب منجر به نوسانات خون غیر قابل پیش بینی می شود این مقاله، راهنمایی جامع در زمینه های درمانی ضروری (C).

شیوع دیابت در میان بیماران مبتلا به CKD قابل توجه است.با توجه به سیستم داده های رنال ایالات متحده، دیابت علت اصلی نارسایی کلیه در تقریبا 40٪ از بیماران شروع دیالیز است، زیرا CKD پیشرفت می کند، تعامل بین کنترل گلیسمیک و عملکرد کلیه، درک فزاینده مدیریت انسولین برای بیماران و بیماران به طور فزاینده ای پیچیده است.

فیزیولوژی انسولین در بیماری های کلیوی

کاهش وضوح انسولین و اقدام طولانی

کلیه های سالم بخش قابل توجهی از گردش انسولین را دفع می کنند. قشر آدرنال حاوی آنزیم هایی است که انسولین را تجزیه می کنند و glomerulus انسولین را به وول هایی که در آن دوباره جذب شده و متابولیزه شده اند فیلتر می کند، زیرا میزان تصفیه خون فیبریوم (eGFR) کمتر از 30 mL / 1/373 m و m73 کاهش می یابد؛ @، و N پیش از آن ممکن است به طور چشمگیری افزایش یابد که مقدار ثابت شده است به این مقدار طولانی مدت زمان مشخص شده باشد.

مقاومت در برابر انسولین: طرف دیگر سکه

در حالی که کاهش ترخیص خطر هیپوگلیسمی را افزایش می دهد، بسیاری از بیماران CKD همچنین به دلیل عوامل مانند uremia، اسید متابولیک و التهاب مزمن، مقاومت در برابر سیگنال های انسولین در سطح سلولی را افزایش می دهند، در حالی که اسید متابولیک حساسیت به انسولین را در بافت های محیطی کاهش می دهد، این پارادوکس نیاز به تشخیص بین بیمارانی دارد که به دوزهای پایین تر نیاز دارند و کسانی که در واقع نیاز به دوزهای بالاتر برای غلبه بر روند مقاومت منظم دارند، در مراحل اولیه دارند و جلوگیری از تشخیص آن است.

تغییر دارویی از آنالوگ انسولین

آنالوگ انسولین (به عنوان مثال، مارمولک، گلیگین، degludec) طراحی شده اند تا پروفایل های قابل پیش بینی تر از انسولین های قدیمی تر داشته باشند، اما متابولیسم آنها هنوز تحت تاثیر اختلال کلیوی قرار دارد، در حالی که آنالوگ های سریع عمل شده عمدتا توسط کبد پاک شده اند، مدت زمان آنها می تواند به طور خفیف در پیشرفته انسولین CKD باشد. طولانی مدت است که نیاز به تشخیص دقیق تر دارند.

نقش اومیتوکسین ها در Glucose Dys Regulation

سموم اومی مانند سولفات هندوکسی و p-cresol تجمع به عنوان کاهش عملکرد کلیه.این ترکیبات عملکرد سلول بتا پانکراس را مختل می کند و ترشح انسولین را کاهش می دهد، علاوه بر این، uremia تغییر میکروbiota روده را، که می تواند جذب گلوکز و هورمون Incretin آزاد کند، این اختلال چند عاملی گلوکز خانگی است که نیاز به سیستم های منحصر به فرد برای هر بیمار دارد.

چگونه CKD استراتژی انسولین را از بین می برد

Early-Stage CKD (Stage 1-3، eGFR >؛30)

در اوایل CKD، مقاومت به انسولین ویژگی غالب است. بیماران اغلب نیاز به دوزهای روزانه کامل مشابه یا حتی بالاتر از کسانی که دارای عملکرد طبیعی کلیه هستند، دارند، با این حال، آستانه برای سفت کردن کنترل باید در برابر خطر هیپوگلیسمی متعادل باشد.در این مرحله، رژیم های انسولین استاندارد به طور کلی ایمن هستند، اما نظارت نزدیک به عملکرد کلیه ضروری است، زیرا دوز می تواند به سرعت تغییر کند زمانی که کاهش در زیر 30G شروع می شود.

پیشرفته CKD (Stages 4-5، eGFR <؛30، نه در Dialysis)

هنگامی که eGFR زیر 30 قرار می گیرد، نقص های ترخیص انسولین به طور بالینی قابل توجه می شود. اکثر بیماران نیاز به کاهش دوز 25٪ تا 50٪ در مقایسه با الزامات پیش از CKD خود دارند. عمر نیمه عمر انسولین بیرونی می تواند دو یا سه برابر شود، به این معنی که دوز داده شده در صبح هنوز هم به خوبی فعال در شب است.

بیماری های کلیوی در Dialysis

دیالیز لایه دیگری از پیچیدگی را معرفی می کند. جلسات همودیالیز وضعیت حجم را تغییر می دهد، سموم uremic شفاف و می تواند حساسیت به انسولین را بهبود بخشد. بیماران در هلی کوپتر اغلب نیاز به کاهش 30 تا 50٪ در طول زمان مصرف انسولین در دیالیز دارند.

عوامل کلیدی که تنظیم انسولین را در CKD هدایت می کنند

مرحله بیماری کلیه

شدت بیماری های CKD به طور مستقیم بر نیازهای انسولین تأثیر می گذارد (eGFR 30-89)، مقاومت به انسولین ممکن است از بین برود، اغلب نیاز به کاهش دوز روزانه بالاتر دارد، زیرا CKD به مرحله 4 یا 5 (eGFR <؛30)، نقص های ترخیص انسولین غالب می شود و اکثر بیماران نیاز به کاهش دوز 25-50٪ برای بیماران دارند.

نوع انسولین و تزریق Timing

  • انسولین های واکنش پذیر (lispro، aspart، glulisine): به طور کلی ایمن هستند، اما ممکن است کمی طولانی مدت در CKD پیشرفته داشته باشند، در نظر بگیرید کاهش دوز زمان غذا اگر هیپوگلیسمی پس از مصرف، اغلب برای شروع قابل پیش بینی و مدت کوتاه تر آنها ترجیح می دهند.
  • انسولین منظم کوتاه مدت: مدت زمان طولانی تری از عمل و خطر بالاتر پشته در اختلال کلیوی دارد.استفاده از آن معمولا باید برای تنظیمات سرپایی یا تحت نظارت بسیار نزدیک نگه داشته شود.
  • تعامل با NPH: اوج و مدت می تواند در CKD غیرمنصفانه باشد، اوج در 4-8 ساعت غیر قابل پیش بینی می شود، زمانی که ترخیص کلیه دچار اختلال می شود، که منجر به هیپوگلیسمی غیرمنتظره می شود. بسیاری از کارشناسان ترجیح می دهند به یک آنالوگ طولانی برای پوشش پایدار تر تبدیل شوند.
  • ] (فرمولهای طولانی مدت (U-100 ، U-300) و degludec: [ پوشش پایه پایدارتری را ارائه می دهد.با دوز محافظه کارانه شروع کنید (به عنوان مثال ، 0.1-0.2 واحد / کیلوگرم) و به آرامی بر اساس روند گلوکز ناشتا. Dedec دارای نیم عمر نیمه عمر تقریبا 25 ساعت است که به آرامی می تواند از آن استفاده کند.
  • انسولین های دارای غلظت (به طور منظم U-500، U-300 glargine، U-200 degludec): این ممکن است برای بیماران مبتلا به مقاومت شدید انسولین مناسب باشد، اما خطاهای مصرف کننده تنها تحت هدایت متخصص است.

انجمن دیابت آمریکا و #8217؛ توصیه های بالینی مشاوره خاص در مورد انواع انسولین برای بیماران مبتلا به CKD ارائه می دهد.

رژیم غذایی، فعالیت و وضعیت تغذیه

تغییرات رژیم غذایی در مدیریت CKD و #8212 شایع است؛ پتاسیم و محدودیت های فسفر، محدودیت پروتئین و مصرف کالری تغییر یافته، این تغییرات به طور مستقیم بر مصرف کربوهیدرات تأثیر می گذارد و در نتیجه، بیمارانی که رژیم غذایی کم پروتئین را شروع می کنند ممکن است کاهش قند خون را تجربه کنند، در حالی که کسانی که در اتصالات فسفات قرار دارند که حاوی کربنات کلسیم هستند ممکن است نیاز به کاهش حساسیت به رژیم غذایی دارند، بنابراین ممکن است به بهبود میزان مصرف منظم خوددرمانی داشته باشند.

تغذیه همچنین در CKD پیشرفته شایع است و کاهش وزن ناخواسته می تواند نیازهای انسولین را کاهش دهد.رژیم غذایی نقش کلیدی در ارزیابی مصرف کالری و تنظیم رژیم انسولین را بر اساس آن، زمان وعده های غذایی نسبت به جلسات دیالیز دارد: وعده های غذایی مصرف شده قبل از اینکه هلیمدیالیزیس به دلیل تغییرات سریع و مایعات در معده خالی جذب شود.

سایر داروها: تعامل و عوارض جانبی

بسیاری از بیماران CKD داروهایی را مصرف می کنند که می توانند بر گلوکز خون یا داروهای انسولین تأثیر بگذارند (نمونه ها شامل کورتیکواستروئیدها (افزایش گلوکز)، برخی از دیورتیک ها (می توانند باعث هیپوکالمی و متابولیسم گلوکز شوند)، و مواد تشکیل دهنده ی حساسیت به انسولین (ممکن است حساسیت به انسولین را بهبود بخشد) علاوه، برخی از داروهای فشار خون مانند بتا بلوکرهامی توانند هیپوگلیسمی را ایجاد کنند و (همیشه می توانند یک داروی التهابی را افزایش دهند.

تاثیر درمان آنمی و Erythropoietin

آنمی در CKD شایع است و می تواند بر خواندن HbA1c تأثیر بگذارد، و آنها را کمتر قابل اعتماد کند. Erythropoietin Therapy، که اغلب برای درمان کم خونی استفاده می شود، می تواند حساسیت به انسولین را بهبود بخشد و منجر به کاهش سطح قند خون شود.هنگامی که بیماران شروع یا متوقف کردن erythropoietin، دوز ممکن است نیاز به تعدیل تدریجی داشته باشد، بنابراین نظارت نزدیک برای شروع این دوز 4 تا 4 هفته.

استراتژی های تعدیل انسولین عملی برای بیماران CKD

غربالگری خون اغلب بیشتر

توصیه های استاندارد برای چک کردن گلوکز خون در روز برای بیماران مبتلا به CKD، به ویژه در دوره های تکثیر، بیماران نیز باید تشویق شوند تا گلوکز را هر زمان که علائم هیپوگلیسمی (در حال جذب، سرگیجه، سردرگمی) یا هیپرگلیسمی بالا (از جمله، ادرار مکرر، دید تار) رخ می دهد، برای کسانی که با استفاده از مانیتورهای مداوم گلوکز (CGM)، بررسی مرور زمان-in-in-in-risk-in-cپیدایی را تشخیص می دهند (به خصوص مقدار کمی بالاتر از حد پایین).

شروع کم و آهسته: اصول دویدن

یک رویکرد محافظه کارانه به مصرف انسولین در CKD بسیار مهم است، برای بیماران جدید به انسولین یا انتقال از عوامل خوراکی، یک دوز روزانه معقول (TDD) 0.3-0.4 واحد / کیلوگرم است، در مقایسه با 0.5-0.8 واحد /me در بیماران با عملکرد طبیعی کلیوی، انسولین Basal (به عنوان مثال، glargine یا deglud) باید تقریباً در مقایسه با دوزهای معمول TDD، کاهش یابد و مقدار آن باید به طور مداوم در بین دوزهای تا 25 کاهش یابد.

بررسی های ویژه بیماران دیالیز

Hemodialysis و Peritoneal دیالیز اثرات بسیار متفاوتی بر کنترل گلوکز دارند (در طول هموفیلی، گلوکز خون می تواند به دلیل ترخیص گلوکز از dialysate و بهبود حساسیت به انسولین پس از درمان، کاهش قابل ملاحظه ای در انسولین کوتاه مدت در روزهای دیالیز، کاهش یابد.در مقابل، در هر صورت دیالیز از محلول های مبتنی بر گلوکز استفاده می کند که می تواند به طور هماهنگ کننده ای با این دستورالعمل های قند خون کمک کند؛ ممکن است به افزایش مقدار انسولین نیاز داشته باشد.

نگاهی به هیپوگلیسمی: پیشگیری و آموزش

هیپوگلیسمی خطرناک ترین عارضه حاد انسولین درمانی در CKD است، زیرا کلیه ها نمی توانند به طور موثر جبران کنند، حتی هیپوگلیسمی خفیف می تواند ادامه یابد یا عود کند. بیماران و مراقبان باید به راحتی در مورد علائم غیر عادی (ناusea، خستگی، سردرد) و اهمیت حمل یک گلوکز سریع عمل کنند.

مدیریت روزانه بیمار در CKD

بیماری می تواند کنترل گلوکز را در هر بیمار مبتلا به دیابت بی ثبات کند، اما در CKD خطرات تقویت می شود. استفراغ و اسهال می تواند منجر به کمبود آب و آسیب حاد کلیه شود، در حالی که عفونت ها می توانند باعث بروز هیپرگلیسمی شدید و کتواس دیابتی شوند، یک برنامه روزانه بیمار باید شامل نظارت مکرر گلوکز (هر 2-4 ساعت)، راهنمایی روشن در مورد زمانی که انسولین مصرف می شود و دستورالعمل های تغذیه ای که باید به طور کامل تنظیم شود، اما به بیماران توصیه های ضروری است.

اهداف و نظارت بر CKD

اهداف HbA1c

کنترل گلیسمیک (HbA1c <6.5٪ برای اکثر بیماران CKD به دلیل خطر هیپوگلیسمی بالا توصیه نمی شود.یک هدف واقع بینانه تر HbA1c 7.0.0٪ (53-64 میلی لیتر) است که بر جلوگیری از شدید به جای دستیابی به سطوح طبیعی، به سادگی قابل کنترل شدن است.

استفاده از CGM به طور موثر در CKD

نظارت مستمر گلوکز داده های زمان واقعی در مورد روند گلوکز را ارائه می دهد و می تواند بیماران را به هیپوگلیسمی قریب الوقوع قبل از علائم بروز کند.در CKD، تنظیم آستانه هشدار کم در 100 mg / dL به جای استاندارد 70 mg / dL استاندارد، بیمارهای ضد میکروبی را نیز می تواند به شناسایی الگوهای هیپوگلیسمی شبانه یا گشت و گذار پس از پیری کمک کند که ممکن است به غیر قابل تشخیص باشند، بنابراین ممکن است برخی از خواندن دقیق در بیماران CGM باشد.

جمعیت های ویژه و شرایط

بیماران مسن با CKD و دیابت

بزرگسالان مسن تر با CKD در معرض خطر ابتلا به هیپوگلیسمی به دلیل پلی دارو، کاهش سن در عملکرد کلیوی، و کاهش پاسخ هورمون ضد افسردگی در این جمعیت، اهداف گلیسمی باید بیشتر آرام باشد: ناشتا بودن گلوکز 150-200 میلی گرم / dL و HbA1 7.5-8 / 8.5٪ ممکن است مناسب باشد، به ویژه در کسانی که نظارت محدود زندگی یا انتظار دارند، به حداقل رساندن خطای شدید انسولین.

بیماران مبتلا به دیابت و پیوند کلیه

گیرنده های پیوند کلیه با مجموعه ای منحصر به فرد از چالش ها مواجه می شوند.آمونوهای سرکوبگر، به ویژه کورتیکواستروئیدها و مهارکننده هایcalcineurin (تاcrolimus، سیکلوسپورین)، می توانند باعث ایجاد بیماری های هیپرگلیسمی قابل توجه و حتی دیابت تازه پس از پیوند شوند.این بیماران اغلب نیاز به دوزهای انسولین بالاتر در دوره پس از زایمان زودرس دارند، با کاهش تدریجی به عنوان دوزهای کاهش یافته، بنابراین در هنگام انتقال طبیعی، بنابراین نیاز به بهبود عملکرد طبیعی هستند.

هماهنگی مراقبت: رویکرد چند رشته ای تیم

تنظیم ایمن انسولین در CKD نیازمند همکاری یکپارچه در میان غدد انتهایی، متخصص تغذیه، ارائه دهنده مراقبت های اولیه، مربیان دیابت، متخصص تغذیه و کارکنان دیالیز است.هر عضو تیم کمک می کند بینش منحصر به فرد: متخصص مراقبت از دیابت بدون توجه به یک روند و وضعیت حجم؛ رژیم غذایی تنظیم برنامه های غذایی برای هماهنگ با انسولین؛ معلم کمک می کند تا به تاخیر در درمان بیمار کمک کند (یک الگوی تشخیص منظم).

توسعه Therapies و Technologies

در حالی که انسولین همچنان یک سنگ است، تزریق های غیر تخمدان جدیدتر (مانند آگونیست های گیرنده GLP-1) در بیماران CKD با دقت انتخاب شده برای مزایای قلبی و کلیوی خود استفاده می شوند، اگرچه عوامل جذب کننده انسولین باید اثرات محافظتی بر نتایج کلیوی در آزمایشات بالینی بزرگ نشان دهند، اما این عوامل همچنین می توانند در هنگام ارائه روش های بالقوه کاهش انسولین، به طور فزاینده ای در مورد آنها، هیپوگلیسمی کنند (به علاوه ممکن است برای تنظیم مقادیر کم مصرف کننده های محدود باشد).

مهارکننده های SGLT2، در حالی که در درجه اول برای کنترل گلوکز استفاده می شود، همچنین اثرات محافظتی در بیماران مبتلا به CKD و دیابت نوع 2 نشان داده اند، استفاده از آنها به طور کلی به بیماران مبتلا به eGFR بالاتر از 30 محدود می شود و آنها جایگزین انسولین نیستند.

نتیجه گیری: توانمندسازی بیماران از طریق دانش و مشارکت

مدیریت انسولین در تنظیم بیماری کلیه یک گزاره یک اندازه نیست، نیاز به درک عمیقی از چگونگی کاهش عملکرد آدرنال، کاهش انسولین، حضور متناقض مقاومت به انسولین، و بسیاری از عوامل خارجی که بر کنترل گلوکز روزانه تأثیر می گذارند، با نظارت بر قند خون هوشیارانه، با دوزهای محافظه کارانه، تنظیم تدریجی و تنظیم دقیق، و نیاز به رژیم غذایی هماهنگ شده، می تواند هر دو به طور منظم کاهش یابد و کنترل گلوکز را کاهش دهد.

برای پزشکان و بیماران به طور یکسان، سفر مدیریت دیابت در زمینه بیماری کلیوی چالش برانگیز است اما با دانش، ابزار و پشتیبانی مناسب قابل مدیریت است. اصول ذکر شده در این مقاله ارائه یک نقشه راه برای تنظیم انسولین ایمن و موثر، کمک به بیماران حفظ کیفیت زندگی خود را در حالی که به حداقل رساندن خطرات هیپوگلیسمی و عوارض طولانی مدت دیابتی.