دیابت مرتبط با سیستیک فیبروز (CFRD) یک نوع متمایز از دیابت است که در بسیاری از افراد مبتلا به فیبروز کیستیک (CF)، به طور معمول به عنوان یک نتیجه آسیب تدریجی پانکراس که ترشح انسولین را به جز نوع 1 یا نوع 2 دیابت، CFRD ایجاد می کند چالش های مدیریت منحصر به فرد زیرا اغلب با عفونت مزمن، سوء تغذیه، و آنفولانزا در طول درمان شدید عفونت، ایجاد می کند - یا اینکه آیا می تواند باعث تغییرات بالینی دیگر شود.

بیماران CF مبتلا به CFRD با خطر بالاتری از کنترل گلیسمیک ضعیف مواجه هستند که با طول طولانی مدت ماندن، افزایش میزان عفونت، عملکرد ریوی بدتر و مرگ و میر بالاتر همراه است.پاسخ استرس از بیماری حاد، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدیوئید، و تغییرات در مصرف گلوکوهیدراته انعطاف پذیر (به عنوان مثال، تغذیه مداوم، TPal،N یا تغییر از تغذیه دهانی) برای کمک به تمام روش های شدید و یا کاهش سرعت در برابر، کاهش می تواند منجر به کاهش عفونت های شدید باشد.

پاتوفیازی شناسی منحصر به فرد CFRD

نتایج CFRD عمدتا از تخریب سلول های لوسزالمعده به دلیل اختلال پروتئین CFTR، منجر به کاهش تدریجی ترشح انسولین می شود، با این حال، بر خلاف دیابت نوع 1، اغلب برخی از تولید انسولین آندومتر باقی مانده وجود دارد و بر خلاف نوع 2، مقاومت انسولین، نقص اصلی نیست - هر چند می تواند به طور حاد در طول بیماری رشد کند.

در طول بستری شدن، چندین عامل این تعادل ظریف را تغییر می دهند:

  • ] Infection and التهابی: cytokins (به عنوان مثال TNF-α، IL-6) مقاومت به انسولین را افزایش می دهد و نیاز به انسولین پایه و بولوس را افزایش می دهد.
  • Glucocorticoids: اغلب برای تشدید ریه استفاده می شود، کورتیکواستروئیدها باعث هیپرگلیسمی با تحریک گلوکونئوژن و تشدید فعالیت انسولین می شوند، گاهی اوقات نیاز به دوز موقت انسولین 50٪ یا بیشتر است.
  • تغذیه و والدین: رژیم های تغذیه مداوم می توانند باعث هیپرگلیسمی پایدار شوند، در حالی که تغذیه های متناوب بولوس نیاز به زمان بندی انسولین هماهنگ دارند.
  • فعالیت بدنی پیچیده: استراحت در بستر مصرف گلوکز، ترکیب هیپرگلیسمی را کاهش می دهد.
  • ترخیص مواد مخدر را از بین برد: تغییرات عملکرد رنال و هگزاتیک می تواند بر متابولیسم انسولین تأثیر بگذارد، و نیاز به دوز دقیق دارد.

درک این مکانیسم ها به پزشکان کمک می کند تا تغییرات گلیسمیک را پیش بینی کنند تا به آنها واکنش نشان دهند و منجر به کنترل پایدار و قسمت های کمتری از هیپرگلیسمی شدید یا هیپوگلیسمی شوند.

استراتژی های مدیریت اصلی برای بیمارستان CFRD

نظارت بر گلوکز خون: بنیاد مراقبت های امن

نظارت مکرر و ساختاریافته گلوکز در طول بستری شدن در بیماران مبتلا به CFRD غیر قابل مذاکره است، پروتکل نظارت زیر توصیه می شود:

  • پیش بینی و خواب: گلوکز خون (CBG) چهار بار در روز به عنوان یک پایه اندازه گیری می کند.
  • ] چک های پس زمینه ای: 2 ساعت پس از غذا برای هدایت تغییرات انسولین مرتبط با غذا
  • به طور پیوسته در طول تزریق انسولین IV بررسی می شود: ضروری برای کنترل تنگ در بیماران ناپایدار (به عنوان مثال، کتواسی دیابتی، هیپرگلیسمی شدید با عفونت).
  • نظارت بر نوکمال: فرضیه هیپوگلیسمی یک خطر واقعی است، به ویژه با NPH یا انسولین های پایه طولانی تر؛ بررسی 2 -3 AM برای بیماران ناپایدار یا کسانی که تغذیه شبانه دارند.

دستگاه های نظارت مستمر گلوکز (CGM) مانند Dexcom G6 یا ابوت Freestyle Libre به طور فزاینده ای در تنظیمات سرپایی استفاده می شوند. CGM زمان واقعی می تواند کارکنان را به سفرهای سریع گلوکز هشدار دهد و نیاز به سوزن های مکرر را کاهش دهد، با این حال، دقت CGM می تواند توسط برخی از داروهای خاص (به عنوان مثال، atcefen) تحت تاثیر قرار گیرد و نیاز به برخی از سیستم های تأیید دوره ای در دسترس است.

یک برنامه نظارت پیشنهادی برای بیماران مبتلا به بیمارستان پایدار CFRD: CBG قبل از هر وعده غذایی، در زمان خواب و یک بررسی 2 تا 3 AM برای بیماران دریافت تغذیه مداوم یا والدین، هر 4 تا 6 ساعت فرکانس تنظیم شده را بر اساس تنوع گلیک و بی ثباتی بالینی بررسی کنید.

درمان انسولین: شخصی و پویا

انسولین سنگ بنای مدیریت CFRD در طول بستری شدن در بیمارستان است، بر خلاف دیابت نوع 2، عوامل هیپوگلیسمی خوراکی (به عنوان مثال، متوفیفین، سولفات) به طور کلی برای CFRD موثر نیستند و نباید در تنظیم سرپایی استفاده شوند. رژیم انسولین باید انعطاف پذیر و روزانه تنظیم شود - گاهی اوقات حتی ساعت - وابستگی به روند مصرف قند خون، و شدت مصرف مواد غذایی، و بیماری.

روش توصیه شده در بیماران CF بستری شده در بیمارستان (FLT:0) اصلاح تخمدان-بولوس رژیم، همچنین به عنوان درمان انسولین فیزیولوژیکی شناخته می شود، این ترشح انسولین طبیعی را تقلید می کند و اجازه می دهد تا برای بهبود دقیق:

  • ] انسولین ضد پیری: انسولین طولانی مدت (به عنوان مثال، glargine U-100، detemir، detemir، degludec) یک یا دو بار در روز برای پوشش ناشتا و بین نیازهای گلوکز مصرف می شود، دوز اغلب 0.3 -0.4 واحد / کیلوگرم / روز است، اما ممکن است در طول بیماری انسولین یا بیماری بیشتر پنهان باشد.
  • [prandial] انسولین: انسولین سریع واکنش سریع (lispro، aspart، glulisine) قبل از هر وعده غذایی تجویز می شود. Dose بر اساس شمارش کربوهیدرات (به عنوان مثال، 1 واحد در 10 -15 گرم کربوهیدرات) عامل اصلاحگلیسمی برای دوزهای قبل از مصرف بیش از حد (50) اگر مصرف کمتر از 1 مصرف کننده مصرف شود.
  • برای هیپرگلیسمی در خارج از وعده های غذایی، دوز مکمل انسولین سریع پردازش داده می شود.در بیمارستان، یک رویکرد کشویی اغلب استفاده می شود، اما باید با طرح پایه و اساس یکپارچه شود، نه به عنوان یک رژیم مستقل (که با کنترل بدتر مرتبط است).

ملاحظات ویژه:

  • هنگامی که پر دوز بالا از پردنیزون یا متیلprednisolone استفاده می شود (معمولا در CF تشدید)، سطح گلوکز متوسط و غروب به طور قابل توجهی افزایش می یابد.در نظر بگیرید که صبح به طور متناسب با دوز استروئید، یا اضافه کردن یک انسولین متوسط (NPH) برای پوشش دادن اثر استروئید.
  • لوله یا TPN: برای خوراک مداوم ورودی، یک رژیم واحد پایه را در ابتدا با چک های منظم انتخاب کنید؛ برای خوراک های بولوس، بلافاصله انسولین را قبل از هر خوراک برای پوشش بار کربوهیدرات اجرا کنید.
  • جلوگیری از هیپوگلیسمی ( اهداف گلوئوز برای بیماران بستری شده در بیمارستان باید فردی شود.یک محدوده هدف معمولی 100-180 میلی گرم / dL برای تعادل پیشگیری از عفونت با خطر هیپوگلیسمی است.در بیماران مبتلا به بیماری شدید ریه یا کسانی که در اکسیژن بالا، اهداف کمی بالاتر (120-200 mg / d) مناسب برای کاهش خطر ابتلا به هیپوگلیسمی باشد.

تنظیمات انسولین باید به وضوح در سوابق پزشکی مستند شده و بین تغییرات ارتباط برقرار کند. بسیاری از بیمارستان ها اکنون از مجموعه های سفارش انسولین و پروتکل هایی استفاده می کنند که اجازه می دهند تا بر اساس الگوریتم های پیش تعریف شده، اندازه گیری و ایمنی را بهبود بخشد.

تغذیه: آلigning انسولین با Intake

تغذیه یک ویژگی مهم CF است و بستری شدن در بیمارستان ها اغلب هدف بهبود مصرف کالری است. Dietitians با تجربه در مراقبت CF اعضای ضروری تیم هستند.

  • سازگاری کربوهیدرات: برنامه های غذایی باید محتوای کربوهیدرات را تخمین بزنند و رژیم انسولین باید به وضوح با این مصرف مرتبط باشد.
  • درمان جایگزینی آنزیمی (PERT): هضم نامناسب می تواند منجر به جذب گلوکز و سطوح پس زمینه نامنظم شود.
  • برنامه های تصفیه: هماهنگ زمان تحویل غذا با اداره انسولین، انسولین پیش از زایمان باید در عرض 15 دقیقه قبل از غذا داده شود تا از آنتیگلیسمی اولیه پس از مصرف بیش از حد پس از قاعدگی جلوگیری شود.
  • تغذیه بدون درز: بسیاری از بیماران CF تغذیه شبانه دریافت می کنند، در این بیماران، یک رژیم انسولین پایه با تنظیمات برای محتوای کربوهیدرات خوراک توصیه می شود.
  • ] و ملاحظات معدنی: در حالی که به طور مستقیم مربوط به گلوکز نیست، بهینه سازی ویتامین D، روی و سطح منیزیم می تواند به طور غیرمستقیم بر حساسیت به انسولین و سلامت کلی متابولیک تاثیر بگذارد.

رژیم غذایی باید با تیم پزشکی کار کند تا دوزهای انسولین را هر زمان که برنامه غذایی تغییر می کند تنظیم کند – برای مثال تغییر از رژیم غذایی دهانی به فید لوله یا افزایش اهداف کالری.

رسیدگی به چالش های مشترک در طول بیمارستان

مقاومت در برابر انسولین

تشدید ریه ها شایع ترین دلیل برای بستری شدن در بیمارستان در CF است.پاسخ التهابی به طور قابل توجهی مقاومت به انسولین را افزایش می دهد.نیازهای انسولین اغلب در 48 ساعت اول تشدید شدن، دو یا سه برابر می شوند، زیرا بیمار به آنتی بیوتیک ها و التهاب پاسخ می دهد، نیازهای انسولین ممکن است به شدت کاهش یابد.

یک رویکرد مشترک: با یک رژیم استاندارد پایه شروع کنید و بر اساس گلوکز خون تنظیم کنید، اگر بیمار در تزریق مداوم انسولین قرار دارد، انتقال به زیر پوستی را یک بار ثابت در نظر بگیرید. Monitor برای هیپوگلیسمی بازگشت هنگامی که استروئیدها کاهش می یابند.

تداخلات دارویی

علاوه بر استروئید، سایر داروها می توانند بر متابولیسم گلوکز تأثیر بگذارند:

  • [FLT: 1 ] به طور معمول برای اثرات ضد التهابی آن در CF استفاده می شود، ممکن است اثر خفیف کاهش گلوکز در برخی از بیماران داشته باشد.
  • آنتی بیوتیک ها (به عنوان مثال، آمینوگlycosides، سفالوسپورین): اثرات مستقیم بر گلوکز حداقل هستند، اما اختلال کلیوی از این داروها می تواند بر ترخیص انسولین، طولانی کردن عمل انسولین تأثیر بگذارد.
  • Opioids: می تواند تخلیه معده کند، منجر به جذب گلوکز و هیپرگلیسمی پس از آن هیپوگلیسمی.

همیشه لیست کامل دارو را برای اثرات گلیسمی بالقوه بررسی کنید.

انتقال مراقبت و برنامه ریزی تخلیه

کنترل گلوکز خون اغلب در طول زمان تخلیه به دلیل تغییرات در رژیم غذایی، فعالیت و استرس بدتر می شود.این مهم است که برنامه ریزی دقیق انتقال را انجام دهید:

  • رژیم انسولین که در بیمارستان کار می کرد را ارزیابی کنید و تنظیمات خانه را بر اساس زمان معمول غذا، سطح فعالیت و برنامه کار / مدرسه پیش بینی کنید.
  • ارائه آموزش خودمدیریتی به دیابت (اگر بیمار برای انسولین جدید باشد یا تغییر قابل توجهی داشته باشد) بسیاری از بیماران CF دارای CFRD طولانی مدت هستند، اما بستری شدن در بیمارستان می تواند روال های عادی را مختل کند.
  • هماهنگ با سلامت خانه در صورت لزوم: بازدید پرستاری از مدیریت انسولین، نظارت بر گلوکز خون یا وارد شدن CGM.
  • منابع کافی را پیش بینی کنید: انسولین، سرنگ ها و پنی ها، نوار های آزمایشی، آب های الکل، کیت اضطراری گلوکاگون.
  • پیگیری اولیه (در 1 تا 2 هفته) با CF Endocrinology یا تیم دیابت برنامه ریزی کنید.

یک برنامه تخلیه به خوبی ساختار یافته که شامل اهداف روشن گلوکز، یک الگوریتم تنظیم انسولین (به عنوان مثال، چگونگی رسیدگی به روزهای بیمار) و شماره تلفن برای سوالات کاهش خطر حذف و بهبود نتایج بلند مدت است.

جمعیت های ویژه و ملاحظات اضافی

CFRD

کودکان مبتلا به CF ممکن است CFRD را در اوایل سن مدرسه توسعه دهند. انجام بیمارستان باید مبتنی بر وزن باشد، با شروع دوزهای پایین انسولین (واحد های 0.2-0.3 / کیلوگرم / روز) و نظارت دقیق هیپوگلیسمی، به ویژه اگر آنها مصرف خوراکی ناقص داشته باشند.

کاندیدهای پیوند و دستورالعمل های ریه

CFRD در بیمارانی که در انتظار پیوند ریه هستند بسیار شایع است و کنترل گلیکمی بر نتایج پیوند پس از انتقال تأثیر می گذارد، بیماران در سرکوب ایمنی با دوز بالا (تاcrolimus، کورتیکواستروئیدها) هستند که باعث مقاومت شدید انسولین می شود. انسولین اغلب به طور چشمگیری در دوره پس از عمل افزایش می یابد.

بارداری و CFRD

زنان مبتلا به CF که باردار می شوند یا در حال بررسی بارداری هستند نیاز به مدیریت دقیق گلیسمیک در طول بستری شدن در بیمارستان برای نظارت یا عوارض دارند. تغییرات هورمونی، عوامل جفت و حساسیت به انسولین در طول بارداری تغییرات مکرر تقاضا اشاره به بیماری های پرخطر و متخصصان پزشکی مادر-ترستال با تجربه CF.

دستورالعمل های مبتنی بر شواهد و منابع

کلینیک ها باید دستورالعمل های فعلی بالینی برای مدیریت CFRD را بررسی کنند، مانند کسانی که از Cystic Fibrosis Foundation و Endocrine Society این منابع الگوریتم های دقیق برای تشخیص، نظارت، و پیوند های خارجی به مراجع قابل اعتماد را ارائه می دهند:

  • بنیاد فیبروز (Cystic Fibrosis Foundation) - دستورالعمل های مراقبت بالینی
  • [[ویرایش] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱]
  • [[ویرایش] [۱] [۱۰]: [۷] [۷] [۱۰] [۷] [۱] [۷] [۷] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۲] [۱] [۳] [۳] [۲] [۳] [۳] [۳] [۳] [۱] [۱] [۲] [۱] [۲] [۲] [۳] [۲] [۲] [۳] [۱] [۱] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۱] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۲] [۲] [۳] [۳
  • بنیاد فیبروز (Inpatient CFRD Management Consensus)

نتیجه گیری

مدیریت دیابت مرتبط با فیبروز کیستیک در طول بستری شدن بیمارستان نیازمند یک رویکرد پویا و بیمار محور است که نظارت مکرر گلوکز، درمان انسولین فردی، حمایت تغذیه منظم و همکاری نزدیک در سراسر تخصص بیمارستان را با استفاده از فیبروزوئیدی بهتر و جلوگیری از اثرات درمانی، اما همچنین فرصتی برای بهینه سازی مراقبت های طولانی مدت از طریق آموزش و انتقال هماهنگ، با استفاده از شواهد دقیق و الگوریتم های کنترل بیش از حد می تواند به طور دقیق و جلوگیری از عوارض جانبی، و جلوگیری از درمان و درمان، و درمان های کنترل دقیق، و درمان، جلوگیری از درمان های ضد کیستیک کمک کند.