مدیریت آنزیم های کبدی در بیماران با مصرف داروهای دیابت دهانی

SGLT2 Inhibitors

مهارکننده های SGLT2 خطر (به عنوان مثال، empagliflozin، داpagliflozin، Canagliflozin) به طور مداوم با سمیت کبدی در آزمایشات بزرگ نتیجه قلبی عروقی مرتبط نیستند، با این حال، گزارش های نادر پس از بازاریابی از درمان بیماری های ناشی از بیماری، از جمله موارد هپاتیت حاد و آسیب کبدی، ممکن است در طول درمان های کوچک، تکرار شود.

DPP-4 Inhibitors

مهارکننده های DPP-4 (تاگلایلیptin، saxagliptin، linagliptin، alogliptin) خطر آسیب کبدی را نشان می دهد. گزارش های موردی جدا شده از هپاتیت کلسترول وجود دارد، اما در کل بروز آن بسیار کم است.هیچ نظارت روتین فراتر از پایه مورد نیاز است، اما هشدار می دهد که بیمار دارای اختلال شدید کبدی است.

GLP-1 رجب گیرندگان Agonists

آگونیست های گیرنده GLP (liraglutide، semaglutide، dulaglutide) شناخته نشده اند که باعث سمیت کبدی می شوند.در واقع برخی از داده ها نشان می دهند که ممکن است باعث بهبود است که استوز شدید در NAFLD، اما آنها به طور عمده به عنوان درمان های تزریقی استفاده می شوند؛ تمرکز این مقاله داروهای خوراکی است.

سایر عوامل

Apidose و miglitol ( مهارکننده های آلفا-گلولوکووئیداز) پتانسیل بسیار کم هگزاتوتوبول دارند. نادر موارد از افزایش استوام های افزایش یافته گزارش شده است، اما آنها به طور بالینی قابل توجهی در نظر نمی گیرند. Bromocriptine و colesevelam نیز ایمن در نظر گرفته شده است.

مکانیسم های عفونت-Induced کبدی Enzyme Elevation

داروهای دیابت دهانی می توانند آسیب کبدی را از طریق چندین مکانیسم ایجاد کنند. سمیت کبدی درونtrinsic hepatotoxicity در یک روش وابسته به دوز، قابل پیش بینی، اغلب به دلیل آسیب مستقیم به هگزاتووسیت های سمی یا میتوکندری مخلوط، ایجاد کند.

درک الگوی آسیب کمک می کند تا مدیریت هدایت (ALT غالب، اغلب با نسبت ALT /AST بالا) نشان می دهد آسیب مستقیم سلول است. الگوی chole (الکاline سفاتاز بالا رفته از نسبت به ALT) نقاط مختلف آسیب مجرای مایع ممکن است به الگوهای مخلوط غیر فعال، از جمله تصویربرداری و محرومیت از انسداد غیر قانونی، علاوه بر این، به ندرت از داروهای ضد میکروبی (HIV) القا می تواند به برخی از داروهای ضد میکروبی (HIV) کمک کند.

تشخیص متفاوت: تجزیه و تحلیل مواد مخدر از علل دیگر

قبل از اینکه آنزیم های کبدی بالا را فقط به یک داروی دیابت اختصاص دهید، پزشکان باید سایر علل رایج در جمعیت دیابتی را در نظر بگیرند.یک روش گام به گام ضروری است.

• بیماری کبد چرب غیر آلیکولیک (NAFLD) و NASH: شیوع NAFLD در دیابت نوع 2 بیش از 70٪ است، این وضعیت شایع ترین علت ALT خفیف و افزایش های فوری در این گروه است. چاقی، مقاومت به انسولین، و دیسیلیمی رانندگان کلیدی یا فیبروگرافیک هستند.
• هپاتیت B و C می تواند سطح آنزیم را بررسی کند. غربالگری با HBAg و ضدHCV در بیماران پرخطر بالا توصیه می شود، به ویژه کسانی که سابقه مصرف مواد مخدر، جنس ناامن، یا انتقال خون دارند.
• بیماری کبدی آلکولیک: حتی مصرف الکل متوسط می تواند به افزایش آنزیم کمک کند.یک سابقه کامل الکل ضروری است؛ پرسشنامه AUDIT-C یک ابزار غربالگری عملی است.
• هپاتیت خودکار ایمنی: اگرچه هپاتیت خود ایمنی کمتر رایج است، اما می تواند با افزایش ریای ها وجود داشته باشد و باید در نظر گرفته شود که آیا علل دیگر، به ویژه در زنان یا بیماران مبتلا به سایر شرایط خود ایمنی، حذف می شوند.
• داروهای دیگر: Statins، acetaminophen، آنتی بیوتیک ها و NSAID ها مقصر شایع آسیب کبدی ناشی از دارو هستند. فهرست کامل دارو بیمار را بررسی کنید، از جمله داروهای ضد نسخه و مکمل های گیاهی مانند عصاره چای سبز یا kava.

هنگامی که آسیب ناشی از دارو مشکوک است، احتمال واکنش نامطلوب Naranjo یا RUCAM (روش ارزیابی بیماری زازولاف) می تواند یک ارزیابی ساختاری را ارائه دهد.

نظارت بر توصیه

تست های عملکرد کبد پایه (LFTs) باید قبل از شروع هر داروی دیابت دهانی، به ویژه TZDs و sulfonylureas، استانداردهای انجمن دیابت آمریکا مراقبت توصیه می کند نظارت دوره ای در بیماران در معرض خطر، اما فرکانس بستگی به LFLglita، LFTs باید هر دو ماه برای اولین بار بررسی شود، پس از آن، از آن، §0 (F) به طور دوره ای از آن استفاده می شود.

اگر بیمار علائمی مانند خستگی، بیهوشی، تهوع، درد راست-آپر-آزاری یا زردی را ایجاد کند، LFTs باید بلافاصله به دست آورد. افزایش خفیف Asymptomatic (ALT <2-3 ULگلوبولی) می تواند با آزمایش تکرار در 1 تا 2 هفته مورد بررسی قرار گیرد اگر افزایش یا بدتر شود، حتی اگر برای بررسی دقیق تر از آن نیاز باشد (برای بررسی دقیق تر از هر بیمار مبتلا به تشخیص عفونت کبدی است).

استراتژی های مدیریت برای آنزیم های کبدی مرتبط

هنگامی که آنزیم های کبدی بالا شناسایی می شوند، یک رویکرد سیستماتیک برای جلوگیری از قطع مواد مخدر غیر ضروری در هنگام محافظت از کبد ضروری است. مراحل زیر یک چارچوب عملی ارائه می دهند.

مرحله 1: ارزیابی درد و نشانه ها

تعیین کنید که آیا ارتفاع خفیف است (ALT (FLT:0 × ULN) برای علائم اختلال عملکرد کبدی بررسی کنید: زرد، ادرار تاریک، مدفوع روشن، کبودی آسان یا تورم شکمی، حضور علائم یا انعقادی (INR >1.5) نشان دهنده آسیب کبدی قابل توجه است و نیاز به مداخله فوری دارد.

مرحله دوم: تاریخچه پزشکی

زمان افزایش آنزیم نسبت به شروع دارو را شناسایی کنید.اگر دارو در 6 ماه گذشته شروع شده باشد، آسیب ناشی از دارو قابل قبول تر است.همچنین تغییرات دوز اخیر یا اضافه کردن داروهای دیگر، از جمله عوامل بدون نسخه، مکمل های گیاهی و آنتی بیوتیک ها را در نظر بگیرید.

مرحله 3: قانون علل غیر دارویی

همانطور که در بالا بحث شد، صفحه برای NAFLD، هپاتیت ویروسی و الکل به دست آوردن یک سونوگرافی مناسب برای ارزیابی استاتوز، سنگ های گالن یا دیگر پاتولوژی اگر NAFLD احتمال دارد، محاسبه شاخص FIB-4 یا نمره فیبروز NAFLD برای ارزیابی خطر بیوپسی پیشرفته، در نظر گرفته شده یا سونوگرافی که در صورت لزوم تشخیص داده شده است.

مرحله 4: تنظیم دارو

برای ارتفاع های خفیف آسپیتواتیک (<3× ULN) without other causes, continue the medication but monitor LFTs weekly until stable. If the elevation is moderate (3–5× ULN) or associated with symptoms, consider dose reduction or temporary discontinuation of the suspected agent. For severe elevations (>5× ULN) یا هر نشانه ای از تزریق کبدی، دارو را بلافاصله قطع کنید و به یک متخصص بیهوشی ارجاع دهید. Rechallenge با همان دارو به طور کلی اجتناب می شود، اما اگر مزایای به وضوح بیش از خطرات (به عنوان مثال، گزینه های درمانی محدود)، یک بررسی مجدد با آنزیم های نزدیک می تواند مورد توجه قرار گیرد.

مرحله پنجم: داروهای جایگزین

اگر دارو مورد آزار قرار گیرد باید متوقف شود، به یک جایگزین با یک پروفایل ایمنی کبد بهتر تغییر دهید. Options شامل متودلین (اگر ممنوع باشد)، مهارکننده های SGLT2، مهارکننده های DPP-4 یا گیرنده GLPLT1 آگونیست های گیرنده GLP1، برای بیماران مبتلا به NAFLD و دیابت، pioglitazone هنوز در نظر گرفته می شود اگر به طور دقیق مورد استفاده قرار گیرد و اغلب به عنوان یک خطر ابتلای بالا یا Dato را بهبود می دهد.

مرحله 6: پیگیری و حل

پس از تنظیم دارو، هفته LFTs را تکرار کنید تا روند نزولی باشد. اکثر آسیب های کبدی ناشی از دارو در عرض 4 تا 8 هفته پس از قطع دارو حل می شود.اگر آنزیم ها بهبود نمی یابند، ارزیابی مجدد برای علل دیگر یا در نظر گرفتن بیوپسی کبد.در موارد افزایش مداوم، ارجاع به متخصص بیهوشی مجاز است.

وقتی به یک متخصص مراجعه کنید

اشاره به یک متخصص بهداشت و یا گاستروانتولوژیست در سناریوهای زیر نشان داده شده است:

• ALT یا AST >5 × ULN بدون توضیح دیگر
• • افزایش مداوم (>3× ULN) برای بیش از 2 ماه علی رغم ترک مواد مخدر
• Jaundice، انعقادopathy یا سایر نشانه های نارسایی کبدی حاد
• Elevated Bili Rubinin>2 × ULN (به ویژه بیلی روبین مستقیم) در ارتباط با ارتفاع ALT (قانون هی)
• پیشگیری از بیماری مزمن کبدی (به عنوان مثال، فیبروز پیشرفته در نمره NAFLD فیبروز یا FIB-4 >2.67)
• نیاز به بیوپسی کبد برای متمایز کردن آسیب های دارویی از سایر بیماری های مزمن
• عدم اطمینان در مورد عامل کاتتری زمانی که چندین دارو درگیر آن هستند

همکاری نزدیک بین متخصص غدد و متخصص بیماری های کبدی تضمین می کند که مدیریت دیابت در حالی که کبد محافظت می شود، در برخی موارد، کبدی ممکن است یک چالش تدریجی با عامل دیگری پس از نرمال شدن آنزیم ها را توصیه کند. بیماران مبتلا به سیروز مشخص نیاز به توجه ویژه دارند: جلوگیری از داروهایی که هگزاتوبولیک هستند یا نیاز به متابولیسم کبدی دارند و با دوز دقیق شروع می کنند.

اقدامات پیشگیرانه و مداخلات شیوه زندگی

پیشگیری از افزایش آنزیم کبدی با انتخاب امن ترین عامل خوراکی برای هر بیمار شروع می شود.برای افرادی که دارای استاتوز شناخته شده یا شیب های خفیف ترانسآمیناز هستند، داروهایی که پروفایل های مطلوب کبدی دارند – مانند متفورمین، مهارکننده های SGLT2 یا DPP-4 – باید اولویت بندی شوند، زمانی که TZD ها مورد استفاده قرار می گیرند، برنامه های دقیق برای نظارت بر درد و بیماران اولیه باید به سرعت بیمار را گزارش دهند (این علائم کبدی تیره و بیماران باید به طور سریع بیمار را گزارش دهند).

اصلاح شیوه زندگی سنگ بنای مدیریت NAFLD است و همچنین می تواند استرس کبدی مرتبط با دارو را کاهش دهد. کاهش وزن 7 تا 10 درصد از وزن بدن نشان داده شده است که التهاب، التهاب و حتی فیبروز را کاهش دهد، انجمن آمریکایی برای مطالعه بیماری های کبدی (AASLD) توصیه می کند یک رژیم هیپوکالوریک، ورزش منظم (حداقل 150 دقیقه در هفته)، و جلوگیری از الکل (Fase)

علاوه بر این، پزشکان باید تمام داروها را برای سمیت بالقوه کبدی بررسی کنند.استیون ها، هنگامی که در بیماران مبتلا به دیابت استفاده می شوند، به طور کلی ایمن هستند، اما مصرف داروهای مشابهاوااستوز متعدد و برخی فیبروئیدها می تواند باعث افزایش آنزیم ها شود.همیشه با مواد مخدر و جلوگیری از پولیپ غیر ضروری.

نتیجه گیری

آنزیم های کبدی مرتبط در بیماران مصرف داروهای دیابت خوراکی خواستار یک رویکرد روش شناختی، بیمار محور هستند.با درک پتانسیل کبدی هر کلاس دارویی، انجام نظارت اولیه و دوره ای، آسیب ناشی از دارو از بیماران مبتلا به درمان و آسیب های رایج مانند NAFLD و اجرای استراتژی های مدیریت گام، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی می توانند کنترل گلیک را در حالی که محافظت از درمان زودرس کبد، جلوگیری از آسیب های شدید، و موثر برای جلوگیری از آسیب های حساس به بیماران مبتلا هستند، حفظ کنند.