مدیریت اثرات جانبی از ایمنی درمانی پس از انتقال

ایمنی درمانی سرکوب کننده سنگ بنای بقای همهئو گرافت در گیرنده های پیوند است، که برای جلوگیری از سیستم ایمنی از حمله به ارگان پیوند شده عمل می کند، با این حال، مکانیسمی که پیوند را محافظت می کند نیز می تواند فرآیندهای فیزیولوژیکی طبیعی را مختل کند، که منجر به طیفی از عوارض جانبی آن می شود.چالش بالینی نه تنها تجویز رژیم مناسب است، بلکه مدیریت پیچیده بین پیوند، حفاظت از دارو و کاهش کیفیت دقیق آن است.

اثرات جانبی رایج درمان ایمنی

مشخصات جانبی داروهای سرکوب کننده ایمنی توسط کلاس دارو، دوز، مدت و عوامل بیمار فردی متفاوت است. بیشترین اثرات نامطلوب شامل افزایش خطر عفونت، فشار خون، سمیت، دیابت تازه پس از پیوند (NODAT)، اختلالات دستگاه گوارش و سرکوب مغز استخوان است.

افزایش خطر عفونت

• سرکوب سیستم ایمنی توصیه می کند تا گیرنده های پیوند بسیار حساس به عفونت های فرصت طلبانه باشند (این شامل cytogramlovirus (CMV)، ویروس اپستین-بارر (EBV)، و عفونت های هیدروژکتیو BK (FoltLT:0Pneumocys jirovecii [F:1] است.

Hypertension

مهار کننده های CalACEurin (CNIs)، به ویژه سیکلوسپورین و تاcrolimus، به شدت با فشار خون بالا مرتبط هستند، این داروها باعث اختلال در ووویر های استخوان می شوند، که باعث کاهش glomerular می شوند و فعال کردن سیستم ضد عفونی کننده مجدد می شوند.

عدم سمیت

CNI ها به طور ذاتی phrotoxic هستند و شایع ترین علت بیماری مزمن کلیوی در گیرنده های پیوند هستند. phrotoxicity به عنوان افزایش برگشت پذیر در کراتینین سرم به دلیل یک داروی ضد سمی بودن (به عنوان مثال کاهش غلظت مزمن از طریق فیبروز و درمان به تاخیر می افتد) اغلب از طریق کاهش پروتئین های ضد فیبرووئیدی دیده می شود.

دیابت جدید پس از پیوند (NODAT)

ایمنی درمان تجربی، به ویژه تاcrolimus و کورتیکواستروئیدهای دوز بالا، می تواند مقاومت به انسولین و عملکرد سلول بتا پانکراس را مختل کند، که منجر به عوامل خطر NoDAT می شود شامل سن بالا، چاقی، سابقه خانوادگی دیابت، عفونت هپاتیت C، و پیش از آن توصیه می شود گلوکز را به طور قابل تحمل، مدیریت رژیم غذایی (شاخص گلیک، کنترل وزن)، و نظارت بر عملکرد کلی (معمولاً شامل می شود).

اختلالات هورمونی

اسید Mycophenolate mofetil (MMF) و اسید Mycophenolic acid (MPA) معمولا باعث عوارض جانبی دستگاه گوارش مانند تهوع، استفراغ، اسهال و درد شکمی می شود، این ممکن است منجر به جذب ضعیف دارو و داروهای ضد اسید آمینه شود، بنابراین داروهای ضد اسید آمینه ممکن است به طور موقت کاهش یابد یا داروهای ضد اسید آمینه را کاهش دهد.

استخوان Marrow Suppression

آزتروپین و مشتقات فنولات می توانند فعالیت های هپاتپوپویپیک را در مغز استخوان سرکوب کنند، که منجر به لوسوپنیا (به ویژه نوتروفیلنیا)، ترومبوتولاک بازیا، و دوز 6 را افزایش می دهد (به ویژه از granulocytopenia) و خونریزی کامل خون (CBC) باید به طور موقت در هفته اول کنترل شود (واگر نوترینوها شروع به درمان ماهانه شود).

سایر اثرات جانبی قابل توجه

فراتر از دسته های اصلی، عوارض جانبی دیگر نیاز به توجه دارند. کورتیکواستروئیدها باعث پوکی استخوان، آسیب دیدگی بیش از حد واژینال، با کلسیم و مکمل ویتامین D که حاوی اسید آمینه، آب مروارید و افزایش وزن است، اغلب باعث می شود که تزریق بیش فعالیوئید باعث شود (کرمی منجر به مسمومیت عصبی می شود).

استراتژی های مدیریت عوارض جانبی

مدیریت موثر از اثرات جانبی درمان ایمنی به یک رویکرد فعال و چند رشته ای نیاز دارد که حفاظت از پیوند را با سلامت بیمار متعادل می کند.این سه ستون نظارت هوشیار، تنظیم دارو متفکرانه و مراقبت های حمایتی قوی هستند.

نظارت و تشخیص زود هنگام

نظارت نزدیک اولین خط دفاع است که گیرندگان پیوند باید بازدید کلینیک را با پانل های آزمایشگاهی جامع به شرح زیر انجام دهند:

• عملکرد کیدینی: Serum کراتینine، eGFR و تشخیص نسبت پروتئین به ادرار در هر 1 تا 3 ماه.
• فشار بر خون: اندازه گیری در هر بازدید؛ نظارت بر فشار خون خانگی تشویق می شود.
• متابولیسم گلوکز و HbA1c در 1، 3، 6 ماه، سپس در سال. آزمایش تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) اگر خطر بالا باشد.
• نمایه Lipid: کلسترول ناشتا و تری گلیسیرید در 3 ماه، سپس هر ساله یا با شروع مهار کننده mTOR.
• شمارش کامل خون: هفته برای ماه اول، سپس ماهانه برای یک سال، سپس هر سه ماه.
• نشانگرهای بیماری عفونی: CMV، EBV، BK ویروس PCR هر 1 تا 3 ماه در سال اول، و سپس کمتر در صورت ثبات است.
• چگالی: اسکن DEXA در سال اول، هر 2 تا 5 سال بسته به عوامل خطر تکرار کنید.
• سطح ریشه کن: سطوح تقریبی تاcrolimus، سیکلوسپورین، سرolimus و تاولموس نشان داده شده برای حفظ محدوده های درمانی و جلوگیری از سمیت.

علائم بیمار گزارش شده به همان اندازه مهم هستند.ابزارهایی مانند پیوند اصلاح شده Symptom Occurrence و Symptom Distress Scale (MTSOSD) می توانند به جذب بار ذهنی کمک کنند.

تنظیم دارو

هنگامی که عوارض جانبی ظاهر می شود، اصلاح رژیم سرکوب کننده ایمنی اغلب می تواند سمیت را کاهش دهد در حالی که حفظ سرکوب ایمنی کافی است، این باید با دقت انجام شود، در همکاری با یک داروساز پیوند یا متخصص مقررات عمومی شامل:

• کاهش دوز CNI [FLT 1 ] و اضافه کردن یک مهارکننده ضد تکثیر کننده یا mTOR (CNI به حداقل رساندن پروتکل).
• عدم وابستگی بین CNIs: تغییر از سیکلوسپورین به تاcrolimus ممکن است فشار خون را بهبود بخشد اما دیبیتوتووژنز را افزایش دهد؛ تبدیل از تاcrolimus به سیکلوسپورین گاهی اوقات می تواند خطر NODAT را کاهش دهد.
• استفاده از فرمول های تاخیر یا گسترش طولانی مدت برای صاف کردن سطح مواد مخدر و کاهش سمیت اوج آلودگی (به عنوان مثال LCP-Tacro در مقابل فوری انتشار تاcrolimus).
• [FLT: 1] خروج از انسولین یا اجتناب [FLT 1] در هفته اول پس از کاشت برای بیماران کم خطر، کاهش عوارض جانبی کوشوئید.
• عدم وابستگی از منکوفنت به azathioprine [FLT 1] برای عوارض جانبی قابل ردیابی یا سرمسلوسوپپرس، هر چند این خطر کمی بالاتر از رد.
• اضافه کردن یک مهار کننده mTOR با خروج CNI (یک بار تابع پیوند پایدار) برای کاهش سمیت CNI، اما نظارت بر پروتئینوری و نارسیمی ضروری است.

هر تغییر دوز یا تغییر دارو باید با افزایش کوتاه مدت نظارت (در 1 تا 2 هفته) همراه باشد تا تاثیر بر عملکرد پیوند و عوارض جانبی را ارزیابی کند.

مراقبت های حمایتی

اقدامات حمایتی به عوارض جانبی خاص و بهبود سلامت کلی شامل موارد زیر است:

تعدیلات غذایی

رژیم کم سدیم کمک می کند تا فشار خون بیماران مبتلا به NODAT از رژیم غذایی کنترل شده با کربوهیدرات با تاکید بر سبزیجات غنی از فیبر و پروتئین های ضعیف کنترل شود تا از مصرف هیپرکالمی جلوگیری کند (معمولا با CNIs و ACEi)، بیماران باید غذاهای حاوی پتاسیم بالا مانند موز، پرتقال، سیب زمینی و گوجه فرنگی را محدود کنند.

ورزش و توانبخشی فیزیکی

ورزش هوازی با شدت متوسط (150 دقیقه در هفته) باعث بهبود تناسب اندام، کنترل فشار خون و کنترل گلیسمیک می شود.علاوه بر این، ورزش تحمل وزن به حفظ تراکم استخوان و مقابله با تمرینات مقاومت ناشی از استروئید کمک می کند تا از ضعف عضلانی از کورتیکواستروئیدها جلوگیری کند.

پیشگیری و درمان دارویی و دارویی

• Hyperertension: مسدود کننده های کانال کلسیم و دیورتیک ها به عنوان خط اول؛ بتا بلوکرها یا مسدود کننده های آلفا در صورت نیاز.
• هیپوگلیسمی (اگر eGFR>30)، مهار کننده های DPP-4، مهارکننده های SGLT2 (با احتیاط برای آب و آب و آب و مایعات)، یا انسولین.
• لغزشی Statins (pravastatin، Atorvastatin، rosuvastatin] با جواهری از نام تری گلیسیرید (گلیسرید = 500 میلی گرم / dL (از ترکیبات فیبری که لازم نیست)
• سلامت تک: کلسیم 1000- 1500 میلی گرم در روز، ویتامین D 800-1000 IU در روز، فسفاتونates (الendronate، Risedronate) یا denosumab برای پوکی استخوان.
• [Gastritis/GI] ناراحت: PPI (omeprazole، pantoprazole) برای 12 هفته پس از انتقال گیاه، سپس به عنوان مورد نیاز؛ H2 بلوک کننده (famotidine) جایگزین.
• ] کلمبی به دلیل تعاملات دارویی اجتناب می شود؛ همهپورینول ممکن است استفاده شود، اما با کاهش دوز azathioprine (خطر از پوکی استخوان)؛ سوبوکساست جایگزین است.
• Anemia: مکمل آهن ، مواد مخدر-stiizing Agentsis-stititiulation Agent (ESA) اگر Hb <10 g/dL پس از اصلاح فروشگاه های آهن و رد کردن علل دیگر.

حمایت های روان شناختی و پزشکی سبک زندگی

بار سرکوب ایمنی مادام العمر می تواند منجر به اضطراب، افسردگی و کاهش کیفیت زندگی شود. غربالگری منظم از طریق PHQ-9 و GAD-7 توصیه می شود. ارجاع به گروه های پشتیبانی (به عنوان مثال، شبکه های بیمار بنیاد ملی کلیه) و یا مشاوره فردی می تواند ارزشمند باشد. بهداشت خواب و تکنیک های کاهش استرس (ذهنی، یوگا، مدیتیشن) می تواند به مدیریت اضطراب و جلوگیری از مسمومیت با بیماران مبتلا به بیماری های حیاتی و جلوگیری از مسمومیت با بیماری های قلبی عروقی کمک کند.

آموزش بیمار و انطباق

آموزش بیمار شاید قوی ترین ابزار در مدیریت عوارض جانبی و جلوگیری از از دست دادن پیوند باشد. بیمارانی که منطق هر دارو را درک می کنند و عواقب عدم رفاه به طور قابل توجهی بیشتر به دنبال داروهای پیچیده هستند.

• [در این میان] هر یک از موانع و ضعف های هر یک از آن ها [از روی زمین] و نقش آن در جلوگیری از انکار، به کار می رود.
• [در این میان] [مشرکان] [و] [و [از این رو] [و انتظار می رود] چه چیز طبیعی است، چه چیزی به هماهنگ کننده حکم می کند.
• [[۱] [۱۰] نشانه های انکار [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱] [۱] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۵] [۵] [۵] [۱] [۵] [۵] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۵] [۵] [۵] [۱] [۱] [۱] [۵] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱۰] [۵] [۱۰] [۱]
• [در این باره]: [۱۰] اهمیت تغییر در دوز [[۱۰] بدون ارائه دهنده [۱]
• ] ذخیره سازی دارو ایمن (به ویژه فرمول های حساس به دما مانند تاcrolimus).
• فعل و انفعال با داروهای OTC [FLT 1 ] (به عنوان مثال NSAIDs، St. John's Wort می تواند سطح CNI را کاهش دهد، آب انگور افزایش می یابد.
• پیشگیری از پیشگیری [FLT 1 ] [ بهداشت دست، اجتناب از تماس های بیمار، ایمن سازی به موقع به جز واکسن های زنده]
• مشاوره سفر (داروهای مسکن در حمل و نقل، اسناد، برنامه ریزی برای تغییرات منطقه زمانی).

برنامه های موبایل مانند Transgene Connect [FLT 1] یا سازمان دهندگان قرص ساده می توانند به پیگیری جلسات آموزش و پرورش ساختار در مراکز پیوند کمک کنند - هر دو پیش از انتقال و پس از انتقال - نتایج بهبود یافته است. مراکز کنترل بیماری و پیشگیری از آن راهنمایی های پیشگیری از عفونت بیمار را برای دریافت کنندگان پیوند ([F:2. [DC [3 ]F3LT3] فراهم می کند.

تعامل با Comorbidities و Immunosuppression

مدیریت عوارض جانبی حتی پیچیده تر می شود زمانی که بیماران دارای شرایط از قبل موجود هستند.برای مثال، گیرندگان مبتلا به دیابت قبل از زایمان باید کنترل گلوکز را قبل از عمل جراحی داشته باشند و اغلب نیاز به دوزهای بالاتر از انسولین پس از عمل دارند. بیماران مبتلا به فشار خون بالا قبل از جراحی ممکن است نیاز به درمان با درمان ضد رتروویروسی داشته باشند و نظارت دقیق عملکرد کبد و تاووئیدوس به دلیل تعامل مستقیم با این بیماری های کبدی (به همراه با کاهش عوارض مستقیم پیوند با درمان های ضد رتروویروسی).

جمعیت های ویژه

دستورالعمل های پیوند کودک

کودکان به ویژه نسبت به اثرات رشد و گریز کورتیکواستروئیدها حساس هستند. پروتکل های استروئیدی در پیوند کودکان استاندارد هستند. CNI عوارض جانبی نیز بر عملکرد مدرسه (تعمیر، سردرد) تأثیر می گذارد و نیاز به تعدیل هورمون رشد هورمون درمانی برای شکست مداوم رشد دارد.

راهنمایان سالمند

بزرگسالان مسن تر به طور معمول نیاز به دوزهای پایین تر از داروهای ایمنی به دلیل کاهش ترخیص کلیه و افزایش خطر عفونت دارند. Polypharmacy مسئول غربالگری دقیق مواد مخدر است.سلامت استخوان و مدیریت خطر قلبی و عروقی اولویت ها هستند. CYP3A4 ممکن است در سالمندان تغییر کند و بر میزان تاcrolimus تأثیر بگذارد.

استراتژی های نوظهور و مسیرهای آینده

تحقیقات همچنان به داروهای جدیدتر با پروفایل های عوارض جانبی بهتر ادامه می دهد. [۱] Belatacept، یک پروتئین همجوش که هزینه را مسدود می کند، از اثربخشی CNI جلوگیری می کند، اما خطر افزایش اختلال تزریق پس از انتقال لیپوماتیک (PTLD) را کاهش می دهد.استفاده از آن در بیماران کم خطر افزایش می یابد.

نتیجه گیری

مدیریت عوارض جانبی درمان ایمنی سرکوب کننده یک عمل متعادل سازی مداوم است که موفقیت مراقبت از پس از انتقال را تعریف می کند، از طریق نظارت دقیق، تنظیمات دارویی متفکرانه، مراقبت جامع حمایتی و مشارکت عمیق بیمار، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی می توانند به طور قابل توجهی کاهش بار عوارض جانبی در حالی که حفظ عملکرد علامت پیوند.

برای مطالعه بیشتر، جامعه پیوند آمریکا دستورالعمل های بالینی به روز شده را سالانه ( دستورالعمل های منتشر می کند و بنیاد ملی کلیه ارائه می دهد یک راهنمای دقیق برای بیماران و پزشکان ( بررسی اجمالی [LT:3].