مدیریت داروهای تیروئید در طول بارداری در زنان مبتلا به دیابت

بارداری در زنان مبتلا به دیابت که همچنین نیاز به داروهای تیروئید دارند، نشان دهنده یک ترکیب پیچیده از دو سیستم اندوکیرین است، هر دو شرایط به طور مستقل بر نتایج حاملگی تأثیر می گذارند و همزیستی آنها مستلزم مدیریت دقیق برای کاهش خطرات برای مادران و کودکان است. زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 با چالش های منحصر به فرد مواجه می شوند زیرا هورمون های تیروئید به طور مستقیم بر متابولیسم گلوکز، حساسیت به انسولین و عملکرد جفت، در درمان های مراقبت از داروهای تیروئید، در حالی که می توانند میزان دقیق را تنظیم کنند، تنظیم کنند، در حالی که سرعت در کنترل قند خون را تغییر دهند.

درک رابطه دو جهت بین عملکرد تیروئید و دیابت

غده تیروئید، توروکسیین (T4) و تریودوتریرونین (T3) را تولید می کند، هورمون هایی که میزان متابولیسم پایه، عملکرد قلب و استفاده از گلوکز را تنظیم می کنند، حتی تغییرات جزئی در وضعیت تیروئید می تواند کنترل گلیسمیک را مختل کند، هیپوتیروئیدیسم باعث کاهش متابولیسم انسولین و به طور بالقوه باعث ایجاد هیپوگلیسمی شود اگر داروها تنظیم نشوند، نظارت بر متابولیسم نزدیک و تسریع این تغییرات قند خون بالا را داشته باشند.

بیماری تیروئید autoimmune در زنان مبتلا به دیابت نوع 1 به دلیل حساسیت ژنتیکی مشترک شایع تر است.تا 30٪ از زنان مبتلا به دیابت نوع 1 به طور قابل توجهی تیروئید پس از زایمان مبتلا می شوند و بسیاری از آنها پیش از بیماری تیروئید یا Graves را پیش از این دارند.

چرا نظارت بر عملکرد تیروئید در دوران بارداری غیر قابل پیش بینی است

تغییرات فیزیولوژیک و Thyroid Demand

بارداری باعث تغییرات هورمونی عمیق می شود. انسان چیونیک gonadotropin (hCG) غده تیروئید را تحریک می کند، تولید T4 را افزایش می دهد و به طور موقت هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) را سرکوب می کند، علاوه بر این، استروژن سطح تیروئید (TBG) را افزایش می دهد، کل T4 را افزایش می دهد، اما لزوما T4 آزاد نیست - فرم فعال بیولوژیکی این تغییرات به معنی تغییر خاص TATA است.

  • سه ماهه اول: 0.2-2.5 mIU / L
  • سه ماهه دوم: 0.3 - 3.0 mIU / L
  • سه ماهه سوم: 0.3 - 3.0 mIU / L

برای زنان مبتلا به دیابت، حفظ TSH در این محدوده تنگ تر به ویژه مهم است زیرا هر دو هیپوتیروئیدیسم و هیپرتیروئیدیسم می توانند عوارض مربوط به دیابت مانند preeclampsia، فشار خون حاملگی و مطالعات ماکروزومی را تشدید کنند.

خطرات بیماری های تیروئید بدون درمان یا ضعیف

هنگامی که داروهای تیروئید در طول بارداری به درستی تنظیم نمی شوند، چندین نتیجه منفی بیشتر می شوند:

  • هیپوتیرال تیروئید: افزایش خطر سقط جنین، زایمان زودرس، فشار خون حاملگی، و استفراغ جفت در زنان مبتلا به دیابت، هیپوگلیسمی به دلیل کاهش میزان متابولیک سخت تر پیش بینی و مدیریت می شود.
  • هیپرتیروئیدیسم (Maternal hyperthyroidism: احتمال بیشتری برای پیش از انتشار، پیش از زایمان، وزن کم تولد و سطح گلوکز خون جنین تمایل به افزایش غیر قابل پیش بینی به دلیل افزایش مقاومت به انسولین دارند.
  • اثرات عصبی شناختی عصبی فتال: هیپوتیروئیدیسم مادر، به ویژه در سه ماهه اول، با کاهش IQ و تاخیرهای رشد در کودکان مرتبط است.

علاوه بر این، زنان مبتلا به دیابت در معرض خطر بالاتری برای آنتی بادی های تیروئیدی قرار دارند که به طور مستقل میزان سقط جنین را افزایش می دهند حتی زمانی که سطح هورمون تیروئید طبیعی است. غربالگری آنتی بادی های ضد تیروئید Peroxidase (TPO) در اوایل بارداری برای زنان مبتلا به دیابت توصیه می شود.

برنامه ریزی پیش فرض: بهینه سازی هر دو شرایط قبل از بارداری

در حالت ایده آل، مدیریت تیروئید و دیابت باید قبل از درک بهینه سازی شود.زنان مبتلا به دیابت باید قبل از توقف توصیه های کلیدی شامل 6.5٪ (در صورت امکان پذیر بودن) و TSH در محدوده مرجع غیر باردار (معمولا 0.5-2.5 میلی لیتر / L) قبل از توقف توصیه های کلیدی شامل موارد زیر است:

  • وضعیت تیروئید را با TSH و T4 آزاد حداقل 3 ماه قبل از بارداری تایید کنید.
  • دوز levothyroxine (LT4) را تنظیم کنید تا به یک TSH پایدار بین 0.5 تا 2.5 mIU / L دست یابید.
  • سوئیچ از methimazole به پریلthiouracil (PTU) برای هیپرتیروئیدیسم در صورت برنامه ریزی بارداری، به دلیل خطرات کم در درجه اول.
  • شروع ویتامین های پیش از زایمان روزانه حاوی حداقل 150 میکروگرم پتاسیم حداقل یک ماه قبل از لقاح.
  • آموزش در مورد افزایش انتظار 30 تا 50٪ در دوز LT4 هنگامی که بارداری تایید شده است.

مدیریت داروهای تیروئید: استراتژی های خاص برای زنان باردار با دیابت

هیپوتیروئیدیسم و لووتیروکسین

لووتیروکسین (LT4) استاندارد طلایی برای درمان هیپوتیروئیدیسم در بارداری است، با این حال، بارداری به طور چشمگیری نیاز به دوز را به دلیل حجم خون گسترش یافته، TBG افزایش می یابد و متابولیسم جفت T4 تیروئید را افزایش می دهد. بسیاری از زنان نیاز به افزایش 30 تا 50٪ دوز از اوایل به عنوان اوایل هفته 6 تا 8 بارداری دارند.

[[ویرایش] [۱] [۱۰] توصیه های عملی برای مصرف لووتیروکسین در دوران بارداری: [۱۰]

  • LT4 را در معده خالی با آب، حداقل 30 تا 60 دقیقه قبل از صبحانه یا هر گونه داروی دیگر مصرف کنید، این امر به ویژه برای زنان مبتلا به دیابت که ممکن است متافورین، انسولین یا سایر عوامل خوراکی را مصرف کنند که می توانند با جذب LT4 تداخل داشته باشند، مهم است.
  • LT4 را از مکمل های آهن، کربنات کلسیم، بیهوشی یا مکمل های فیبر حداقل 4 ساعت جدا کنید. ویتامین های پیش از زایمان اغلب حاوی آهن و کلسیم هستند، بنابراین زمان بندی بسیار مهم است.
  • قرص را نسازید یا نجوید؛ کل را ببلید.
  • یک برنامه روزانه ثابت برای حفظ سطح T4 سرم را حفظ کنید.
  • اگر بیماری صبحگاهی رخ دهد، LT4 را در زمان خواب (حداقل 3 ساعت بعد از آخرین وعده غذایی) به عنوان جایگزین برای دوزهای صبح مصرف کنید.

فرکانس بارگذاری: TSH و T4 آزاد باید هر 4 هفته در نیمه اول بارداری و هر 6 تا 8 هفته بعد در زنان مبتلا به دیابت، به ویژه کسانی که از انسولین استفاده می کنند، نظارت همزمان گلوکز به ارتباط با تنظیمات دارویی با الگوهای گلیسمی کمک می کند. برخی از پزشکان همچنین آنتی بادی TPO را بررسی می کنند اگر قبلا انجام نشده است.

پروتکل تنظیم دوز: هنگامی که بارداری تایید می شود، زنان می توانند یک رویکرد "دو دوز" را دنبال کنند: دوز فعلی را دو روز در هفته (به عنوان مثال، در روز شنبه و یکشنبه) تا زمانی که آزمایشگاه یک دوز دقیق را هدایت کند، 30٪ افزایش روزانه مصرف شده برای اکثر زنان تحت هدایت پایان شناس ایمن است.

Hyperthyroidism: داروهای ضد تیروئید و افکار Fetal

مدیریت هیپرتیروئیدیسم در زنان باردار مبتلا به دیابت چالش برانگیز تر است زیرا گزینه ها محدود هستند. ید رادیواکتیوی (از جفت عبور می کند و به جراحی تیروئید جنین آسیب می رساند) برای موارد شدید زمانی که داروها شکست می خورند، نگهداری می شود.

  • Propylthiouracil (PTU): در سه ماهه اول به دلیل خطر کمتر تر از تروژنیک در مقایسه با methimaزول ترجیح داده شده است، با این حال، PTU می تواند سمی کبدی را ایجاد کند و نیاز به نظارت از آنزیم های کبدی هر 4 تا 6 هفته.
  • در سه ماهه دوم و سوم استفاده می شود، اما نیاز به نظارت نزدیک برای عوارض جانبی جنین مانند برش های پوکی (قامت های گوگرد) و choanal Atresia دارد.

هدف این است که T4 مادر را در حد بالای محدوده طبیعی بارداری با استفاده از کمترین دوز ممکن حفظ کنید، در نتیجه به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض جنین را به عنوان بتا بلوکرها (به عنوان مثال، پروپان) می تواند به طور موقت برای کنترل علائم مانند تاکی کاریا استفاده شود، اما درمان نمی کند تیروئید اصلی بیش از حد تولید برای زنان مبتلا به دیابت، بتا بلوکی ممکن است هنگام شروع علائم مکرر خون توصیه شود.

تعامل دارویی و مسائل جذب

زنان مبتلا به دیابت اغلب داروهای متعددی مصرف می کنند که می توانند با جذب هورمون تیروئید یا اقدامات کلیدی تداخل داشته باشند.

  • Metformin: ممکن است سطح TSH را در برخی از زنان مبتلا به هیپوتیروئیدی زیرکلینیک کاهش دهد.اگر متفورمین شروع یا متوقف شود، نظارت TSH بیشتر نزدیک تر است.
  • مکمل های Iron: رایج در ویتامین های پیش از زایمان؛ باید حداقل 4 ساعت از LT4 جدا شوند.
  • [در این باره]: [و] [و] [و [از این رو] و [مشرکان] [و [و] [به جز] چهار ساعت [به جز] [و] [و] [به جز] [و] [و] [به جز [و] [و] [و [به جز] [و] [و [به جز] [و]] [و [و [و [به جز] [و [و] [و] [و]] [و [و [و [به جز] [و [و [به جز] [و]]] [و [و [به جز] [و [و [و]]]]] [و [به جز] [و [و [و [و [و [به [و [و [و] [و]]]] [و [و [و [و]]]]]]] [و [از [و [و] [به [از [از [از [به]]] [به [به [به [و [و] [و [و [و] [به] [به [به] [و [به [به]]] [به [به [
  • مکمل های فیبری: می تواند LT4 را به هم متصل کند، جدا از 4 ساعت.
  • مهار کننده های پمپ پروتون (PPIs): ممکن است جذب LT4 را کاهش دهد؛ تنظیم دوز را در نظر بگیرید.
  • [FLT 1] هیچ تعامل مستقیمی ندارد، اما تغییرات وضعیت تیروئید بر حساسیت به انسولین تاثیر می گذارد، بنابراین الگوهای گلوکز هدایت انسولین را هدایت می کنند.

هماهنگی مراقبت در سراسر تخصص

یک رویکرد چند رشته ای نتایج را بهبود می بخشد.تیم اصلی باید شامل موارد زیر باشد:

  • (یا یک تیروئید) برای مدیریت داروهای تیروئید و تفسیر نتایج آزمایشگاه در زمینه بارداری و دیابت.
  • obstetrician یا متخصص پزشکی مادر-fetal برای نظارت بر رشد جنین، تابع جفت و صفحه نمایش برای عوارض حاملگی مانند preeclampsia.
  • آموزش دهنده یا متخصص مراقبت از دیابت و آموزش و پرورش گواهی برای کمک به نظارت بر گلوکز خون، تنظیمات انسولین و برنامه ریزی غذایی که هر دو شرایط را در بر می گیرد.
  • ] ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی [FLT 1 ] برای نگهداری و هماهنگی کلی داروهای دیگر.

به عنوان مثال، ارتباط واضح ضروری است، اگر یک متخصص غدد LT4 را افزایش دهد، برنامه مدیریت دیابت ممکن است نیاز به تنظیمات مربوطه داشته باشد زیرا بهبود وضعیت تیروئید می تواند حساسیت به انسولین را تغییر دهد.انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که زنان باردار مبتلا به دیابت به یک متخصص تغذیه ثبت شده دسترسی دارند و در صورت نشان داده شده، یک متخصص بهداشت روان برای رسیدگی به استرس مدیریت چندین بیماری مزمن به طور همزمان.

استفاده از سوابق پزشکی مشترک یا یک برنامه مبتنی بر تیم می تواند به همه ارائه دهندگان کمک کند تا تغییرات دارویی و نتایج آزمایشگاه را در زمان واقعی مشاهده کنند.برنامه ریزی شده هر سه ماهه برای بیماران با خطر بالا می تواند از خطا جلوگیری کند.

ملاحظات تغذیه: Iodine و سایر مواد مغذی

ایودیین برای سنتز هورمون تیروئید ضروری است و بارداری نیاز آن را تقریبا 50٪ افزایش می دهد. Per انجمن تیروئید آمریکا، همه زنان باردار باید مکمل قبل از بارداری حاوی 150 میکروگرم ای از ایودوئید پتاسیم مصرف کنند، به ویژه زنان مبتلا به دیابت باید در مورد مصرف بیش از حد از حد از مکمل های جلبک دریایی یا کمپلوئیدی، که می تواند باعث یا بدتر شدن هیپرتیروئیدیسم در افراد مستعد، به ویژه با بیماری های خود ایمنی شود، محتاط باشند.

سایر مواد مغذی که از عملکرد تیروئید و کنترل گلیکمی پشتیبانی می کنند عبارتند از سلنیوم (که در آجیل برزیل، غذاهای دریایی، تخم مرغ و روی (در گوشت های لاغر، حبوبات، دانه ها) یک رژیم غذایی متعادل ساخته شده در اطراف غذاهای کامل، با فیبر و پروتئین کافی، کمک می کند تا قند خون را تثبیت کرده و از متابولیسم تیروئید حمایت کند.

تکنولوژی و خود-تورینگ در دوران بارداری

فناوری می تواند به طور گسترده در مدیریت هر دو شرایط کمک کند.م.ت.م.د.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.چ می تواند به طور مثال، حساسیت انسولین را افزایش دهد و کاهش دوز انسولین را در طول زمان تنظیمات دوز تیروئید افزایش دهد.

راهنمایی های خودمدیریتی عملی:

  • از یک سازمان دهنده قرص استفاده کنید و زنگ های روزانه را تنظیم کنید تا زمان ثابت داروهای تیروئید را تضمین کنید.
  • یک log از داروها، خواندن گلوکز خون، نتایج TSH و هر گونه علائم را نگه دارید.این به تیم کمک می کند تا الگوهای را شناسایی کند.
  • قبل از هر گونه تغییر رژیم غذایی (به عنوان مثال، شروع یک رژیم غذایی با فیبر بالا)، در مورد اثرات بالقوه بر جذب LT4 بحث کنید.
  • در حال حاضر با بازدید های پیش از زایمان و کار آزمایشگاهی باشید، به دلیل ترس از جذب خون یا ناراحتی، تست ها را رد نکنید.
  • همکاران و اعضای خانواده را در مورد نشانه های اختلال تیروئید و هیپوگلیسمی شدید / هیپوگلیسمی آموزش دهید تا بتوانند در صورت لزوم کمک کنند.

بررسی های پس از زایمان

پس از زایمان، نیازهای داروهای تیروئید به طور ناگهانی تغییر می کند. پروتئین های حاوی اسید آمینه هورمون به سطوح پیش از بارداری، ترخیص جفت متوقف می شود و GFR بالا طبیعی می شود، اکثر زنان مبتلا به هیپوتیروئیدیسم می توانند دوز LT4 خود را به میزان پیش بینی شده در 6 تا 8 هفته پس از زایمان کاهش دهند، اما این متفاوت است TSH و T4 آزاد باید بلافاصله با کاهش دوز 6 درجه 6، سرعت کمتر شود.

تیروئید پس از زایمان یک خطر متمایز برای زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا سابقه خانوادگی بیماری تیروئید خود ایمنی است.این به عنوان هیپرتیروئیدیسم ترانس (۲-۴ ماه پس از زایمان) اغلب با علائم هیپوتیروئیدیسم مانند خستگی، ناراحتی و نوسانات خلق و خوی به راحتی می تواند برای افسردگی پس از زایمان اشتباه باشد یا پزشکان باید یک آستانه پایین برای آزمایش دیابت در زنان مبتلا به خصوص اگر میزان قند خون نامنظم شود، به خصوص اگر دچار کمبود قند خون شود، به طور خاص دچار شدن باشد.

تغذیه با شیر مادر به طور کلی برای زنان مصرف LT4 یا PTU (در دوزهای متوسط)، اگر چه methimazole توسط برخی از دستورالعمل ها در طول شیردهی ترجیح داده می شود، زیرا خطر سمیت کبدی PTU محدود به مادر است.

نتیجه گیری

بارداری در زنان مبتلا به دیابت که همچنین نیاز به داروهای تیروئید دارند، سطح بالایی از هوشیاری را می طلبد، اما به طور کامل با استراتژی های مناسب قابل مدیریت است: (1) پیش فرض برنامه ریزی برای بهینه سازی هر دو شرایط قبل از بارداری؛ (2) آزمایش عملکرد سریع و مکرر تیروئید با اهداف خاص سه ماهه؛ (3) اصلاح دوز فعال داروهای ضد تیروئید؛ (4) مراقبت مشترک در میان یک متخصص مراقبت از دیابت، و متخصص مراقبت از بیمار، و متخصص مراقبت از بیماران، می تواند به طور مداوم ادامه دهد.

برای مطالعه بیشتر، با منابع معتبر مانند انجمن تیروئید آمریکا (ATA) دستورالعمل های مربوط به بیماری تیروئید و حاملگی مشورت کنید، دستورالعمل های بالینی جامعه Endocrine و استانداردهای دیابت آمریکایی مراقبت از مراقبت : منابع اضافی [X] باید یک ارائه دهنده مراقبت های پزشکی فردی باشند.