رشد میان داروهای درمانی دیابت و خطر آنمی

مدیریت دیابت مدرن با معرفی پزشکان سدیم-گلبک دوز 2 (SGLT2) مهار کننده ها و آگlucagon-like-1 آگونیست های گیرنده پپتیدی (GLP-1 RAs) تغییر یافته است، این عوامل بهبود قابل توجهی در کنترل گلیسمی، کاهش وزن و نتایج بالینی و کلیوی می یابد، با این حال، شواهد جمع آوری شده نشان می دهد که برخی از این داروها، به ویژه نظارت بر کاهش می یابد - با توجه به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

اپیدمیولوژی و عوامل خطر

آنمی در جمعیت کلی دیابت رایج است، با نرخ شیوع از 20٪ تا 40٪ بسته به سن، عملکرد کلیه و کامااست. اضافه شدن مهارکننده های SGLT2 ممکن است این خطر را افزایش دهد.در کارآزمایی CANVAS، کانگل فلورین منجر به کاهش هموگلوبین - 0.5 / dL در مقایسه با تشخیص نوار مزمن مسمومیت (در حال حاضر، می تواند شامل این عوامل اولیه بیماری باشد.

نقش SGLT2 Inhibitors در توسعه آنمی

مهارکننده های SGLT2 جذب گلوکز را در وانوز آدرنالین پروستات مسدود می کنند که منجر به گلوسورییا و کنترل گلیسمیک بهبود یافته است: این مکانیسم همچنین هیموودینامیک و سیگنال های اریتروروپئوتین (EPO) را تغییر می دهد.

  • تکامل و تغییرات حجم پلاسما: در ابتدا، مهارکننده های SGLT2 حجم پلاسما را کاهش می دهند، و باعث افزایش نسبی هموگلوبین می شوند، با این حال، بیش از هفته ها تا ماه ها، یک تغییر مایع جبرانی و کاهش بقای سلول قرمز می تواند منجر به بهبود آلودگی پلاسما شود، کاهش هموگلوبین.
  • سرکوب تولید Erythropoietin: مطالعات نشان می دهد که مهارکننده های SGLT2 ممکن است سطح EPO را کاهش دهند، به ویژه در بیماران با عملکرد کلیه حفظ شده، مکانیسم به نظر می رسد شامل بهبود اندازه اکسیژن در کلیه (به دلیل کاهش مصرف اکسیژن لوله)، منجر به کاهش ترشح EPO.
  • تنظیم مقررات و اصلاح Hepcidinulation: مهارکننده های SGLT2 به نظر می رسد تغییر استostaidin آهن، یک تنظیم کننده کلیدی جذب آهن، ممکن است افزایش یابد، منجر به کمبود آهن عملکردی علی رغم فروشگاه های آهن کافی است.
  • اثرات مستقیم بر روی Erythropoiesis: عمل دارو در سلول های لوله کشی اولیه ممکن است تولید محلی EPO یا سایر عوامل مورد نیاز برای تولید سلول های قرمز را مختل کند. علاوه بر این، سیگنال های هیپو آدرنالین ممکن است تغییر کند، و بر سلول های پروژنیتید تاثیر بگذارد.
  • نقصان: Glycosuria می تواند منجر به از دست دادن کالری و بالقوه ریز مغذی تغذیه کننده، هر چند که کمتر به خوبی تاسیس شده است.

مهم است که کاهش هموگلوبین اغلب خفیف (0.5-1.0 g/dL) و معمولا پس از 3 تا 6 ماه تثبیت می شود، با این حال، در بیماران مبتلا به کم خونی یا CKD، تاثیر می تواند بیشتر مشخص شود.مدیریت این خطر نیاز به درک هر دو اثر کلاس دارو و حساسیت بیمار فردی دارد.

سایر داروهای دیابت و خطر آنمی

در حالی که مهارکننده های SGLT2 تمرکز اصلی هستند، سایر داروها توجه را تضمین می کنند:

  • استفاده طولانی مدت (معمولاً >3 سال) با کمبود ویتامین B12 همراه است که می تواند باعث افزایش خطر مگالوبلاستیک با دوز، مدت زمان و در بیماران مبتلا به مشکلات گوارشی یا رژیم های سخت گیرانه گیاه خوارانه شود.
  • ]GLP-1 RAs: به طور کلی خنثی در هموگلوبین، اما گزارش های موردی وجود دارد، احتمالا به دلیل تهوع / استفراغ باعث سوء تغذیه مواد مغذی.
  • Thiazolidinediones (TZDs): Pioglitazone و rosiglitazone به طور معمول با کم خونی مرتبط نیستند، اما حفظ مایعات می تواند باعث ایجاد غده ای در برخی از بیماران شود.
  • Insulin و Sulfonylureas: هیچ ارتباط مستقیم، اما شرایط اساسی (CKD، التهاب) رایج است.

یک بررسی جامع دارو همچنین باید داروهای غیر دیابتی مانند مهارکننده های ACE و ARB ها را در نظر بگیرد که می تواند سطح EPO را کاهش دهد و به تعاملات دارویی کم خونی کمک کند (به عنوان مثال، اتصال آهن به لووتیروکسین یا آنتی بیوتیک ها) می تواند مدیریت را پیچیده کند.

تشخیص نشانه ها و نشانه های آنمی

آنمی در دیابت اغلب به طور جدی نشان می دهد علائم اولیه اغلب به خود دیابت (چربی، ضعف) نسبت داده می شود. کلینیک ها و بیماران باید به موارد زیر هشدار دهند:

  • ] Fatigue و Weakness: کاهش تحویل اکسیژن به عضلات منجر به خستگی می شود، حتی پس از حداقل اعمال، این شایع ترین علامت است.
  • (FLT:0) پوست و Conjunctiva: Pallor در بسترهای ناخن، کف و پلک های پایین تر ارزیابی می شود.
  • تنگی نفس؛ Dyspnea در اعمال پیشرفت می کند، زیرا فعالیت های نوسانی دشوار می شوند؛ در نهایت، بی نفس ممکن است در استراحت رخ دهد.
  • گرفتگی یا سرگیجه: کاهش اکسیژن مغزی می تواند باعث سرگیجه، همگام سازی یا سرگیجه شود، به ویژه هنگامی که به سرعت ایستاده است، این ممکن است توسط هیپوگلیسم از مهارکننده های SGLT2 ترکیب شود.
  • دست های قدیمی و پاها: Peripheral vasoconstriction به دلیل تزریق اکسیژن پایین، شبیه سازی نوروپاتی دیابتی با چک کردن دوباره پر کردن و دمای پوست.
  • درد یا فلج کننده: قلب افزایش نرخ و انقباض برای جبران.
  • هردس: سردردهای کسل کننده از هیپوکسی مغزی را اغلب با استفاده از اعمال بدتر می کند.
  • ناخن های سرد و ریزش مو؛ کمبود آهن مزمن می تواند باعث ایجاد کوونیچیا (موش های موس) و نازک شدن مو شود.این در آنمی طولانی شایع تر است.

این علائم با عوارض دیابت همپوشانی دارند.به عنوان مثال، نوروپاتی محیطی همچنین می تواند باعث ایجاد پاهای سرد شود، بنابراین، شاخص بالا از سوء ظن بسیار مهم است. بیماران را تشویق کنید تا خستگی جدید یا بدتر، دیسپنها یا پابرور را گزارش کنند.یک منبع آموزش بیمار مفید (FLT:0 آمریکایی دیابت صفحه مدیریت دارو است.

پروتکل های نظارت جامع برای ارائه دهندگان خدمات بهداشتی

نظارت فعال سنگ بنای پیشگیری از آنمی و مداخله اولیه است.آزمون های آزمایشگاهی زیر و برنامه فرکانس برای بیمارانی که از ابتدا یا در حال حاضر مهارکننده های SGLT2، متوفیفین یا سایر داروهای دیابت با خطر کم خونی استفاده می کنند توصیه می شود.

ارزیابی پایه

یک ارزیابی پایه کامل باید شامل:

  • ] شمارش کامل خون (CBC): ] Hemoglobin ، Hematocrit ، شاخص های سلول قرمز (MCV ، MCH ، MCHC)، شمارش سلول های سفید و پلاکت ها. A CBC پایه ای برای تشخیص فراهم می کند.
  • Serum Ferritin: منعکس کننده ذخایر آهن کم نمکین (<30 ng/mL) نشان دهنده کمبود آهن مطلق است.
  • مطالعات Iron: آهن Serum، ظرفیت کل اتصال آهن (TIBC) و اشباع انتقال (TSAT) <20٪ کمبود آهن را نشان می دهد، حتی اگر فریتین طبیعی باشد.
  • Vitamin B12 و Folate: ضروری برای تشخیص ⁇ loblastic <200 pg/mL کمبود است؛ سطح بین 200-300 pg / mL ممکن است مرز باشد و نیاز به آزمایش بیشتر (به عنوان مثال، methylmonic acid).
  • Reticulocyte count: تولید مغز استخوان را غیر قانونی می کند. یک شمارش کم reticulocyte در بیمار آنمی نشان می دهد که یک کم خونی هیپوترویک (به عنوان مثال کمبود آهن، کمبود EPO).
  • عملکرد داخلی: eGFR و کراتینine سرم، CKD یک عامل عمده به کم خونی از طریق کمبود EPO و sequestration آهن است.
  • سطح Erythropoietin (در صورت نشان داده شده): در بیمارانی که مبتلا به eGFR>30 mL /min هستند، سطح EPO پایین نسبت به میزان کم کم کم کم کم کم خونی نشان می دهد که تولید آدرنالین ناکافی است.

برنامه نظارت بر پیگیری

تیمگیری از آزمایشگاه های پیگیری باید ریسک پذیر باشد:

  • در 3 ماه پس از شروع یک داروی جدید دیابت: CBC و هموگلوبین را تکرار کنید، این پنجره کاهش معمول SGLT2- را به خود اختصاص می دهد.اگر هموگلوبین پایه <13 g/dL (مردان) یا <12 g/dL (زنان) باشد، در 2 ماه تکرار کنید.
  • هر 6 ماه برای سال اول: [FLT 1] برای بیماران دارای هموگلوبین نرمال و پایدار بیشتر در صورت خط مرزی یا سایر عوامل خطر.
  • پس از آن، برای بیماران پایدار بدون کم خونی، برای کسانی که در متformin>3 سال، شامل تست ویتامین B12.
  • من به طور کامل بر رشد علائم تأکید می کنم: هر نشانه ای از خستگی، پاتور، دیسپنیا، یا درد قفسه سینه، CBC فوری، شمارش مجدد و مطالعات آهن را تضمین می کند.
  • ] تست های اضافی در صورت لزوم: اگر کم خونی تشخیص داده شود، کار hemolysis را در نظر بگیرید (LDH، Bili Rubin Rubin Rubinin، هاپتولوبین) اگر شمارش مجدد مقدار بالا است.

تفسیر نتایج و Action Thresholds

آستانه های بالینی باید با عوامل بیمار فردی سازگار باشد، اما دستورالعمل های کلی شامل:

  • Hemoglobin <13 g/dL in men or <12 g/dL in women: [FLT 1 ] [از آن] تشخیص از آنمی (که در آن کار بیشتر (iron, B12, Folate, EPO, reticulocyte شمارش).
  • هرمoglobin قطره از <1 g/dL از پایه: یک تغییر قابل توجه حتی اگر هنوز بالاتر از آستانه، در کارآزمایی های SGLT2، قطره 0.5 - 1.0 g / dL رایج و پایدار بود، اما قطره های بزرگتر نیاز به ارزیابی برای علل دیگر (بل زدن، اولیز، بدتر از CKD).
  • (فَمَهُمَهُمَهُمَهُمَهُمَهُمَهُوا مَنَهُمَهُوا مَنَهُوا مَنَهُمَهُوا بِهَهَهُمَهُمَهُمَهُمَهُمَهُمَهُمَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوا مَهُمْهُوا مَهُمَهُمَهُمَهُوَهُمَهُمْهُمْهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُمَهُوا مَهُوَهُمَهُمَهُوا مَهُوَهُمَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَهُوَه
  • [Ferritin] >100 ng / mL اما TSAT [FLT 1] کمبود آهن عملکردی IV آهن در نظر بگیرید اگر آنمی علائم یا بدتر شدن است.
  • پایین مقدار reticulocyte + EPO پایین (نسبت به هموگلوبین): هیپوگلیسمی بالقوه به دلیل کمبود EPO، اول اصلاح آهن؛ اگر هموگلوبین باقی بماند <10 g / dL، ESA را تحت هدایت تخصصی در نظر بگیرید.
  • (به جز این، با استفاده از این روش، از طریق استفاده از آن، به صورت زیر، با استفاده از منوی زیر، به صورت زیر استفاده کنید.

برای بینش عمیق تر در مورد نظارت بر آنمی در بیماران CKD در مهارکننده های SGLT2، به این مطالعه اشاره کنید: آنمی و تغییرات کبدی با SGLT2 Inhibitors [FLT 1].

آموزش بیمار و استراتژی های خود-ت-ت-مطر

توانمندسازی بیماران با دانش در مورد خطر کم خونی تشخیص زودرس و پایبندی به نظارت را بهبود می بخشد. نکات آموزشی کلیدی عبارتند از:

تشخیص نشانه های اولیه

بیماران باید درک کنند که خستگی، پاور و تنگی نفس صرفاً پیری عادی نیست، بلکه آنها را تشویق می کنند تا خود را برای پاتلور در پلک های پایین تر و بستر های ناخن بررسی کنند.یک دفترچه خاطرات ساده یا سطوح انرژی ردیابی برنامه می تواند به شناسایی روند کمک کند.

بررسی های رژیم غذایی برای حمایت از تولید گلبول قرمز

تغذیه نقش مهمی در پیشگیری و مدیریت کم خونی ایفا می کند.

  • غذاهای غنی از آهن: منابع آهن Heme (گوشت قرمز، مرغ، ماهی) بهترین جذب هستند.
  • ] Vitamin B12 منابع: گوشت، ماهی، تخم مرغ، لبنیات برای گیاهخواران / گیاهخواران، مکمل ضروری است، به ویژه با متفورمین.
  • منابع فولات: سبزهای لیفی، حبوبات، مارچها، دانه های غنی شده، کمبود فولات کمتر رایج است، اما می تواند کمک کند.
  • مهار کننده های جذب آهن: تاننین در چای / قهوه، مکمل های کلسیم و غذاهای با فیبر بالا می توانند جذب آهن را کاهش دهند.

حمایت از دارو و گزارش سریع

بیماران باید درک کنند که از بین بردن آزمایش های خون می تواند تشخیص وضعیت برگشت پذیر را به تاخیر بیندازد.آنها باید خستگی، سرگیجه یا تنگی نفس را بلافاصله گزارش کنند، برای کسانی که در مهارکننده های SGLT2 قرار دارند، تاکید کنند که اومی معمولا خفیف است و نیازی به قطع دارو ندارد.

ویژگی های Self-Monitoring

  • فشار خون اکسپلورر: اندازه گیری های خانگی می تواند هیپوtension را تشخیص دهد، که ممکن است مهار کننده های SGLT2 و خطر دیورتیک افزایش یاثواستاتیک را بدتر کند.
  • لیست دارو را نگه دارید: شامل تمام داروها، مکمل ها و موارد بدون نسخه است. آهن می تواند به هورمون تیروئید یا آنتی بیوتیک های خاص متصل شود، بنابراین فضا به طور مناسب انجام می شود.
  • (در این هنگام، از این رو، به یاد داشته باشید که چه زمانی باید به دنبال مراقبت های فوری باشید: [FLT 1] درد شدید، سردرد شدید یا کم کم کردن نیاز به ارزیابی فوری دارد.

الگوریتم مدیریت برای آنمی در بیماران در داروهای دیابت

هنگامی که کم خونی تشخیص داده می شود، یک رویکرد سیستماتیک ضروری است.علائم اساسی باید قبل از شروع درمان شناسایی شود.

مرحله 1: تایید آنمی و کلاس سازی توسط شاخص های سلول قرمز

از MCV برای طبقه بندی استفاده کنید:

  • [MCV [FLT 1] معمولا کمبود آهن یا thalassemia را بررسی کنید.
  • مکرووسیتی (MCV >100 fL): B12 یا کمبود فولات. Check B12، فولات، اسید متیلمالونیک و داروها (metformin، ضد تشنج) همچنین می تواند باعث ماکرووسیتوز شود.
  • [MCV 80-100 fL]: Anemia از بیماری مزمن (ACD)، آدرنالین، کمبود آهن اولیه یا کمبود مخلوط.

مرحله دوم: نقص آهن

اگر فریلین <30 ng/mL یا TSAT <20٪، شروع به جایگزینی آهن:

  • آهن اورال: 60-120 میلی گرم آهن عنصری روزانه (به عنوان مثال، سولفات آهنی 325 میلی گرم = 65 mg آهن عنصری) معده خالی به عنوان اسید اسکوربیک (250 میلی گرم) با هر دوز افزایش جذب انتظار می رود افزایش هموگلوبین 1 گرم / dL در 2 -4 هفته.
  • آهن درون گرا: که برای تحمل، جذب و جذب شدید (Hb <10 g/dL) یا نیاز به اصلاح سریع است شامل ساکوز آهن (Venofer) یا فریستریماز (jectafer) است. Aded در کلینیک یا مرکز تزریق.
  • بررسی پس از 4 تا 8 هفته: اگر هموگلوبین حداقل 1 گرم / dL افزایش نمی یابد، ارزیابی مجدد برای از دست دادن خون مداوم، عدم انطباق، و یا تشخیص جایگزین.

مرحله 3: B12 و Folate Deficiens

برای کمبود B12 مرتبط با متفورمین:

  • Intramuscular B12: 1000 میکروگرم ماهانه برای 6 ماه، سپس هر 2 تا 3 ماه برای نگهداری، برخی از دستورالعمل ها درمان مداوم را ترجیح می دهند اگر متفورمین ادامه یابد.
  • (FLT:0) دهان بلند دوز B12: 1000 تا 2000 میکروگرم روزانه می تواند در کمبود خفیف موثر باشد، اما جذب ممکن است غیر قابل اعتماد باشد.
  • Folate: 1 mg در روز اگر سرم <4 ng/mL. Recheck B12 قبل از شروع فولات برای جلوگیری از ماسک زدن کمبود B12.

مرحله 4: مدیریت آنمی از بیماری های مزمن / آنمی

در بیماران مبتلا به CKD (eGFR <30 mL/min)، اولین گام، ترمیم آهن برای حفظ فریریتین>100 ng/mL و TSAT>20٪ است، اگر هموگلوبین باقی بماند <10 g / dL، در نظر گرفتن erythropois-stiulation Agents (ESA):

  • آلفا: شروع دوز 50 تا 100 واحد / کیلوگرم زیرپوشانی به صورت روزانه سه بار.
  • 0.45 mcg /kg یک بار در هفته.
  • هموگلوبین 10 تا 12 گرم / dL را هدف قرار دهید تا از بیش از 13 گرم / dL برای کاهش خطر قلبی عروقی جلوگیری کنید.
  • سازمان های فضایی باید تحت راهنمایی تخصصی تجویز شوند و تنها پس از اصلاح کمبود آهن، باید تجویز شوند.

مرحله پنجم: داروهای دیابت

اگر کم خونی متوسط است (Hb <9 g/dL) و مهارکننده SGLT2 یکی از عوامل جایگزین است:

  • [Switch to GLP-1 RA یا DPP-4 مهارکننده: این کلاس ها اثرات خنثی بر هموگلوبین دارند و می توانند کنترل گلیسمیک با وزن بالقوه یا مزایای قلبی عروقی را فراهم کنند.
  • کاهش دوز مهار کننده SGLT2 را در نظر بگیرید: به عنوان استراتژی اولیه به دلیل شواهد محدود و خطر به خطر انداختن سود گلیکیسمی توصیه نمی شود.
  • اگر متفورمین علت کمبود B12 است، به متفورمین ادامه دهید، اما سطح B12 را مدیریت کنید، تنها در صورتی که کمبود به مکمل ها آسیب می زند، متوقف می شود.

وقتی به یک متخصص مراجعه کنید

مشاوره های مربوط به هماتولوژی یا غفلت:

  • کم خونی مداوم علی رغم 3 ماه بازسازی آهن و اصلاح B12/folate
  • هر هفته یک بار در هر هفته به صورت زیر به صورت زیر است.
  • گلیسمی مشکوک (LDH، بیلی روبین، کم هاپتولوبین)
  • pancytopenia جدید یا اسم غیر طبیعی خون
  • مرحله ۴-۵ که قبلا تحت مراقبت از نورولوژی قرار نگرفته است.
  • مشکوک به سندرم میلینودیزوپلاستی (MDS) یا دیگر بدخیمی های کبدی.

نتیجه گیری

Anemia یک عارضه قابل توجه است که اغلب در بیماران مبتلا به دیابت (به ویژه کسانی که با مهارکننده های SGLT2 و متافورمین طولانی مدت درمان می شوند، در حالی که کاهش هموگلوبین به طور معمول خفیف است، می تواند مزایای اساسی درمان های بالینی را تشدید کند، کاهش کیفیت زندگی، و افزایش بار بالینی، استراتژی نظارت بر شواهد فعال - از جمله ارزیابی آزمایشگاه پایه، پیگیری منظم آهن با مدیریت دقیق و دقیق -