هیپوتیروئیدیسم خودکار، اغلب تیروئید هاشیموتو، زمانی که سیستم ایمنی به اشتباه به غده تیروئید حمله می کند، به طور فزاینده ای توانایی آن برای تولید هورمون های تیروئید را مختل می کند، هنگامی که این بیماری با دیابت خود ایمنی همراه است - به طور معمول نوع 1 دیابت - مدیریت بالینی به طور قابل توجهی پیچیده تر می شود.

آنتی بوکی تیروئید چیست؟

آنتی بادی های تیروئید پروتئین های تولید شده توسط سیستم ایمنی هستند که اجزای خاصی از غده تیروئید را هدف قرار می دهند.در هیپوتیروئیدیسم خود ایمنی، دو آنتی بادی مرتبط با بالینی عبارتند از:

  • آنتی بادی ضد تیروئید Peroxidase (TPO) - به کارگردانی در برابر تیروئید Peroxidase، آنزیم ضروری برای سنتز هورمون تیروئید.
  • ] آنتی بادی های ضدیروگلوبولین (Tg) - به کارگردانی بر روی تیروگلوبولین، شکل ذخیره سازی هورمون تیروئید در داخل غده.

سطوح بالا از هر دو آنتی بادی نشان دهنده حمله خود ایمنی مداوم به تیروئید است. حضور آنتی بادی TPO به ویژه برای تشخیص تیروئید Hashimoto حساس است، با این حال تا 90٪ از افراد مبتلا به آزمایش مثبت آنتی بادی Tg در حدود 60 تا 80٪ موارد به خودی خودی خودی یافت می شود، در حالی که این آنتی بادی ها به طور مستقیم مسئول تخریب بافت نیستند، آنها به عنوان قابل اعتماد از پیشرفت ایمنی و پیشرفت بیماری های طولانی مدت هستند، حتی ممکن است به خودی مهم باشد.

آنتی بوک: مارکر اولیه

آنتی بادی های TPO اغلب اندازه گیری و بالینی مفید برای بیماری تیروئید خود ایمنی هستند.آنها در برابر تیروئید Peroxidase، آنزیم که باعث فلج شدن بیهوشی از iodination of tyrosine را در طول سنتز هورمون تیروئید بالا TPO با نفوذ لنفاوی غده تیروئید و تخریب فولیکولی به طور مداوم افزایش می دهد (اغلب در مورد مصرف آنتی بادی های TSH) و یا افزایش می یابد.

دانلود بازی Tg Antibodies: Complementary Information

آنتی بادی های ضد سویاگلوبولین، ماتریس پروتئین که در آن هورمون های تیروئید ذخیره می شوند، آنتی بادی های Tg کمتر خاص از آنتی بادی های TPO هستند، اما می توانند تنها آنتی بادی قابل تشخیص در 10 تا 20 درصد از موارد Hashimoto باشند، در عمل بالینی، هر دو آنتی بادی معمولا به طور همزمان اندازه گیری حساسیت های تشخیصی را اندازه گیری می کنند.

چرا نظارت بر مسائل

اندازه گیری منظم سطوح آنتی بادی تیروئید چندین مزایای بالینی متمایز را فراهم می کند که فراتر از تشخیص اولیه گسترش می یابد.

ارزیابی فعالیت بیماری

افزایش سرسرها ممکن است یک شعله از فعالیت خود ایمنی را نشان دهد، اغلب قبل از کاهش عملکرد تیروئید، در مقابل، افراد مبتلا به کاهش فعال سازی ایمنی، گاهی اوقات پس از جایگزینی هورمون تیروئید کافی یا در مراحل بعدی بیماری که غده تیروئید به طور عمده تخریب شده است، مشاهده می شود.

تصمیم گیری های درمانی

در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم زیر بالینی (TSH >4 mIU / L اما T4 طبیعی)، سطح آنتی بادی بالا خطر پیشرفت به هیپوتیروئیدیسم بیش از حد، حمایت از شروع قبلی از لووتیوتوکسینe، انجمن T تیروئید آمریکا (ATA) توصیه می کند با توجه به درمان برای هیپوتیروئیدی زیر بالینی هنگامی که TIU / TSH بیشتر است، و یا به خصوص اگر آنتی بادی های مثبت باشد، درمان شود.

نظارت بر پاسخ به درمان

در حالی که لووتیروکسین به طور مستقیم سطح آنتی بادی پایین نمی آورد، دستیابی به اتوتیروئیدیسم می تواند تحریک خود ایمنی را کاهش دهد، برخی مطالعات نشان می دهند که مکمل سلنیوم ممکن است به طور متوسط باعث کاهش آنتی بادی TPO شود، انجمن T تیروئید اروپا می گوید که سلنیوم 200 میکروگرم در روز ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری تیروئید خفیف در نظر گرفته شود، اما تنها پس از اینکه پزشکان مصرف کافی باید سطح آنتی بادی را تحت نظارت قرار دهند که در صورت کاهش دوره های طولانی مدت درمان، ممکن است با نتایج بهتر، ارتباط داشته باشند.

بر اساس دستورالعمل های انجمن تیروئید آمریکا، اندازه گیری آنتی بادی های TPO در زمان تشخیص هیپوتیروئیدیسم و به طور دوره ای پس از آن اگر تغییرات وضعیت بالینی (FLT 1) [دستورالعمل های منتشر شده] توصیه می شود

[FLT3] [FLT3] [[[۱۰] [۲۲] [۲۲] [۱۰] [۲۲] [۲۲] [۱۰] [FLT۳] [۱۰]

ارتباط خودکار ایمنی بین تیروئید و دیابت

هیپوتیروئیدیسم خودکار و دیابت نوع 1 هر دو بیماری های خود ایمنی خاص اندام هستند که اغلب با هم خوشه می کنند، پدیده ای که به عنوان سندرم پلیاندوئیدی خودکار (APS-2) نوع 1 -30٪ از افراد مبتلا به دیابت نوع 1 دارای بیماری تیروئیدی خود ایمنی هستند و خطر ابتلا به هیپوتیروئیدیسم در مقایسه با تعداد بیماران مبتلا به اولین نوع تیروئید است.

قابلیت پذیری ژنتیکی

عوامل ژنتیکی - به ویژه HLA-DR3 و HLA-DR4 هاپلویپ ها - به هر دو شرایط توزیع می کنند. سایر ژن های حساسیتی شامل CTLA-4، PTPN22 و FOXP3، که در تنظیم ایمنی دخیل هستند، به این معنی است که بیمار مبتلا به یک بیماری autoimmune در معرض خطر بالا برای توسعه سایر داروها، همه آنتی بادی های استاندارد در نوع اول بیماران تشخیص داده می شود.

محرک های زیست محیطی مشترک

محرک های زیست محیطی مانند عفونت های ویروسی (به عنوان مثال، واردوویروس ها، ویروس اپستین بارr)، اضافه کردن، و برخی داروها (به عنوان مثال، مهارکننده های بازرسی ایمنی) می توانند هر دو بیماری را پیش بینی یا تشدید کنند.در نوع 1، حمله خود ایمنی به سلول های بتا پانکراس اغلب توسط یک توهین محیط زیست در افراد مستعد ژنتیکی ایجاد می شود، به طور مشابه، نظارت بر ایمنی مشترک، ممکن است با درک دقیق ترین تغییرات در معرض، جلوگیری از مصرف آن، جلوگیری شود.

پروتکل های نظارت توصیه شده

فرکانس آزمایش آنتی بادی تیروئید بستگی به عوامل خطر فردی و زمینه بالینی دارد.یک برنامه شخصی شده بر اساس ثبات بیماری بیمار، سن و وضعیت بارداری بهترین ارزش را به دست می آورد.

در تشخیص اولیه

تمام بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم باید آنتی بادی های TPO و Tg اندازه گیری شده برای تأیید خود ایمنی etiology برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1، دستورالعمل ها توصیه می کنند غربالگری آنتی بادی های تیروئید در تشخیص دیابت و هر سال پس از آن، حتی در غیاب اختلال تیروئید. انجمن دیابت آمریکا (ADA) توصیه می کند تا TSH را در تشخیص دیابت و حداقل هر 1 -2 سال تشخیص دهید؛ اضافه کردن آنتی بادی های بالا می تواند خطر برای این پیشرفت را تشخیص دهد.

در طول مراقبت های پیگیری

برای بیماران مبتلا به بیماری پایدار در لووتیروکسین، آزمایش آنتی بادی سالانه ممکن است کافی باشد. آزمایشات مکرر - هر 6 ماه - معقول است اگر علائم تغییر کند، TSH نوسان کند یا آنتی بادی ها قبلا بالا بودند.در بیماران مبتلا به دیابت همزمان، نظارت بر هر 6 تا 12 ماه محتاطانه است، به ویژه اگر کنترل گلیک به طور غیر منتظره ای بدتر شود، زیرا تیروئید می تواند حساسیت به انسولین را تغییر دهد.

در دوران بارداری و پس از زایمان

سطح آنتی بادی تیروئید می تواند در طول بارداری تغییر کند؛ نظارت قبل و در طول بارداری توصیه می شود تا تنظیمات دوز را هدایت کند و خطر تیروئید پس از زایمان را ارزیابی کند، زنان باردار با آنتی بادی بالا TPO خطر بالاتری از سقط جنین، زایمان زودرس و اختلال تیروئید پس از زایمان دارند.انجمن T تیروئید آمریکا توصیه می کند که همه زنان باردار برای اختلال تیروئید غربالگری شوند، با اندازه گیری آنتی بادی اگر TSH غیر طبیعی یا اگر فواصل تشخیص داده شده باشد، اغلب در معرض بیماری های پس از زایمان زودرس 3 هفته ای است، و سپس افزایش می تواند دوباره بهبود یابد.

پس از بیماری حاد یا استرس

بیماری حاد، جراحی یا استرس عاطفی می تواند شعله های خود ایمنی را تحریک کند؛ چک کردن آنتی بادی ها ممکن است به تمایز متقابل از اختلال تیروئید مداوم کمک کند، به عنوان مثال، بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 که رشد نامشخص TSH پس از عفونت ویروسی ممکن است افزایش موقت در فعالیت آنتی بادی که بدون تغییر دائمی درمان حل می شود.

تفسیر سطح ضد بدن در زمینه

محدوده مرجع آزمایشگاه با Assay و موسسه متفاوت است، به طور کلی، سطوح آنتی بادی معمولی TPO (FLT:0) IU / mL) بیماری فعال تر را پیشنهاد می کنند، اغلب با تخریب تیروئید پیشرفته ارتباط دارند، با این حال، سطوح آنتی بادی همیشه با عملکرد تیروئید ارتباط ندارند. برخی از بیماران با تیتر بالا TSH طبیعی برای سال ها حفظ می کنند، در حالی که برخی از افراد با کمبود سر و کار افتادگی سریع، بنابراین TSH4 باید به طور رایگان تفسیر شوند.

[[ویرایش] [۱]

  • بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 ممکن است پاسخ TSH را به دلیل نوروپاتی خودکار یا داروهای همزمان (به عنوان مثال، متوفیین می تواند TSH را کمی کاهش دهد) در چنین مواردی، نظارت بر آنتی بادی ممکن است به ویژه برای شناسایی فعالیت های تیروئید زودرس مفید باشد.
  • در بزرگسالان مسن تر، آنتی بادی ها اغلب کاهش می یابد و آزمایش منفی بر تیروئیدی پیشین خود ایمنی تأکید نمی کند.تاریخ آنتی بادی های بالا در گذشته هنوز هم مرتبط است.
  • برخی از بیماران دارای افزایش آنتی بادی های Tg با TPO طبیعی هستند؛ این هنوز نشان دهنده بیماری تیروئید خود ایمنی است و نظارت بر آن را تضمین می کند.

تاثیر بر مدیریت دیابت

عملکرد تیروئید اثرات مستقیمی بر متابولیسم گلوکز و حساسیت به انسولین دارد.در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم و دیابت همزمان خود ایمنی، نظارت بر آنتی بادی ها می تواند چندین جنبه از مراقبت از دیابت را مطلع کند.

حساسیت به انسولین و کنترل گلییک

هیپوتیروئیدیسم باعث کاهش ترشح انسولین می شود و می تواند مقاومت به انسولین را بدتر کند، به طور بالقوه افزایش نیازهای انسولین.و یا افزایش یوتووئیدیسم با لووتیروکسین اغلب باعث بهبود کنترل گلیسمی می شود و نیازهای انسولین روزانه را با 10 تا 20 درصد کاهش می دهد، با این حال، درمان با لووتیروکسینوئیدی مکرر (uppress TSH) می تواند حساسیت به انسولین را افزایش دهد و افزایش خطر ابتلا به درمان با دوز و هماهنگی بیشتر ضروری است.

خطر ابتلا به هیپوگلیسمی

در دیابت نوع 1، هیپوتیروئیدیسم درمان نشده می تواند جذب انسولین را کند و پاسخ های هورمون ضد انعقادی را کاهش دهد (به عنوان مثال، epinephrine و ترشح گلوکاگون)، افزایش خطر هیپوگلیسمی شدید به ویژه در بیماران مبتلا به کم آگاهی از آنتی بادی های نظارت و TSH کمک می کند تا کسانی را شناسایی کنند که ممکن است از تنظیم دوز یا تنظیم آن ها بهره مند شوند.

مدیریت وزن

افزایش وزن در هر دو شرایط شایع است؛ بهینه سازی وضعیت تیروئید به بیماران کمک می کند تا وزن سالم را به دست آورند و حفظ کنند، که به نوبه خود نتایج دیابت را بهبود می بخشد. حضور آنتی بادی بالا ممکن است به کلینیکی هشدار دهد که عملکرد تیروئید تنها عامل چالش های وزن نیست - سایر فرآیندهای خود ایمنی، رژیم غذایی و فعالیت بدنی نیز نقش مهمی ایفا می کنند.

سطح آنتی بادی های مرتبط همچنین ممکن است به عنوان نشانگر فعالیت گسترده تر خود ایمنی عمل کند، و غربالگری را برای سایر شرایط مرتبط مانند بیماری سلیاک، بیماری آدیسون یا گاسترویت خود ایمنی افزایش می دهد.

روش های مراقبت هماهنگ

مدیریت موثر هیپوتیروئیدیسم و دیابت خود ایمنی نیازمند یک تیم چند رشته ای است که به طور منظم ارتباط برقرار می کند.

تیم مراقبت

  • - Oversees جایگزین هورمون و نظارت بر آنتی بادی، تنظیم دوز levothyroxine بر اساس TSH و روند آنتی بادی باید مدیریت دیابت را بررسی و یا همکاری با یک متخصص دیابت.
  • ارائه دهنده خدمات درمانی - هماهنگ کننده غربالگری، مدیریت comorbidities (hypertension، دیسلیپیدمی)، و تضمین ارجاعات مناسب است.
  • رژیم غذایی / تغذیه متخصص - راهنمایی در مورد مصرف ید، غذاهای غنی از سلنیوم (به عنوان مثال، آجیل برزیل، تن)، و یک الگوی رژیم غذایی ضد التهابی است که ممکن است فعالیت ایمنی را برای بیماران با هر دو شرایط تنظیم کند، رژیم غذایی باید نیازهای خاص تیروئید را با شمارش کربوهیدرات متعادل کند.
  • آموزش دهنده دیابت - به بیماران کمک می کند تا بین عملکرد تیروئید و گلوکز خون ارتباط برقرار کنند و چگونگی تنظیم دوز انسولین در طول تغییرات تیروئید درمانی، آنها همچنین می توانند به بیماران آموزش دهند تا علائم هیپو- و هیپرتیروئیدیسم را تشخیص دهند و هنگامی که به تیم مراقبت مراجعه کنند.

بیمار خودمدیریت

به طور مساوی حیاتی است آموزش بیمار.افراد باید برای نظارت بر علائم هیپوتیروئیدیسم (چربی، عدم تحمل سرد، یبوست، پوست خشک) و تیروئید بیش از حد محل (مقرص، اضطراب، کاهش وزن، عرق کردن) و برقراری تغییرات به سرعت آموزش داده شود. حفظ یک دفترچه خاطرات نشانه و به اشتراک گذاری آن در قرار ملاقات می تواند الگوهای علائم را با روند آنتی بادی مرتبط کند.

احتمال بروز بدون نظارت

عدم نظارت بر آنتی بادی های تیروئید و عملکرد تیروئید در بیماران مبتلا به دیابت خود ایمنی می تواند منجر به چندین عارضه قابل پیشگیری شود.

  • Myxedema کما - یک نتیجه نادر اما تهدید کننده زندگی هیپوتیروئیدیسم شدید، به ویژه در دوره های استرس یا عفونت، علائم هشدار اولیه شامل خستگی مترقی، هیپوترمی و وضعیت ذهنی تغییر یافته است.
  • هیپوگلیسمی فعلی - همانطور که اشاره شد، هیپوتیروئیدیسم می تواند پاسخ های صریح و صریح را خنثی کند، افزایش فرکانس هیپوگلیسمی و شدت. بیماران ممکن است به اشتباه هیپوگلیسمی شبانه را به خطاهای انسولین نسبت دهند، زمانی که مقصر واقعی اختلال تیروئید تشخیص داده نشده است.
  • فشار قلب و عروق - هیپوتیروئیدیسم کنترل نشده کلسترول LDL و فشار خون را بالا می برد، ترکیب خطرات قلبی عروقی که در حال حاضر در دیابت وجود دارد، حتی هیپوتیروئیدیسم زیرکانی (TSH >10) با افزایش خطر نارسایی قلبی و حوادث عروق همراه است.
  • کیفیت زندگی را مختل می کند [FLT 1 ] - خستگی، کند شدن شناختی و افزایش وزن به طور قابل توجهی بر عملکرد روزانه و سلامت روان تأثیر می گذارد. افسردگی در بیماران با هر دو شرایط شایع تر است و اختلال تیروئید درمان نشده می تواند علائم افسردگی را تقلید یا بدتر کند.

آزمایش آنتی بادی منظم به تشخیص پیشرفت بیماری در اوایل کمک می کند و اجازه می دهد تا به موقع مداخله و پیشگیری از این نتایج نامطلوب را دریافت کنید: TSH و T4 را حداقل سالانه بررسی کنید و آنتی بادی TPO هر 1 تا 2 سال مگر اینکه تغییرات بالینی ارزیابی مکرر بیشتری را تضمین کند.

شیوه زندگی و مداخلات رژیم غذایی

در حالی که دارو سنگ بنای درمان است، برخی تغییرات شیوه زندگی ممکن است از سلامت تیروئید و تنظیم فعالیت خود ایمنی پشتیبانی کند.

مکمل های سلنیوم

این ماده معدنی برای سنتز هورمون تیروئید و دارای خواص آنتی اکسیدانی است.(200 میکروگرم در روز به عنوان selenomethionine) نشان داده شده است که سطح آنتی بادی TPO را در برخی مطالعات کاهش می دهد، اگرچه شواهد مخلوط است.1LT تجزیه و تحلیل 9 کارآزمایی کنترل شده تصادفی کاهش قابل توجهی در آنتی بادی های TPO با مکمل سلنیوم بیش از 6-12-12 ماه است.[۱۰] تخم مرغ های روزانه (Fx2، و £ 1، و OX2 را فراهم می کند.

Iodine Intake

هر دو کمبود و اضافه می تواند هیپوتیروئیدیسم خود ایمنی را بدتر کند. بیماران باید از مکمل های ید بالا اجتناب کنند و مصرف غذاهای غنی از ید مانند جلبک دریایی را محدود کنند مگر اینکه توسط یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی توصیه شود، موسسه پزشکی توصیه می کند 150 میکروگرم در روز برای بزرگسالان؛ باردار و شیرده زنان نیاز به 220-290 میکروگرم دارند.

رژیم غذایی و autoimmune

برخی شواهد نشان می دهد که رژیم غذایی بدون گلوتن ممکن است آنتی بادی های تیروئید را در افراد مبتلا به بیماری سلیاک موجود کاهش دهد.برای بیماران بدون سلیاک، مزایای آن کمتر روشن است، اما یک رژیم غذایی ضد التهابی غنی از میوه ها، سبزیجات و اسیدهای چرب امگا 3 به طور کلی توصیه می شود.یک الگوی رژیم غذایی مدیترانه با سطوح پایین تر التهاب مرتبط بوده و ممکن است فعالیت های خود ایمنی در افراد را کاهش دهد.

مدیریت استرس

استرس مزمن می تواند فعالیت خود ایمنی را با افزایش کورتیزول و تغییر عملکرد سلول ایمنی تشدید کند. تکنیک هایی مانند ذهن، یوگا، فعالیت بدنی منظم و خواب کافی ممکن است به کاهش نوسانات آنتی بادی کمک کند.یک مطالعه از 41 بیمار مبتلا به Hashimoto نشان داد که یک برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن 8 هفته با کاهش قابل توجهی در کنترل های آنتی بادی TPO در مقایسه با تحقیقات بیشتر مورد نیاز است، کاهش استرس بالا است.

انجمن تیروئید اروپا می گوید که مکمل سلنیوم باید در بیماران مبتلا به بیماری تیروئید خفیف خود ایمنی در نظر گرفته شود، اما تنها پس از اطمینان از مصرف ید کافی است. [ETA خلاصه دستورالعمل]

مسیر های آینده و تحقیقات نوظهور

زمینه autoimmunity تیروئید به سرعت در حال تکامل است، با چندین راه امیدوار کننده برای بهبود مراقبت در بیماران مبتلا به دیابت همزمان.

دانلود فیلم Biomarkers

فراتر از TPO و آنتی بادی های Tg، داروهای ایمنی گلوبولین تیروئید (TSI) و آنتی بادی های توروتروتروتروتروتروپین (TRAb) برای ارزش پیش بینی خود مورد مطالعه قرار می گیرند، به ویژه در بیماری Graves، محققان در حال بررسی این هستند که آیا آنتی بادی زیر کلاس ها (IgG1 در مقابل IgG4) با شدت و استراتژی های نظارت بر فیبروز مرتبط است که ممکن است سریع تر از Hashbro باشد.

تغییرات Microbiome

یکی دیگر از زمینه های تحقیقات فعال نقش میکروبیوم روده در کاهش سطح آنتی بادی خود ایمنی است. مطالعات اولیه نشان می دهد که مکمل پروبیوتیک (به عنوان مثال، Lactobacillus و Bifidobacterium) ممکن است آنتی بادی های TPO را در برخی از بیماران کاهش دهد. A 2022 تصادفی یک کاهش 15٪ در آنتی بادی TPO پس از 12 هفته درمان پروبیوتیک در مقایسه با پلاسبو یافت.

دانلود آهنگ Immune-Modulation Therapies

کارآزمایی های بالینی در حال بررسی استفاده از naltrexone کم دوز، ویتامین D و دیگر تنظیم کننده های ایمنی برای کند یا معکوس روند autoimmune است. Lowdose naltrexone وعده داده است در مطالعات آزمایشی برای کاهش سطح آنتی بادی و بهبود کیفیت زندگی در Hashimoto's کمبود ویتامین D در هر دو بیماری تیروئید و نوع 1، و مکمل 1 برای دستیابی به سطوح آنتی بادی کافی و D30 ممکن است.

امتیازات ریسک ژنتیکی

برای بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم و دیابت، مدل های مراقبت های آینده ممکن است نمرات خطر ژنتیکی را برای شناسایی افراد در بالاترین خطر APS-2، اجازه می دهد تا مطالعات نظارت و مداخله پیشگیرانه قبلی با استفاده از امتیازات خطر ژنتیکی برای autoimmunity نشان داده شده است در ریسک استراتژیک، هر چند آنها هنوز به طور گسترده ای در عمل بالینی به تصویب نرسیده اند.

نتیجه گیری

نظارت بر آنتی بادی های تیروئید یک جزء حیاتی و مبتنی بر شواهد مدیریت هیپوتیروئیدیسم خود ایمنی است، به ویژه هنگامی که آن را با دیابت نوع 1 همزیستی می کند. اندازه گیری منظم TPO و Tg پزشکان را قادر می سازد تا فعالیت بیماری را ارزیابی کنند، تصمیمات درمانی را هدایت کنند و پیش بینی تغییرات در عملکرد تیروئید که می تواند بر کنترل گلیک، یکپارچه، مراقبت از بیمار - شامل Endocrin، مراقبت های اولیه، مراقبت از تغذیه، و مراقبت های دقیق تر - جلوگیری از درمان دقیق تر - جلوگیری از درمان دقیق تر از درمان با توجه به بیماران، و جلوگیری از درمان دقیق تر - جلوگیری از درمان دقیق تر، و جلوگیری از درمان دقیق تر، و جلوگیری از درمان دقیق تر، و جلوگیری از درمان دقیق تر، و پیش بینی دقیق تر، و پیش بینی دقیق تر از درمان دقیق تر از درمان دقیق تر از درمان دقیق تر، و پیش بینی می کند.