Hyperthyroidism، دیابت و سلامت استخوان: نگرانی بالینی عمیق

هیپرتیروئیدیسم و دیابت یکی از شایع ترین اختلالات غدد اندئورین هستند که در عمل بالینی مواجه می شوند، در حالی که هر بیماری به طور مستقل خطرات متابولیک و قلبی عروقی را به همراه دارد، بدن فزاینده ای از شواهد به یک تقاطع انتقادی، اغلب نادیده گرفته شده است: تهدید ترکیبی آنها برای یکپارچگی اسکلتی.این ارتباط خطر پوکی استخوان، تجزیه و تحلیل استخوان، و اختلال در درک مسیر، هدف جامع و ارائه دهندگان مراقبت های بالینی ضروری برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی است.

بیماری های Overlap

همزیستی هیپرتیروئیدیسم و دیابت نادر نیست.مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می دهد که تا 12 درصد از بیماران مبتلا به بیماری Graves همچنین دارای دیابت نوع 2 (T2D) هستند و شیوع اختلال تیروئید در جمعیت بیمار مبتلا به تشخیص بیماری خود ایمنی پایین است - هر دو بیماری خود ایمنی - بیماری Graves یک اختلال تیروئیدی است، در حالی که دیابت 1D1 می تواند به طور مشابه اختلال در بدن ایجاد کند.

Hyperthyroidism: مکانیسم های از دست دادن استخوان

هیپرتیروئیدیسم، تعریف شده توسط تولید بیش از حد هورمون های تیروئید (T3 و T4) از غده تیروئید، متابولیسم سیستمیک را تسریع می کند. رایج ترین علل شامل بیماری Graves، نقرس چند منظوره سمی و تیروئید است. فراتر از علائم کلاسیک از کاهش وزن، تنگی، گرما و اضطراب، هیپرتیروئیدیسم به طور عمیقی بازسازی استخوان را مختل می کند.

اثرات مستقیم بر روی سلول های استخوان

هورمون های تیروئید به طور مستقیم فعالیت های استوتوتوست را تحریک می کنند - سلول های مسئول جذب استخوان، آنها همچنین بیان فعال کننده گیرنده فاکتور هسته ای، kappa-B ligand (RANKL) را در پوکی استخوان به ویژه تراکم مواد معدنی در سایت های کاهش می یابد، اثر خالص یک نرخ افزایش گردش گردش استخوان است، با جذب مجدد این عدم تعادل دهان (به ویژه تراکم خالص در استخوان) باعث می شود.

در حالت های هیپرتیروئید، چرخه بازسازی استخوان کوتاه می شود، کاهش زمان موجود برای مواد معدنی کامل.این منجر به انقباضات نازک تر، کاهش ضخامت cortical، و افزایش مطالعات متخلخل، کاهش BMD از 10 تا 20٪ در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم درمان نشده در مقایسه با کنترل های یوتیروئید، با سریع ترین کاهش در سال اول (از دست دادن بیش از حد طبیعی T) است.

خطر Fracture

افزایش شکنندگی استخوان به طور مستقیم به خطر شکستگی بالاتر تبدیل می شود.یک متاآنالیز بزرگ منتشر شده در تیروئید دریافت که بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم دارای خطر 30 تا 50٪ بیشتر از شکستگی لگن و خطر مشابه شکستگی مهره ها هستند.

بازسازی اُتیروئیدیسم از طریق داروهای ضد تیروئید، ید رادیواکتیو یا تیروئید می تواند تا حدودی استخوان را از دست بدهد. BMD اغلب در طول ۱ تا ۲ سال درمان بهبود می یابد، اما بهبودی کامل ممکن است رخ ندهد، به ویژه در افرادی که دارای قرار گرفتن طولانی مدت یا پوکی استخوان هستند.

دیابت و سلامت استخوان: یک رابطه پیچیده

دیابت، هر دو نوع 1 (T1D) و نوع 2 (T2D)، در حال حاضر به عنوان یک عامل اصلی در شکنندگی اسکلت شناخته شده است، در حالی که T1D به طور کلاسیک با BMD پایین تر مرتبط است، پارادوکسی T2D اغلب با نرمال یا حتی افزایش BMD ارائه می شود - با این حال نرخ شکستگی در هر دو نوع بالا می رود.این پارادوکس نشان می دهد که BMD به تنهایی یک اندازه گیری ناقص از استخوان در استخوان است.

پاتوفیولوژی در دیابت نوع 2

در T2D، هیپرگلیسمی مزمن، مقاومت به انسولین و محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته (AGE) در کلاژن استخوان تجمع می کند. AGEs فیبر کلاژن متقابل پیوند متقابل، باعث می شود استخوان بیشتر شکننده شود و کمتر قادر به مقاومت در برابر میکروارگانیسم های استخوان پایین است، این تغییر در خواص مواد استخوان توسط اندازه گیری استاندارد BMD (EXA)، که منجر به یک حس کاذب از امنیت علاوه، کاهش می شود، کاهش می یابد، بنابراین کاهش میزان استخوان تشکیل می شود.

دیابت همچنین استرس اکسیداتیو و التهاب را ترویج می کند که بیشتر باعث اختلال عملکرد پوکی استخوان می شود و جذب مجدد osteoclast- واسطه را ترویج می کند.کلواسیک عوارض مانند رتینوپاتی و نتروپاتی می تواند جریان خون استخوان را کاهش دهد و انتقال مواد مغذی و عوامل رشد را مختل کند و این مشکل را ترکیب کند.

تاثیر داروهای دیابت

برخی از درمان های دیابت همچنین بر سلامت استخوان تأثیر می گذارند. Thiazolidinediones (به عنوان مثال، rosiglitazone) ترویج adipogenesis بیش از osteoblastogenesis، افزایش خطر ابتلا به دیابت سدیم-گلوپورتر-2 (SGLT2) مهار کننده با افزایش کوچکی در شکستگی در برخی از کارآزمایی ها همراه بوده است، اگرچه داده ها همچنان با استفاده از فیبروئیدهای روان شناختی و گیرنده های بسیار مفید به نظر می رسند.

فراتر از داروها، روش کنترل گلیسمیک اهمیت دارد. هیپوگلیسمی مکرر خطر سقوط را افزایش می دهد که می تواند به طور مستقیم منجر به شکستگی شود.کنترل سفت و سخت با تزریق انسولین روزانه متعدد ممکن است ضروری باشد، اما باید در برابر خطر بروز حوادث هیپوگلیسمی که می تواند مزایای اسکلتی را نفی کند، متعادل باشد.

خطر ابتلا به دیابت

بیماران مبتلا به T2D دارای خطر 20 تا 40٪ بالاتر شکستگی لگن هستند و افرادی که T1D دارای خطر بیشتری هستند - تا 6 برابر در برخی مطالعات گروهی. بهبودی Fracture نیز به دلیل بیماری میکروواسکولاتیک، نوروپاتی و کاهش جریان خون استخوان آسیب می بیند. این ترکیب از افزایش شکنندگی و به تاخیر انداختن سیستم یا پیچیده تر شدن مدیریت و یا شایع است.

اثر سیتری تیروئید و دیابت بر استخوان

هنگامی که هیپرتیروئیدیسم و دیابت همزیستی می کنند، خطرات اسکلتی افزودنی یا احتمالا هم افزایی هستند.هر دو شرایط سرعت گردش استخوان را از طریق مسیرهای جداگانه اما مکمل تسریع می کنند: هیپرتیروئیدیسم باعث جذب مجدد می شود، در حالی که دیابت باعث ایجاد و کاهش کیفیت استخوان مزمن می شود، که به هر دو اختلال شایع است، افزایش استخوان از طریق تحریک های التهابی مانند TNF و IL-6.

مطالعه گروهی از گزارش داد که بیماران مبتلا به بیماری Graves و T2D دارای خطر 2.5 برابر افزایش هر شکستگی در مقایسه با کسانی که هر دو بیماری به تنهایی.این یافته تاکید نیاز به مدیریت زودهنگام، مدیریت تهاجمی از هر دو اختلال بهداشتی برای حفظ استخوان.

عوامل خطر مشترک

  • عدم تعادل هورمونی [FLT 1] - هر دو شرایط محور اندوکیرین را مختل می کنند، با هیپرتیروئیدیسم کاهش TSH و تغییر انسولین / IGF-1 سیگنال.
  • التهاب سیتریونیک - التهاب کم درجه سیستم باعث افزایش فعالیت های پوکیتال می شود و عملکرد پوکی استخوان را سرکوب می کند.
  • و یائسگی - کاهش استخوان مربوط به سن با اثرات هر دو شرایط ترکیب شده است؛ کمبود در زنان پس از یائسگی بیشتر خطر را تقویت می کند.
  • کمبودهای بی اهمیت - کنترل گلیسمیک ضعیف ممکن است منجر به کمبود کلسیم و ویتامین D شود؛ هیپرتیروئیدیسم تقاضای متابولیک برای این مواد مغذی را افزایش می دهد.

تاثیر بر ریسک های Fracture

  • افزایش شکنندگی استخوان [FLT 1] - کاهش BMD و کیفیت ماتریس استخوان تغییر یافته است.
  • [در این میان] احتمال شکستگی به ویژه در لگن، ستون فقرات و مچ پا بیشتر است.
  • [[۱] [۱۰] پس از شکستگی، شفای را پس از شکستگی [۱۰] کاهش دهید [۱۰] - با توجه به کمبود میکروواسک و کاهش متابولیسم استخوان.

تصویر برداری بالینی و ملاحظات تشخیصی

با توجه به ریسک بالای اسکلت، پزشکان باید آستانه پایین برای ارزیابی سلامت استخوان در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم، دیابت یا هر دو را حفظ کنند.[۱۰] دستورالعمل های جامعه Endocrine توصیه می کند تست BMD توسط دو انرژی X-ray aoriometryD (XD) یا اختلال پس از یائسگی برای پایان دادن به یک مرد و یا یک اختلال در پایان دادن به پایان دادن به پایان دادن به پایان دادن به پایان دادن به یک مرد.

در بیماران جوان تر با بیماری طولانی مدت یا عوامل خطر اضافی (استفاده از استروئید، شکستگی قبل، سابقه خانوادگی پوکی استخوان)، غربالگری قبلی ممکن است تضمین شود. ابزارهای اضافی مانند ابزار ارزیابی ریسک Fracture ( نشانگرهای PLT:1FRAX [F:2] می توانند به طور خاص تجزیه و تحلیل استخوان های عضلانی 10 (مانند تصاویر بیش از حد مجاز) کمک کنند.

ارزیابی آزمایشگاه باید شامل کلسیم سرم، 25 هیدروکسی ویتامین D و نشانگر گردش استخوان برای هدایت مکمل و تصمیم گیری های درمانی باشد.برای بیماران مبتلا به دیابت، آزمایش های اضافی مانند کراتینین سرم و میزان تصفیه گلوماتیک (eGFR) مهم هستند، زیرا اختلال آدرنال هر دو متابولیسم استخوان و انتخاب داروهای پوکی استخوان را تحت تاثیر قرار می دهد.

استراتژی های مدیریت

بهینه سازی کنترل در داخل

سنگ بنای حفاظت از استخوان در این بیماران در حال دستیابی و حفظ اتیروئیدیسم و اگلیسمی است.برای هیپرتیروئیدیسم، این بدان معنی است که نرمال کردن TSH با درمان مناسب - داروهای ضد تیروئید (مالومزول، پریلتوزولوورادو)، ید رادیواکتیو یا جراحی پس از دستیابی به آن، BMD تثبیت و جایگزینی ممکن است تا حدودی بهبود یابد.

برای دیابت، کنترل گلیسمی دقیق (HbA1c <7٪ برای اکثر بیماران) تجمع AGE را کاهش می دهد و عملکرد پوکی استخوان را بهبود می بخشد، با این حال، احتیاط لازم است: هیپوگلیسمی شدید می تواند خطر سقوط را افزایش دهد، و مزایای آسیب پذیری استخوان را کاهش دهد.

مداخلات استخوان-شمال

کلسیم و مکمل ویتامین D

مصرف کلسیم (1000 تا 1،200 میلی گرم در روز) و ویتامین D (800-1000 IU / روز) برای سلامت استخوان ضروری است و باید به مصرف رژیم غذایی فردی و سطح سرم اختصاص داده شود. 25- هیدروکسی ویتامین D به ویژه در بیماران مبتلا به دیابت مهم است، که در معرض خطر کمبود بالاتر به دلیل اختلالات کلیوی یا عادات غذایی ضعیف هستند.

درمان دارویی

بیماران مبتلا به پوکی استخوان (T-score ≤ -2.5) یا خطر شکستگی بالا باید داروهای فعال استخوان را بدون در نظر گرفتن وضعیت اندئورین دریافت کنند. عوامل خط اول شامل بیسکویت (الندرونات، افزایش یا اسید ⁇ ونیک)، که سرکوب جذب استخوان و موثر در هر دو هیپرتیروئیدیسم و دیابت Denoab، جلوگیری از آن است (در نظر می رسد که داروهای ضد انعقادی محدود به عنوان داروهای ضد عفونی کننده های ضد عفونی کننده هستند).

مهم است که توجه داشته باشید که هورمون درمانی تیروئید برای هیپوتیروئیدیسم (به عنوان یک نتیجه معمول از ید رادیواکتیو) باید به دقت دوز شود تا از بیش از حد درمان جلوگیری شود، که می تواند باعث از دست دادن استخوان به طور مشابه، گلوکوکورتیکوئیدهای مورد استفاده برای مداروتیو یا عوارض دیابت Graves را به حداقل برساند هر زمان که ممکن است به دلیل اثرات قوی استخوان کاهش یابد.

سبک زندگی و اقدامات پیشگیرانه

  • ورزش تحمل - آموزش مقاومت، پیاده روی و فعالیت های تاثیر تحریک تشکیل استخوان و بهبود تعادل، کاهش خطر ابتلا به دیابت، برنامه های ورزشی تحت نظارت نیز می تواند کنترل گلیسمیک را بهبود بخشد.
  • ] جلوگیری از همه - به ویژه در بزرگسالان مسن با نوروپاتی مرتبط با دیابت یا اختلال بینایی مهم است.ارزیابی ایمنی خانه، بررسی بینایی و آموزش تعادل (مانند تای چی) می تواند به طور قابل توجهی کاهش بروز شکستگی.
  • ] توقف و اعتدال الکل [FLT 1 ] - هر دو تنباکو و الکل اضافی باعث کاهش استخوان و افزایش خطر شکستگی می شوند. مشاوره و دارو درمانی برای ترک سیگار باید ارائه شود.
  • بهینه سازی - یک رژیم غذایی غنی از کلسیم (هواپی، سبزیجات برگ، بادام)، ویتامین D (ماهی چرب، غذاهای غنی، پروتئین، منیزیم و ویتامین K از سنتز ماتریس استخوان برای بیماران مبتلا به دیابت، مدیریت کربوهیدرات نباید مواد مغذی پشتیبانی استخوان را به خطر بیاندازد.

ملاحظات ویژه در بیماران با هر دو شرایط

مدیریت هیپرتیروئیدیسم در بیمار مبتلا به دیابت نیاز به توجه دقیق به تعاملات متابولیک دارد.پرتیروئیدیسم اغلب می تواند کنترل گلیسمیک را با افزایش تولید گلوکز کبدی و ترخیص انسولین تشدید کند که منجر به افزایش انسولین یا الزامات هیپوگلیسمی خوراکی می شود.در مقابل، درمان هیپرتیروئیدیسم اغلب گلوکز خون را کاهش می دهد، و تغییرات دوز را ضروری می کند.

علاوه بر این، درمان ید رادیواکتیو می تواند به طور گذرا عملکرد تیروئید را بدتر کند و باید با نظارت نزدیک به گلوکز انجام شود. بیماران در داروهای ضد تیروئید باید برای یک آمبولتیکولاکتیکوز و سمیت کبدی تحت نظارت قرار گیرند که ممکن است در افرادی که مبتلا به تیروئید هستند، پس از عمل هیپوپارتیروئیدیسم یک خطر است؛ هیپوکالمی در تنظیم بیماری های مرتبط با دیابت پیچیده باشد.

تعاملات آخری اضافی شامل اثرات بر نشانگرهای استخوان است. هورمون تیروئید پس از انحلال می تواند نشانگرهای گردش استخوان را تغییر دهد، و لازم است تا قبل از شروع درمان پوکی استخوان، مقادیر پایه را دوباره جذب کند.

آموزش بیمار و پیگیری طولانی مدت

بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم و دیابت باید آموزش و پرورش در مورد خطر شکستگی بالا و اهمیت حفظ سلامت استخوان دریافت کنند، این شامل درک نقش داروها، تغییرات شیوه زندگی و غربالگری منظم است.

پیگیری منظم باید شامل تست تراکم استخوان سالانه برای بیماران پرخطر بالا، همراه با نظارت بر عملکرد تیروئید، کنترل گلیسمی و عملکرد کلیه باشد.یک رویکرد چند رشته ای شامل اندئورینولوژیست ها، ارائه دهندگان مراقبت های اولیه، رژیم غذایی و فیزیوتراپیست ها می تواند نتایج را بهینه کند.

توسعه تحقیقات و مسیرهای آینده

مطالعات اخیر حیوانی نشان می دهد که مسیر سیگنال دهی Wnt/β-catenin -مرکز تشکیل استخوان - توسط هورمون تیروئید بیش از حد و هیپرگلیسمی مختل شده است.هدف این مسیر با عوامل جدید ممکن است مزایای دوگانه ای را ارائه دهد. کارآزمایی های بالینی در حال بررسی استفاده از تنظیم کننده های گیرنده انتخابی هستند که مزایای متابولیک را بدون اثرات جانبی اسکلتی حفظ می کنند.

مطالعات گروهی بزرگ، از جمله مطالعات گروه (FLT:0) NIH] موسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی ، همچنان به اصلاح ابزار های نوسان خطر برای پیش بینی شکستگی در بیماران مبتلا به اختلالات کبدی ترکیبی ادامه می دهد.

نتیجه گیری

ارتباط بین هیپرتیروئیدیسم، دیابت و سلامت استخوان یک نمونه قانع کننده از چگونگی ادغام سیستم های Endocrine برای نفوذ بسیار بیشتر از اهداف اولیه آنها است. چپ بدون درمان، ترکیب جذب سریع، تشکیل اختلال و کاهش کیفیت استخوان مرحله را برای جلوگیری از شکستگی های قابل توجه که بیماری های قابل توجه و مرگ و میر را با غربالگری فعالانه استخوان، دستیابی به بهینه، و مدیریت طولانی مدت و استفاده از نتایج بالا و درمان می کند.