Table of Contents

مقدمه: تعادل کنترل دیابت با ایمنی قلب و عروق

برای میلیون ها نفر از افراد مبتلا به دیابت نوع 2، دستیابی و حفظ کنترل گلیسمیک برای جلوگیری از عوارض طولانی مدت مانند نوروپاتی، نتروپاتی و رتینوپاتی، یک کلاس از داروهای خوراکی، تیازدینیdio (که اغلب به نام TZDs نامیده می شود)، از اواخر دهه 1990، یک اصل اصلی در مدیریت دیابت بوده است، مانند داروهای pioglita و خرابی کار - که به طور موثر می تواند حساسیت بدن آنها را افزایش دهد.

این ارتباط بین تیازولیدین و شکست قلبی باعث تحقیقات گسترده، هشدارهای نظارتی و بحث های مهم در جامعه پزشکی شده است. درک مکانیسم های پشت این خطر، جمعیت بیشتر آسیب دیده، و استراتژی های کاهش آسیب برای پزشکان و بیماران به طور یکسان ضروری است.در حالی که TZD ها یک گزینه مناسب برای برخی از افراد هستند، استفاده آنها نیاز به انتخاب دقیق بیمار، نظارت دقیق، و ارزیابی کامل خطر دارد.

درک تیازولدینی: مکانیسم و نقش در درمان

تیازولدینیسونی ها یک کلاس از عوامل حساس به انسولین هستند که یک گیرنده هسته ای خاص را به عنوان گاما گیرنده پروتینوئیدی فعال کننده (PPAR-gamma) هدف قرار می دهند که به شدت در بافت های تیز، عضلات اسکلتی و کبد با فعال کردن گاما گیرنده های PPAR-gamma، TZD، ذخیره سازی آزاد اسید های چرب را افزایش می دهد و باعث کاهش سطح گلوکز می شود و اثرات گلوکز کم مصرف می شود.

PPAR-gamma فعال سازی و اثرات متابولیک

مکانیسم TZDs فراتر از متابولیسم گلوکز است. فعال سازی PPAR-gamma همچنین بر متابولیسم چربی، تمایز آگادیپوکت و بیان ژن های درگیر در استostasis انرژی تأثیر می گذارد، این اثرات متخلخل می تواند منجر به افزایش در بالا بودن لیپوپروتئین (HDL) کلسترول و کاهش در تری گلیسیرید، اگرچه کاهش کم پروتئین (LD) احتمال ابتلا به لیپوزندگی آنها، گاهی اوقات افزایش می یابد و همچنین مزایای ضد التهابی آن را افزایش دهد.

داروهای تایید شده: Pioglitazone و Rosiglitazone

دو تن اصلی برای استفاده بالینی تایید شده اند: pioglitazone (Actos) و rosiglitazone (Avandia) در حالی که هر دو داروها مکانیسم مشابهی را به اشتراک می گذارند، آنها در کاهش گیرنده خود در شرایط قابل توجه و پروفایل های متابولیک تفاوت دارند. Pioglita به طور معمول به دلیل پروفایل مطلوب تر چربی و کاهش یافته است.

بحث ایمنی قلب و عروق: از وعده تا نگرانی

آزمایشات اولیه تیازولدینی بر اثربخشی گلیکیسمی متمرکز شده اند، اما بعد از آن مطالعات نتایج بزرگ و متاآنالیز پرچم قرمز را در مورد ایمنی قلبی عروقی خود افزایش داد. نگرانی اصلی افزایش خطر نارسایی قلبی است، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی و یا عوامل خطر متعدد.

بازگشت مایع و ادما: مکانیسم اولیه

بیشترین اثر نامطلوب مرتبط با TZD ها به نارسایی قلبی، حفظ مایعات است که منجر به جوش های محیطی می شود. مکانیسم شامل فعال سازی PPAR-gamma در کلیه ها است که باعث جذب سدیم در مجرای ذخیره سازی مایع می شود، مانند اثر گیرنده های مواد معدنی و غیر فعال کننده.

شواهد بالینی پیوند TZDs به نارسایی قلبی

چندین کارآزمایی بالینی و مطالعات مشاهده ای ارتباط بین TZDs و نارسایی قلبی را مورد بررسی قرار داده اند، به عنوان مثال، متاآنالیز بزرگ منتشر شده در JAMA گزارش داده است که روزیگلتا با افزایش 25 تا 30٪ در خطر نارسایی قلبی در مقایسه با پلاسبو یا سایر داروها به طور مشابه، داده های RECO (ReCORD) کاهش خطر ابتلا به بیماری های قلبی در منطقه دیابت را نشان داد.

مطالعه RECORD و Rosiglitazone

کارآزمایی RECORD یک مطالعه چند مرکز، باز برچسب، غیر عفونی کننده طراحی شده برای ارزیابی نتایج قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بود، پس از یک میانگین پیگیری 5.5 سال، بروز نارسایی قلبی 2.5 برابر بیشتر در بیماران مبتلا به گلیسمی نسبت به کسانی که در متافورین یا ulfluonya قرار داشتند، باعث شد که این یافته ها برای ارزیابی مواد مخدر و داروی دیگر (FDA) استفاده کنند.

مطالعه دقیق و Pioglitazone

در مقابل، کارآزمایی بالینی پروستاتاتیک در ماکروVascular Events Events Events (ACTIVE) مطالعه pioglitazone را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 مورد بررسی قرار داد و بیماری ماکروواسپاتیک را ایجاد کرد، در حالی که pioglitazone به طور قابل توجهی نقطه اصلی مرگ، myocardial infarction را کاهش نداد، یا اینکه با توجه به میزان بالای نارسایی قلبی (1٪) همراه بود.

جمعیت بیمار در افزایش خطر برای شکست قلب TZD

همه بیمارانی که تیازولیدینی ها مصرف می کنند، شکست قلبی را ایجاد نمی کنند. شناسایی جمعیت های پرخطر برای تجویز ایمن ضروری است. عواملی که به طور قابل توجهی احتمال بروز عوارض قلبی را افزایش می دهند شامل بیماری قلبی از قبل موجود، اختلال کلیوی، استفاده از انسولین و سن بالاتر است.

بیماری های قلبی و ریسک پذیری

بیماران مبتلا به سابقه نارسایی قلبی، اختلال عملکرد بطن چپ یا بیماری عروق کرونر در بالاترین خطر قرار دارند. دستورالعمل های فعلی از FDA و انجمن دیابت آمریکا (ADA) توصیه می کنند در مورد استفاده از TZD در بیماران مبتلا به انجمن قلب نیویورک (NYHA) کلاس III یا IV نارسایی قلبی، حتی در بیماران مبتلا به کلاس NYHA I II یا (d)، علائم خطر ابتلا به درمان دقیق باید منعکس شود - اگر نشان داده شود.

اختلال در برابر انسولین و استفاده از انسولین

بیماری مزمن کلیه توانایی دفع سدیم و آب را کاهش می دهد، ترکیب اثرات حفظ مایعات TZDs علاوه بر این، بیماران در درمان انسولین در معرض خطر بالا هستند زیرا انسولین خود جذب سدیم را ترویج می کند. ترکیبی از TZD و انسولین با بروز قابل توجهی بالاتر از بیماری های جایگزین و نارسایی قلبی مرتبط است، در این بیماران جایگزین، ممکن است مهار کننده های S2G را جذب کنند.

سن، رابطه جنسی و سایر عوامل خطر

بزرگسالان مسن تر (age >65 سال) بیشتر مستعد نارسایی قلبی به دلیل کاهش سن در ذخیره قلبی و عملکرد کلیوی هستند، برخی مطالعات همچنین نشان می دهد که زنان ممکن است خطر کمی بالاتر از TZD ناشی از edema داشته باشند. Comorbid شرایط مانند فشار خون، چاقی و فیبریت بیشتر خطر ابتلا به کلینیک ها باید این عوامل را در هنگام ارزیابی یک درمان TZD در نظر بگیرند.

تعادل مزایای و خطرات: تصمیم گیری بالینی

علی رغم خطر نارسایی قلبی، تیازولیدینی ها گزینه ارزشمندی برای برخی از بیماران باقی می مانند، به ویژه کسانی که نمی توانند متفورمین را تحمل کنند، دارای پیشگیری از عوامل دیگر هستند یا نیاز به کاهش گلیسمیک اضافی دارند.

ارزیابی خطر قلبی عروقی قبل از تجویز

قبل از شروع TZD، پزشکان باید یک سابقه دقیق بیمار را به دست آورند، معاینه فیزیکی برای نشانه های حفظ مایعات انجام دهند و کار آزمایشگاهی پایه را از جمله تست های عملکرد آدرنال و پپتید B-type natriuretic (BNP) اگر نارسایی قلبی مشکوک باشد، اکولین کارتوگرافی ممکن است در بیماران مبتلا به عوامل خطر قلبی در نظر گرفته شود.

نظارت و مدیریت Dose

هنگامی که درمان شروع می شود، نظارت منظم ضروری است.به بیماران توصیه می شود روزانه وزن خود را وزن کنند و هر گونه افزایش سریع وزن (>2 کیلوگرم در هفته)، تورم پا یا تنگی نفس را بررسی کنند، کلینیک ها باید در هر بازدید از آن ها بررسی کنند و دوز را کاهش دهند یا اگر حفظ مایع افزایش یابد، کمترین دوز موثر باید استفاده شود و استراتژی های مدیریت قلب باید بلافاصله متوقف شود.

وقتی TZDs را بر روی گزینه های جایگزین انتخاب کنید

برای بیمارانی که کاندید برای متفورمین نیستند (به عنوان مثال، کسانی که مبتلا به بیماری مزمن کلیوی هستند) و هیچ مدرکی از نارسایی قلبی ندارند، TZD می تواند یک عامل موثر در خط دوم باشد.در غیاب پیشگیری از بارداری، برخی پزشکان هنوز TZDrag را بر روی ulfonylureas به دلیل خطر پایین هیپوگلیسمی و وزن خنثی (حتی با کاهش دهنده های ثابت شده است.

هشدار های نظارتی و دستورالعمل های بالینی فعلی

سازمان های نظارتی در سراسر جهان هشدارهای قوی در مورد خطر نارسایی قلبی مرتبط با TZDs در سال 2007 صادر کرده اند، FDA یک هشدار جعبه سیاه را به هر دو منطقه pioglita و rosiglita در مورد افزایش خطر نارسایی قلبی اضافه کرده است.در سال 2010، رگولاتورهای اروپایی به طور کامل به دلیل نگرانی های قلبی عروقی، امروز، FDA نیاز به تجویز roglitazone تنها از طریق یک برنامه توزیع محدود باقی مانده است.

آژانس پزشکی و پزشکی اروپا (EMA) توصیه های

FDA توصیه می کند که TZD ها نباید در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی نشانه ای استفاده شوند، برای بیماران مبتلا به سابقه نارسایی قلبی اما بدون علائم فعلی، دارو باید با احتیاط و کوچکترین دوز ممکن شروع شود. EMA توصیه می کند از TZD در بیماران مبتلا به هر مرحله از نارسایی قلبی اجتناب کنید، با توجه به خطر تشدید درمان های جایگزین در بیماران حداقل یک عامل بیماری قلبی عروقی.

محل درمان با توجه به دستورالعمل های اصلی

انجمن دیابت آمریکا (ADA) و انجمن اروپایی برای مطالعه دیابت (EASD) توصیه می کند که pioglitazone به عنوان یک گزینه بالقوه خط سوم در بیماران بدون نارسایی قلبی استفاده شود. استانداردهای 2022 ADA از مراقبت از وضعیت: "Thiazolribdios باید با احتیاط در بیماران در معرض خطر نارسایی قلبی استفاده شود و در کسانی که مبتلا به نارسایی قلبی (انجمن جامع قلب) هستند، تاکید می کند.

  • ] دستورالعمل (2023: [ TZD ها به عنوان درمان خط اول توصیه نمی شوند؛ تنها در بیماران در معرض خطر قلبی و بدون edema یا سابقه نارسایی قلبی در نظر بگیرید.
  • دستورالعمل: از pioglitazone و rosiglitazone در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یا اختلال systolic باقی مانده است.
  • دستورالعمل های NICE (UK): Pioglitazone ممکن است به عنوان بخشی از درمان دوگانه یا سه گانه استفاده شود، اما در شکست قلبی ممنوع است.

مسیرهای آینده: استفاده ایمن تر TZDs و Biomarker-Guided

تحقیقات در ارتباط بین TZD ها و نارسایی قلبی ادامه دارد. دانشمندان در حال بررسی این هستند که آیا ترکیبات PPAR-gamma-sparing یا تنظیم کننده های PPAR می توانند مزایای حساسیت به انسولین را بدون ایجاد احتباس مایع حفظ کنند، برخی از مطالعات پیش بالینی پیشنهاد می کنند که اصلاح حلقه تیاززولدینیون می تواند عوارض جانبی کلیوی را کاهش دهد، علاوه بر این، انواع ژنتیکی باز کردن این روش ها ممکن است به بیماران دقت توضیح دهد، در حالی که برخی از بیماران فعلی را توضیح نمی دهند، تا زمانی که برخی از روش های بالینی دقیق نیست.

نتیجه گیری: انتخاب کامل در مراقبت از دیابت

ارتباط بین تیازولیدینی ها و نارسایی قلبی به خوبی تثبیت شده است، اما به این معنا نیست که این داروها هیچ نقشی در مدیریت دیابت مدرن ندارند، برای بیماران با دقت انتخاب شده – کسانی که بیماری قلبی از قبل موجود، اختلال کلیوی یا خطر ابتلا به آن وجود ندارد – TZD ها می توانند بهبود معنی دار گلیکیکیک را با خطر کم هیپوگلیسمی ارائه دهند.

همانطور که عوامل ضد هیپرگلیسمی جدیدتر با داده های ایمنی قلبی عروقی همچنان ظهور می کنند، استفاده از TZD ها احتمالا محدود تر خواهد شد، با این حال، در تنظیمات که هزینه یا تحمل یک نگرانی است، pioglitazone همچنان یک گزینه عملی است.در نهایت، استفاده ایمن از تیازولدیوانه ها به مراقبت از کلینیک بستگی دارد، پایبندی به نظارت بر خطرات و استفاده از مکانیزم های بهداشتی و اطمینان از آنها می تواند به حداقل رساندن خطرات مراقبت های بهداشتی و اطمینان از درمان و اطمینان از درمان و اطمینان از درمان های فعال کمک کند.

[[ویرایش] [۱] [۱۰]