نقش تزریق ضد پیری در درمان دی اکسید غیر فعال کننده

مقدمه: رد کردن پارادیگم درمان برای دیاستاتیک غیر فعال

رتینوپاتی دیابتی غیر فعال (NPDR) نشان دهنده اولین مرحله بالینی قابل تشخیص آسیب شبکیهی ناشی از دیابت است.برای دهه ها، مدیریت تقریبا به طور انحصاری بر اصلاح عامل خطر سیستمیک متکی بود - کنترل گلیکپاتی، تنظیم فشار خون و مدیریت چربی - همراه با نظارت دوره ای فتوسکوپی، فرض اساسی این بود که مداخله می تواند صبر کند تا عوارض جانبی پیشگیری از بیماری (درمان معکوس) یا پیشگیری مستقیم (D.

این بررسی جامع نقش فزاینده درمان ضدVEGF در NPDR را بررسی می کند.ما مکانیسم های مولکولی را که آسیب شبکیه را هدایت می کنند، پروفایل های متمایز عوامل ضدVEGF، کارآزمایی های بالینی برجسته که از مداخله اولیه، جنبه های عملی انتخاب بیمار و پروتکل های درمان و نوآوری های نوظهور که وعده می دهند مراقبت را در سال های آینده تغییر دهند، پوشش می دهیم.

مولکولی و سلولی باسوی NPDR: چرا VEGF به هدف مرکزی تبدیل می شود

هیپرگلیسمی مزمن یک آبشار پیچیده از آسیب متابولیک را در واحد نوروپاتی شبکیه آغاز می کند. سطح گلوکز بالا پایدار مسیر پلیول را هدایت می کند، افزایش استرس اکسیداتیو، سرعت بخشیدن به تشکیل محصولات جانبی پیشرفته گلیکاسیون (AGE)، و فعال کردن پروتئین از C (PKC) سیگنال می دهد. این فرآیندها در انتهای شبکیه پا و یخ زدگی درونی، و مسدود کننده، و پیشرو، به خطر انداختن داخلی، و جلوگیری از آن، و مسدود کردن سرب.

از آنجا که بافت شبکیه به دلیل انسداد جزئی، به طور فزاینده هیپوکسیک می شود، عامل رونویسی هیپوکسی-inucible-1α (HIF-1α) تثبیت و تبدیل به هسته، که در آن به طور قابل توجهی نشانگر بیان VEGF است، قبل از اینکه نئوپاتی به نظر برسد، غلظت های عصبی بیش از حد افزایش می یابد (این نشانه های سلول قابل تشخیص است که باعث می شود.

حضور VEGF بالا همچنین باعث توسعه DME می شود که می تواند در هر مرحله از NPDR رخ دهد و شایع ترین علت از دست دادن بینایی متوسط در این جمعیت است.با خنثی کردن تزریق های ضدVEGF به طور همزمان باعث کاهش ارکیده و سرکوب محرک منحصر به فرد است که در غیر این صورت چشم به سمت PDR فشار می آورد این مکانیسم دوگانه عمل ضد شیمی درمانی یا بدون مداخله منطقی است.

پروفایل های زیست شناسی از عوامل ضدVEGF که در NPDR استفاده می شوند

سه عامل ضدVEGF در حال حاضر بر عمل بالینی برای بیماری چشم دیابتی تسلط دارند، هر کدام دارای خواص دارویی متمایز، ویژگی های الزام آور و شواهد بالینی حمایت از استفاده از آن در NPDR هستند. انتخاب در میان آنها بستگی به شدت بیماری، حضور DME، ملاحظات هزینه و عوامل بیمار فردی دارد.

Ranibizumab (Lucentis)

Ranibizumab همچنین یک تکه آنتی بادی مونوکلیک (Fab) با وزن مولکولی 48 kDa است، با بهبود های بالا به تمام تجزیه و تحلیل های کاهش یافته (RVEGF-A) و اندازه کوچک آن باعث تسهیل نفوذ شبکیه خوب پس از تزریق داخل گرایانه می شود، اما دارای یک تجزیه و تحلیل نسبتا کوتاه مدت تقریباً سه روز اول است - و یا حداقل یک روش بالینی را برای ترجمه دقیق، به مدت سه ماه اول.

Aflibercept (Eylea)

Aflibercept یک پروتئین مخلوط مجدد (206 kDa) است که شامل دامنه های اضافی VEGFR-1 و VEGFR-2 است که به طور متوسط با کاهش سرعت FcHD در هر هفته 2 تثبیت شده است و به دنبال آن، کاهش ضخامت مولکولی بیشتر از 7، کاهش یافته است.

Bevacizumab (Avastin)

Bevacizumab یک آنتی بادی یکپارچه انسانی کامل (149 kDa) است که در ابتدا برای درمان سرطان سیستمیک توسعه یافته است، استفاده از برچسب آن در ophthalmology به دلیل هزینه های بسیار پایین تر آن نسبت به چشم های بصری با تشخیص IPpx و aflibercept. علی رغم اندازه بزرگتر آن، که ممکن است نفوذ شبکیه را کند، واکسیناسیون به طور چشمگیری پایین تر از دید مستقیم (به طور دقیق تر از حد پایین بودن دید مستقیم و پایین تر از حد پایین بودن آن نشان داده شده است.

دادگاه های بالینی Landmark حمایت از Anti-VEGF در NPDR

پایه شواهد برای درمان ضدVEGF در NPDR در طول دهه گذشته به طور قابل ملاحظه ای بالغ شده است و چندین مطالعه کلیدی به طور مستقیم به این سوال اشاره می کند که آیا مداخله اولیه تاریخ طبیعی بیماری را تغییر می دهد یا خیر.

پروتکل DRCR.net W

پروتکل W یک کارآزمایی بالینی چند مرکز بود که برای ارزیابی اینکه آیا درمان سریع با aflibercept می تواند از توسعه عوارض تهدید کننده بینایی در چشم با NPDR متوسط تا شدید، مطالعه ثبت نام بدون DME در مرحله پایه و تصادفی آنها را دریافت کند تا هر 8 هفته (بعد از 4 دوز اولیه ماهانه) یا تزریق های سایه با بالاترین میزان توجه به کاهش اولیه کاهش یافته های WDR نشان دهد.

محاکمه PANORAMA

PANORAMA یک کارآزمایی دو برابر، تحت کنترل سایه با تمرکز بر چشم با نسبتا شدید به NPDR شدید (سطح 47 یا 53) بدون شرکت کنندگان DME به طور تصادفی برای دریافت یک داروی ضد تعادل 2 میلی گرم در هر 8 هفته (پیاده روی 4 ماهانه بارگذاری) یا سایه در 24 ماه، یک گروه بهبود یافته به طور قابل توجهی کاهش یافته است.

آناهای ثانویه از RISE، RIDE و پروتکل I

در حالی که آزمایشات RISE و RIDE برای ارزیابی raniomab برای DME طراحی شده بودند، تجزیه و تحلیل های ثانویه پیش بینی شده آنها شواهد اولیه ای را ارائه داد که درمان ضدVEGF می تواند نمرات DRSS را بهبود بخشد.در RISE، 56.ME از اثرات جانبی بر روی چشم های تحت درمان، نشان داد که بهبود دو مرحله ای یا بیشتر در DRSS در 24 ماه، در مقابل 11٪، به طور مشابه کاهش یافته است.

مزایای درمان ضدVEGF در NPDR: Beyond Vision Stabilization

کاهش Macular Edema و بهبود بصری

برای بیماران مبتلا به NPDR و DME همزمان، تزریق ضدVEGF باعث کاهش سریع و چشمگیر در ضخامت شبکیه مرکزی می شود، اغلب در ماه اول درمان، این به طور مستقیم به بهبود در بینایی بصری، حساسیت کنتراست و توانایی خواندن تبدیل می شود.

پیشگیری از پیشرفت به PDR

توانایی جلوگیری یا تاخیر پیشرفت به PDR مسلماً مهم ترین مزیت بلند مدت مداخله ضدVEGF اولیه است. PDR خطرات خونریزی شدید، جداسازی شبکیه روده بزرگ و گلوکوم نئوواسکولا را دارد و همه آنها می توانند باعث از دست رفتن بینایی دائمی و شدید شوند.کاهش خطر تقریباً 50٪ مشاهده شده در پروتکل و WPANOR نشان دهنده جلوگیری از این نتایج ویرانگر است.

بازگشت واقعی نشانه های رتینوپاتی

ویژگی متمایز درمان ضدVEGF در NPDR توانایی آن برای تولید رگرسیون واقعی علائم رتینوپاتی است.منبعوس عکاسی از کارآزمایی های بالینی نشان می دهد که وضوح میکروآرشیسم ها، خونریزی ها و شگفتی های سخت در چشم های درمان شده - تغییراتی که به ندرت با مدیریت فاکتور سیستمیک به تنهایی دیده می شود، این بهبودSS با کاهش خطر ابتلا به عوارض سلولی و تثبیت سطح شبکیه ای در معرض خطر قرار می گیرد.

حفظ عملکرد بصری و کیفیت زندگی

ضدVEGF Therapy نه تنها یک نشانه بصری مرکزی، بلکه زمینه های بصری محیطی و دید شبانه را نیز حفظ می کند که اغلب با فتوکپی پانورامای (PRP) قربانی می شود، در حالی که در ایجاد بازگشت به نئوواسپاتیکاسیون موثر است، بنابراین با تخریب مناطق بزرگ شبکیه ای از شبکیه، منجر به انقباض دائمی بینایی، اختلال در سازگاری تاریک و کاهش کیفیت زندگی در حالی که جلوگیری از این اثرات مخرب بیماری است.

محدودیت ها، ریسک ها و چالش های عملی

درمان Burden و Adherence

آنتیVEGF Therapy نیاز به تعهد مستمر به تزریق های منظم دارد. دوزهای بارگذاری اولیه معمولا هر 4 هفته برای 3 تا 6 ماه تجویز می شود، و پس از آن یک رژیم درمان و غیر پایدار است که ممکن است به طور نامحدود ادامه یابد.برای بیماران، این بدان معنی است که بازدید مکرر کلینیک، زمان دور از کار یا خانواده، و ناراحتی تزریق مکرر تزریق داخل واقعی غیرپیشرفته است که حتی نتایج قابل توجهی را نشان می دهد.

در حالی که عوارض جدی غیر معمول است، تزریق داخل گرایانه خطرات واقعی را به همراه دارد. Endophthalmitis، اغلب عوارض ترس، در حدود 1 در 2000 به 1 در 5000 تزریق رخ می دهد.تروتیک، آسیب لنز و التهاب داخل چشم به طور معمول نادر است، اما اغلب، بیماران مبتلا به خونریزی زیرکانی، شناور، افزایش گذرا از فشار داخل چشم، و ناراحتی خفیف هستند.

ملاحظات ایمنی سیستمیک

از آنجا که عوامل ضدVEGF به چشم تزریق می شوند، جذب سیستمیک رخ می دهد و غلظت های قابل اندازه گیری پلاسما از این داروها می تواند پس از مدیریت داخل گرایانه تشخیص داده شود. متاآنالیز کارآزمایی های بالینی نشان داده است که افزایش کوچک اما آماری قابل توجه در خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی (مانند سکته مغزی یا کارتی من در دوروتی) با bizabum و acepter به ویژه کاهش مقدار تقریبی 2٪ خطر ابتلا به آن است.

موانع هزینه و دسترسی

هزینه درمان ضدVEGF به طور گسترده ای بسته به عامل، پوشش بیمه و سیستم مراقبت های بهداشتی. Aflibercept و ranibizumab داروهای بیولوژیک گران قیمت هستند، با هزینه های هر گونه سوء مصرف کننده از 500 دلار به بیش از 2000 دلار در ایالات متحده، حتی با بیمه، پرداخت و تخفیف می تواند مشکلات مالی ایجاد کند.

بسته به کنترل دیابت سیستمیک

تزریق آنتیVEGF به پیامدهای پایین جریان هیپرگلیسمی منجر می شود اما بیماری متابولیک اساسی را تصحیح نمی کند. بیماران باید کنترل گلیسمیک خود، فشار خون و نمایه چربی را بهبود بخشند. مطالعه چشم ACCORD و مطالعه چشم آینده نگر انگلستان (UKPDS) نشان داده اند که کنترل گلییک شدید (target HbA1c زیر 7٪) استراتژی های کاهش و کاهش روند درمان ضدویروسی را کاهش می دهد و کاهش می یابد.

ادغام ضدVEGF با مراقبت جامع Retinal

در عمل معاصر، درمان ضدVEGF اغلب با مداخلات دیگر بر اساس نمایه بیماری بیمار فرد ترکیب می شود. برای NPDR با DME، رویکرد استاندارد این است که تزریق ضد-VEGF را به عنوان تک درمانی، اتصال مجدد چشم یا لیزر شبکه برای موارد با تزریق مداوم پس از چندین تزریق انجام دهد.

فارماکوتراپی سیستمیک همچنین نقش مهمی ایفا می کند. Fenofibrate، یک عامل کاهش چربی، در مطالعات FIELD و ACCORD نشان داده شده است تا پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را کاهش دهد، احتمالا از طریق اثرات ضد التهابی و ضدangiogenic مستقل از عمل کاهش چربی و ARB، فراتر از فشار خون آنها، ممکن است با کاهش فشار اضافی در برابر فشار داخل پلک و کاهش فشار داخل شبکیه ای، کاهش یابد.

راهنمای عملی برای بیماران ارزیابی درمان ضدVEGF

بیماران مبتلا به NPDR باید یک بحث آگاهانه با متخصص ophthalmologist یا شبکیه ای خود در مورد نقش تزریق ضدVEGF داشته باشند. نکات کلیدی برای پوشش عبارتند از:

شدت ناراحتی: سطح DRSS من چیست و آیا من DME بر دیدگاه مرکزی من تأثیر می گذارد؟ حضور DME مرکزی نشانه قوی برای شروع درمان است.
اختلاف پیشرفت: بر اساس شدت فعلی و عوامل خطر سیستمیک، احتمال پیشرفت من در PDR یا در حال توسعه از دست دادن بینایی در طول 2 تا 5 سال آینده چیست؟
سود حاصل از: [FLT 1] چقدر بهبود در بینایی می تواند من واقعا انتظار داشته باشم، و چه احتمال درمان از عوارض آینده جلوگیری می کند؟

زمان و مدت زمان: [FLT 1] برنامه تزریق چگونه است و چگونه آن را در طول زمان تنظیم می شود؟ درک پارادایم درمان و غیر رسمی می تواند به تعیین انتظارات واقع بینانه کمک کند.

ملاحظات مالی: هزینه های خارج از جیب من چیست و برنامه های کمک در دسترس هستند؟

بیماران همچنین باید توصیه کنند که بهبود بینایی ممکن است بلافاصله یا چشمگیر نباشد.(بعضی از افراد به جای بهبود، تثبیت بینایی را تجربه می کنند و ممکن است قبل از اینکه اثر کامل آشکار شود، نظارت بر خانه با یک شبکه Amsler می تواند به تشخیص علائم بصری جدید بین بازدید ها کمک کند، اما نباید جایگزین معاینه بالینی منظم شود.

مسیرهای آینده: نمایندگان طولانی مدت و سیستم های تحویل جایگزین

فارک و ضدبوم مخصوص Biicimab

فاروکیبی (Vabysmo) یک آنتی بادی مخصوص است که به طور همزمان VEGF-A و آنژیوپویتین-2 (Ang-2) را خنثی می کند، آنگ-2 بار شبکیه شبکیه شبکیه را بی ثبات می کند، ترویج آسیب پذیری و التهاب 12 هفته، و مهار آن با مسدود کردن GFima و کارآزمایی های DEMITE برای بیماران بسیار پایین تر از هر هفته دوزی و غیر قابل توجه است.

سیستم های تحویل پورت و Reservoirs های قابل ایمپلنت

سیستم تحویل پورت raniumab (PDS) یک دستگاه داخل داخل عروقی جراحی شده، قابل اجرا است که به طور مداوم ranibizumab را به حفره vitrous تأیید شده برای دژنراسیون ماکولی مرتبط با سن مرطوب، PDS برای رتینوپاتی دیابتی و DME مورد بررسی قرار می گیرد اگر موفق باشد، می تواند نیاز به تزریق های طولانی مدت را از جمله بهبود عملکرد های ضد زیست محیطی و سایر عوامل پایدار را از جمله بهبود بخشد.

ژن درمانی و اهداف مولکولی نوظهور

روش های درمانی ژن هدف ایجاد تولید پایدار پروتئین های ضدVEGF، به طور بالقوه ارائه کنترل بیماری طولانی مدت پس از یک درمان واحد است.Adeno-based Virus (AAV) بردارهای رمزگذاری یک گیرنده VEGF محلول یا یک قطعه آنتی بادی ضدVEGF در تحقیقات بالینی و بالینی اولیه نیز مورد بررسی قرار می گیرند، از جمله مهار کننده های ضد پایدار که ممکن است از طریق یک مانع غیر پایدار استفاده کنند و عوامل ضد پایدارتر از روش های کنترل غیر سمی استفاده کنند.

نتیجه گیری: ضدVEGF Therapy به عنوان یک سنگ از مدیریت مدرن NPDR

تزریق های ضدVEGF مدیریت رتینوپاتی دیابتی غیر تکثیر کننده را تغییر داده اند، تغییر الگوی درمانی از انتظار مراقب برای مداخله فعال.با خنثی کردن مستقیم VEGF بالا که نشت و پیشرفت تهدید کننده و عروقی را تحریک می کند، این عوامل حفظ ماکولا، بهبود عملکرد بصری، جلوگیری از شروع بیماری پیشگیرانه زندگی، و حتی می تواند نشانه های قابل اندازه گیری از درمان و چشم انداز را کاهش دهد:

چالش ها باقی می مانند، از جمله بار تزریق مکرر، موانع هزینه و نیاز به کنترل پایدار دیابت سیستمیک، با این حال، توسعه عوامل طولانی تر مانند کرایه، سیستم های تحویل پورت قابل ایمپلنت، و درمان های ژن وعده ایجاد درمان ضد چشم دقیق تر، بادوام، و راحت است، در حال حاضر، تصمیم به شروع تزریق ضدGF در مدیریت NPDR باید به طور سیستماتیک و کاهش چشم بیمار، و بیماری های درمانی، در ترکیب شود.