مدیریت سطح انسولین در طول دوره بهبودی پس از جراحی یکی از مهم ترین جنبه های مراقبت از دیابت است. جراحی و بیهوشی استرس فیزیولوژیکی قابل توجهی را تحمیل می کند که می تواند به طور چشمگیری متابولیسم گلوکز را تغییر دهد.برای بیماران مبتلا به دیابت، این اغلب به گشت و گذار های غیر قابل پیش بینی قند خون که نیاز دارند، اصلاح انسولین فعال برای انطباق مناسب می تواند منجر به بهبود ضعیف زخم، افزایش خطر ابتلا به عفونت، بیمارستان طولانی مدت طولانی مدت و حتی درمان های شدید متابولیکی مانند این تغییرات شدید (واژن) و یا تغییرات شدید، تنظیم دقیق است.

فیزیولوژی استرس جراحی بر متابولیسم گلوکوز

نقش هورمون های ضد انعقادی

جراحی باعث می شود یک پاسخ استرس به خوبی مشخص شده توسط هیپوthalamic-pituitary-adآدرنالین (HPA) و سیستم عصبی سمپاتیک.کوریتول، ephrine، norepinephrine، و هورمون رشد در مقادیر بالا آزاد می شوند. این هورمون های ضد انعقاد با عمل انسولین و ارتقاء گلوکونوژن و دیابت، اغلب منجر به افزایش سطح گلوکز بیشتر می شود.

واکنش تورمی و مقاومت در برابر انسولین

تروما بافت و دستکاری جراحی سیستم ایمنی ذاتی را فعال می کند، آزاد کردن هورمون های التهابی مانند فاکتور سیتوکین های کبدی-آلفا (TNF-α)، interleukin-6 (IL-6)، و interleukin-1، این سیتوکین ها به طور مستقیم سیگنال های انسولین را در بافت های محیطی، به ویژه بافت عضلانی و adipose، ایجاد یک حالت مقاومت حاد (به طور مستقیم به تشخیص میزان آسیب پذیری عمده کمک می کند.

برنامه ریزی پیش از بحران برای مدیریت انسولین

ارزیابی پایه و بررسی پزشکی

بررسی کامل از سابقه دیابت بیمار، رژیم انسولین و کنترل گلیسمیک اخیر باید قبل از عمل جراحی رخ دهد.برای بیماران در درمان انسولین، رژیم معمولی پایه یا پمپ باید تنظیم شود تا دوره روزه داری را در نظر بگیرد و استرس متابولیک پیش بینی شده نیز برای ارزیابی عملکرد کلیه بسیار مهم است، زیرا کاهش عملکرد کلیه می تواند نیمه عمر برخی از انسولین ها (به ویژه داروهای ضد التهاب) را افزایش دهد و همچنین باید هر گونه خطر ابتلا به بتا را افزایش دهد.

انتقال از خانه به بیمارستان

بیماران تزریق مداوم انسولین (CSII) از طریق پمپ های انسولین اغلب می توانند استفاده از پمپ های خود را در طول عمل جراحی برای روش های جزئی ادامه دهند، اما بسیاری از بیمارستان ها نیاز به انتقال به یک تزریق موقت انسولین یا تزریق آنالوگ برای اطمینان از ایمنی چند روزه (MDI)، دوز انسولین پایه به طور معمول توسط 20 تا 30٪ در روز قبل و روز قبل از عمل به طور معمول کاهش می یابد تا از اینکه بیمار را از مصرف کند (هیچ چیز) و یا از مصرف نمی کند.

اصول کلیدی برای تنظیم انسولین در طول بهبودی

نظارت مکرر: نظارت مداوم گلوکز در مقابل انگشت استیک

نظارت بر گلوکز پس از عمل باید هر 1 تا 2 ساعت در طول فاز بهبودی حاد انجام شود. دستورالعمل انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند حفظ سطح گلوکز خون بین 140 تا 180 میلی گرم / dL در بیماران بستری شده به ویژه دستورالعمل های گلوکز مداوم (CGMs) می تواند داده های روند واقعی و هشدار قریب الوقوع برای هیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی، اما دقت دقیق آنها را در هنگام قرار دادن به فرد (به فرد مبتلا به مصرف یک رژیم غذایی) بیمار، به طور خاص، و تنظیم کننده، به مصرف کننده، به طور خاص، داده شود.

تنظیم انسولین Basal

انسولین ثابت و سطح پایین انسولین مورد نیاز برای دوره های روزه داری را فراهم می کند.در تنظیم پس از جراحی، دوز پایه مورد نیاز اغلب بالاتر از دوز معمول بیمار به دلیل مقاومت انسولین ناشی از استرس افزایش می یابد، احتیاط لازم است زیرا نیاز به انسولین به سرعت تغییر می کند، زیرا دوز دقیق و پاسخ استرس یارانه می دهد. A روش معمول است که شروع یا ادامه دادن انسولین پایه در 50٪ مصرف انسولین است که برای بیماران با دوز دقیق تر از حد مصرف انسولین، به طور دقیق است.

تنظیمات انسولین بولوس: پوشش غذا و اصلاح

انسولین باید برای همزمان با مصرف مواد غذایی زمان بندی شود.برای بیماران در رژیم پایه وبولوس، کل دوز روزانه را می توان به عنوان 50٪ پایه و 50٪ بوگلیسمی تقسیم کرد، بخش بولوس بیشتر در میان وعده های غذایی با استفاده از مقدار کم کربوهیدرات یا دوزهای ثابت غذا (در دوره اصلاح، اشتها اغلب کاهش می یابد و مصرف غذا ممکن است متغیر باشد، اغلب به تأخیر بیفتد (برای جلوگیری از مصرف سریع بیمار).

مقابله با خطر هیپوگلیسمی در دوره های NPO

هیپوگلیسمی خطر قابل توجهی در دوره جراحی است، به ویژه هنگامی که بیماران NPO و دریافت تزریق انسولین یا انسولین پایه و یا انسولین هستند. هیپرگلیسمیمی می تواند پس از عمل خطرناک باشد، افزایش خطر آریتمی قلبی، تشنج و آسیب های عصبی.[۱۰] برای کاهش این خطر، بیمارستان ها باید پروتکل های روشن برای یا کاهش میزان انسولین را داشته باشند (در صورت کاهش ۱۰۰ میلی گرم در میزان نگهداری آن باید به طور موقت کاهش یابد.

بررسی تغذیه پس از بحران

تغذیه و شمارش کربوهیدرات

پیشرفت رژیم غذایی پس از عمل جراحی به طور گسترده ای متفاوت است: برخی از بیماران مایعات روشن را شروع می کنند، سپس مایعات کامل، سپس جامدات نرم، هر مرحله بار بار کربوهیدرات و زمان بندی را تغییر می دهد.برای بیماران در رژیم انسولین ثابت شده، ممکن است نیاز به تنظیم زمان بولوس انسولین موقت برای مطابقت با این تغییرات داشته باشند. کربوهیدرات که به طور کامل مصرف می شود]

مقیاس کشویی در مقابل باال-بولوس: کدام بهتر است؟

رژیم انسولین کشویی سنتی (SSI) که تنها هیپرگلیسمی را بدون ارائه انسولین پایه اصلاح می کند، به طور گسترده ای در تنظیم سرپایی دلسرد می شود، زیرا اغلب منجر به نوسانات گلوکز گسترده می شود و خطر بالاتری از هر دو هیپرگلیسمی و هیپوگلیسمی را فراهم می کند. رویکرد پایه، با برنامه ریزی طولانی مدت و سریع انسولین، به شدت برای بیمارانی که نمی توانند برای درمان های استاندارد مصرف کنند (یا شروع به طور مداوم)

جمعیت های ویژه

پمپ های انسولین و سیستم های تحویل انسولین خودکار

بیماران با استفاده از پمپ های انسولین یا سیستم های حلقه بسته هیبریدی اغلب می توانند با استفاده از دستگاه های خود ادامه دهند اگر آنها از نظر بالینی پایدار هستند و تنظیمات پمپ را می توان به درستی تنظیم کرد، اما موارد مهم وجود دارد: پمپ باید به یک نرخ پایه موقت که حساب می کند برای دستگاه های ضد انسولین مرتبط با استرس (اغلب 120 تا 150٪ از پایه معمول) باشد، مطالعات خودکار (به عنوان مثال، پیش بینی شده، درمان کم نیاز به یک دستگاه تصویربرداری سریع یا غیرفعال کردن آن دارند.

دیابت نوع 1: خطر بیشتر کتوز

بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 (T1D) کمبود مطلق انسولین دارند. حتی یک وقفه کوتاه در تحویل انسولین می تواند منجر به کتون های سریع شود. در طول عمل جراحی و بهبودی، بیماران T1D هرگز نباید انسولین را از بین ببرند، حتی در حالی که بیمار نمی تواند از پمپ خود استفاده کند، یک انسولین کم مصرف شده در رژیم های اولیه و کم مصرف کند (در صورت مصرف بیش از حد ضروری است) و یا مقدار کم مصرف مقدار کم مصرف مقدار کم مصرف مقدار زیادی از حد مصرف مقدار کم مصرف مقدار کم مصرف مقدار انسولین (در حد مصرف مقدار کم مصرف مقدار کم مصرف مقدار کم مصرف مقدار زیادی از حد لازم است.

دیابت نوع 2: عوامل دهانی و انتقال به انسولین

بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 (T2D) با داروهای خوراکی مدیریت می شوند؛ آگونیست های گیرنده GLP-1 و / یا تزریق های آلرژیک دقیق در طول دوره جراحی، این عوامل اغلب نیاز به تنظیم دارند. متفورمین برای 48 ساعت پس از جراحی با قرار گرفتن در معرض کنتراست بالا یا تنظیمات آسیب حاد کلیوی، تجویز می شوند.

چالش های مشترک و راه حل ها

عفونت و تب

عفونت های پس از عمل (مکان جراحی، دستگاه ادراری، پنومونی) محرک های قوی از هیپرگلیسمی هستند. تب خود باعث افزایش میزان متابولیسم و مقاومت به انسولین می شود.در چنین شرایطی، الزامات انسولین اغلب تا 20 تا 50 درصد افزایش می یابد و نظارت منظم برای کتون ها محتاطانه است، به ویژه در نوع 1 درمان عفونت اساسی اولین اولویت است؛ دوزهای انسولین باید به طور متناسب با کاهش سریع عفونت، هنگامی که می تواند برطرف شود، به عنوان جلوگیری از کاهش عفونت بیش از حد ضروری است.

مدیریت درد و Opioids

درد شدید می تواند گلوکز خون را از طریق هورمون های استرس افزایش دهد، در حالی که داروهای ضد التهابی ممکن است باعث تهوع، کاهش مصرف مواد غذایی و آرام بخش شدن شود. برخی از داروهای مخدر (به عنوان مثال، مورفین) می توانند به طور مستقیم بر ترشح انسولین و متابولیسم گلوکز منطقه ای تأثیر بگذارند، استفاده از داروهای ضد درد کنترل شده بیمار (PCA) می تواند به سطوح درد غیر قابل پیش بینی منجر شود.

کاهش تحرک و اثر آن بر حساسیت به انسولین

استراحت و کاهش فعالیت فیزیکی پس از جراحی باعث آسیب رساندن گلوکز توسط عضلات اسکلتی، منجر به بدتر شدن مقاومت به انسولین در بسیج اولیه (همانطور که تحمل می شود) حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد و به بهبودی کلی کمک می کند.برای بیمارانی که بی حرکت هستند، تنظیمات ممکن است شامل افزایش دوز انسولین قبل از زایمان کمی یا اضافه کردن یک بوزون طولانی برای وعده های غذایی که در کربوهیدرات ها بالاتر هستند، درمان فیزیکی و تمرینات پا (به عنوان مثال پمپ های مچ پا) نیز می تواند به تحریک گلوکز کمک کند.

وقتی به دنبال مراقبت فوری پزشکی

بیماران و مراقبان باید از علائم هشدار دهنده که نیاز به ارزیابی فوری دارند آگاه باشند (FLT:0) از هیپوگلیسمی شدید (فکس، از دست دادن هوشیاری، تشنج، ناتوانی در بلعیدن میلی گرم) تماس با دولت فوری گلوکاگون و درمان اضطراری (F:2Signs DKA [FLT3] [Fase3]، نیاز به مصرف مایعات شدید (آب و استفراغ سریع، و تنفس فوری دارد.

نتیجه گیری

تنظیم انسولین در طول دوره بهبودی پس از جراحی یک فرایند پویا است که نیاز به برنامه ریزی دقیق، نظارت هوشیار و انعطاف پذیری دارد.م.ه.تعامل استرس جراحی، التهاب، داروها و تغییرات در مصرف تغذیه نیاز به یک رویکرد بیمار محور با ابزارهای مکرر هدایت مجدد دیابت دارد: با درک فیزیولوژیکی اساسی، انتخاب رژیم های مناسب انسولین (پیشخوان برای مقیاس های پایه) و کاهش ریسک های هدایت کننده بیمار و راهنمایی بیشتر.