درک دیبیتیک Retinopathy و مدیریت مدرن آن

رتینوپاتی دیبیتیک (DR) همچنان یک علت اصلی اختلال بینایی و نابینایی قابل پیشگیری در میان بزرگسالان در سن کار در سراسر جهان است، با اپیدمی جهانی دیابت که هیچ نشانه ای از کاهش وزن در سطح جهانی را نشان نمی دهد - آلوده کردن بیش از 537 میلیون بزرگسال در سال 2021 و پیش بینی می شود به 783 میلیون تا 2045٪ - تعداد افراد در معرض خطر ابتلا به DR درمانی تقریبا کاهش می یابد.

در حالی که لیزر فتو انعقاد به عنوان سنگ بنای درمان برای دهه ها خدمت کرده است، ظهور درمان های دارویی، به ویژه عوامل رشد پایان نامه (VEGF) به طور اساسی چشم انداز مدیریت رو به رشد است، با این حال، هر روش درمانی دارای جایگاه خود است، و مراقبت های مدرن نیاز به یک رویکرد چند منظوره، این مقاله، یک چشم انداز جامع و مبتنی بر درمان بالینی، تاکید بر روند پیشگیری از درمان و درمان، و درمان عملی است.

پاتوفیزیولوژی و پیری بالینی رینوپاتی دیبیتیک

برای درک منطق پشت درمان های مختلف، ضروری است که درک کنیم که چگونه دیابت بر شبکیه شبکیه تاثیر می گذارد. Hyperگلیسمیa یک آبشار پیچیده از اختلال متابولیک، از جمله استرس اکسیداتیو، تجمع از محصولات جانبی پیشرفته گلیکاسیون (AGE)، فعال سازی از چندل و پروتئین از مسیرهای C، و یک پاسخ التهابی مزمن شناخته شده در طول زمان، این منجر به کاهش شدید سلول های عفونی، تشخیص و تشخیص بیماری های غیر عفونی کننده است.

عامل رشد واکولاتیک (VEGF) نقش مهمی ایفا می کند. سلول های شبکیه ای Ischemic به عنوان یک پاسخ جبران کننده، تلاش برای بازگرداندن تحویل اکسیژن با تحریک رشد عروق خونی جدید، با این حال، این عروق به طور ساختاری غیر طبیعی، شکننده، و نشتی، دیگری واسطه های التهابی مانند اختلال بینکولین (HPtngtic) است.

غیر فعال کننده Diabetic Retinopathy (NPDR)

در مراحل اولیه، رتینوپاتی دیابتی غیر فعال کننده (NPDR)، میکروآرشیسم شبکیه، میکروآنورم ها، تشنج های کبدی و نفخ، تصمیمات سخت ( رسوبات سریع)، و نقاط مطالعه پنبه-ولو شبکیه ( لایه فیبر عصبی درون ریز) را نشان می دهد، زیرا پیشرفت بیماری به نظر می رسد متوسط و NPDR شدید، هدایت گسترده تر است و باز هم ممکن است یک مرحله طولانی تر باشد.

Retinopathy Diabetic Retinopathy (PDR)

هنگامی که استمی شبکیه به آستانه بحرانی می رسد، چشم با آزاد کردن سطوح بالای VEGF و سایر عوامل رشد جبران می کند، این رشد عروق خونی جدید و غیر طبیعی را در سطح شبکیه و دیسک بینایی - یک فرایند نئوvacularization نامیده می شود، این عروق جدید شکننده و مستعد خونریزی هستند، که منجر به خونریزی شدید، فیبروپاتیک، تشخیص داده شده است (وپاتیکتیکات پوستی، و ترشح مجدد).

Diabetic Macular Edema (DME)

ماکتوم مکال می تواند به طور مستقل در هر مرحله از DR رخ دهد اما در بیماری پیشرفته شایع است. نشت از میکروانورم آسیب دیده و کاتاری ها باعث ایجاد مایعات در ماکولا می شود، منطقه مرکزی شبکیه مسئول تیز، چشم انداز دقیق است. DME یکی از علل اصلی اختلال بینایی در بیماران با DRGFal انسجام برای نظارت بر (OCT) است که اجازه می دهد تا مشاهده مایع و ضخامت نقطه حساس از وجود دارد.

مدیریت سیستم: بنیاد غیر مذاکره کننده

مهم نیست که چگونه مداخلات فتوتالیک پیشرفت می کنند، حفظ پایدار بینایی در بیماران دیابتی باید با کنترل سیستمیک دقیق شروع شود.کنترل دیابت و کارآزمایی های پیچیده (DCCT) و مطالعه چشم انداز چشم انداز پزشکی انگلستان (UKPDS) به طور قطعی نشان داد که کنترل گلیسمی شدید به طور قابل توجهی کاهش میزان بروز و پیشرفت DR.

مدیریت هدفمند سطح گلوکز خون، که اغلب توسط هموگلوبین A1c اندازه گیری می شود، تنها ابزار پیشگیرانه قوی است.علاوه بر این، کنترل تهاجمی فشار خون و دیسلیپیدمی نقش مهمی در کاهش پیشرفت رتینوپاتی و کاهش خطر ابتلا به آگئوپاتیک 1، مطالعه چشم تایید کرد که کنترل فشار خون فشرده (استریک <120 میلی متر جیوه) و fenlipiding داروهایی که نیاز به درمان مستقیم دارند (به عنوان مثال درمان های مستقیم).

امتحانات چشم معمولی، حداقل سالانه یا بیشتر در صورت وجود پاتولوژی، برای تشخیص زود هنگام و مداخله به موقع حیاتی هستند. Telehealth و برنامه های غربالگری از راه دور با استفاده از عکاسی Fundus به طور فزاینده ای برای رسیدن به جمعیت های فقیر مورد استفاده قرار می گیرند.

اهداف سیستمیک کلیدی برای بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی عبارتند از:

  • Hemoglobin A1c کمتر از 7٪ (در صورت تقسیم توسط پزشک؛ اهداف کمتر سختگیرانه ممکن است برای بیماران مبتلا به سابقه هیپوگلیسمی شدید یا امید به زندگی محدود مناسب باشد)
  • فشار خون به طور مداوم زیر 130/80 میلی متر
  • بهینه سازی کلسترول LDL از طریق درمان استاتین زمانی که نشان داده شد
  • اجتناب از محصولات تنباکو
  • فعالیت بدنی منظم (حداقل 150 دقیقه ورزش با شدت متوسط در هفته)
  • مشاوره غذایی با تمرکز بر الگوی غذایی مدیترانه ای

لیزر Photocoagulation: یک تغییر زمان آزمایش شده

لیزر درمانی، که به عنوان فتوکواگulation نیز شناخته می شود، از انرژی حرارتی که توسط یک آرگون، دیود یا فرکانس Nd: لیزر YAG برای درمان آسیب های خاص شبکیه ای تحویل داده می شود، علی رغم ظهور درمان های مبتنی بر تزریق، لیزر همچنان یک ابزار مهم است، به ویژه برای بیماری های پررونق و در تنظیمات که دسترسی به تزریق مکرر محدود است، همچنین نقش انطباق ضعیف با درمان تزریق دارد.

Panretinal Photocoagulation (PRP) برای PDR

PRP درمان استاندارد لیزر برای رتینوپاتی دیابتی است.این روش شامل استفاده از 1200 تا 1600 سوختگی لیزر گسسته (هر کدام حدود 200-500 میکرون در قطر) به شبکیه محیطی است که عمدا برخی از بافت شبکیه را به کاهش تقاضای متابولیک کلی و محرک استسکمیک شبکیه شبکیه شبکیه سلول ها که PRPGF تولید می کنند، باعث کاهش قابل توجهی شدید بینایی می شود (او نشان می دهد که خطر ابتلا به عفونت های دی اف.

این روش معمولا در یک تنظیم سرپایی در یک جلسه یا بیشتر انجام می شود. قطره های بیهوشی موضعی اعمال می شوند، و یک لنز تماس تخصصی بر روی چشم قرار می گیرد تا پرتو لیزر را متمرکز کند، بیماران ممکن است گرگرفتگی روشن از نور و یک احساس خفیف را درک کنند.در حالی که موثر است، PRP می تواند عوارض جانبی تولید کند، از جمله بافت بصری، که باعث کاهش فشار دائمی (کاهش) می شود.

Focal / Grid Laser برای Diabetic Macular Edema

برای edema قابل توجه ماکولا (CSME)، Photocoagulation لیزر مرکزی یا شبکه از نظر تاریخی اولین درمان خط بود. Focal لیزر نشت خاصی از میکرورانندهم ها را هدف قرار می دهد، در حالی که لیزر شبکه یک الگوی سوختگی خفیف را به مناطقی از ضخامت شبکیه پخش اعمال می کند، هدف این است که درز کردن کشتی ها و ایجاد یک مانع در برابر مهاجرت مایع به فیبرهای تنظیم شده با چشم متوسط کاهش می یابد که در معرض خطر کاهش دید مرکزی از دست دادن نورو توسط لیزر.

در حالی که لیزر مرکزی هنوز یک گزینه است، آن را به طور عمده توسط درمان ضدVEGF برای DME مرکز جایگزین شده است، زیرا کارآزمایی های بالینی نشان داده شده است نتایج بینایی بصری برتر با تزریق به تنهایی یا در ترکیب با لیزر در مقایسه با لیزر به تنهایی، لیزر هنوز هم ممکن است به عنوان یک درمان تزریق در چشم با نشت های بدون پاسخ به دارو درمانی است.

درمان ضد-VEGF واقعی: اصلی مدرن

معرفی عوامل ضدVEGF درمان DME و PDR را تغییر داده است.این داروها به طور مستقیم به حفره چشم تزریق می شوند ( تزریق داخل چشم) و کار با خنثی کردن VEGF، در نتیجه کاهش آسیب پذیری و جلوگیری از رشد عروق خونی غیر طبیعی است.

استفاده از Anti-VEGF Agents

چندین عامل ضدVEGF به طور گسترده ای در دسترس هستند.Bevacizumab (Avastin) یک آنتی بادی کامل است که به طور گسترده ای به دلیل هزینه پایین آن و فاصله های به خوبی مستند شده است، اغلب به عنوان عامل اتصال دهنده در سطح جهانی، به ویژه در تنظیمات محدود منابع، Ranibizum (LucentGFis) یک قطعه به طور خاص برای استفاده از آن طراحی شده است (شکل اول).

نتایج و نتایج مورد انتظار

برای Diabetic Macular Edema: ضدVEGF Therapy استاندارد فعلی طلا برای مطالعات DME. بیمار به طور معمول نیاز به یک مرحله بارگیری تزریق ماهانه، و پس از آن با یک مرحله نگهداری چشم ثابت شده توسط فعالیت بیماری (درمان و پروتکل های بالینی مانند پروتکل DRCR Tab نشان داده است که تقریبا به دست آوردن نتایج بصری بیشتر در 3٪ از خط دید و یا خطوط دید بالا نشان داده شده است.

برای Proliferative Diabetic Retinopathy: کارآزمایی های تصادفی بزرگ، به ویژه پروتکل FCR S، نشان داد که raniumab غیر ضد عفونی کننده برای درمان لیزر پی آر پی در طول یک دوره پیگیری 5 ساله است.

خطرات تزریق های Intravitreal

در حالی که به طور کلی ایمن است، تزریق داخل گرایانه خطرات را حمل می کند. جدی ترین عوارض شامل Endophthalmitis عفونی (در ارتباط تقریبا 1 در 2000-5،000 تزریق)، جداسازی شبکیه و آب مروارید آسیب زا است، سایر عوارض جانبی رایج شامل زیرکانشی است که ترشحات قلبی عروقی (نمره های خونی بر روی سفید چشم، معمولا بی ضرر و حل خود)، تجزیه و تحلیل های ترانسکولیک معمولا افزایش می یابد (در مقایسه با استفاده از عوارض جانبی شدید از عوارض ناشی از عوارض جانبی شدید ناشی از عوارض جانبی شدید ناشی از عوارض جانبی ناشی از عوارض جانبی ناشی از عوارض جانبی شدید ناشی از بیماری های ضد انعقادی و یا عوارض جانبی شدید ناشی از بیماری های قلبی عروقی).

کورتیکواستروئیدهای Intravitreal Corticoاستروئید برای بیماری های ReBlocktory

برای بیمارانی که به اندازه کافی به درمان ضدVEGF پاسخ نمی دهند یا دارای مزمن، انکسار DME، کورتیکواستروئیدهای درونی یک جایگزین قدرتمند را ارائه می دهند. کورتیکواستروئیدهای کورتیک التهاب را کاهش می دهند و مانع خون را در پایین آوردن مسیر VEGF بهبود می دهند، آنها به ویژه در چشم با التهاب قابل توجه موثر هستند یا کسانی که تحت vitrکتومی قرار گرفته اند، که تجزیه و تحلیل های دارویی به طور کلی باعث کاهش اثرات ضد میکروبی در درمان های مزمن می شوند.

سیستم های تحویل

تریامسینونید را می توان به داخل وفور تزریق کرد اما مدت نسبتا کوتاهی از عمل (2-4 ماه) و خطر بالا برای افزایش فشار داخل چشم و تسریع تشکیل آب مروارید دارد. گزینه های پایدار تر شامل ایمپلنت های مکرر آزاد می شود.این ایمپلنت های تزریق به ویژه 3 سال نمی توانند دارو را برای درمان تزریقی (Ourdex) آزاد کنند.

ملاحظات گزارشگر: درمان کورتیکواستروئید کورتیکواستروئید با شیوع بالا از تشکیل آب مروارید مرتبط است - به طور اساسی در بیماران پس از زایمان در عرض 2-3 سال از قرار دادن ایمپلنت وزن می کند، علاوه بر این، تقریبا 30-40٪ از بیماران افزایش قابل توجهی در داخل چشم نیاز به کاهش فشار فشار کاهش فشار یا در برخی موارد، باید نظارت منظم بر بیمار باشد.

جراحی ویتریکتومی برای پیچیدگی های پیشرفته

هنگامی که رتینوپاتی دیابتی به عوارض پیشرفته مانند خونریزی غیر واضح و غیر سمی، جداسازی شبکیه روده ای کشش، یا گسترش شدید فیبروواسپاتی پیشرفت می کند، مداخله جراحی ضروری می شود. طرح پارس ویتکتومی شامل حذف ژل vitrous - همراه با خون، ضایعات التهابی و بافت زخم - برای روشن کردن محور و تسکین بصری در روند جراحی امن تر شده است.

نشانه های Vitrectomy

  • عدم وضوح خونریزی شدید و شدید: اگر خون در حفره vitrous به خودی خود پس از یک دوره مشاهده کافی (اغلب 1-3 ماه، بسته به میزان خونریزی و شدت PDR)، ویتکتومی نشان داده شده است که بینایی را بازیابی و اجازه درمان لیزر هدفمند است.
  • Retactal Retachment (TRD): غشای فیبروپاتی می تواند قرارداد و شبکیه را از رنگدانه شبکیه پایه شبکیه جلو ⁇ um جدا کند. TRD تهدید می کند که ماکولکتومی فوری برای حفظ بینایی مرکزی نیاز دارد.
  • باز کردن DME در موارد انتخاب شده، یک هیستری پس از طالوئید یا غشای اپیترسک به ماکولا کمک می کند و vitrکتومی با لایه برداری غشایی ممکن است مفید باشد.
  • هرپس از گسترش موبیخ: حتی بدون جدایی شبکیه، غشای فیبروپاتی گسترده باعث خونریزی مداوم و یا خطر جدایی آینده ممکن است به طور قطع با vitrکتومی و غشای توهم درمان شود.

نتایج جراحی و پیشرفت

تکنیک های ویتریکتومی کوچک مدرن (23-، 25 یا 27-gauge) آسیب جراحی، زمان بهبودی کوتاه و بهبود یافته را کاهش داده اند. زخم های بدون دندان باعث کاهش التهاب پس از عمل و ناراحتی بیمار در طول عمل جراحی می شوند، جراح همچنین ممکن است به دفع غشاهای پایان کوولا (ارائه لیزر از داخل چشم) کمک کند تا مدیریت کند که از جراح شبکیه استفاده کند و بررسی کامل پیشرفت در داخل شبکیه است.

حتی با تکنیک جراحی عالی، بازیابی بصری می تواند با میزان بلوغ زودرس و یا آسیب از edema مزمن محدود شود.مطالعه Diabetic Vitrectomy نشان داد که چشم با نئوواسازی شدید و خونریزی شدید، نتایج بهتری نسبت به مشاهده دارد.

] انتظارات پس از عمل: بیماران ممکن است نیاز به موقعیت رو به پایین اگر یک حباب گاز برای حمایت از بازیابی شبکیه چشم می تواند هفته ها تا ماه ها طول بکشد. عوارض مکرر شامل خونریزی مجدد (از نئوواسپاتی باقی مانده یا محل های اسکرتروفیتومی)، عفونت، جداسازی شبکیه (1٪ خطر)، و تشکیل آب مروارید تسریع (در نزدیکی فشار جهانی در 1 بیمار مبتلا به عفونت است.

روند های نوظهور و مسیرهای آینده

زمینه مدیریت رتینوپاتی دیابتی به سرعت در حال تکامل است. محققان در حال بررسی اهداف دارویی جدید فراتر از VEGF. Faricimab (هدف گیری VEGF-A و Ang-2) در حال حاضر تایید شده است و دیگر آنتی بادی های خاص و یا پروتئین های همجوشی در حال توسعه هستند. Integrins قصد دارند تا از چسبندگی و مهاجرت عروق جدید جلوگیری کنند که درمان های طولانی مدت را انجام می دهند و جایگزین درمان های بالینی آسیب دیده اند.

سیستم های تحویل پورت با ایمپلنت های مجدد توسعه یافته اند تا مدت زمان درمان ضدVEGF را گسترش دهند.سیستم تحویل پورت bizumab (Susvimo) اخیرا برای nAMD تایید شده و برای DME مورد مطالعه قرار می گیرد.این رویکرد بالقوه برای کاهش بار درمان به طور قابل توجهی و بهبود نتایج تبعیت واقعی از آن است.

علاوه بر این، پیشرفت در تصویربرداری چشم انداز در حال تبدیل تشخیص و مدیریت زود هنگام است.ت.ک.ک.پی.موگرافی (OCTA) به پزشکان اجازه می دهد تا افت جزئی از شبکیه و تنظیمات اولیه نئوواسپاتی بدون تزریق رنگ را شناسایی کنند. الگوریتم های هوش مصنوعی در برنامه های غربالگری یکپارچه شده اند تا بتوانند درجه بندی مستقل از رتینوپاتی دیابتی را از عکس های صندوق 2018 تشخیص دهند.

برنامه های Teleophthalmology نیز گسترش یافته است، به ویژه در طول COVID-19 اپیدمی، اجازه می دهد بیماران به غربالگری شبکیه از راه دور.این رویکرد به ویژه برای بیماران در مناطق روستایی یا کسانی که دارای تحرک محدود هستند، ارزشمند است.

خلاصه: یکپارچه سازی درمان برای نتایج مطلوب

مدیریت موثر رتینوپاتی دیابتی نیاز به یک رویکرد استراتژیک و بیمار محور دارد که ترکیب بهینه سازی پزشکی سیستماتیک با مداخلات هدفمند ophthalmic. Laser Photocoagulation یک ابزار قابل اعتماد برای کنترل بیماری های پیشگیرانه است، به ویژه هنگامی که دسترسی به تزریق مکرر یک مانع است. ضد نابینایی درمانی به طور فزاینده ای استاندارد مراقبت از درمان پیشرفته دیابتی تبدیل شده است.

با این حال، موثرترین استراتژی، بیماران مبتلا به دیابت باید در مورد اهمیت حیاتی کنترل گلیسمی، مدیریت فشار خون و غربالگری منظم شبکیه ای تحصیل کنند.با حفظ شیوه زندگی سالم و همکاری نزدیک با هر دو ارائه دهنده مراقبت های اولیه و ophthalmology، افراد می توانند به طور قابل توجهی خطر از دست دادن بینایی از این بیماری ویرانگر اما قابل کنترل را به عنوان درمان های جدید و فن آوری های طولانی برای ادامه دادن به ابزار مراقبت های بنیادی استفاده کنند، اما هرگز نمی توانند به طور قابل توجه تر از چشم انداز دقیق تر از این بیماری های سالم را کاهش دهند.

برای مطالعه بیشتر، بیماران و پزشکان می توانند به [FLT3] موسسه چشم ملی (FLT:3P) Retinopathy مراجعه کنند صفحه، آکادمی آمریکایی Ophthalmology [FLT3:3) الگوی روش ترجیحی [F:4 دستورالعمل، و انتشارات شبکه ReCRtina [F] [F6f.