درک هزینه درمان زود هنگام پروتئینی در دیابت

ملانوما در حال حاضر بیش از 537 میلیون بزرگسال در سراسر جهان را تحت تاثیر قرار می دهد، با پیش بینی های بالا رفتن به 783 میلیون تا 2045. در میان این موارد، 30 تا 40٪ بیماری کلیوی دیابتی (DKD) را توسعه می دهد و اولین مارکر بالینی پروتئین غیر ضروری و پروتئین در هنگام تشخیص و درمان، مسیر کاهش کلیه می تواند به طور قابل توجهی تغییر کند.

Burden of Diabetic کلیه بیماری ها و پروتئین هاوری

بیماری کلیوی دیبیتیک همچنان علت اصلی بیماری کلیه مرحله انتهایی (ESKD) در کشورهای توسعه یافته است.پروتئینورییا، به عنوان یک نسبت آلبومین به کالرینین (UACR) از 30 mg / g یا بالاتر، نشان دهنده آسیب های کروی و پیش بینی قدرتمند از هر دو درمان کلیوی و بیماری های قلبی عروقی است.

شیوع پروتئینوری در دیابت با مدت زمان بیماری افزایش می یابد، تقریبا 20٪ از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 در حال حاضر دارای میکروآلبومینوری هستند و بروز تجمعی بیش از 10 سال در میان افرادی که پروتئین بیش از حد دارند، خطر پیشرفت به ESKD 10 برابر بیشتر از بیماران مبتلا به ووموتیوری است.

درمان اولیه پروتئینی را چه می کند؟

درمان اولیه در این زمینه به معنای شروع درمان به محض اینکه آلبومینوری مداوم شناسایی می شود، حتی زمانی که GFR همچنان حفظ می شود (60 mL /min/1.73 m2 یا بالاتر) استاندارد مراقبت فراتر از محاصره سیستم renin-angiotensin ساده تکامل یافته است. شواهد فعلی از ترکیب درمان با هدف قرار دادن چندین مسیر کلیدی شامل موارد زیر است:

  • ]Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) مسدود کنندگان: مهار کننده های ACE و مسدود کننده های گیرنده آنژیوتنسین (ARB) فشار داخل گلوماتیک و پروتئینوری را تا 30 تا 50٪ کاهش می دهد.
  • ] Sodium-glucose cotransporter-2 ( مهارکننده های SGLT2): [ : 1) عوامل مانند داpagliflozin، empagliflozin، و Canagliflozin کاهش آلبومinuria و GFR کاهش مستقل از کنترل گلیسمی.
  • (معاملان غیر استروئیدی (MRAs): Finereno، یک MRA انتخابی، کاهش آلبومینوری و حوادث قلبی و عروقی هنگامی که به محاصره RAAS اضافه شده است.
  • تغییرات سبک زندگی: محدودیت سدیم رژیم غذایی (کمتر از 2 گرم در روز)، مصرف پروتئین متوسط (0.8 g /kg در روز در CKD) و کنترل فشار خون (هدف زیر 130 / 80 میلی متر) پایه است.

درمان ترکیبی، به ویژه بلوکرهای RAAS با مهارکننده های SGLT2، تبدیل به سنگ بنای مدیریت اولیه شده است. کارآزمایی DAPA-CKD این مزایا را به بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 گسترش داده است، تقویت این مداخله اولیه در سراسر دستورالعمل های فعلی از انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که مهار کننده های SGLT2 را در بیماران مبتلا به DKD و آلبومین، صرف نظر از اهداف استیسمی آغاز کند.

چرا میزان مصرف هزینه برای درمان پروتئینی مهم است

تجزیه و تحلیل مقرون به صرفه (CEA) هزینه های نسبی و نتایج استراتژی های مراقبت های بهداشتی را مقایسه می کند. برای درمان سریع پروتئینوری، CEA هزینه افزایشی را در سال زندگی با کیفیت تنظیم شده (QA) به دست آورد در مقایسه با مراقبت های استاندارد - اغلب یک رویکرد تاخیر است که صبر می کند تا GFR کاهش زیر 45 میلی لیتر /min. آستانه مشترک در محدوده 500،000 دلار به سود بالینی (A) و به طور معقول است.

مدل مارکوف 2022 که در منتشر شده است مدل 2022 در [FLT1] در [FLT1] [FLT: [FLT3] یک گروه از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و میکروآلبومینوریت] در این محدوده عمر، تاکید کرد که در این مقدار از عوامل پیشگیری از بیماری های قلبی و کاهش یافته است.

مدل های اقتصادی و یافته های کلیدی

مدل های مارکوف و افق های زندگی

اکثر ارزیابی های اقتصادی سلامت از درمان های اولیه پروتئینوری، مدل های انتقال وضعیت مارکوف را به کار می برند. بیماران بین وضعیت های بهداشتی: هیچ phropathy، microalominuria، ماکروالآلبومینوری، مراحل پیشرفته CKD 3 تا 5، ESKD در دیالیز، پیوند و هزینه های مرگ شامل داروها، نظارت (UACR، کراتینین خون)، تجزیه و تحلیل های قوی و درمان با هزینه های مختلف دارو و درمان، کاهش مصرف می شوند.

نتایج حاصل از مطالعات پیشرو

چندین مطالعه با نفوذ بر مقرون به صرفه بودن هزینه درمان اولیه تأکید می کند:

  • مهار کننده های میکروبی برای میکروآلبومینوری: تجزیه و تحلیل های اولیه از 1990s نشان داد ICER از 10،000 تا 300،000 دلار در هر سال نجات، و این استراتژی های غالب درمان که هر دو بهبود نتایج و کاهش هزینه.
  • مهار کننده های SGLT2 به مراقبت های استاندارد اضافه می شوند: با استفاده از داده های از CREDENCE و DAPA-CKD، ارزیابی های اقتصادی در ایالات متحده و اروپا گزارش ICER بین 40 تا 600،000 دلار در هر QALY.
  • FIDELIO-DKD کارآزمایی CEA را که تخمین زده شده ICER حدود 700000 دلار در هر QALY در ایالات متحده - نزدیک به آستانه بالا اما هنوز هم مقرون به صرفه در بسیاری از دستورالعمل ها، به ویژه برای بیماران با آلبوم مداوم.
  • غربالگری جهانی برای میکروآلبومینوری: یک بررسی سیستماتیک 2021 نشان داد که غربالگری سالانه در تمام بزرگسالان مبتلا به دیابت، ICER حدود 25000 دلار در هر QALY را به دست می آورد، تایید کرد که تشخیص خود بسیار مقرون به صرفه است بدون غربالگری، درمان اولیه نمی تواند شروع شود.

بودجه تاثیر

در حالی که نسبت هزینه-پر-QALY مطلوب است، تجزیه و تحلیل تاثیر بودجه نشان می دهد که استفاده گسترده از درمان اولیه ترکیبی نیاز به سرمایه گذاری قابل توجهی دارد، برای یک سیستم مراقبت های بهداشتی ملی که 20 میلیون بیمار مبتلا به دیابت را پوشش می دهد، افزایش خالص هزینه های مواد مخدر در طول پنج سال اول می تواند قابل توجه باشد - عمدتا 5 تا 10 میلیارد دلار، با این حال، اکثر مدل های کاهش یافته است که فقط در کاهش یافته است.

مزایای بالینی که باعث ارزش اقتصادی می شود

مقرون به صرفه بودن درمان پروتئینی اولیه توسط نتایج بالینی ملموس که به طور مستقیم استفاده از مراقبت های بهداشتی را کاهش می دهد، زیر پا می گذارد:

  • پیشرفت پایین تر به ESKD: تاخیر یا جلوگیری از دیالیز - که هزینه 900000 دلار در هر سال بیمار در ایالات متحده است - تنها بزرگترین راننده پس انداز است.
  • بازگشت به حوادث قلبی عروقی؛ نارسایی قلبی، بی رویه بودن myocardial و سکته در DKD رایج است، درمان اولیه باعث کاهش میزان بروز آنها توسط 25 تا 35٪، صرفه جویی در هزاران در هزینه های بستری و بهبود کیفیت بقا می شود.
  • کیفیت بهبود زندگی: بیماران که عملکرد کلیه حفظ شده را حفظ می کنند، علائم کمتری، خستگی کمتر و نرخ پایین تر از بستری شدن در بیمارستان را تجربه می کنند. نمرات عالی به طور مستقیم به QALY های بیشتر در مدل های اقتصادی ترجمه می شود.
  • مراقب و بار اجتماعی ناراحت کننده: دیالیز و پیوند بهره وری قابل توجهی از دست رفته و هزینه های مراقبت های غیر رسمی را اعمال می کند که شامل این عوامل اغلب نشان می دهد درمان اولیه حتی مقرون به صرفه تر از دیدگاه های پرداخت کننده است.

چالش ها و موانع برای درمان های اولیه

علی رغم شواهد قوی از مقرون به صرفه بودن، پیاده سازی در دنیای واقعی پشت سر گذاشته است موانع کلیدی شامل بیمار، ارائه دهنده و سطوح سیستم است.

بیمار

Polypharmacy در دیابت رایج است، اضافه کردن بلوک های RAAS، مهارکننده های SGLT2 و احتمالاً جریمه هیچ کدام بار قرص و پیچیدگی را افزایش نمی دهد. عوارض جانبی مانند عفونت های تناسلی با مهارکننده های SGLT2 یا هیپرکالمی با مسدود کننده های RAAS می تواند پایداری را کاهش دهد.از جیب، حتی با استفاده از ACEi / BAR، می تواند برای بیماران بدون هزینه و یا در دسترس باشد.

دانلود بازی Screening Gaps

تست سالانه UACR توصیه می شود اما اغلب انجام نمی شود. تجزیه و تحلیل A 2023 از ایالات متحده آمریکا نشان داد که تنها 55 درصد از بیماران مبتلا به دیابت UACR در سال قبل اندازه گیری شده اند بدون تشخیص، درمان نمی تواند شروع به ادغام یادآوری خودکار، سفارشات ایستاده و آزمایش مراقبت از نقطه در تنظیمات مراقبت های اولیه کند.

هزینه های دارویی و محدودیت های فرمولی

اگرچه مهار کننده های ACE و ARB ها عمومی هستند، مهارکننده های SGLT2 و جریمه هیچ یک از آنها هنوز نام تجاری باقی نمی مانند، در ایالات متحده، الزامات مجوز قبلی، پروتکل های درمان گام، و copay های بالا مانع از شروع اولیه قیمت گذاری مبتنی بر ارزش می شوند - جایی که هزینه های مواد مخدر به نتایج مانند کاهش آلبومینوری یا اجتناب از دیالیز مرتبط است - هنوز برنامه های دسترسی عمومی برای مهار کننده های S2G را بهبود نمی دهد.

آگاهی و عدم تحقق

همه پزشکان مراقبت های اولیه با آخرین شواهد در درمان ترکیبی آشنا نیستند. بسیاری از آنها همچنان به استفاده از تنها محاصره RAAS، بی اطلاع از مزایای افزودنی مهارکننده های SGLT2 یا اقدامات آموزشی، حمایت تصمیم گیری بالینی در سوابق سلامت الکترونیکی و مشاوره تخصصی از طریق e-consults می تواند سرعت پذیرش شواهد را تسریع کند.

استراتژی های افزایش هزینه-Effeity

  • [برنامه های غربالگری جهانی]: پیاده سازی تست معمول UACR در هر بازدید از دیابت، پشتیبانی شده توسط سفارشات ایستاده و رکورد سلامت الکترونیکی سریع غربالگری باندینگ با سایر آزمایشات سالانه (به عنوان مثال، امتحانات پا، تصویربرداری شبکیه) بهبود بهره وری.
  • قیمت گذاری مواد مخدر را پیش بینی کنید: [FLT 1] از خرید عمده، قیمت گذاری مرجع و سرمایه گذاری در متغیرهای زیستی برای مهار کننده های SGLT2 به عنوان پتنت منقضی شده است. برخی از کشورها، مانند استرالیا، به قیمت خالص زیر 500 دلار در سال برای مهارکننده های SGLT2 از طریق مذاکره دولتی دست یافته اند.
  • استفاده از تیم های مراقبت چند رشته ای: Nephrology، Endocrinology، داروسازان و متخصص تغذیه می توانند مدیریت دارو، کاهش بستری شدن بیمارستان و بهبود پایبندی به داروخانه ها را کاهش دهند.
  • مدل های پرداخت مبتنی بر ارزش را ترویج دهید: سازمان های مراقبت های قابل حساب و پرداخت های بسته برای مراقبت CKD مداخله اولیه را افزایش می دهد. Medicare's جامع ESRD Care Model نشان داد که انتقال فیبرولوژی اولیه هزینه های کل را تا 5٪ در دو سال کاهش می دهد.
  • ]Expand Telehealth و نظارت از راه دور: افزایش سریع داروها و چک های آزمایشگاهی دوره ای از طریق موانع پایین تله پزشکی برای بیماران روستایی و محروم. یک کارآزمایی تصادفی از دور UACR با بازخورد پرستار منجر به کاهش 30٪ در آلبومینوری در 6 ماه.
  • بیماران را در مورد پس انداز طولانی مدت به اشتراک بگذارید: هزینه های دارویی را به عنوان سرمایه گذاری در برابر دیالیز آینده می تواند پیگیری کند.

مسیر های آینده: بررسی شواهد و ارزیابی های اقتصادی

بازیگران Therapies and Pipeline Agents

عوامل نوظهور مانند خصومت گیرنده های Endothelin (به عنوان مثال، Inrasentan) و نوع انتخابی Endothelin Aagons در کارآزمایی های دیر مرحله ای هستند. داده های اولیه نشان می دهد که کاهش آلبومینوری در هنگام استفاده از با بلوک RALT، اما مقرون به صرفه آنها بستگی به قیمت گذاری.lastemi و سایر عوامل ضد التهابی نیز برای ارزیابی DKD در مقایسه با این درمان های بالاتر مورد بررسی قرار می گیرند.

اطلاعات واقعی و محاکمه های شکننده

مدل های مقرون به صرفه تنها به عنوان ورودی های خود هستند. ادغام داده های دنیای واقعی از سوابق بهداشت الکترونیک و ادعاهای بیمه می تواند احتمالات انتقال، وزن های سودمند و هزینه های کارآزمایی های Pragmatic را اصلاح کند، مانند موسسه ملی مطالعات عملی بهداشت [[F:1]، در حال انجام برای تأیید اثرات اولیه درمان است که بیماران نزدیک به مطالعه واقعی و آینه حداقل نتایج واقعی را در مورد استفاده قرار می دهند.

سلامت عدالت و تفاوت

جمعیت بومی آمریکایی، اسپانیایی و بومی آمریکایی به طور غیر قابل توجهی نرخ بالای ESKD دارند - تا سه برابر بیشتر از جمعیت سفید پوست، درمان پروتئینوری اولیه ممکن است حتی در این زیرگروه ها حتی مقرون به صرفه تر باشد، زیرا آنها خطر مطلق بالاتری از پیشرفت دارند.اما موانع مانند بی اعتمادی، سواد سلامت پایین تر و دسترسی محدود به مراقبت های بهداشتی باید بر تجزیه و تحلیل های اقتصادی متمرکز شوند تا همه گروه های محروم را به دست آورند.

پیشرفت در Biomarkers و Risk Stratification

فراتر از آلبومinuria، نشانگرهای زیستی جدید مانند مولکول آسیب کلیه-1 (KIM-1) و N-terminal Pro-B-type natriuretic پپتید (NT-proBNP) برای تشخیص زود هنگام ارزیابی می شوند، اگر مقرون به صرفه باشد، این می تواند اجازه دهد تا هدف دقیق تر درمان فشرده به افراد با ریسک بالا، بهبود کلی ICER از مدل های پیش بینی بالینی متعدد.

یک مورد اقتصادی روشن برای اقدام اولیه

شواهد به شدت نشان می دهد که درمان اولیه پروتئینوری در دیابت هم از نظر بالینی سودمند و هم از نظر اقتصادی معقول است، در حالی که هزینه های پیش رو بالاتر است، اجتناب از دیالیز، پیوند و رویدادهای قلبی عروقی باعث صرفه جویی طولانی مدت می شود که به مراتب از هزینه های اولیه سلامت است که در غربالگری معمول سرمایه گذاری می کنند، شروع درمان های تسریع شده و حمایت از زیرساخت های بیمار نه تنها نتایج بیمار را بهبود می بخشد بلکه بار مصرف کننده بیماری های مالی را کاهش می دهد.

سیاستگذاران باید پوشش ترکیبات ثابت شده را اولویت بندی کنند، قیمت های دارویی مقرون به صرفه را مذاکره کنند و مدل های مراقبت های مبتنی بر ارزش را تشویق کنند.برای پزشکان و بیماران به طور یکسان، پیام روشن است: تشخیص زودهنگام و مدیریت تهاجمی پروتئینوری یک استراتژی است که هر دو زندگی و پول را صرفه جویی می کند - اندازه گیری شده در QALYs از دست رفته و افزایش هزینه های درمان - بسیار بیشتر از سرمایه گذاری مورد نیاز برای مداخله در اولین مشکل است.