درک تاثیر جراحی تیروئید بر مدیریت دیابت

جراحی تیروئید یکی از رایج ترین روش های اندوکیرین در سراسر جهان است که برای شرایط مانند سرطان تیروئید، نوروگل خوش خیم، هیپرتیروئیدیسم (از جمله بیماری Graves) انجام شده است و مصرف کنندگان بزرگ باعث ایجاد علائم فشرده سازی شده برای میلیون ها نفر از بیماران مبتلا به دیابت می شوند - هر دو نوع 1 و نوع 2 - تیروئید چالش های متابولیک منحصر به فرد را ارائه می دهد، زیرا تیروئید به طور مستقیم بر روی گزینه های کنترل پایدار انسولین و عملکرد دقیق آن تاکید می کند.

درک ارتباط Thyroid-Diabetes

غده تیروئید ترشحات تریودوتریرونین (T3) و توروکسین (T4)، هورمون هایی که هزینه های انرژی، متابولیسم کربوهیدرات و انسولین را تنظیم می کنند، این هورمون ها به حفظ سطح قند خون پایدار کمک می کنند – همانطور که عملکرد تیروئید تغییر می کند – به ویژه کل تیروئید – تغییرات هورمونی به طور قابل توجهی می تواند مدیریت دیابت را بی ثبات کند.

[۱] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱]]:

• حساسیت Insulin: هورمون های تیروئید باعث افزایش ترشح انسولین و گلوکز محیطی می شوند. هیپوتیروئیدیسم (معمولا پس از کل تیروئید اگر جایگزینی ناکافی است) منجر به کاهش مصرف گلوکز و افزایش مقاومت به انسولین می شود.
• [Gluconeogenesis و گلیوژنز: T3 تولید گلوکز کبدی را تحریک می کند. - نوسانات هورمون تیروئید پس از عمل جراحی می تواند باعث نوسانات سریع در خروجی گلوکز شود.
• پاسخ هورمون های منظم: استرس جراحی باعث کورتیزول و ترشح کاکائو می شود، بیشتر مقاومت به انسولین همراه با تغییرات هورمون تیروئید، این یک "جنبش کامل" برای بی ثباتی گلیسمی ایجاد می کند.
• [FLT: 1] هورمون های تیروئید بر چگونگی حرکت سریع غذا از طریق دستگاه گوارش تأثیر می گذارد. هیپوتیروئیدیسم باعث کاهش تخلیه معده می شود که می تواند جذب داروهای دیابتی و کربوهیدرات های خوراکی را تغییر دهد که منجر به الگوهای گلوکز پس از مصرف غیر قابل پیش بینی می شود.

درک این Pathways توضیح می دهد که چرا (FLT:0) نظارت بر گلوکز نزدیک و تنظیمات دارویی فعال برای بیماران دیابتی تحت تیروئید ضروری است. شدت این اثرات بستگی به میزان جراحی، وضعیت تیروئید پایه بیمار و نوع دیابت دارد.

انواع جراحی تیروئید

میزان بازگشت تیروئید به طور مستقیم بر میزان اختلال هورمونی تاثیر می گذارد و بنابراین تاثیر آن بر دیابت سه روش اصلی این است:

• تیروئید تیروئید - حذف کل غده، این استاندارد برای سرطان تیروئید، بیماری دو طرفه، یا هیپرتیروئیدیسم شدید هیپرتیروئیدیسم شدید است. بیماران به طور کامل به داروهای التهابی در هفته های جراحی سریع کاهش می یابد. خروج از T3 / T4 می تواند یک دوره از جایگزینی تیروئید را پیش بینی کند که ممکن است باعث کاهش سریع در طول زمان بهبودی شود.
• [hemit تیروئید] - حذف یک لوب تیروئید، اغلب هورمون کافی برای حفظ اتووئیدیسم تولید می کند، اما حدود 15 تا 30 درصد از بیماران در نهایت مبتلا به هیپوتیروئیدیسم لازم است.
• کل تیروئید - ترک یک بازمانده کوچک از بافت تیروئید رایج تر بود؛ این در گذشته رایج تر بود؛ دستورالعمل های فعلی به نفع کل تیروئید برای بسیاری از نشانه ها برای کاهش خطر بازگشت، هنگامی که اجرا شد، باقی مانده ممکن است هنوز هم هورمون کافی تولید کند، اما عملکرد غیر قابل پیش بینی می تواند کنترل دیابت را پیچیده کند.

انتخاب جراحی بستگی به تشخیص زمینه ای، اولویت بیمار و تخصص جراح دارد. Endocrinology و متخصص بیهوشی باید در اوایل درگیر شوند برای برنامه ریزی بهینه سازی دیابت عمل می کنند.برای بیماران مبتلا به سرطان تیروئید، نیاز به درمان پس از عمل رادیواکتیو نیز بر زمان و تنظیمات دارو تأثیر می گذارد.

بهینه سازی پیش از بحران برای بیماران دیابتی

قبل از ورود به اتاق عمل، بیماران دیابتی نیاز به ارزیابی جامع و تنظیم دارو برای به حداقل رساندن خطرات هیپرگلیسمی یا هیپوگلیسمی دارند. بازدید از پیش جراحی باید شامل بررسی دقیق سابقه دیابت، داروهای فعلی، HbA1c اخیر، داده های CGM و هر گونه عوارض مرتبط با دیابت (nephropathy، نوروپاتی، بیماری قلبی عروقی).

اهداف گلیمی

انجمن دیابت آمریکا (ADA) سطح گلوکز عمل بین 80-180 mg / dL (4.4-10.0 میلی مترol / L) را توصیه می کند برای بیماران در پمپ های انسولین یا مانیتورهای مداوم گلوکز (CGMs)، تنظیمات باید بررسی شود. Hb1c بالاتر از 8.5% به طور کلی یک تاخیر جراحی سریع است، تا زمانی که بیمار مبتلا به عفونت بیمار مبتلا شود (A) به شدت آسیب رساندن به عنوان بیمار مبتلا به عنوان اختلال در سطح بیمار مبتلا به بیمار مبتلا به عفونت بیمار مبتلا به عفونت بیمار (H1 HKA1٪ 1٪ از حد کافی است.

تنظیمات دارویی توسط دیابت Type

نوع 2 دیابت

• داروهای ارتوپدی: متformin به طور معمول در روز جراحی به دلیل خطر اسیدوز لاکتیک (هر چند نادر) Sulfonylureas (به عنوان مثال، glipizide تهوع) نگه داشته می شود تا از هیپوگلیسمی در طول روزه جلوگیری شود. SG2LT (به عنوان مثال، ecompat 3)
• دوزهای انسولین با انسولین ممکن است در روز قبل از عمل جراحی کاهش یابد و در صبح جراحی نگهداری یا کاهش یابد. انسولین سریع معمولا تا زمانی که بیمار غذا می خورد، برای بیماران در انسولین قبل از مخلوط، یک برنامه شخصی باید با Endocrin توسعه یابد.

دیابت نوع 1

• ] انسولین ضد انسولین: دوز پایه کوچک اغلب برای جلوگیری از DKA ادامه دارد، حتی اگر بیمار ناشتا باشد.برای بیماران در پمپ انسولین، نرخ پایه می تواند تا 20٪ ادامه یابد یا کاهش یابد، بسته به سطح گلوکز عمل.
• انسولین بولوس: تا زمانی که مصرف خوراکی از سر می برد، دوز اصلاح باید از قوانین استاندارد استفاده کند، اما با احتیاط - نظارت بر گلوکز هر 1 تا 2 ساعت ضروری است.
• نظارت بر روی سنگ: بیماران نوع 1 باید نوار تست کتن در دسترس باشد، اگر گلوکز به طور مداوم>250 میلی گرم / dL با وجود انسولین پایه باشد، کتون ها باید برای رد DKA بررسی شوند.

تست پیش جراحی

علاوه بر کار معمول خون، تست های عملکرد تیروئید (TSH، T4) باید در عرض ۱ تا ۲ هفته جراحی بررسی شوند، زیرا تیروئید می تواند باعث انحرافات بهبودی شود.

اثرات فوری پس از بحران در خون Glucose

در 24 تا 72 ساعت اول بعد از عمل جراحی تیروئید، دو نیرو مخالف بر گلیسمی تأثیر می گذارند:

1. ] پاسخ استرس های ویرانگر: کورتیزول، هورمون رشد و کاکائو، هیپرگلیسمی را حتی در افراد غیر دیابتی رانندگی می کند.
2. انتقال توده تیروئید؛ در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم پیش از موجود (به عنوان مثال، بیماری Graves)، حذف غده بیش فعال به طور ناگهانی سطح T3/T4 را کاهش می دهد، این می تواند باعث بهبود سریع در حساسیت به انسولین شود، که منجر به (FLT:2hypoa [F3:3) شود، اگر داروها به سرعت کاهش نمی یابند.

بنابراین، بیماران دیابتی که قبل از عمل جراحی هیپرتیروئید بودند ممکن است نیاز به کاهش فوری انسولین یا sulfonylurea دوز [ در زمان تیروئیدکتومی دارند، در مقابل، کسانی که به طور کامل تیروئید بودند و تحت کل تیروئید قرار می گیرند، سطح هورمون افزایش TSH و تیروئید را در طول چند روز بعد، به تدریج افزایش مقاومت به تأخیر نمی افتد.

نظارت بر گلوکز خون (هر 2 تا 4 ساعت در ابتدا، پس از آن حداقل قبل از غذا و در زمان خواب) ضروری است. CGMs می تواند داده های روند را ارائه دهد اما باید با بررسی های سربرگ در طول فاز عمل تایید شود، زمانی که تنوع گلوکز در بالاترین حد برای بیماران در انسولین تزریق است، یک پروتکل 140 میلی گرم - با هدف قرار دادن مقدار معمول / ساعت تنظیم شده است.

کلسیم و ملاحظات منیزیم

هیپوپارتیروئیدیسم پس از عمل جراحی تیروئید منجر به هیپوکالمی می شود که می تواند باعث ایجاد علائمی شود که هیپوگلیسمی را تقلید می کند (پاریساس، سردرگمی) سطح منیزیم نیز باید بررسی شود، زیرا هیپوگلیسمی می تواند هیپوکالمی را تشدید کند و مقاومت به بیماران را برای تمایز بین قند خون پایین (وینگ، تاکیکاردیا، گرسنگی) و کم کلسیم (از نظر می رسد مهم است.

مدیریت طولانی مدت دیابت پس از عمل تیروئید

هنگامی که بیمار تثبیت و تخلیه می شود، مدیریت دیابت وارد مرحله ای مزمن می شود که تحت تأثیر جایگزینی هورمون تیروئید (در صورت لزوم) و پیشرفت طبیعی دیابت زمینه ای است.

تعویض هورمون تیروئید و کنترل گلیکولیک

تقریبا تمام بیماران بعد از کل تیروئید نیاز به لووتیروکسین مادام العمر دارند، هدف این است که به حالت لوتتیروئید با TSH در محدوده نرمال دست پیدا کنید. تنظیمات دوز بر متابولیسم گلوکز تأثیر می گذارد:

• در محل سکونت (پرتوئیدیسم زیر بالینی) : TSH بالاتر از حد طبیعی؛ بیمار ممکن است خستگی، افزایش وزن و افزایش سطح گلوکز خون افزایش یابد.
• بیش از حد محل (پرتیروئیدی زیر بالینی): TSH سرکوب وlt؛0.5 mIU / L؛ بیمار ممکن است دارای کمبود وزن، کاهش وزن و افزایش مصرف گلوکز، به طور بالقوه باعث کاهش هیپوaگلیسمی شود، و دوزهای انسولین ممکن است نیاز به کاهش کم باشد.

تست های عملکرد تیروئید باید 6 تا 8 هفته پس از عمل جراحی و سپس هر 3 تا 6 ماه تا ثابت بررسی شوند. بیماران دیابتی باید به بررسی تغییرات الگوی گلوکز با تغییرات لووتیروکسین مشورت کنند. A 10 تا 15٪ تغییر در کل نیاز به انسولین روزانه پس از یک تغییر 25 میکروگرم در دوز لووتیوتوکسین غیر معمول نیست.

تنظیمات دارو در طول زمان

داروهای دیابت دهانی و انسولین ممکن است نیاز به تغییرات دوزی داشته باشند زیرا وضعیت تیروئید جدید ایجاد می شود.به عنوان مثال، بیمار در متاformin به علاوه انسولین پایه که به طور خفیف هیپوتیروئید می شود ممکن است افزایش گلوکز ناشتا را تا 20 تا 30 میلی گرم / dL مشاهده کند - دوز فعال انسولین ممکن است به طور قابل توجهی کاهش یابد.

نظارت بر سرطان تیروئید

برای بیماران مبتلا به سرطان تیروئید، هورمون تیروئید اغلب در دوزهای سرکوبی (TSH زیر 0.1 میلی لیتر / L) برای کاهش خطر عود تجویز می شود.این هیپرتیروئیدیسم عمدی می تواند حساسیت به انسولین را افزایش دهد و باعث هیپوگلیسمی شود این بیماران ممکن است نیاز به دوزهای پایین تر از داروها و چک های مکرر گلوکز داشته باشند.

ملاحظات ویژه برای جمعیت های خاص

دیابت نوع 1

بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 در معرض خطر خاصی برای DKA هستند اگر انسولین پایه در طول دوره عمل ناکافی باشد. تزریق انسولین مداوم (CSII) پمپ ها می تواند در طول عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد، اما باید توسط یک تیم مبتلا به تجربه، ترکیب استرس جراحی، روزه داری و تغییرات هورمونی می تواند منجر به نوسانات سریع گلوکز شود. Ai در هر پروتکل با نظارت منظم، علاوه بر اینکه مصرف بیش از حد ضروری است (بدون مصرف بیش از حد از حد مصرف بیش از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد از حد ممکن است که باعث کاهش مصرف متابولیسم و کاهش مصرف اکسیژن است.

دیابت نوع 2 با پیچیدگی های پیشرفته

بیماران مبتلا به phropathy دیابتی (eGFR <30) ممکن است ترخیص انسولین و برخی از عوامل خوراکی را تغییر داده باشند.پس از عمل تیروئید، نظارت دقیق از عملکرد آدرنال مورد نیاز است، زیرا هیپوتیروئیدیسم می تواند تزریق کلیه و دفع بیشتر مواد مخدر را کاهش دهد.برای بیماران مبتلا به نوروپاتی خودکار، گاستروفیلیس ممکن است توسط هیپوتیروئیدیسم پس از عمل تشدید شود، که منجر به جذب گلوکز غیر قابل پیش بینی می شود.

بیماران باردار

در حالی که جراحی تیروئید در دوران بارداری نادر است (معمولا برای رشد سریع سرطان تیروئید یا علائم فشرده سازی شده است)، مدیریت دیابت حاملگی حتی پیچیده تر می شود. دوزهای لووتیروکسین اغلب در طول بارداری افزایش می یابد و تغییرات پس از زایمان در صورت حذف شدن تیروئید مورد نیاز خواهد بود.

تغذیه و استراتژی های سبک زندگی

پس از کار تیروئید، بیماران دیابتی از یک برنامه ساختاری که هر دو شرایط را به طور همزمان به آن رسیدگی می کند، بهره مند می شوند.

ملاحظات رژیمی

• ایودیسین و پاتوژنز: هیچ محدودیت ویژه ای پس از کل تیروئید (از آنجایی که تیروئید از بین رفته است) با این حال، بیماران با یک لوب باقی مانده باید از غذاهای حاوی اسیدوئید بالا (دریا، صدف) و سبزیجات بیش از حد فروکتوز (می کلم بروکلی، کلم) تنها اگر آنها به مصرف کم مصرف تیروئید نیاز دارند، اما ممکن است نیاز به یک رژیم غذایی کم چرب باشد.
• [FLT: 1 ] اگر هیپوپارتیروئیدیسم رخ دهد، مکمل کلسیم و کالریتریتول تجویز می شود.این ها به طور مستقیم بر گلوکز تأثیر نمی گذارند اما باید به طور جداگانه از لووتیروکسین ها تا حداقل 4 ساعت مصرف شود تا اطمینان حاصل شود جذب مکمل های کلسیم می تواند با جذب سایر داروها تداخل داشته باشد؛ این موارد باید به طور جداگانه از لووتیوویرتوکسین ها کمک کند.
• سازگاری کربوهیدرات: از آنجا که وزن اغلب پس از عمل جراحی تیروئید تغییر می کند (از دست دادنinithyroidism، بعدا به دلیل هیپوتیروئیدیسم یا بیش از حد محل، زمان غذا و بارهای کربوهیدرات باید ثابت باقی بماند برای تثبیت گلوکز.یک رژیم غذایی ثبت شده می تواند به تنظیم کالری و شمارش کربوهیدرات بر اساس میزان مصرف جدید برای بیماران نیاز داشته باشد.

ورزش و فعالیت

فعالیت نور (پیاده روی) می تواند 1 تا 2 هفته پس از جراحی از بین برود. بلند کردن استرنال باید برای 4 تا 6 هفته برای محافظت از برش گردن اجتناب شود. ورزش حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد و می تواند به مقابله با افزایش وزن همراه با هیپوتیروئیدیسم کمک کند، بیماران باید گلوکز را قبل و بعد از فعالیت بررسی کنند، به خصوص در فاز بهبودی اولیه که نوسانات هورمونی به تدریج بهبود می یابد.

نتیجه گیری

جراحی تیروئید یک تغییر متابولیک قابل توجه را ایجاد می کند که به طور مستقیم مدیریت دیابت را به چالش می کشد ([۳] ⁇ ۳] بین دینامیک هورمون تیروئید و ارگونومی گلوکز به این معنی است که هر مرحله – بهینه سازی قبل از عمل، مراقبت از بیمار و پیگیری طولانی مدت – می تواند به طور منظم به کمک به درمان با استفاده از دستورالعمل های جراحی بیمار، و سپس بهبود دقیق داروها و درمان های کنترل دقیق دارو، با استفاده از طریق درمان دقیق، به بیماران، به روز رسانی شود.