دستگاه های حلقه بسته چه هستند؟

دستگاه های حلقه بسته، که معمولا به عنوان سیستم های پانکراس مصنوعی شناخته می شوند، نشان دهنده جهش عمده ای در مدیریت دیابت نوع 1 و در موارد انتخاب شده، دیابت نوع انسولین نوع 2 هستند که این سیستم ها سه جزء اصلی را ادغام می کنند: یک مانیتور گلوکز مداوم (CGM) که سطح گلوکز خون را در زمان واقعی، یک پمپ انسولین که انسولین را ارائه می دهد، و یک الگوریتم پیچیده است که به طور خودکار تنظیم می کند تا نتایج خواندن را به طور کامل کاهش دهد.

در حال حاضر سیستم های تجاری موجود شامل دستگاه های دارویی Medtronic MiniMed 780G، Tandem دیابت مراقبت از کنترل IQ (استفاده از پمپ T:slim X2 بالغ)، و Insulet Omnipod 5 سیستم، هر کدام از یک الگوریتم مختلف استفاده می کنند - از حلقه ورودی مناسب (PID) برای کنترل مدل پیش بینی کننده (MPC) و جفت های خاص با استفاده از مقدار کم مصرف کننده.

چشم انداز پوشش بیمه برای دستگاه های حلقه بسته

پوشش بیمه برای دستگاه های حلقه بسته یکنواخت نیست، به شدت به نوع پرداخت کننده بستگی دارد - مراقبت، Medicaid، بیمه گران خصوصی، یا برنامه های پشتیبانی شده توسط کارفرما - و همچنین سیاست خاص بیمار، موقعیت جغرافیایی و سابقه بالینی - زیرا این سیستم ها ترکیبی از CGM و یک پمپ انسولین، آنها اغلب به قوانین پوشش جداگانه برای هر جزء، اضافه کردن یک لایه معمول (از جمله تجهیزات پزشکی) برای تأیید اینکه آیا تجهیزات دارویی است (یا تجهیزات دارویی).

بیمه بیمه بیمه

[FLTment:0] بخش مراقبت از دارو B باید تجهیزات پزشکی پایدار را پوشش دهد، از جمله پمپ های انسولین و مانیتورهای گلوکز مداوم، هنگامی که معیارهای خاصی برای سیستم های حلقه بسته شده برآورده می شوند، Medicare به طور معمول نیاز به این دارد که بیمار دارای نوع Medicare 1 است، استفاده از پمپ انسولین، و دارای مستندات نظارت مکرر گلوکز (حداقل چهار بار در روز) است.

پوشش بیمه

پوشش Medicaid برای دستگاه های حلقه بسته به طور گسترده ای توسط دولت متفاوت است، در برخی از ایالت ها، برنامه های Medicaid سیستم های حلقه بسته را به عنوان یک مزیت پوشش پوشش زودهنگام، تشخیصی و درمان (EPSDT) برای کودکان درمان می کنند، در حالی که بزرگسالان ممکن است با یک سیستم هدایت خاص تگزاس مواجه شوند، و اسناد مورد نیاز پزشکی باید شامل اثبات پوشش مکرر هیپوگلیسمی باشد، با وجود درمان مطلوب (به عنوان مثال، شماره 1، شماره 1، به شماره 1، به طور خاص).

بیمه خصوصی و برنامه های پاسخگو

بیمه گران خصوصی به طور فزاینده ای دستگاه های حلقه بسته را پوشش می دهند، اما سطح پوشش بستگی به طراحی بزرگ برنامه دارد.اکثر حامل های بزرگ - از جمله UHealthcare، Anthem، Cigna و Aetna - سیاست های پزشکی منتشر شده که به طور معمول تعریف می کنند، این سیاست های پس انداز نیاز به بیمار برای نوع 1 دیابت مستقیم دارند، برای حداقل دوره درمان انسولین (اغلب 6 ماه) و کاهش ایمن استفاده از دستگاه های کاهش یافته است.

الزامات تحصیلی و مستندات پزشکی

در تمام پرداخت کنندگان، تنها عامل مهم در به دست آوردن پوشش نشان می دهد ضرورت پزشکی ، این بدان معنی است که ارائه شواهد بالینی که دستگاه حلقه بسته برای سلامت بیمار ضروری است و جایگزین، درمان های ارزان تر شکست خورده و یا نامناسب است.

  • تشخیص دقیق دیابت (نوع و مدت)
  • رکوردهای هموگلوبین A1c در 12 ماه گذشته
  • ثبت کتاب های قند خون (یا داده های CGM) نشان دادن حوادث هیپوگلیسمی، بی اطلاعی هیپوگلیسمی یا تنوع قابل توجه گلیسمیک
  • تاریخچه درمان انسولین قبل، از جمله تزریق روزانه متعدد یا استفاده از پمپ های قبلی
  • نامه ای از پیش نویس Endocrinology که توضیح می دهد چرا سیستم حلقه بسته پزشکی ضروری است
  • شواهد آموزش و توانایی بیمار برای کار کردن دستگاه

برخی از بیمه گران همچنین نیاز دارند که بیمار قسمت هایی از هیپوگلیسمی شدید (با استفاده از کمک شخص ثالث) یا کتواس دیابتی (DKA) را در سال گذشته ثبت کرده است، این معیارها می توانند مانع شوند، به ویژه برای بیمارانی که دارای کنترل مناسب هستند، اما هنوز هم مزایای کیفیت زندگی را از اتوماسیون دریافت می کنند، مانند کاهش مطالعات دیابت یا بهبود یافته، بسیاری از متخصصان دیابت می توانند اسناد استاندارد را در مورد نیاز خود ارائه دهند:

فرآیند بازگشت: گام ها و چالش ها

هنگامی که بیمه بیمار پوشش تایید شده است، گام بعدی ارائه ادعاهای برای بازپرداخت است.این روند با این واقعیت پیچیده است که سیستم های حلقه بسته اغلب با استفاده از چندین روش مشترک بهداشت و درمان (HCPCS) کد های مشترک شامل:

  • ]K0553 - کمک هزینه برای درمان CGM (که برای برخی از سیستم ها استفاده می شود)
  • [[۱] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۳] [۳] [۳] [۳]] [۳] [۳] [۳] [۳]] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] [۳] تزریق برای پمپ انسولین پمپ انسولین [۳]
  • [[۱] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱]] [۱۰] [۱] [۱] [۱۰]] [۱]] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱]] [۱۰] [۱] [۱] [۱]] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱]]] [۱] [۱]] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۳] [۱] [۳] [۳] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۳] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [
  • [در این باره] [[[۱]]] [۱۰] [۱۰] [۱۰]] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱]] [۱۰] [۱]] [۱] [۱۰] [۱] [۱۰]] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۳] [۳] [۳] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۳] [۳] [۱] [۳] [۳] [۱] [۳] [۳] [۱] [۱] [۳] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۳] [۳] [۱] [۱] [۱] [۳] [۱] [۱] [۱] [۱]
  • ] [FLT 1 ] [FLT 1 ] تجهیزات پزشکی پایدار، متنوع (استفاده از برخی از سیستم های نوآورانه)

ارائه دهندگان، به طور معمول DME تامین کنندگان یا شرکت های تجهیزات پزشکی با دوام، باید ادعاهایی را با ترکیب صحیح از کدها، همراه با شماره مجوز قبلی و تمام اسناد پشتیبانی کننده ارائه دهند.کد صحیح یکی از رایج ترین دلایل انکار ادعا است، علاوه بر این، برخی از بیمه گران پرداخت برای پمپ، CGM، و الگوریتم را به یک هزینه ماهانه یا به صورت جزئی ارائه می دهند، در حالی که هر یک جزء به طور جداگانه می دهد تا بتواند به بیمار رسیدگی کند و یا تخفیف های دقیق آن را ارائه دهد.

بیماران اغلب انکار در اولین ارسال تجربه می کنند.یک فرایند درخواست تجدید نظر قوی بسیار مهم است. درخواست های با کیفیت بالا شامل یک روایت بالینی دقیق، نسخه های نامه اصلی انکار و شواهد جدید در صورت در دسترس بودن آن را با یک متخصص بیمه اختصاصی در دیابت خود و یا از طریق یک برنامه کمک به بیمار برای بررسی و پشتیبانی از گروه (F:2.

چالش های با گام درمانی و سیاست های شکست اول

درمان مرحله ای، که به عنوان شکست شناخته می شود، یک مانع مشترک است.این افراد ممکن است نیاز داشته باشند که بیمار ابتدا یک پمپ انسولین ساده تر (بدون اتوماسیون حلقه بسته) را امتحان کند قبل از اینکه آنها یک سیستم هیبریدی را پوشش دهند، در حالی که این ممکن است برای برخی از بیماران مناسب باشد، شواهد روشنی از نتایج بهبود یافته با سیستم های حلقه بسته، استدلال می کند که سازمان های محافظت از تاخیر در حال حاضر برای کاهش قوانین شدید داروهای درمانی هستند، اما اغلب از طریق سیستم های درمانی فدرال، شواهد منطقی پشتیبانی می شود.

هزینه و کمک مالی

حتی با تایید بیمه، هزینه های خارج از جیب می تواند قابل توجه باشد.کل لیست یک سیستم حلقه بسته - از جمله پمپ، سنسورهای CGM، فرستنده و تدارکات - می تواند بیش از 6000 تا 10،000 دلار در سال باشد. برخی از برنامه های به اشتراک گذاری 20٪ از ارزش های قابل قبول پس از کسر، که می تواند به معنی صدها دلار در هر ماه باشد.

خوشبختانه، برنامه های کمک بیمار را ارائه می دهد کمک های درمانی در دسترس هستند. Tandem Diabetes Care، Insulet و Medtronic همه برنامه های کمک هزینه های همراه را ارائه می دهند که می تواند هزینه های غیر قابل توجهی برای بیماران بیمه تجاری را کاهش دهد.این برنامه ها به طور معمول شامل تخفیف و پرداخت تا یک لیست سالانه خاص (به عنوان مثال ممکن است به برخی از طریق پایگاه داده های رایگان کمک کند.

چالش ها و موانع برای دسترسی شفاف

علی رغم مزایای بالینی روشن، تفاوت های قابل توجهی در این که قادر به به به دست آوردن و استفاده از دستگاه های حلقه بسته است وجود دارد. اقلیت های نژادی و قومی، افراد کم درآمد و جمعیت روستایی با کاهش میزان بیمه های ساختاری، هزینه های بالاتر از جیب، و دسترسی کمتر به متخصصان که می توانند این سیستم های ثبت نام را تجویز و مطالعه منتشر کنند، کاهش می دهد.

چالش دیگر از معیارهای پوشش استاندارد در سراسر پرداخت کنندگان است.یک سیستم حلقه بسته ممکن است توسط یک برنامه مزایای Medicare پوشش داده شده است اما ارائه دهندگان دیگر ممنوع شده است که اغلب ساعت ها را صرف تلفن با بیمه گران برای به دست آوردن مجوز قبلی، و بار اداری می تواند کلینیک های کوچکتر از ارائه این فن آوری، علاوه، سرعت سریع از سیستم های تعمیر و کار - که اغلب برای دسترسی به بیماران تایید شده است - بدون هدف دسترسی به هدف دسترسی به منظور جلوگیری از هر دو ماه از دسترسی به منظور جلوگیری از دسترسی به منظور جلوگیری از دسترسی به منظور جلوگیری از دسترسی به قوانین بیمه گران، و یا سیاست های پزشکی، و یا محدودیت های محدود کردن.

مسیر های آینده و فرصت ها برای بهبود

چشم انداز پوشش بیمه برای دستگاه های حلقه بسته در حال تکامل است. چندین روند مثبت در حال ظهور هستند:

  • گسترش مراقبت از دارو: در سال 2023، Medicare گسترش پوشش برای CGMs به شامل بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که از انسولین استفاده می کنند، نشان دهنده پذیرش گسترده تر از نظارت بر گلوکز زمان واقعی است.این ممکن است راه را برای پوشش سیستم های حلقه بسته در نوع 2 دیابت در آینده هموار کند، به ویژه به عنوان شواهد جمع آوری این دستگاه ها که بهبود نتایج جمعیت است.
  • برخی از بیمه گران در حال بررسی توافق های مبتنی بر نتایج با تولید کنندگان هستند، که در آن بازپرداخت به بهبود در زمان در برد یا کاهش در رویدادهای هیپوگلیسمی بستگی دارد.
  • ] آموزش بهداشت و آموزش از راه دور: COVID-19 تسریع پذیرش تله سلامت برای آموزش دیابت، و آن را آسان تر برای بیماران در مناطق روستایی برای آموزش در سیستم های حلقه بسته است. بسیاری از مراکز در حال حاضر ارائه پمپ مجازی و نظارت از راه دور در حال انجام، کاهش موانع جغرافیایی.
  • حمایت از حمایت از دیابت: سازمان هایی مانند JDRF و انجمن دیابت آمریکا همچنان به فشار برای قوانین فدرال که استاندارد پوشش برای فن آوری دیابت و حذف گام درمان برای دستگاه های حلقه بسته معرفی شده است. "Expanding Access to دیابت Technology Act" در چندین جلسه کنگره معرفی شده است، با هدف بهبود Medicare و بیمه خصوصی.
  • استانداردهای تعامل: FDA و CMS توسعه سیستم های حلقه بسته سازگار را تشویق می کنند که می توانند با چندین سنسور و پمپ کار کنند، این ممکن است هزینه ها را با اجازه دادن به بیماران برای انتخاب اجزای مختلف از تولید کنندگان و افزایش رقابت کاهش دهد.

همانطور که هوش مصنوعی و یادگیری ماشین بهبود می یابد، الگوریتم های داخل سیستم حلقه بسته حتی پیچیده تر می شوند، به طور بالقوه 100٪ از تحویل انسولین (به طور کامل بسته) را در آینده نزدیک به خود اختصاص می دهند، با این حال، مگر اینکه پوشش بیمه و بازپرداخت در کنار هم تکامل یابد، این پیشرفت های تکنولوژیکی ممکن است به بیمارانی که به اکثر سیاست گذاران، بیمه گران و سازندگان دستگاه نیاز دارند، به سادگی فرآیند قبل، کاهش پوشش مانع و اطمینان از تصمیم گیری های بالینی، دسترسی نداشته باشند.

نتیجه گیری

دستگاه های حلقه بسته مراقبت از دیابت را تغییر داده اند، ارائه آزادی بیشتر کاربران، کنترل گلوکز بهتر و کاهش خطر هیپوگلیسمی تهدید کننده زندگی، با این حال، پیگیری پوشش بیمه و بازپرداخت یک چالش قدرتمند است. بیماران باید در درک سیاست های مدیریت خود، جمع آوری اسناد جامع از ضرورت پزشکی، و پیگیری درخواست ها زمانی که ارائه دهندگان رد می شوند، باید با تغییرات و برنامه های پشتیبانی از گروه های پشتیبانی دائمی، به منظور دستیابی به سیاست های دسترسی و پشتیبانی از برنامه های دسترسی به هدف و پشتیبانی از سازمان های کمک و پشتیبانی از سازمان های کمک و پشتیبانی از برنامه های کمک، ادامه دهند.